Absences de troubles de la fonction urinaire et de troubles du transit

SUITES POST-OP~RATOIRES

après une intervention de Swenson-Bili modifi6e dans un cas de maladie de Hirschprung :

Absences de troubles de la fonction urinaire et de troubles du transit

par Dr. RAMAHANDRIARIVELO. Dr. RABARIOEUNA. Dr. AlDRIAMAHOUSON

OBSERVATION

Le jeune ANDRIA..., 6 ans, a été présenté à notre consultation, par sa mère qui, nous a déclaré que son enfant, depuis sa naissance, n'allait pas régulièrementà la selle. Les lavements répétés, les luatüs doux prescrits par le médecin traitant, n'ont donné aucun résultat : le malade ne parvient à éliminer qu'une petite quantité de matières fécales, plus ou moins solides, tous les 15 à 21 jours, l'émission des gaz s'avère par ailleurs nettement insuffisante, et de temps en temps, apparaissent des douleurs abdominales diffuses et vagues, accompagnées souvent de malaise général et de vomissements aqueux et mêmes alimentaires.

L'état général de l'enfant s'est détérioré progressivement : amaigrissement, asthénie, inappétance. Sa taille et son poids n'ont jamais été en rapport avec son âge.

L'examen clinique du sujet montre :

- Un état de dénutrition assez importante avec déshydratation (peau gardant nettement le pli).

- Un abdomen balloné, présentant une distension énorme : l'inspection patiente et, « à jour frisant :., ne relève pas d'ondes péristaltiques coincidant avec des crises douloureuses abdomi- nales.

- Pas de contracture pariétale, pas de point douloureux précis.

- Foie et rate normaux.

- Absence de tumeur abdominopelvienne, plus ou moins solide.

-15 -

- Pas de vomissement, petite élimination excrémentielle la veille de l'examen et émission de quelques gaz : un état d'occlusion intestinale aiguë écarté.

- Le toucher rectal ne décèle aucune anomalie : pas de rétrécis- sement du canal anorectal, pas de douleur au niveau du cul- de-sac de Douglas, pas d'empâtement dans le pelvis.

- L'interrogatoire et la symptomatologie clinique nous amène à poser le diagnostic probable d'un mégacolon congénital.

L'hospitalisation du jeune malade est ordonnée, et, les examens paracliniques complémentaires sont demandés :

- les radiographies, de face et de profil, de l'abdomen sans prépa- ration montrent un cadre colique très distendu mais pas d'image hydroaérique.

Le lavement barité accuse une dilatation énorme du gros intestin (mêgacolon) avec existence d'un segment plus Ou moins stênosé, de 4 à 6 cm environ, occupant approximativement la partie supérieure du rectum (Docteur PROVENCAL).

Une rectoscopie ne relève rien d'anormal cliniquement et radio- logiquement; il peut donc s'agir d'une maladie de Mya ou d'Hirschs- prung : la partie rectocolique retrécie évoque la zone inerte, par absence ou par insuffisance d'innervation parasympathique de Swenson.

Devant ces faits, nous décidons de faire une laparotomie médiane, verticale sous-ombilicale, permettant de pratiquer le cas échéant, l'opération de Swenson, ou plus précisément de Swenson-Bill.

PUPABATION DU MALADE

a) EXAMENS PR~-OPÉRATOIRES.

Nous relevons :

- un état d'anémie globulaire globulaire à 2 950 000 ; - une hémodilution avec hematocrite à35

% ;

- une hypoprotidémie à 54 gr %0.

Aucune anomalie par ailleurs :

- VS H, azotémie, réserve alcaline, glycémie, tests hépatiques normaux;

- pas de troubles de la crase sanguine;

- Ions en équilibre correct dans le sang et dans les urines : - l'analyse des selles ne montre aucune parasitose surtout pas

d'ankylostomiase si fréquente à Madagascar, et pouvant être à l'origine d'une anémie globulaire (le sujet vient d'une zone endémique) ;

- la coproculture est négative au point de vue des germes pathogènes ;

- la réaction de Bordet - Wasserman négative;

- radiographie pulmonaire normale.

b) R1JANIMATION ET /:jOINS PR1J-OP1JRATOIRES.

Dès le jour de son entrée dans notre service, et sans attendre même les résultats de la protidémie, ilest institué un traitement visant à remonter l'état général du sujet:

- Perfusion de liquide contenant des acides aminés (Trophysar glucidique «50 » 500 cc par jour pendant 8 jours puis trois fois par semaine pendant les 3 semaines suivantes;

- Polyvitamines (Vita Bi, B6, B12, Panthénol)

+

- Calcium IV, 1 gr par jour;

- Vitamine D2, 1 ampoule injectable;

- Vita A 300 000 V, une ampoule;

- Régime de suralimentation ;

- 3 transfusions Isogroupes de 400 cc, données à raison de 400 cc tous les 3 jours, ramènent le nombre des globules rouges à la normale ;

- Parasympathomimétique pour lutter contre une inertie recto- colique possible : prostigmine SIC 1/2 mgr/jour.

L'évacuation des selles est assurée tous les 3 jours par l'adminis- tration d'un lavement de 1 litre (1 litre d'eau

+

Dans un pays où la population modeste est, de manière habituelle.

soumise à une alimentation mal équilibrée, nous insistons sur le fait d'avoir une protidémie, un hémogramme et des tests hépatiques normaux, un B W négatif autant que possible, pour éviter les chocs per et post-opératoires d'une part, les désunions de suture (en parti- culier des sutures au niveau du tube digestif) de l'autre, surtout quand il s'agit d'interventions chirurgicales importantes.

c) PR1JPARATIONS PR1J-OP1JRATOIRES PROPREMENT DITES.

En plus des prescriptions ci-dessus, nous avons adapté le schéma suivant:

6 jour avant l'opération : Panthénol, à une dose supplémentaire de 25 mgr/jour (nous croyons aux actions de ce produit: 1°) sur la reprise plus facile du péristaltisme intestinal et du transit digestif, dans les suites post-opératoires : 2°) sur l'accélération de la cicatrisation des plaies au niveau de la muqueuse intestinale.

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6^eet 5^ejours avant l'intervention : sulfaguanidine 1 gr 50 matin et soir.

3 derniers jours précédant l'opération:

• Alimentation sans résidu,

• Néomycine 200 mg/jour en 4 prises.

2 derniers jours :

• lavement évacuateur de 1 litre matin et soir,

• Chloramphénicol 0 gr 50 lM matin et soir. Cet antibiotique sera donné dans les suites post-opératoires pendant 15 jours.

Nous n'avons pas prévu de constipation provoquée pré et post- opératoires.

Intervention de Swenson-Bill.

En résumé, il faut prévoir et faire une résection rectocolique avec un premier temps abdominal de libération rectocolique et un deuxième temps inférieur ou périnéal de résection de la portion du gros intestin attirée au dehors, à travers le canal ano-rectal, après une invagination colorectale. Classiquement :

- Ouverture d'abord de la paroi abdominale suivant une ligne d'incision légèrement oblique et concave en haut et en dedans, coupant le muscle droit du côté gauche.

- Puis libération rectocolique jusqu'au plan des releveurs.

- Ensuite invagination colorectale à travers l'anus, suivie immé- diatement de la pêritonisation de la cavité pelvienne et de la fermeture de la paroi abdominale. Enfin résection rectocolique suivie d'une anastomose suivant 2 plans de suture à points séparés.

- Mise en place d'un drain retrorectal et présacré par une incision retroanale après réintégration intestinale dans le pelvis

a.

travers le sphincter anal.

Intervention le 27 mai 1964.

Pour pouvoir explorer plus facilement toute la cavité abdomino- pelvienne, nous préférons pratiquer une incision médiane, verticale, hypogastrique, dépassant l'ombilic vers le haut de 3 travers de doigts.

a) A l'ouverture de la cavité péritonéale :

- Etat de mégacôlon important : cadre colique très distendu par le gaz, paroi rectale épaissie dans son ensemble, et par une légère sténose, sur 4 cm environ, au niveau de la partie supé- rieure du rectum. Cette partie retrécie empiète sur la portion sigmoidienne.

- Pas de tumeur abdominopelvienne.

- Pas de brides ni de malformations anatomiques visibles pouvant être à l'origine d'une subocclusion intestinale chronique.

- Rate et foie normaux.

b) Libération rectocolique selon les indications de Swenson, en restant le plus près possible de la musculeuse rectosigmoïdienne, afin d'éviter les éléments vasculo-nerveux génito-urinaires dont les lésions peuvent entraîner une incontinence d'urine plus ou moins passagère ou une impuissance (chez le sujet du sexe masculin).

- Invagination rectosigmoïdienne amenant au dehors la portion retrécie; nous avons utilisé une pince d'Allis pour invaginer l'intestin.

- Résection colorectale classique suivie d'une anastomose termino- terminale suivant deux plans : premier plan musculomuqueux avec des points séparés au catgut 0 simple serti courbe et un deuxième plan seromusculaire à points séparés au lin 0 serti courbe.

- Réintégration de l'anastomose dans le pelvis.

- Mise en place d'un drain en caoutchouc n° 20 dans la loge retrorectale et présacrée par une petite incision retroanale un peu déportée sur le côté gauche : un drain de Redon est placé dans la même région.

- Lavage au sérum physiologique de la cavité pelvienne et des régions pararectales suivi d'aspiration du liquide de lavage.

- Solution de chloramphenicol ajoutée localement au liquide de lavage.

- Fermeture de la cavité péritonéale après mise en place d'un drain de sécurité en caoutchouc n° 16.

- Plan musculo aponévrotique de la paroi abdominale à points séparés à l'endoliganyl n° 3, crins à la peau.

R~ANIMATION PER-OP~RATOIRE

Le malade reçoit pendant l'intervention : - 2 flacons de 400 cc de sang isogroupe ; - 250 U de cortine naturelle;

--- 0,0025 gr de Néésynéphrine dilué dans 15 cc de sérum glucosé hypertonique à 30

%,

- 20.000 KI d'inactivateur de protéinases (zymophren). Nous pensons que l'emploi, à titre préventif de ce produit, évite les chocs per ou post-opératoires et un état de fibrinolyse qui pourrait provenir de ces chocs.

R~ANIMATION POST-OPMATOmE

Nous n'avons pas institué une aspiration gastroduodénale post- opératoire ;

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- Perfusion de 500 cc de sérum glucosé hypertonique à 15

% +

d'insuline ordinaire de 500 cc de Trophysan glucidique 50, par 24heures et pendant5jours de suite ;

- Antifibrinolytiques : 20.000 U KI jour pendant 3 jours ; - Cortine naturelle 125 U par jour pendant 5 jours ;

- Calcium

m

- Panthénol IV 50 mg/jour pendant 8 jours ;

- CamPhosulfonate de piperazine et de spartéine en injection sic fractionnées de 2 cc toutes les 6 heures pendant 3 jours puis 2 cc sic par jour pendant les 3 jours suivants ;

- Chloramphénicol 0 gr 50 matin et soir en lM pendant 15 jours.

Le2^ejour : malade en position demi-assise dans son lit : - une cuillère à café de liquide toutes les demi-heures ; - drain abdominal raccourci de moitié.

LeSe Jour :

- première emission des gaz; absorption plus abondante de liquide (tisane sucrée, lait, soupe maigre, jus de viande maigre) ; - A la fin du 3^ejour : ablation du drain d'aspiration de Redon;

- drain périnéal raccourci de moitié.

Le 4^ejour : lever et petites marches.

Le 5^e jour: alimentation solide légère : purée, jambon d'York haché, yaourt, flan ;

- raccourcissement progressif des drains abdominal et périnéal.

Le Ge jour : devant un ventre souple, l'absence de température, le transit digestif correct, nous procédons à l'ablation totale des drains.

Il est à noter que les contrôles humoraux (azotémie, protidémie, réserve alcaline, hémogramme, hématocrite) et le bilan ionique ont toujours montré des résultats normaux.

REMARQUES

a) SUR LA TECHNIQUE OpeRATOIRE.

- L'incision médiane verticale hypogastrique prolongée vers le haut nous a semblé très commode, car l'exploration des cavités abdo- minale et pelvienne a été très facile et la libération rectocolique aisée.

Nous avons trouvé plus pratique de faire d'abord la résection intestinale et l'anastomose puis la réintégration dans le pelvis de cette anastomose.

- Enfin la mise en place sous contrôle de la vue du drain retro- rectal en caoutchouc et du drain d'aspiration de Redon avant de procéder à la péritonisation du pelvis et à la fermeture du péritoine et de la paroi abdominale.

Le drain d'aspiration de Redon, dans la région extra et retro- péritonéale et dans la zone présacrée, nous a semblé très utile pour éliminer les sérosités sanguinolentes qui pourraient constituer un milieu de culture pour certains germes, et retarder la cicatrisation et l'acco- lement des zones décollées.

Le lavage de la cavité pelvienne au soluté isotonique avant sa péritonisation, diminue, à nos yeux, les risques d'infection locale.

b) Nous insistons sur le fait que dans toute chirurgie colique et surtout chez un sujet plus ou moins dénutri, il faut faire une réani- mation pré, per et post-opératoire correcte :

- les antibiotiques, les lavements pré-opératoires, les perfusions et les transfusions isogroupes même sont de très grande utilité.

En pathologie malgache, malgré l'absence des troubles de la crase sanguine, le taux satisfaisant de la prothrombinêmie, de la calcémie et de la fibrinémie, les résultats normaux des tests hépatiques, tous les chirurgiens et réanimateurs craignent plutôt les hémorragies post- opératoires que les embolies et les thrombophlébites : aussi, avons-nous pensé que lors d'interventions importantes et susceptibles d'entraîner un choc et un état de fibrinolyse il est prudent d'employer, à titre préventif les antifibrinolytiques.

RÉSULTATS

Il est à constater que les suites opératoires ont été très simples et sans incident :

- Ni température, ni infection.

- Reprise rapide et normale du transit digestif.

- Cicatrisation par première intention des plaies opératoires.

- Etat général du sujet nettement amélioré : deux mois après l'intervention chirurgicale, le jeune enfant mène une vie normale et continue à reprendre du poids.

CONCLUSION

Après étude de ce cas, l'opération de Swenson-Bill, dans son ensemble, nous apparaît comme une intervention peu choquante et efficace dans le traitement chirurgical de la maladie de Hirschsprung.

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R:ËSUM:Ë

Une résection recto-sigmoïdienne selon la technique de Swenson- Bill, nous a permis de normaliser le transit gastro-intestinal d'un enfant de 6 ans, atteint de la maladie congénitale de Hirschprung ou de Mya.

Le petit malade qui, nous a été présenté avec un état d'hypotrophie assez accusé et un état d'asthénie assez marqué, a vu une amélioration très rapide de son état général.

L'intervention, après une bonne préparation intestinale et grâce à une réanimation pré, per et post-opératoire correcte n'a été suivie d'aucun incident. Pas d'infection. Reprise facile du cours des matières et des gaz après un lever et une marche précoces. Pas de troubles urinaires. Le besoin d'uriner a été toujours conservé, et fait très impor- tant : il n'a pas été constaté d'incontinence urinaire ni définitive, ni transitoire.

Nous nous proposons de suivre l'état de l'enfant et en particulier de le revoir à l'âge de la puberté pour dépister un état d'impuissance sexuelle pouvant être mis sur le compte du procédé d'isolement et de dissection de la portion recto-sigmoïdienne malgré la conservation de la dernière portion du canal ano-rectal et des tractus cellulo-nerveux rétro-péritonéaux de la région pelvienne postérieure.