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ARTICLE ORIGINAL
Profil urodynamique des troubles
vésico-sphinctériens persistants après cure de valves de l’urètre postérieur
Urodynamic profile of voiding disorders persisting after treatment of posterior urethral valve
L. Riah
a,∗, K. Belhaj
a, F. Lmidmani
a, A. El Fatimi
a, Y. El Kettani
b, M. El Ayoubi
b, R. Rabii
b, F. Meziane
b, F. El Atiqi
c, H. Sbai
caServicedemédecinephysiqueetderéadaptationfonctionnelle,CHUIbnRochd,Casablanca, Maroc
bServiced’urologie,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc
cServicedechirurgiepédiatrique,hôpitald’enfants,Casablanca,Maroc
Rec¸ule16juin2014;acceptéle12septembre2014
MOTSCLÉS Valvesdel’urètre postérieur;
Bilanurodynamique; Troubles
mictionnels; Insuffisancerénale
Résumé
But.—Fairelepointsurleprofilurodynamiquedesdysfonctionnementsvésico-sphinctériens persistantsaprèschirurgiedesvalvesdel’urètrepostérieur(VUP).
Patientsetméthodes.—Étudedescriptiveprospectivesur3ansd’unesériedecasquiaporté sur 35garc¸ons présentantdes troublesurinairessurVUP opérées, colligésàla consultation d’urodynamique auservicede médecine physiqueetde réadaptation fonctionnelledu CHU IbnRochd, en collaboration avecles services d’urologie du CHU IbnRochd et dechirurgie pédiatriquedel’hôpitald’enfants.
Résultats.—L’âgemoyenestde7,56ans.Lestroublesurinairessontdominésparlesinfections urinairesàrépétitionetlesfuitesurinaires.Lebilanmorphologiqueestmarquéparladilata- tionconstantedesvoiesurinairesavecvessiedelutte;18enfantsontuneinsuffisancerénale chronique terminale dont 8sont candidatsà la greffe. Pour lebilan urodynamique (BUD): àla débitmétrie, unedysurie avecun résidupost-mictionnel significatif chez14enfants;à la cystomanométrie,unehyperactivitévésicalechez 20enfants,9vessiessonthypotoniques hypoactivesdegrandecapacité,6bilanssontnormaux.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:riah.loubna@gmail.com(L.Riah).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.041
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Discussion/conclusion.—Lesexplorationsurodynamiquestrouventtoutleurintérêtlorsqueles troublesmictionnelspersistentaprèssectionendoscopiquedesvalvesmalgréunbonrésultat radiologique.Parnotreétude,nousavonsdépistédesdysfonctionnementsvésico-sphinctériens semblablesàceuxdécritsdanslalittératurecequiapermisd’adapterlesthérapeutiques.
Niveaudepreuve.—4.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Posteriorurethral valves;
Urodynamictest;
Voidingdisorders;
Renalfailure
Summary
Purpose.—Posteriorurethralvalves(PUV)arethemostcommoncauseofbladderoutletobs- tructionininfancythatimpairsrenalandbladderfunction.
Materialandmethods.—Werealizearetrospectivestudyandexamined35boyswithurinary disorderspost-treatmentofPUV,seenattheurodynamicconsultation.
Results.—Themeanage:7.56years,urinaryproblemsaredominatedbyrecurrenturinarytract infectionsandurinaryleakage,morphologicalassessmentismarkedbytheconstantexpansion oftheurinarytractandbladder,18childrenhaveend-stagerenaldiseaseofwhich8arecandi- datesfortransplantation.Abouturodynamic,theuroflowmetrywithmeasureofpost-voidurine residue:dysuriawithsignificantresidualurinein14children;forcystometry,20childrenwith bladderhyperactivity,9bladdersarehypotonichypoactivewithhighcapacity,6explorations arenormal.
Conclusion.—Urodynamic explorations areall interestwhenvoidingsymptomspersistafter endoscopicsectionvalvesanddespiteagoodradiologicalresult.
Levelofevidence.—4.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Les valves de l’urètre postérieur (VUP) constituent une desprincipalescausesd’obstructionsous-vésicalecongéni- tale,qui est une malformation grave pouvant conduire à l’insuffisance rénale terminale par destruction du paren- chymerénal[1].
Lediagnosticetletraitementprécoces ontpermisune nette réduction de la mortalité de ces patients, mais le pronosticfonctionnelrénal resteengagé.Malgréune cure efficacedesvalves,unpourcentageconsidérable(15—40%) decesenfantsdévelopperontuneinsuffisancerénaleavant l’adolescenceet1%desenfantsenattentedegrefferénale sontporteursdeVUP;d’oùl’intérêtdelaréalisationd’un bilanurodynamique devanttouttroublemictionnelpersis- tantaprèscuredeVUPpourassurerunmeilleursuivi[2,3].
Àtraversunesériedecas,nousavonsessayédemettre lepointsurl’intérêtduBUDdanslesuividesVUPopérées.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective descriptive d’une série de cas réalisés sur une période de 3ans (janvier 2011 à décembre 2013), incluant des patients présentant des troubles de vidange vésicale persistants après traitement chirurgical de valves de l’urètre postérieur (résidu post- mictionnel,vessiedepetitetaille,infectionsàrépétition, incontinence,dysurie ourétention), tousadresséspardes servicesdepédiatriechirurgicale oud’urologie envuede réaliser le BUD dans notre structure. Ont été exclus de
Figure1. Appareild’urodynamiqueutilisédansnotreétude.
l’étudelesenfantsâgésde moinsde3ansvu ladifficulté delaréalisationduBUDàcetâgeoulesenfantsquiprésen- taientuneinfectionurinairelejourdel’examen(Fig.1).
L’étudedenospatientsaétébaséesuruneanalysecli- nique minutieuse ainsique surdes bilans radiologiqueset biologiques préalables avant de réaliser le bilan urodyna- miqueproprementdit.
Bilanclinique
Parmi les donnéescolligées auprès de nos patients, figu- raient l’âge, le déroulement de la grossesse, le mode d’accouchement,lepoidsdenaissance,ledéveloppement
psychomoteur,lessymptômesrévélateursdesvalves,l’âge dela chirurgie,la naturedesgestesréalisésainsique les troubles urinaires actuels et le mode mictionnel adopté.
Nousavonsportéuneattentionparticulièreautraitement entreprischezlespatientsafindeleprendreenconsidéra- tiondansnosrésultatsurodynamiquesparlasuite,surtout pourlesmédicamentsquivisaientlecomportementvésico- sphinctérien.
Unexamencliniqueaétéréaliséprécisantentreautres le statutstaturo-pondéral,la colorationdes conjonctives, l’existence d’unglobe vésical,ungrosrein,une cicatrice chirurgicale,unorificedestomieouunemalformationappa- rente.
Bilanparaclinique
Nousavons analyséle bilan morphologiquele plus récent afind’avoiruneidéesurl’étatactueldel’appareilurinaire; ilcomprenaitessentiellementl’échographievésico-rénale, l’UCRplusoumoinslascintigraphierénale.
Le bilan biologique étaitfait d’un bilanrénal (urée et créatininesanguines),maiségalementunexamencytobac- tériologique des urinesafin de s’assurer deleur stérilité, conditionrequisepourlaréalisationduBUD.
Bilanurodynamique
LeprotocoleduBUDconsistaiten:
• unedébitmétriesurunevessiemoyennementpleine;
• la mesure durésidu post-mictionnel (RPM)par sondage urinaire;
• une cystomanométrie en utilisant un cathéter vésical, la sondeutilisée est depetit calibre,Charrière6 ou8, souple età double courant reliéà uncapteur depres- sion,permettantdesuivresurl’écrand’unordinateurles variationsdepressionsauniveaudelavessiedurantson remplissagequisefaitàundébitde20mL/min(ledébit de perfusion minimal pour notre appareil) de solution salineréchaufféeà37◦C;
• despatchsd’EMGpérianauxpourdétecteruneéventuelle dyssynérgievésico-sphinctérienne;
• une profilométrie non réalisée par manque de valeurs références concernantla pression de clôture maximale normalechezlesenfants.
Résultats
Sur 74enfants vus à la consultation d’urodynamique, 35garc¸ons ont été inclus, âgés de 3 à 15ans avec une moyennede7,56ans.
L’âgemoyendela curedesvalves estde3,52ans,par résectionendoscopiquedevalves.
Lestroublesurinairesétaientdominésparlesinfections urinairesàrépétitionetl’incontinence.
Vingt-cinqenfants(71%)étaientsoustraitementmédical sousformed’antibioprophylaxieaulongcours,anticholiner- giques,alpha-bloquantsoudestraitementsadjuvantsdans lecadredel’insuffisancerénale.
Lebilanmorphologiqueréaliséétaitmarquéparladila- tationconstantedesvoiesurinairesavecvessiedeluttechez tousnospatients.
Figure2. Courbededébitmétrienormalechezunenfantopéré pourVUP.
Quinzepatientsavaientunrefluxvésico-urétéralmisen évidenceparl’UCR,degradeIIIaugradeVselonlaclassifi- cationinternationale.
Dix-huit enfants (51%) avaient une insuffisance rénale terminaledont8étaientenattented’unegrefferénale.
Résultats du BUD
ÀladébitmétrieNousavons objectivéune dysurie chez14patients (40%), avec un résidu post-mictionnel supérieur à 100mL chez 10patients et non significatif dans 4cas, alors que chez 16enfants (46%) la débitmétrieétait considérée normale (Fig.2et3).
Dans5cas,elleaéténonfaiteouininterprétabledufait delanon-coopérationdesenfantsdebasâge.
Àlacystomanométrie
Lesélémentsanalysésétaientlessuivants:lacapacitévési- calefonctionnelle,lacomplianceetlaprésenceounonde contractionsvésicalesdésinhibées:
Figure3. DysurieàladébitmétriechezunenfantopérépourVUP.
Figure 4. Cystomanométrie montrant une vessie hyperactive hypocomplianteàl’originedefuitesurinaires(LP)chezunenfant opérépourVUP.
• lacapacitévésicalemesuréeselonlaformuledeHjälmås [4]:capacitévésicale(enmL)=(âgeenannées+1)×30, étaitdiminuéechez7patients(20%)etnormalepourle restedespatients;
• unehyperactivitédétrusorienneaétéretrouvéechez20 (57%)enfantsdont 13àvessiehypocompliante(Fig.4).
L’apparitiondeshyperactivitésétaienttrèsprécocedèsle débutduremplissage,enmoyennevers72mLderemplis- sage,avecfuitesconcomitantesdans17cas.Nousn’avons notéaucune corrélationentrelapressiondétrusorienne etl’apparitiondefuites;
• 9 (26%) vessies étaienthypotoniques hippocratiquesde grandecapacité.Enfin,6(17%)bilansétaientnormaux;
• nous n’avons pas objectivé de dyssynérgie vésico- sphinctérienne à l’enregistrement EMG permictionnel dansnotresérie(Tableau1).
Pour ce qui est de la conduite thérapeutique, elle a été fortement liée aux résultats du BUD. Ainsi, chez les enfants qui ont présenté des vessies instables, les dosesdel’anticholinergique ontétéadaptéesaveccalen- driermictionnel etsondageintermittenten casde résidu post-mictionnelimportant. Pourladysurie, la plupartdes patientsontétémissousalpha-bloquantsplusoumoinsune explorationradiologiquedel’obstaclesous-vésical.
Douze(35%)despatientsnousontétéadressésparleurs pédiatres pour BUD de contrôle après, en moyenne, une annéedu1erbilan(Fig.5et6).
Discussion
LesVUPconstituentlacauselaplusfréquented’obstruction du bas appareil chez le petit garc¸on; leur incidence est estimée entre 1/4000 à 1/8000naissances masculines et peutmêmeaugmentersi oninclut lesfœtusavortésetla découverteàl’âgeadulte.Bienquelarésectionsoitréalisée deplusenplustôt,lesconséquencessurlefonctionnement delavessiesont majeures,puisquedestroublesfonction-
Tableau1 Tableaurésumantlesprincipalesanomalies urodynamiquesretrouvéescheznospatients.
Nombre Pourcentage Débiturinaire
Normal 16 46
Diminué 14 40
Ininterprétable 5 14
Résidupost-mictionnel
Supérieurà100mL 10 28,5
Inférieurà100mL 4 11,5
Capacitévésicale
Normale 19 54
Diminuée 7 20
Augmentée 9 26
Compliance
Normale 13 37
Diminuée 13 37
Importante 9 26
Hyperactivitédétrusorienne
Présence 20 57
Absence 15 43
Fuitesconcomitantes 17 48
Volumederemplissage correspondantaux hyperactivités
0—100mL 15 42
100—200mL 05 14
Audelàde200mL 0 0
DyssynergieVS
Présente 0 0
Absente 35 100
nelsvésicauxtemporairesoupermanentssontobservéschez prèsde75%despatients[1,5].
DevantunesuspiciondeVUP,l’échographievésico-rénale estl’examenàdemanderenpremièreintention.Simple,non invasiveetdisponible,ellepermetdemettreenévidence larépercussionsurlehautappareil etlessignesdevessie delutte.
L’urétrocystographie rétrograde est l’examen radiolo- giquederéférence;leclichépermictionnelpermetdebien étudierl’urètre[6—8].LascintigraphieurinaireauDMSAest
Figure5. Cystomanométriemontrantunevessiehyperactivede trèsmauvaisecompliance(6mL/cmH2Oà100mLderemplissage) chezunenfantde5ansopérépourVUP.
Figure 6. Cystomanométrie de contrôle après mise sousanti- cholinergique pendant 8mois montrant une amélioration de la complianceetdisparitiondespicsd’hyperactivité.
utileenprésenced’infectionsurinairesfébrilesàrépétition pouridentifierlescicatricesrénales[7,8].
La prise en charge thérapeutiquedes VUP dès la nais- sancereposesurl’indicationd’undrainagevésical,lalutte contrel’infection,puislarésectionendoscopiquedesvalves aprèsconfirmationdudiagnostic.[9,10].
L’urodynamique resteunexamen deseconde intention par rapport à la radiologie pour poser le diagnostic des VUP. Cependant, il prend toute son importance dans la surveillance des valves opérées pour vérifier la levée de l’obstacleetlapersistancedestroublesmictionnels[4].
RésultatsurodynamiquesencasdeVUP opérées
Lebilanurodynamiquedoitêtreréalisédèsqu’apparaissent destroublesdelavidangevésicale:résidupost-mictionnel, vessiedepetitetaille,infectionsàrépétition,incontinence.
Très peu d’études ont été publiées concernant l’étude urodynamiquedestroublesvésico-sphinctérienspersistants aprèscuredevalvesdel’urètrepostérieur[11—13].
Ce bilan fonctionnel est le seul qui permet de pro- poser des solutions thérapeutiques adaptées (traitement pharmacologique, rééducation, etc.); il a également une valeurpronostique,puisquelesvessieshypocomplianteset celleshyperactivesethypocontractilesontungrandrisque d’évolutionversuneinsuffisancerénaleterminale[5].
Uncalendrier mictionnelestsouhaitableavantlaréali- sationduBUD.Sur3jours,ilrenseignesurlafréquencedes mictions,seshoraires,levolumeuriné,lasurvenuedefuites etlescirconstancesdéclenchantes.
L’urodynamique étudie le fonctionnement vésico- sphinctérien à travers plusieurs examens. Néanmoins, il fautsavoir qu’ilexistedesparticularités deréalisationet d’interprétationdecebilanchezl’enfant.
Ladébitmétrieestfacileàréalisermaisdifficileàinter- préter chez le petit enfant. Le débit dépend du volume uriné,delaforce decontraction dudétrusoretdesrésis- tancesurétrales.Ilvarieavecl’âgedel’enfant,sasurface corporelle et entre garc¸ons et filles. Il fait appel à des tablesderéférence[7,8]ouàdesformules.Ainsi,Hjälmås [4] a montré qu’il existait une relation linéaire entre le débitmaximumetlaracinecarréeduvolumedemiction: Qmax=√
Volume uriné +7mL/s
Pluslepatientestjeune,plusilestdifficiled’interpréter le débit maximum car le volume uriné est alors souvent faible.Dans cette situation, l’aspect de la courbe a plus d’importance.Normalement,elleestmonophasiqueharmo- nieuseavecunaspectenformedecloche.
La débitmétrie, premier temps de l’exploration uro- dynamique, est d’un grand intérêt dans la surveillance postopératoired’autantplusqu’elleestfacileàréaliseret àrépéter[4,13,14].Ladisparitiondel’obstaclesetraduira paruneaugmentation dudébit. Sil’aspectpostopératoire radiologiquedel’urètren’apasimmédiatementsonaspect normal,lanormalisationdeladébitmétriepermetdelever lesdoutessurunobstaclerésidueletd’éviteruneendosco- piedecontrôleinutile.Parcontre,si ladébitmétriereste peu oupas différente enpré- et postopératoire,on peut alorspenserquel’ensembledes troublesétaitenrelation avecsoitunproblèmevésico-sphinctérienfonctionnel,soit danscertainscas,àuneinsuffisancedecontractilitédétru- sorienne[14,15].
La cystomanométrie doit être réalisée chez un enfant calmeetcoopérant.Lasondeutiliséeestdepetitcalibre, Charrière6ou8,soupleetàdoublecourant,l’unpourla perfusion,l’autrepourlamesuredespressions.Leremplis- sagedelavessiedoitêtrelent,de5%à10%delacapacité vésicale,avecdusérumphysiologiquetiédientre21◦C et 37◦C[12].
Touslesévénementssurvenantlorsdel’examendoivent être notés(pleurs,mouvements, cris) pour pouvoir inter- préter une augmentation brutale de la pression vésicale.
Différentesmesuressonteffectuées:
• la pression intravésicale est une donnée fondamentale puisqu’à partir de 40cmH2O, le risque d’altération du hautappareilurinaireestélevé[4,10,11];
• la capacité vésicale: pour pouvoir interpréter un exa- menurodynamique,ilestnécessaired’estimerlacapacité vésicale théorique dupatient.Chez l’enfant, ellevarie avec l’âge, le poids et le sexe. De multiples formules ont été décrites pour l’évaluer [9,10]. Après l’âge de 2ans,lesmeilleuresapproximationssontdonnéesparles formules:
◦ de Hjälmås [4]: capacité vésicale (enmL)=(âge en années+1)×30,
◦ oudeKoff:capacité(enmL)=(âge+2)×30;
• lacapacitévésicalefonctionnelleestlevolumevésicalà partirduquelunefuiteouunemictionsurvient;
• la compliance vésicale: elle représente la capacité de lavessie àselaisser distendredurantlaphasede rem- plissage.Elleestlerapportdel’augmentationdevolume vésical àl’augmentation de pression, pendant laphase deremplissage.Savaleurn’estvalable qu’en l’absence defuitelorsdel’examen.Normalement,DV/DPestsupé- rieurà 30cmH2O.L’interprétationde lacomplianceest indissociable de l’aspect de la courbe de manométrie [15,16];
• l’activitévésicale:normalement, leremplissagevésical se fait à basse pression grâce aux propriétés visco- élastiques du détrusor et à l’absence de contraction vésicale.Lacourbedecystomanométriedétectelapré- sence,l’amplitudeetlevolumevésicald’apparitiondes contractionsdétrusoriennes lorsduremplissagevésical.
On parledevessiehyperactivelorsquedescontractions désinhibées surviennent pour des faibles volumes.Elles
sontclassiquementsupérieuresà15cmH2O.Aucontraire, on parle de vessie hypoactive lorsque les contractions vésicales surviennent pour des volumes anormalement élevés[16];
• laphasedemiction:ellerésultedelacontractionvési- caleetdurelâchementsimultanédessphinctersurétraux etduplancherpelvien.L’enregistrementélectromyogra- phique de l’activité musculaire périnéale est réalisé à l’aided’électrodesdesurface.Ilpermetdedétecterune dyssynergievésico-sphinctériennesil’activitémusculaire nediminuepaslorsdelamiction.
Le comportement vésical évolue dans le temps avec, semble-t-il, le passage pour certains patients d’une ves- sie hyperactive à une vessie hypoactive, hypotonique à l’adolescence[13,16].
Dans une étude réalisée en 2004 par Ghanem et ses collaborateurs sur le devenir à long terme des fonctions vésico-rénales,des anomalies du bilan urodynamique ont étéretrouvéeschez93des116garc¸onsinclusdansl’étude (80%) et dans 23cas (20%) le BUD était normal. Le pro- fil urodynamique retrouvé: une hypocompliance vésicale dans 30cas (26%), une hyperactivité détrusorienne dans 44cas (38%), une dyssynergie vésico-sphinctérienne chez 31enfants(27%),uneaugmentationdelacapacitévésicale dans34cas(29%)etréduitechez14garc¸ons(12%), etun importantrésidupost-mictionnelsupérieurà10%duvolume urinéétaitprésentchez47garc¸ons.Soixantepourcentdes patientsquiprésentaient une association d’une hypocom- pliancevésicaleetunehyperactivitédétrusorienneétaient austaded’insuffisancerénaleterminale[3].
Uneautreétudeen2002,LopezPereiraarapporté22cas d’insuffisancerénaleaustadeterminalchez22garc¸onsopé- rés pour VUP dont 89% présentaient une hypocompliance vésicaleobjectivéesurlebilanurodynamique[5].
Àtravers notre étude,nous avonspudétecter lesdys- fonctionnements urodynamiquessemblable à ceux décrits dans la littérature, ce qui nous a permis dans certains casd’expliquerlestroublesurinairesprésents.Lemeilleur exempleest celui desenfants quiontprésentédes fuites urinairesouuneénurésieetchezquinousavonsobjectivé unehyperactivité détrusorienne;leur traitementreposait essentiellementsurl’instaurationd’unanticholinergiqueà doseminimaleefficaceensurveillantleseffetssecondaires: oxybutynine0,3—0,5mg/kg/jen2—3prises/j,associéàun calendrier mictionnel régulier etun sondage intermittent sil’hyperactivité vésicale estassociée à laprésence d’un résidupost-mictionnel. Dans lescas rebelles aux anticho- linergiques ouen cas d’intolérance, l’injectionde toxine botuliniqueenintradétrusorienestindiquéeàrépéterde3 à6moisselonlapersistancedel’effetsouhaité.Letraite- mentchirurgical(agrandissementvésical)estréservéencas d’échecdetouteslesthérapeutiquesmédicales[17,18].
Pource quiest des infections urinairesrépétées, nous lesavonscorréléesàlamauvaisevidangevésicalesoitpar persistancedel’obstructionorganique,présenced’unedys- synergievésico-sphinctérienneneurologiqueassociée,dont le traitement repose sur les alpha-bloquants typealfuzo- sineàdosespédiatriques de0,1à0,2mg/kg/j,associéeà unerééducationpérinéaleparbiofeedback,dontlesrésul- tatssontexcellentschezl’enfant,pouressayerderelâcher les muscles périnéaux au cours de la miction et assurer
une vidange complète par relâchement sphinctérien[18], soitparhypoactivitédétrusorienneséquelledel’obstruction chroniqueouiatrogènetraitéeessentiellementparunson- dageintermittentpouréviterlesinfections[18].
Toutefois,tous lestroubles n’ontpastrouvéleurexpli- cation puisque chez 6enfants(17%des cas) le BUDa été strictementnormal.
Nousavons ainsi montré l’intérêtdu BUD dans la sur- veillance de nos patients, le profil urodynamique des dysfonctionnements vésico-sphinctériens persistants chez lespatientsopéréspour VUPdominésessentiellementpar l’hyperactivitédétrusorienneetl’hypocompliancevésicale compromettantàlongtermelafonctionrénale.Cesrésul- tatsnousontaussipermisl’adaptationdutraitementdeces patients. Néanmoins, notre étude se trouve confrontée à certaineslimites:notamment,latailledel’échantillonqui estréduiteencomparaisonaveclaprévalencedesVUPdans notre paysetl’absencedeBUDdecontrôle chezlamajo- ritédespatients.Celas’expliqueenpartieparlecoûtdece bilanetsafaibledisponibilitédanstoutleMarocavecqua- siment l’absence de centres d’exploration urodynamique pédiatrique.
Nosrésultatsrestentalorspréliminairesetconstituentun premierpaspourdesétudesplusétenduesàunéchantillon plus importantetplus pointuesconcernantlesuivideces patients.
Conclusion
Lebilanurodynamiqueresteunoutilincontournabledansla surveillanceetlapriseenchargedestroublesurinairesper- sistants aprèscuredesVUP quiaboutissent dansungrand nombredecasàunedétériorationdelafonctionrénale.Il fautsavoirindiquercebilanetl’interprétertoutenconsi- dérantlaparticularitédesaréalisationchezl’enfant.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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