Le bilan urodynamique
Une aide efficace, indispensable à la prise en charge du prolapsus?
Journée du collège de Gynécologie de Bordeaux et du Sud-Ouest Bordeaux, Décembre 2010
Dr Marianne de Sèze
Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique Clinique Saint Augustin, Bordeaux
BILAN URODYNAMIQUE
Étude du fonctionnement qualitatif et quantitatif de la continence et de la
miction
Trois composantes:
Cystomanométrie, Profilométrie urétrale
Débimétrie urinaire
BILAN URODYNAMIQUE
Praticien spécialisé médecin Idéalement aidé par infirmière
30 à 60 minutes
Stérilité des urines indispensable ++
Cadre légal de la réalisation d’un bilan urodynamique Cadre légal de la réalisation d’un bilan urodynamique
• Le bilan urodynamique est une exploration fonctionnelle – Réalisation technique d’une série de mesures.
– Interprétation des mesures dans le contexte du patient examiné.
• C’est un acte médical
– Inscrit à la nomenclature des actes médicaux. (NGAP - CCAM) – Epreuves urodynamiques : JDQD 01-09.
– Ne peut être codifié que par un médecin (activité libérale)
• La participation des infirmières à la réalisation technique des explorations fonctionnelles est légale
– Prévue par les dispositions de l’article R. 4311-5 du code de santé publique.
– Dans le cadre de son rôle propre
BILAN URODYNAMIQUE
Fiches d’information patient
• But: Enregistrement de l’évolution de la pression vésicale lors du remplissage de la vessie
• Principe: Remplissage progressif à l’eau stérile de la vessie par
l’intermédiaire d’une sonde vésicale perforée munie de capteurs de pression.
• Paramètres analysés:
– Régime de pression vésicale – Contractilité vésicale
– Compliance (élasticité vésicale) – Sensibilité vésicale (besoins) – Déroulement de la miction
CYSTOMANOMETRIE
CYSTOMANOMETRIE
Pression (tonus), progression des besoins, compliance, activité, contractilité
Caractère harmonieux et coordonné de la miction
CYSTOMANOMETRIE
Hyperactivité du détrusor Trouble de compliance du détrusor
Enregistrement des pressions urétrales par l’intermédiaire d’un cathéter retiré progressivement de la vessie jusqu’au méat urétral
PROFILOMETRIE URETRALE
Sonde Pura
Retrait
• But: Évaluer les pressions urétrales, reflétant les mécanismes d’occlusion participant à la continence au repos et à l’effort.
• Paramètres analysés:
– Pression urétrale maximale et de clôture, longueur de l’urètre
PCU: 110 – age +/- 10%
cm H20 P
P
Hypertonie urétrale
Hypotonie urétrale PROFILOMETRIE URETRALE
Faire uriner naturellement la personne sur une chaise percée munie d’un capteur enregistrant le volume et la vitesse d’émission des urines.
DEBIMETRIE
Enregistrement du Débit
Vura Qura
• But: Analyser les paramètres temporels de la miction: Temps de miction , Nombre et débit du jet
• Paramètres analysés: Morphologie de la courbe, Débit urinaire, volume uriné
Dysurie:
↑ temps miction, plusieurs jets
DEBIMETRIE
Enregistrement du Débit
Vura Qura
Le bilan urodynamique
Une aide efficace, indispensable à la prise en charge du prolapsus?
Les données de la littérature…
International Continence Society
« Bilan urodynamique recommandé
aux femmes présentant un prolapsus génital de grade ≥ 2 et candidates à la chirurgie. »
Hermieu JF, Progrès Urol 2009;19:970-974 Bump RC, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17
International Continence Society
« Le prolapsus génital est à l’origine de modifications urodynamiques telles que
Bas débit mictionnel, Résidu post-mictionnel,
Épreuve pression-débit en faveur d’une obstruction, Hyperactivité détrusorienne,
Majoration de la pression de clôture maximale de l’urètre. »
Hermieu JF, Progrès Urol 2009;19:970-974 Bump RC, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17
Epidémiologie des troubles mictionnels avec et sans prolapsus
Prolapsus et hyperactivité vésicale:
20 à 40 % de syndrome clinique d’hyperactivité vésicale associé au prolapsus
→ disparition après chirurgie : 50%
Prolapsus et défaut de vidange vésicale:
40 % de trouble de vidange si prolapsus génital sévère
→ disparition après chirurgie : 75%
Prolapsus et incontinence urinaire d’effort
IUE patente : 3,7 à 40 %
IUE masquée (effet pelote) 31 à 68 %
→ Risque d’IUE post-opératoire
→ 50% de ces patientes présentent une incontinence urinaire d’effort réduction du prolapsus génital
Qu’attendre d’un bilan urodynamique avant une chirurgie de prolapsus?
Le bilan urodynamique oriente-t-il le traitement
proposé ?
Dépister l’existence d’une hyperactivité détrusorienne
- Probablement développée sur l’obstacle créé par le prolapsus - Éliminer une pathologie neurologique ou favorisante
Risque de majoration si cure d’IUE associé++: 16 à 30%
prévenir la patiente
Incidence de l’hyperactivité corrélée au stade de la cystocèle
- 20% d’hyperactivité détrusorienne si cystocèle de stade I ou II - 40-52% chez celles ayant une cystocèle de stade III ou IV
[Romanzi, J Urol, 1999] [Rosenzweig, Obstet Gynecol 1992]
Correction chirurgicale prolapsus:
- disparition hyperactivité au BUD dans 50% des cas - disparition IUU associée dans 50% des cas
[Liang, Obstet Gynecol, 2004 [Chaikin, J Urol, 2000]
Qu’attendre de la cystomanométrie avant une cure de prolapsus ?
Dépister l’existence d’une hypocontractilité du détrusor
prédisposant au trouble de la vidange vésicale post-opératoire?
Qu’attendre de la cystomanométrie avant une cure de prolapsus ?
La recherche d’une hypocontractilité vésicale, prolapsus réduit, pour évaluer le risque de rétention postopératoire
est aléatoire
Débimétrie préférable
Hermieu JF, Progrès Urol 2009;19:970-974
Dépistage d’un trouble de la vidange vésicale
Corrélation forte stade du prolapsus / incidence des troubles mictionnels :
- 58% de troubles mictionnels si cystocèle volumineuse (stade III - IV) - 4% chez celles ayant une cystocèle modérée (stade I ou II)
[Romanzi, J Urol, 1999]
Débimétrie avec et sans réduction de prolapsus++
Indice pronostique ++ pour déterminer les patientes à forte probabilité d’amélioration de la vidange vésicale après correction de la cystocèle
[Valentini, Prog Urol, 2000]
Qu’attendre de la débimétrie avant une cure de prolapsus ?
Intérêt ++ pour dépistage d’un trouble de la vidange vésicale
…mais limites méthodologiques non résolues ce jour
Comment réduire le prolapsus sans modifier les paramètres urodynamiques ? Mesures simultanées ou différées du débit maximum et de la pression
mictionnelle?
Impact de la sonde urétrale sur la mesure simultanée?
Quelle définition de l’obstruction retenir chez la femme ?
Qu’attendre de la débimétrie avant une cure de prolapsus ?
Le diagnostic d’obstruction porté par une étude-pression débit est très délicat chez la femme présentant un prolapsus génital
Débimétries libres avec et sans pessaire ou tampon vaginal probablement plus pertinente
Evaluation de s mécanismes de continence
Dépistage de facteur de risque d’incontinence urinaire d’effort post-opératoire
Orientation de la technique chirurgicale
Qu’attendre de la profilométrie avant une cure de prolapsus ?
Pessaire en place Sans pessaire
Qu’attendre de la profilométrie avant une cure de prolapsus ? Augmentation de la PCUM prolapsus extériorisé chez les patientes présentant
un prolapsus génital de stade 4
La réduction du prolapsus réduit la PCUM mais pas l’activité électrique du sphincter strié témoignant de l’effet mécanique du prolapsus sur l’urètre Cette réduction de la PCUM après correction du prolapsus n’est cependant pas
corrélée au degré du prolapsus
Enlever le pessaire avant la
profilometrie!!
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
Survenue de fuites urinaires après réduction du prolapsus chez une femme affectée d’un prolapsus génital et qui ne se plaint pas de fuite urinaires IUE: diagnostic clinique mais peut être mieux dépisté lors d’un bilan
urodynamique (durée prolongée de l’examen, vessie pleine…)
Incontinence urinaire de novo après la correction du prolapsus
10 à 20% des femmes opérées d’un prolapsus stade III ou IV [Haessler, 2005]
Risque 50% si IUE masquée
Mécanismes:
- Effet pelote (urethral kinking) d’une cystocèle stade III ou plus - Obstacle introital créé par une rectocèle stade III ou plus
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
Diverses techniques de réduction du prolapsus pour essayer de démaquer - Doigts de l’examinateur
- Pince longuette
- Écouvillons (coton-tiges) - Spéculum
- Pessaire annulaire - Tampon périodique
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
Dépistage à réaliser vessie pleine, prolapsus réduit en position couchée, assise et éventuellement debout
Taux de détection de l’IU masquée en fonction de la méthode utilisée :
-Test au pessaire 6 %
→ sous-évaluation car pessaire augmente PCUM réduisant l’IU -Réduction manuelle du prolapsus 16 %
-Test au tampon 20 %
-Valve 30 %
→ surévaluation car la traction exagérée sur la paroi vaginale postérieure peut déclencher une IUE chez une femme non incontinente
C’est la méthode de réduction par valve de spéculum qui est la plus sensible
Orientation de la technique chirurgicale
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
Mise en évidence d’une incontinence urinaire d’effort masquée avant l’intervention
= discuter mise en place d’une bandelette sous urétrale concomitante
« Le débat, entre un traitement du prolapsus associant un geste urinaire ou un geste isolé sur le prolapsus avec
réévaluation
secondaire de la continence n’est pas tranché. ..
Traitement combiné:
limite le risque d’incontinence d’effort postopératoire
…mais augmente le risque de troubles mictionnels induit par le geste urinaire. »
Hermieu JF, Progrès Urol 2009;19:970-974
Orientation de la technique chirurgicale
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
RPC 2009 : autre possibilité : chirurgie en 2 temps (pas de perte de chance)
Pas d’incontinence urinaire démasquée
= 0 à 2% d’incontinence urinaire de novo après la cure chirurgicale du prolapsus [Chaikin, 2000] [Kleeman, 2006]
IUE masquée
→ 50% des patientes présentent une incontinence urinaire d’effort après réduction du prolapsus génital
Orientation de la technique chirurgicale
Qu’attendre du bilan urodynamique avant une intervention ?
Si la mise en place d’une bandelette sous urétrale est décidée,
rechercher une insuffisance sphinctérienne car TVT pourrait donner de meilleurs résultats que TVT-O
Essai randomisé [Schierlitz et al, Obstet Gynecol, 2008]
TVT rétro-pubien meilleur que MONARC n = 162
IS :PCUM < 20 cmH2O et/ou VLPP < 60 cmH2O Échec : TVT (0/80) vs MONARC (7/82) p=0.004
Profilométrie peut aider au choix de la technique de pose de la bandelette sous urétrale
• Une aide efficace :? OUI
– Valeur diagnostique: OUI – Valeur pronostique? OUI – Guide thérapeutique:? OUI
• Mais attention+++: Intérêt si combinée à la clinique
Interprétation en fonction de préalables cliniques indispensables : évaluation fonctionnelle des troubles et de leur retentissement
Le bilan urodynamique
Une aide efficace, indispensable à la prise en charge du prolapsus?
• Préalable indispensable recommandé par sociétés savantes:
– Interrogatoire
– Calendrier mictionnel ++
– Mesure du résidu post-mictionnel
• Évaluation personnalisée du retentissement et du handicap
– Score de symptômes
– EVA de retentissement qualité de vie – Échelle de qualité de vie
Bilan urodynamique et prolapsus urogénital
Interrogatoire
•••• Identifier et évaluer l’importance des troubles:
- Type de symptômes (trouble de la continence, de la miction, de la perception du besoin)
- Leur mode de survenue (oriente la physiopathologie) - Leur sévérité
• Dépister les facteurs aggravants
•Hygiéno-diététique (alimentation, boisson) , médicamenteux, chirurgical, morphologique, hormonal, pondéral, orthèse, dépendance…
•Rechercher des troubles périnéaux associés
• Douleur pelvipérinéale, pesanteur pelvienne
• Troubles intestinaux
• Troubles génito-sexuels
Calendrier mictionnel
Colliger l’ensemble des informations sur un calendrier mictionnel
Horaire, nombre, modes des événements sur 72 heures
19…
14 7 8 6
9 10 11 12 13
15 16 17 18
Impériosité Garniture
Fuite urinaire Sondage
Miction Heure
Élément fondamental de l ’expertise et du suivi des troubles vésico- sphinctériens+++
Dépistage d’un résidu post-mictionnel
Systématique +++ face à tout trouble mictionnel (incontinence, dysurie, rétention, douleur, infection)
Résidu post-mictionnel mal évaluée par interrogatoire Aspécificité des signes cliniques: asymptomatique, douleur,dysurie, incontinence, infection urinaire, impériosité, fatigue…
Moyens:
Sondage évacuateur post-mictionnel
Bladder-scan+++: ambulatoire, atraumatique
Echographie vésicale pré et post-mictionnelle avec mesure chiffrée du résidu
Scores de symptômes
Urogenital Distress Inventory (UDI)
Avez-vous éprouvé, et en ce cas en quelque proportion :
1) de fréquents besoins d'uriner ?
2) des fuites d'urine précédées d'un besoin urgent d'uriner ? 3) des fuites d'urine à l'effort, lors d'une activité physique, de la toux, de l'éternuement ?
4) des petites fuites urinaires en gouttes ? 5) des difficultés à vider votre vessie ?
6) des douleurs ou une sensation d' inconfort pelvien ou périnéal ?
0 : pas du tout; 1 : très légèrement; 2 : moyennement; 3 : beaucoup
Scores de symptômes
Mesure du Handicap urinaire (MHU)
0 1 2 3 4 Scores
Impériosité mictionnelle
Absente Délai de
sécuritéde 10 à15 min
Délai de Sécurité entre 10 et 15 min
Délai de sécurité entre 2 et 5 min
Délai de sécurité< 2 min
Score i mpériosité=
Fuite urinaire par impériosité
Absente Moins d’une par mois
Plusieurs fois/mois Plusieurs /semaine Plusieurs fois/jour Score iui=
Fréquence
mictionnelle diurne
Intervalle mictionnel
>2 h
Intervalle mictionnel 1h30 à2h
Intervalle mictionnel de 1h
Intervalle mictionnel de ½h
Intervalle mictionnel < ½h
Score pollakiurie =
Fréquence
mictionnelle nocturne
0 ou 1 miction/ nuit
2 mictions/ nuit 3-4
mictions/nuit
5-6
mictions/ nuit
Plus de 6 mictions/ nuit
Incontinence urinaire àl’effort
Absente Lors des efforts violents (sport, course)
Lors des efforts moyens (quinte de toux, Éternuement soulèvement rire)
Lors de faibles efforts (toux isolée, marche,
accroupissement, mouvement brusque)
Au moindre
changement de position
Score iue=
Autre incontinence 0 -en gouttes postmictionnel -énurésie (>1/mois)
-Paroxysme émotionnel, -énurésie (1/semaine)
-énurésie (plusieurs/
semaine)
-fuites permanentes gouttes àgouttes -énurésie (1/jour)
Score autre fuite =
Dysurie rétention 0 -dysurie
d’attente -dysurie terminale
-Poussées abdo -jet haché
-Poussées manuelles -miction prolongée, sensation résidu
Cathétérisme Score dysurie
=
Evaluer le handicap et la qualité de vie
Retentissement sur les activités quotidiennes Adaptation de l’emploi du temps
Limitation des activités
Retentissement sur la qualité de vie Sociale, affective, professionnelle Échelle visuelle analogique
Échelle de qualité de vie spécifiques du handicap urinaire, ou de certains types de troubles (IUI, IUE…)(Ditrovie, Echelle Qualiveen)
Evaluer le handicap et la qualité de vie Incontinence Impact questionnaire
Vos fuites d'urine vous perturbent-elles :
1) pour assurer vos corvées ménagères (cuisine, ménage, lavage) 2) pour effectuer des activités physiques de loisir (marche, natation ou autre exercice) ?
3) pour avoir des activités de distraction (cinéma, concert, etc ..) ? 4) pour vos déplacements en voiture ou bus de plus de 30 minutes de votre domicile ?
5) pour participer aux différentes activités sociales en dehors de votre domicile ?
6) dans votre état émotionnel (nervosité, dépression) ? 7) en déterminant un état de frustration ?
0 : pas du tout; 1 : très légèrement; 2 : moyennement; 3 : beaucoup
Evaluer le handicap et la qualité de vie Echelles visuelles analogiques
RETENTISSEMENT SUR LES ACTIVITES DE VIE QUOTIDIENNE
A quel degré vos troubles urinaires ont ils eu des conséquences désagréables sur vos activités de vie quotidienne ?
0__________________________________________10
Pas du tout Très important
RETENTISSEMENT SUR LE MORAL
A quel degré vos troubles urinaires ont ils eu des conséquences désagréables sur votre moral?
0__________________________________________10
Pas du tout Très important
Intérêt indiscutable du bilan urodynamique avant cure de prolapsus et recommandations unanimes des sociétés savantes si prolapsus grade >=2
En gardant à l’esprit que…
Prises individuellement, données urodynamiques ne permettent pas une
discrimination suffisante pour prédire les conséquences mictionnelles de la cure du prolapsus.
Prises globalement,
elles permettent une évaluation précise de l’équilibre vésico-sphinctérien
utile pour l’information de la future opérée sur les avantages et les inconvénients mictionnels possibles de la cure chirurgicale.
Bilan urodynamique: document de référence particulièrement utile en cas d’échec de l’intervention,
Bilan urodynamique et prolapsus: Conclusion
Type de prolapsus et retentissement sur la qualité de vie
Bilan urodynamique
Débimétrie prolapsus réduit
Rassure sur les chances de succès de la cure du prolapsus sur la dysurie
Hyperactivité détrusorienne à la cystomanométrie
Prévenir la patiente du risque possible de persisatnce d’urgenturie Cure prolapsus isolée préférable
Test à la toux vessie pleine prolapsus réduit par hémi-valve de spéculum Incontinence urinaire masquée = bandelette sous urétrale concomitante
Interrogatoire et examen clinique
