Antibioprophylaxie et bilan urodynamique : recommandations de bonne pratique par consensus formalisé

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RECOMMANDATION

Antibioprophylaxie et bilan urodynamique : recommandations de bonne pratique par consensus formalisé

Antibiotic prophylaxis in urodynamics: Clinical practice guidelines using a formal consensus method

C. Egrot

^a^,∗

, A. Dinh

^b

, G. Amarenco

^c

, L. Bernard

^d

, G. Birgand

^e

, F. Bruyère

^f

, E. Chartier-Kastler

^g

, M. Cosson

^h

, X. Defﬁeux

ⁱ

, P. Denys

^j

, M. Etienne

^k

, B. Fatton

^l

, X. Fritel

^m

, X. Gamé

ⁿ

, C. Lawrence

^o

, L. Lenormand

^p

, D. Lepelletier

^q

, J.-C. Lucet

^r

, E. Marit Ducamp

^s

, C. Pulcini

^t

, G. Robain

^u

,

E. Senneville

^v

, M. de Sèze

^s

, A. Sotto

^w

, J.-R. Zahar

^x^,^y

, F. Caron

^z

, J.-F. Hermieu

^a

aServiced’urologie,universitéParis-7,hôpitalBichatClaude-Bernard,AP—HP,46,rue Henri-Huchard,75018Paris,France

bUnitédemaladiesinfectieuses,UVSQ,hôpitalRaymond-Poincaré,AP—HP,92380Garches, France

cGRC01,groupederecherchecliniqueenneuro-urologie(GREEN),Sorbonneuniversité, hôpitalTenon,AP—HP,75020Paris,France

dServicedemédecineinterneetmaladiesinfectieuses,centrehospitalierrégional Bretonneau,37000Tours,France

eCentredepréventiondesinfectionsassociéesauxsoins,CHUdeNantes,5,ruedu Pr-Boquien,44000Nantes,France

fServiced’urologie,centrehospitalierrégionaluniversitairedeTours,37000Tours,France

gMédecineSorbonneUniversité,hôpitaluniversitairedelaPitié-Salpêtrière,75013Paris, France

hLaboratoireBioTIM,écolecentraledeLille,universitédeLille,CHUdeLille,59000Lille, France

iServicedegynécologieobstétrique,universitéParis-Sud,hôpitalAntoine-Béclère,groupe hospitalierSud,AP—HP,92140Clamart,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:christophe.egrot@aphp.fr(C.Egrot).

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jServicedeneuro-urologie,hôpitalRaymond-Poincaré,AP—HP,92380Garches,France

kServicedemaladiesinfectieusesettropicales,hôpitalCharles-Nicolle,CHUdeRouen, 76000Rouen,France

lUnitéd’urogynécologie,groupehospitalierCarémeau,CHUdeNîmes,30029Nîmes,France

mServicedegynécologie-obstétrique,CHUdePoitiers,86000Poitiers,France

nDépartementd’urologie,transplantationrénaleetandrologie,CHURangueil,TSA50032, 31059Toulouse,France

oServicemicrobiologieethygiène,hôpitalRaymond-Poincaré,AP—HP,92380Garches,France

pServiced’urologie,centrefédératifdepelvipérinéologie,CHUdeNantes,place A.-Ricordeau,44093Nantescedex01,France

qServicebactériologieethygiènehospitalière,CHUdeNantes,44093Nantescedex01,France

rServicedebactériologie,hygiène,virologie,parasitologie,hôpitalBichat-Claude-Bernard, AP—HP,Paris,France

sServicedemédecinephysiqueetréadaptation,urodynamique,cliniqueSaint-Augustin, 33200Bordeaux,France

tInfectiousDiseasesDepartment,universitédeLorraine,APEMAC,CHRUdeNancy,54000 Nancy,France

uServicederééducationneurologique,hôpitalRothschild,AP—HP,75012Paris,France

vServiceuniversitairedesmaladiesinfectieusesetduvoyageur,centrehospitalier Gustave-Dron,CHRUdeLille,59200Tourcoing,France

wServicedesmaladiesinfectieusesettropicales,CHUdeNîmes,placedu Professeur-Robert-Debré,30029Nîmescedex,France

xDépartementdemicrobiologie,hôpitalAvicenne,AP—HP,groupehospitalier Paris-Seine-Saint-Denis,93000Bobigny,France

yUnitéderechercheInserm1137,IAME,universitéParis-13,93000Bobigny,France

zServicedesmaladiesinfectieuses,groupederecherchesurl’adaptationmicrobienne (EA2656),universitédeRouen,CHUdeRouen,76000Rouen,France

Rec¸ule27septembre2018 ;acceptéle11octobre2018 DisponiblesurInternetle27novembre2018

MOTSCLÉS

Bilanurodynamique; Risqueinfectieux; Antibioprophylaxie; Infectionurinaire; Bactériurie; Recommandations

Résumé

Objectif.—L’objectifdecetravailétaitd’émettredesrecommandationsdebonnepratique concernantl’antibioprophylaxiedanslecadred’unBUD.

Matérielsetméthodes.—Desrecommandationsontétéélaboréesparungroupedepilotage multidisciplinaireavantd’êtrevalidéesparuneméthodedeconsensusformaliséeparungroupe multidisciplinairede 12experts (groupede cotation).Elles ontensuiteétévalidées parun groupedelecture(expertsdifférentsdugroupedecotation).

Résultats.—Laréalisationd’unexamencytobactériologique desurines(ECBU)avecantibio- grammeest recommandéedansles joursprécédantle BUD,pourtous lespatients (Accord fort).Chez lessujets neprésentantpas depathologie neurologique,lesfacteurs derisque d’infectionurinaire après BUD sont l’âge > 70ans, les infections urinaires itératives et un résidupost-mictionnel >100ml.Chez lessujetsayantunepathologieneurologique,lesfac- teursderisqued’infectionurinaireaprèsBUDsontlesinfectionsurinairesitératives,lereﬂux vésico-urétéral,unepressionvésicaleprémictionnelleélevée>40cmH2O.Sil’ECBUpré-BUD eststérile,enl’absencedefacteurderisqued’infectionurinaire,aucuneantibioprophylaxie n’estrecommandée(Accordfort).Sil’ECBUpré-BUDeststérilemaisqu’ilexisteunouplusieurs facteur(s)derisqued’infectionurinaire,uneantibioprophylaxiepeutêtre,ounon,proposée.

Siuneantibioprophylaxie estdécidée, il est recommandédeprescrireune priseunique de fosfomycine-trométamol(3gparvoieorale),deuxheuresavantleBUD(Accordfort).Encas decolonisationurinairepré-BUD,uneantibiothérapiepeutêtre,ounon,prescrite(indécision).

Siuneantibiothérapieestproposée,elledoitêtreadaptéeàl’antibiogrammedela(oudes) bactérie(s)identifiée(s)(Accordfort).Elle doitêtredébutéela veillede l’examen, etêtre interrompueaprèscelui-ci(Accordfort)(saufpourlafosfomycine-trométamolpourlaquelle uneseulepriselaveilleduBUDestnécessaireetsuffisante)(Accordfort).Encasd’infectionuri- nairepré-BUD,celle-cidoitêtretraitéeetl’examendoitêtrereporté(Accordfort).Lesrègles proposéesicin’ontpasàêtremodifiéeschezlespatientsporteursdeprothèsedehancheoude genou(Accordfort).Parailleurs,aucuneprophylaxiedel’endocarditeinfectieusen’estnéces- saire,ycompris chezlespatients porteursdecardiopathievalvulaireàhautrisque(Accord fort).

(3)

Conclusion.—Cesnouvellesrecommandationsdevraientcontribueràharmoniserlespratiques etàlimiterl’expositionauxantibiotiques.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Urodynamicstudies;

Infectiverisk;

Antibiotic prophylaxis;

Urinarytract infection;

Bacteriuria;

Guidelines

Summary

Objective.—Theaimofthisworkwastoissueclinicalpracticeguidelinesonantibioticprophy- laxisinurodynamics(urodynamicstudies,UDS).

Materialsandmethods.—Clinicalpracticeguidelineswereprovidedusingaformalconsensus method.Guidelinesproposalsweredrewupbyamultidisciplinaryexpertsgroup(pilotgroup

=steeringgroup),thenratedbyapanelof12experts(ratinggroup)usingaformalconsensus method,andthenpeerreviewedbyareviewing/readinggroupofexperts(differentfromthe ratinggroup).

Results.—Urine(bacterial)culturewithantimicrobialsusceptibilitytestingisrecommended for all patientsbefore UDS (strongagreement).In patients withno neurologic disease,the riskfactorsfortracturinaryinfection(UTI)afterUDSareage>70years,recurrentUTI,and post-voidresidualvolume>100ml.Inpatientswithneurologicdisease,theriskfactorsforUTI afterUDSarerecurrentUTI,vesicoureteralreﬂux,andintermicturitionpressure>40cmH2O.

IftheurinecultureisnegativebeforeUDSandthereisnoriskfactorforUTI,antibioticpro- phylaxisisnotrecommended(Strongagreement).IftheurinecultureisnegativebeforeUDS, butthereareoneormoreriskfactorsforUTI,antibioticprophylaxisisoptional.Ifantibiotic prophylaxisisinitiated,asingleoraldose(3g)offosfomycin-tromethaminetwohoursbefore UDSisrecommended(Strongagreement).IfthereisbacterialcolonizationonUCBbeforeUDS, antibiotictherapyisoptional(Undecided).Ifprescribed,itshouldbeadaptedtotheantimicro- bialsusceptibilityoftheidentiﬁedbacteriumorbacteria,startedthedaybeforeandstopped afterUDS(exceptforfosfomycin-tromethamine:asingledosethedaybeforeUDSisnecessary andsufﬁcient)(Strongagreement).IntheeventofUTIbeforeUDS,theUTIshouldbetreated andUDSpostponed(Strongagreement).Theproposedrecommendationsshouldnotbechanged forpatientswithahiporkneereplacement(Strongagreement).Noantibioticprophylaxisof bacterialendocarditisisnecessary,includinginhigh-riskpatientswithvalvularheart disease (Strongagreement).

Conclusion.—Thesenewguidelinesshouldhelptoharmonizeclinicalpracticeandlimitexpo- suretoantibiotics.

Levelofevidence.—4.

Abréviations

AFU Associationfranc¸aised’urologie AUA AmericanUrologicalAssociation BLSE Bêta-lactamaseàspectreétendu BUD Bilanurodynamique

C1G Céphalosporinesde1^regénération C2G Céphalosporinesde2^egénération C3G Céphalosporinesde3^egénération

C3G-R Résistanceauxcéphalosporinesde3^egénération CIAFU Comité d’infectiologie de l’Association franc¸aise

d’urologie

EAU EuropeanAssociationofUrology ECBU Examencytobactériologiquedesurines

EPRUS Établissement de préparation et de réponse aux urgencessanitaires

IDSA InfectiousDiseasesSocietyofAmerica

INPES Institutnationaldepréventionetd’éducationpour lasanté

INVS Institutdeveillesanitaire

IUAS Infectionsurinairesassociéesauxsoins PO peros(administrationorale)

RCF Recommandationsparconsensusformalisé SFHH Sociétéfranc¸aised’hygiènehospitalière

SPILF Société de pathologie infectieuse de langue franc¸aise

UDS UrodynamicStudy

Introduction

En Europe, l’émergence de souches d’Escherichia coli, et surtout de Klebsiella pneumoniae, développant des

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résistancesbactériennescroiséesauxC3G,auxﬂuoroquino- lonesetauxaminosides,ainsiquedesouchesrésistantesaux carbapénèmes,poseunréelproblèmedesantépublique.

LessouchesdeK.pneumoniaerésistantesauxcarbapé- nèmesparexemplereprésententunpourcentagemoyenen Europede8,1%en2015(0,5%enFrance),etsontdavan- tagerapportéesdanslespaysd’EuropeduSudetduSud-Est, commeen Grèce, pays où la prescription d’antibiotiques estla plus forted’Europe, oùleurtaux atteint61,9 % en 2015 [1]. La question dela prévention des infections uri- nairesassociéesauxsoins (IUAS)estdoncplusque jamais d’actualité.

EnFrance,ladernièreenquêtenationaleportantsurles infectionsnosocomialesaété réaliséeaux moisdemai et juin2017parSantéPubliqueFrance¹.

Elleamisenévidenceuneprévalencedecesinfections de5,21%danslesétablissementsdesantéfranc¸ais[2].

Autotal,28,4%decesinfectionsconcernentl’appareil urinaire (prévalence : 1,5%) plac¸antles IUASau premier rangentermesdefréquence,devantlesinfectionsdesite opératoire(15,9%)etlesinfectionspulmonaires(15,6%).

Onconstateuneaugmentationdesrésistancesauxanti- biotiques,avecnotammentl’émergenced’entérobactéries productricesdebêta-lactamasesàspectreétendu(BLSE)qui sontrésistantesauxcéphalosporinesde3^egénération(C3G- R). Leur fréquence est en constante augmentation dans certainesespècescommeE.colietK.pneumoniae.

La nécessité de prévenir les IUAS tout en limitant l’expositionauxantibiotiquesestdevenueunepriorité.

Lecontrôledelastérilitédesurinesaumoyend’unexa- mencytobactériologiquedesurines(ECBU),doitêtreréalisé avanttouteinterventionaucontactdel’urine(recomman- dationdegradeA²[3]).

Par ailleurs, des protocoles d’antibioprophylaxie sont codiﬁésenfonctiondesinterventionsetencadrentlespra- tiquesurologiques.

L’antibioprophylaxieneconcernepasuntraitementanti- biotiqueinstauréàlasuited’unECBUpositifréaliséavantle bilanurodynamique;elleapourprincipeuneadministration courted’antibiotiques,réaliséeavantungestediagnostique outhérapeutiqueàrisqueinfectieuxspéciﬁque,envuede lediminuer.

Cependant, si les différentes interventions diagnos- tiquesouthérapeutiques de la discipline fontdorénavant l’objet de recommandations consensuelles en matière d’antibioprophylaxie — dont la dernière mise à jour du comitéd’infectiologiedel’Associationfranc¸aised’urologie

1Agencenationalede santé publique regroupantdepuisle 1^er mai 2016 l’Institut national de veille sanitaire (INVS), l’Institut nationalde prévention et d’éducation pour la santé (INPES) et l’établissementdepréparationetde réponseauxurgences sani- taires(EPRUS).

2Recommandations sur les IUAS de l’Association française d’urologie(AFU), de la Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) et de la Société de pathologie infectieuse de langue française(SPILF).

(CIAFU)aétépubliéeen2010[4]—iln’enestpasdemême du bilan urodynamique, dont le risque de complications infectieuses,sifaiblesoit-il,demeuremalévalué.

On peut rapprocher le niveau de risque infectieux du bilanurodynamiqueàceluidelaﬁbroscopieurétro-vésicale, mêmesicedernierexamenestd’uneduréepluscourte.

Or, dans la dernière révision des recommandations de bonnepratiquepourlapriseenchargeetlapréventiondes infections urinaires associées aux soins (IUAS) del’adulte AFU-SFHH-SPILF de mai 2015 [3], on note la possibilité (gradeC)dedépisterettraiteroudenepasdépisterlesbac- tériuriesavantunecystoscopiediagnostique àlasuite des travauxdeHerr[5]quiapubliéunesériede2010patients ayantbénéﬁciéd’uneﬁbroscopieurétro-vésicalesanstrai- tementantibiotiquepré-oupost-examen.

En effet, dans son étude, s’il retrouve un taux d’infections urinairesfébrilessigniﬁcativement plus élevé chezlespatientscolonisés(etnontraités)parrapportaux patientsnoncolonisés(4,5%versus1,1%,p=0,02),cetaux demeurefaibleetaucuneformegravenécessitantunehos- pitalisationn’aétérapportée.

Concernant les recommandations internationales, l’European Association of Urology (EAU) ne recommande aucune antibioprophylaxie avant la réalisation d’un bilan urodynamique en 2018 [6], contrairement à l’American Urological Association (AUA), qui propose une attitude différente dans ses recommandations de 2012 [7], sans déﬁnirclairementlegroupedespatientsditsàrisquepour lesquelsuneantibioprophylaxieseraitnécessaire.

En2017, un article derecommandations américain de la Society of Urodynamics, Female Pelvis Medicine and UrogenitalReconstruction(SUFU) propose desconduites à tenirfondées surl’avisd’expertsexclusivement composés d’urologues[8](Tableau1).

Aussi,pour répondreà cette questionet mieux déﬁnir lessituationsoùuneantibioprophylaxiepeutêtreindiquée lors delaréalisation d’unbilanurodynamique, ungroupe pluridisciplinaireaétablidenouvellesrecommandations.

Matériels et méthodes

Dansunpremiertemps,unerevuesystématiquedelalitté- raturesurlapériode1980—2017aétéeffectuée.

L’analyse bibliographique s’est intéressée aux articles publiéssurlapériodedanslesbasesMedline(viaPubmed) etCochrane,enutilisantlesmotscléssuivants:«bacteriuria»,«urinarytractinfection»,«prophylacticantibiotics»,

«urodynamicstudies»,«pressure-ﬂowstudies».

Larecherche a étérestreinte aux articlesoriginaux et auxabstractsenlanguesanglaiseetfranc¸aiseàl’exclusion descascliniquesetdesdonnéesexpérimentales.

Deux populations ont été définies en fonction de l’originedeleurstroublesmictionnels:troublesmictionnels d’originenonneurologiqueouneurologique;cettedistinc- tionestjustifiéeparlesspécificitésdestroubles d’origine neurologique.

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Tableau1 Résumédesdifférentesrecommandationsinternationales.

Lesrecommandations AUA:Miseàjour:2012[7]

L’antibioprophylaxieestconsidéréecommenonnécessaireavantcystographie,BUDoucystoscopiesil’ECBUréalisé avantcesexamensestnégatif.

Enrevanche,legrouped’expertsconclutàlajustiﬁcationd’uneantibioprophylaxiechezlessujetsconsidérés«à risque»d’infectionurinairepost-BUD.

Lesfacteursderisqueidentiﬁéssont:âgeavancé,anomaliesanatomiquesdutractusurinaire,dénutrition, intoxicationtabagique,corticothérapieaulongcours,immunodépression,patientsporteursdesondevésicaleà demeure,patientsinfectésparailleursouhospitalisésdefac¸onprolongée.

Lesantibiotiquesrecommandésenpremièreintentionsont:fluoroquinolones:lévofloxacine500mgendoseunique ouciprofloxacine500mgouofloxacine400mgtoutesles12heures;triméthoprime-sulfaméthoxazole80/400mg: 2comprimésPOtoutesles12heures.

L’antibioprophylaxieestalorsprescritepour24heures.

Lesalternativessontreprésentéesparlesantibiotiquessuivants:aminosides,ampicilline,C1G,C2G,amoxicilline+ acideclavulanique.

EAU:Miseàjour:2018[6]

Antibioprophylaxienonrecommandéeavantbilanurodynamique,cystoscopieoulithotritieextracorporelle.

SUFU2017[8]

1/Réalisationd’unebandeletteurinairedansles24heuresprécédantl’examenpourtouslespatients(grade4).

Bandeletteurinairepositivesanssymptômed’infectionurinaire:ECBU,puisantibioprophylaxieettraitementsurla basedel’ECBUpré-BUDencasd’infectionurinairedanslessuitesdel’examen.

2/Antibioprophylaxienonnécessairechezlespatientssansanomaliedesvoiesurinairesouautresfacteursderisque NB:toutfacteurderisqued’infectionurinairediagnostiquéaucoursduBUDdoitconduireàl’administrationd’un antibiotiqueàlaﬁndel’examen(grade1).

Facteursderisquementionnés

Obstaclesous-vésicaletrésidu-post-mictionnelélevé(grade4) Âge>70ans(grade2)

Bactériurieasymptomatique(grade4)

Immunodépression,notammentchezlesgreffésrénaux(grade4)

Patientsporteursdesondevésicaleàdemeureoudecathétersus-pubien(grade4) Patientsporteursdeprothèseorthopédique(grade3)

3/Antibioprophylaxierecommandéechezlespatientsdontlestroublesvésico-sphinctérienssontrattachésàune origineneurologique(grade4)

Antibioprophylaxiedepremièreintention:triméthoprime-sulfaméthoxazoleendoseunique1heureavantl’examen urodynamique.

Alternatives:céphalosporinesde1^reou2^egénération;associationamoxicilline-acideclavulanique, ﬂuoroquinolonesouadministrationintraveineused’aminosides±ampicilline(grade3).

Revue de littérature Patients non neurologiques

Prévalence des bactériuries signiﬁcatives et des infections urinaires post-BUD et facteurs de risque

Dix-huitétudesontétéanalysées.Parmielles,seizeétudes prospectives observationnelles de niveau de preuve 2 ou 3ontétudiélasurvenued’unebactériurieasymptomatique etd’une infectionurinaire après la réalisationd’un bilan urodynamique[9—24].

Ont été analysés les critères suivants : la population étudiée, la date deréalisation de l’ECBU pré-BUD etses modalités de réalisation, le seuil de significativité de la bactériurie, la prévalence des bactériuries significatives pré-BUDdéfinissantounonuncritèred’exclusion,lesmoda- lités de réalisation des bilans urodynamiques (types de sondes,vidange vésicalepost-BUD...),laprévalence dela

bactériurie signiﬁcative post-BUD et des nouveaux signes cliniquesurinaires,ladéﬁnitiondel’infectionurinairepost- BUDet saprévalence ainsique les éventuels facteurs de risquesretrouvés.

Administration d’une antibioprophylaxie et impact sur la présence de bactériurie et/ou d’infection urinaire post-BUD

Danscechapitre, seuleslesétudes permettantd’intégrer lesniveaux de preuve 1 et2 des recommandations de la sociétéaméricainedemaladiesinfectieuses(IDSA)[25]ont étécolligées.

Cinq études sont des essais randomisés susceptibles d’intégrerleniveaudepreuve1[26—30].

Cinqétudessontdesétudesprospectivesdecohortessus- ceptiblesd’intégrerleniveaudepreuve2[31—35].Ontété analyséslescritèressuivants:lapopulationétudiée,lepro- tocoled’antibioprophylaxie,laprévalencedesbactériuries signiﬁcativesetdesinfectionsurinairespost-BUD.

(6)

Patients neurologiques

Concernantl’examenurodynamiquechezlespatientsneu- rologiques,lenombred’étudesestpluslimité.

La plupart des études documentant le risque de bactériurieet/oud’infectionurinairechezlespatientsneu- rologiquesconcernentlesblessés médullairesensondages intermittents.Lestauxmoyensdebactériuriechroniqueou récurrenterapportésparleséquipeseuropéennesetaméri- cainesdanscettepopulationsontprochesde60%,avecdes extrêmesde41à90%.

Septpublicationsseulementsesontspéciﬁquementinté- resséesauxprévalencesetincidencesdesbactériurieset/ou desinfectionsurinairesavantetaprèsbilanurodynamique chezlepatientneurologique, avecousans antibioprophy- laxieselonlesétudes[36—42].

Les critères d’analyse suivants ont été retenus : pré- valence des bactériuries asymptomatiques avant et après bilanurodynamique,mode mictionnel despatients inclus, incidence des infections urinaires post-BUD, présence ou nond’uneantibioprophylaxie,ainsiquesescaractéristiques (molécule,protocoled’administration).

Consensus formalisé

Comptetenudufaibleniveaudepreuvedesétudes sélec- tionnées,ilaété décidéd’élaborer desrecommandations de bonnes pratiques selon la méthodologie du consensus formalisé(RCF)aumoyend’ungrouped’expertsselonlafor- muledeconsensusDelphiens’inspirantdelaméthodologie proposéeparlaHASen2010[43].

Cette méthode a pour objectif de préciser, par l’intermédiaired’unsystèmedecotation,ledegréd’accord entre experts sur un sujet donné, en relevant les points deconvergence,dedivergenceetd’indécision,pour ﬁna- lement proposer des recommandations, comme aide à la décisiondesprofessionnelsetdespatientsdans unesitua- tioncliniquedonnée.

Lesexpertssélectionnésétaientreprésentatifsdesspé- cialités impliquées dans la prise en charge des patients (urologues, gynécologues, médecins rééducateurs, microbiologistes, infectiologues, hygiénistes) et des différents modesd’exercice(universitaire, hospitalier général, libé- ral).

Enoutre,ontétéprisesencomptelesrécentesrecom- mandations de la Société de pathologies infectieuses de langue franc¸aise et de l’AFU (SPILF-AFU) parues en 2017 [44],quiconcernentleseuildesigniﬁcativitédelabactériu- rieenfonctiondesagentsinfectieuxetdusexedupatient (Tableau2).

Dansunpremiertemps,legroupedepilotage,composé dequatrepersonnes(1urologue,2médecinsrééducateurs, 1infectiologue),aélaboréuntextederecommandations, construit autour de 33 propositions relatives au risque infectieux et concernant l’environnement de l’examen urodynamique (bilan avant l’examen, antibioprophylaxie, matérieldelabaied’urodynamique...).

Ces33propositionsontétérassembléesdansunquestion- naire,quiaétésoumisparvoieélectroniqueàl’évaluation d’un groupe de cotation indépendant, composé dedouze

personnes(4urologues,3gynécologues,3médecinsréédu- cateurs,2infectiologues).

Chaquemembredugroupedecotationaainsiévaluéau moyend’unenote,lecaractèreappropriéounondechaque proposition,les notesallant de1 (propositiontotalement inappropriée) à 9 (proposition totalement appropriée), la note5correspondantàuneindécisiondel’expert.

Unepropositionétaitacceptéelorsquelanotemédiane était≥7ou≤3,avecaccordfortencasdemédianeappar- tenantauxintervalles[1,2]et[8,9]etaccordrelatifencas demédianeappartenantauxintervalles[2,3]et[7,8].

Uneréuniondugroupedepilotages’esttenueàl’issue decepremiertour, afindediscutercertainespropositions n’ayant pas remporté d’accord entre experts en vue d’y apporter des modifications. Un second tourde cotation a alorseulieu,dontl’analysedesrésultatsacomportéuncer- tainniveaudetoléranceafindenepasvoiruneproposition rejetéeparunseulexpert.

Lanouvelleversiondesrecommandationsaalorsétésou- miseàungroupedelecturemultidisciplinairedevingt-trois membres (médecins rééducateurs, hygiénistes, gynéco- logues,urologues,infectiologues,microbiologistes)quiont àleurtourévaluélespropositionsderecommandationspar l’intermédiaired’unsystèmedecotationidentique.

Touteslesrecommandationsquiobtenaientplusde90% deréponsescomprisesdansl’intervalle[5—9]étaientrete- nues.

Une dernière réunion s’est alors tenue, rassemblant groupedepilotageetgroupedecotation,aﬁndediscuter desrecommandationsneremportantpasl’accorddugroupe d’experts.

Enﬁn,uneversionﬁnaleaétéélaborée,puisvalidéepar l’ensembledugroupe.

Résultats

Revue de la littérature Patients non neurologiques

Prévalence des bactériuries signiﬁcatives et des infectionsurinairespost-BUDetfacteursderisque identiﬁés

Untotalde3138patients(597hommeset2541femmes)a étéétudiéau coursde18études, avecuneffectif moyen parétudede196patients(30—822).

Concernant les bactériuries signiﬁcatives, le seuil de positivitéretenuétaitde10⁵UFC/mlsaufpour3études:

• Payne,1988[10],oùleseuilretenuestde10⁶UFC/ml;

• Quek,2004[19],oùleseuilretenuestde10⁴UFC/ml;

• Dass,2013[23]oùleseuilretenuestde10²UFC/mlpour desprélèvementsfaitsparsondagevésical.

LeurprévalenceavantBUDétaitde0,8à32%(médiane à5,9%).

Leur prévalence après BUD était de 3,6 à 21 % sur 14études(médianeà9%).

Quatreétudesontcontrôlélabactériurieàj2etj7,et constatéqu’en l’absencedetraitement,ellepouvait être transitoire.

Concernantlesinfections urinaires post-BUD,leur pré- valenceétaitcompriseentre0et4,3%(médiane à3,1%)

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Tableau2 Lesseuilsdesigniﬁcativitédelabactériuriechezunpatientsymptomatiqueavecleucocyturie≥10⁴/mlet rappelsdedéﬁnitions—SPILF2017[44].

Espècebactérienne Seuildesigniﬁcativité Sexe

E.coli,S.saprophyticus 10³UFC/ml Hommeoufemme

EntérobactériesautresqueE.colietentérocoques P.aeruginosa

S.aureus

10³UFC/ml Homme

104UFC/ml Femme

«Enl’absencededispositifendo-urinaire,ilestfortementrecommandéd’utiliserlesmêmescritèresdesigniﬁcativité pourlesIUASquepourlesinfectionscommunautaires»(A-III)[3].

Colonisationurinaireoubactériurieasymptomatique:présenced’unmicroorganismedanslesurinessans manifestationcliniqueassociée.Iln’yapasdeseuildebactériurie,saufchezlafemmeenceinteoùunseuilde bactériurieà10⁵UFC/mlestclassiquementretenu.Laleucocyturien’intervientpasdansladéﬁnition.

Infectionsurinairesrécidivantes(cystitescommunautaires):ellessontdéﬁniesparlasurvenued’aumoins4épisodes pendant12moisconsécutifs.

Infectionsurinairesgraves:lesinfectionsurinairesgravessontreprésentéesparlespyélonéphritesaiguësetles infectionsurinairesmasculinesassociéesà:unsepsisgraveou;unchocseptique,ou;uneindicationdedrainage chirurgicalouinterventionnel

sil’on considère,comme8auteurs, quecediagnostic est portésilabactériuriepost-BUDs’associeàuneaggravation dessymptômeset/ouàdenouveauxsignesurinaires.

Étant donnéquel’aggravation dessymptômesurinaires peutrésulterdusimpletraumatismeurétrallorsdusondage [11,13,14],sixauteursontretenulediagnosticd’infection urinaire uniquement sur des critères bactériologiques. La prévalencedel’infectionurinairepost-BUDétaitalorscom- prisedanscesétudesentre1,9et21%(médianeà8,2%).

Un des objectifs cliniquementpertinent serait de pré- direpuisdeprévenirlerisqued’infectionurinairegrave,ce quin’apparaîtpasdanslesétudes,lesinfectionsurinaires étantprisesencompteindépendammentdeleurtypeetde leurgravité.D’autre part,le typagedel’agentinfectieux encausen’estpasconsidéré.

LesfacteursderisqueidentiﬁésdebactériuriepostBUD sont:

• l’âgeélevé,notédemanièresigniﬁcativedans4/6études [18] (niveau de preuve 2) dont l’effectif est important (822patientes)(âge>70ans);

• un résidu post-mictionnel supérieur à 100ml chez l’homme[21,22](niveauxdepreuve2et3);

• lediabètesucré,toujourschezl’homme[21,22].

Parailleurs,lanotiond’infectionsurinairesàrépétition³, la présence d’une bactériuriesymptomatique (population gériatrique)oud’infectionurinaireavantlebilanurodyna- mique,uneantibiothérapieantérieure,desantécédentsde chirurgieurologiquesont desfacteurs derisque retrouvés parquelquesétudesdeniveaudepreuve3.

Néanmoins, ces études ne sont pas homogènes sur de nombreux points, comme la population étudiée, la tech-

3Paranalogieaveclescystitescommunautairesrécidivantes,les infectionsurinairesrécidivantessontreprésentéesparlasurvenue d’aumoins4épisodesinfectieuxurinairesdansles12moisprécé- dents.

nique deréalisationdes bilans urodynamiques, ouencore de prélèvement des ECBU, sans compter leur date de réalisation ou les critères diagnostiques, ce qui les rend difﬁcilementanalysables.

Antibioprophylaxie et bilan urodynamique : inﬂuencesurla bactériurieet l’infectionurinaire post-BUD

Uneétudede niveau2rapporte uneincidencesupérieure statistiquement signiﬁcative de bactériurie après BUD en l’absencedeprophylaxieparrapportauxpatientsayantrec¸u unedoseuniquedequinoloneslejourdubilan(14%versus 1%;p=0,002)[35].

Cependant, aucun des travaux contrôlés de niveau de preuve 1 n’a mis en évidence d’effet protecteur de l’antibioprophylaxie sur l’incidence des bactériuries, accompagnéesou non desymptômes urinaires,survenant lasemaine suivant le BUD chezles patients indemnes de bactériuriesigniﬁcativeavantlaréalisationdubilanurody- namique.

Ces conclusions sont confortées parla revue Cochrane réaliséepar Foonen2012 [45]dans le butde déterminer siuneantibioprophylaxie pré-BUDpermettait dediminuer le risque d’infection urinaire post-BUD. Neuf études ran- domisées avaient alors été retenues, pour un total de 963patients,dont479traitésdefac¸onpréventive.

Lesauteursavaientalorsconclu quesi uneantibiopro- phylaxieréduisait lerisquedesurvenue d’unebactériurie post-BUD par rapport au placebo, elle ne réduisait pas de manière signiﬁcative le risque d’infection urinaire, d’hématurie,deﬁèvreoudedysurie.

Ontrouvenéanmoinsunegrandehétérogénéitédespro- tocoles d’antibioprophylaxie proposée dans les études : 3joursdetraitementpourBergman [31];uneadministra- tion2heuresavantlegestepourKartal[35];24heuresde traitementparcotrimoxazolepourPeschers[29].

(8)

Patients neurologiques

La littérature concerne essentiellement les patients sous autosondage.Septétudesontétécolligées,dontcinqsont deniveaudepreuve2etdeuxdeniveaudepreuve4.

Dansles6étudesquiontanalysélaprévalencedesbac- tériuriessigniﬁcatives avantBUD,onretrouvedestauxde 26à67%(médianeà38%),cequirejointlesdonnéesdela littératuredanscettepopulation.

Pour ce qui concerne les bactériuries et infections urinaires survenant après bilan urodynamique, plusieurs études témoignent d’une augmentation de probabilité de survenuechezl’adulte, enl’absenced’antibioprophylaxie préalable ou d’antibiothérapie « préventive » délivrée après l’exploration urodynamique, avec une incidence d’infectionsurinaires(bactériurieetleucocyturiesigniﬁca- tivesousymptomatiques)de7,5à21%[36,39,41].

Quatre études documentent l’inﬂuence d’une antibio- prophylaxiesurlasurvenued’une bactériurieet/ou d’une infectionurinairepost-BUDchezlespatientsneurologiques [36—38,42].

Cependant, si le taux de bactériurie signiﬁcative et d’infection urinaire est supérieur chez les patients ne recevant pas d’antibioprophylaxie autour du geste, aucune de ces différences n’est signiﬁcative, notam- ment pour Darouiche [36] dont l’étude est la seule à être randomisée, même si elle est de faible puissance statistique.

Parailleurs,lesprotocolesantibiotiquesdiffèrentd’une étude à l’autre : dose unique pré-BUD de gentami- cine ou ﬂuoroquinolones pour Joseph [38], ciproﬂoxacine débutée 48heures avant le geste et poursuivie pendant 24heures après pour Darouiche [36], traitement débuté 3joursavantleBUDetpoursuivipendant2joursaprèspour Gellée[42]...

Le sur-risque d’infection urinaire post-BUD chez les patients présentant une bactériurie significative pré- BUD demeure difficile à préciser : tantôt nul [37], mais sur une population pédiatrique, tantôt non statistiquement significatif [36], tantôt significativement supérieur[41].

Enﬁn,unauteursoulignequelesagentsinfectieuxisolés danslesurinesdespatientsaprèsBUDdiffèrentsystémati- quementdeceuxisolésavantcetexamen[36],remettant enquestionlebien-fondé,nonpasduprinciped’uneantibioprophylaxie, maisdu choix du traitement antibiotique reposantsurlesECBUpositifspré-BUDchezcespatients.

Aucunélémentn’a étéclairement identiﬁédans lalit- térature comme un risque de bactériurie ou d’infection urinaire post-BUD, tant en ce qui concerne le patient (sexe,niveau lésionnel mode mictionnel) que les modali- téstechniques du BUD(diamètredu cathéteretdébit de remplissage).

Ainsi, les données recueillies concernant les infec- tionsurinairessurvenantaprèslaréalisationd’unexamen urodynamique, ainsi que l’intérêt d’une antibioprophy- laxieavant le bilan urodynamique, sont trop hétérogènes et insufﬁsamment fournies pour permettre d’établir des recommandations basées sur un haut niveau de preuve, cecitantchezlespatientsnonneurologiquesquechezles patientsprésentantune vessieneurologique,quelle qu’en soitlacause.

Consensus formalisé — Recommandations

Autermedesdeuxsessionsdecotationetdel’analysedes propositions parle groupe derelecture,lesrecommandations suivantesontpuêtre élaborées :la réalisationd’un examencytobactériologiquedesurinesavecantibiogramme dans lesjours précédant le geste est recommandée pour toute personne devant bénéﬁcier d’un examen urodynamique(Accordfort).

Facteursderisqued’infectionurinaireaprèsbilanurody- namique.

Patientsprésentantdes troubles

vésico-sphinctériens d’originenon neurologique

Patientsprésentantdes troubles

vésico-sphinctériens d’origineneurologique Infectionsurinairesà

répétition Âge>70ans

Résidupost-mictionnel

>100ml

Infectionsurinairesà répétition

Reﬂuxvésico-urétéral Pressiondétrusorienne connueélevée: pression prémictionnelle supérieureà40cmH2O

Si l’ECBU pré-BUD est stérile

En l’absence de facteur de risque d’infection urinaire, aucune antibioprophylaxie n’est recommandée (Accord fort).

Enprésencedefacteur(s)derisqued’infectionurinaire, uneantibioprophylaxiepeutêtre,ounon,proposée(Indéci- sion).

«Le groupe d’expertsa exprimé lanécessité deréali- ser des études de bonne qualité aﬁn de mieux apprécier le risque infectieux lié àl’examen urodynamique compte tenudelapauvretéetdel’hétérogénéitédelalittérature conduisantà l’indécisiondesexpertsmalgrédenombreux échanges.».

Siuneantibioprophylaxieestdécidée,ilestrecommandé de prescrireune prise uniquede fosfomycine-trométamol (3g, voie orale) 2heures avant l’examen urodynamique (Accordfort).

«Lechoixdecettemoléculeestjustiﬁéparlefaibletaux derésistancesbactériennesàcetantibiotiqueetlesfaibles conséquencesécologiquessurlemicrobioteintestinal.».

Encasd’allergieoud’intolérance,unealternativepeut être représentée par une prise unique de cotrimoxazole (800mg,1comprimé)oudenitrofurantoïne(50mg,2com- primés)2heuresavantl’examen.

En cas de colonisation urinaire pré-BUD

Une antibiothérapie peut être, ou non, prescrite, en l’absencedeconsensusdugrouped’experts(Indécision).

Unreportdel’examenavecréalisationd’unnouvelexa- mencytobactériologiquedesurinespréalablepours’assurer delastérilitédesurinesestégalementunestratégiepos- sible.

(9)

Siuneantibiothérapieestproposée,elledoitêtreadap- téeàl’antibiogrammedela(oudes)bactérie(s)identiﬁée(s) (Accordfort).

« Le groupe d’experts souligne que la stérilisation des urinesestobtenueaprès24h00detraitementantibiotique, quellequesoitlamoléculeutilisée,etl’absencedejustiﬁ- cationd’uneduréepluslongued’antibiothérapiesurterrain neurologique.».

Aussi,siuneantibiothérapieestproposée,elledoitêtre débutéelaveille dugeste etinterrompueaprèscelui-ci: traitementàj1etj0(Accordfort).

Casparticulierdelafosfomycine-trométamol:uneseule priselaveilledel’examenurodynamiqueestnécessaireet sufﬁsante(Accordfort).

Réﬂexions du groupe d’experts sur la colonisation uri- naireenfonctionduterrain.

Concernantlespatients présentantdestroubles vésico-sphinctériens d’originenon neurologique

Concernantlespatients présentantdestroubles vésico-sphinctériens d’origineneurologique Legrouped’experts

évoqueles conséquences potentiellesdela présenced’une colonisationurinaire, qu’ils’agissede modiﬁcationsdes résultatsdubilan urodynamique,mais égalementdurisque d’infectionconsécutive augeste,mêmesice dernierdemeure probablementfaible

Legrouped’experts souligneiciladifférence quipeutêtrefaiteen fonctiondumode mictionneldespatients: unecolonisation

bactériennechezun patientenmiction spontanéeincitant davantageàune

éventuelleantibiothérapie qu’unecolonisation bactériennechezun patientensondages intermittents

En cas d’infection urinaire pré-BUD

Celle-cidoitêtretraitéeetl’examenurodynamiquereporté (Accordfort).

Lesrèglesproposéesicin’ontpasàêtremodiﬁéeschez lespatients porteurs deprothèse dehanche oude genou (Accordfort).

Parailleurs,aucuneprophylaxiedel’endocarditeinfectieusen’estnécessaire,ycomprischezlespatientsporteurs decardiopathievalvulaireàhautrisque(cardiopathiecya- nogène,antécédentd’endocarditeinfectieuse)[46](Accord fort).

Lorsdelaréalisationd’unexamenurodynamique,ilest recommandé d’informer les patient(e)s de la possibilité debrûlures urétrales etd’inconfortpendant les quelques heuressuivantlegestesansconséquenceparticulièremais de la nécessité de consulter en cas de persistance de cessymptômesau-delàde24heureset/oud’apparitionde ﬁèvre(Accordfort).

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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