Troubles du bas appareil urinaire et de la statique pelvienne chez les candidats et receveurs d’une transplantation rénale 夽

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Troubles du bas appareil urinaire et de la statique pelvienne chez les candidats et receveurs d’une transplantation rénale ^夽

Lower urinary tract symptoms and pelvic floor dysfunction in renal transplant candidates and recipients

R. Thuret

, S. Hurel

, F. Kleinclauss

, M.O. Timsit

aServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34090Montpellier,France

bUniversitédeMontpellier,34090Montpellier,France

cServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP,75015Paris,France

dUniversitéParisDescartes,75006Paris,France

eServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,25030Besanc¸on,France

fUniversitédeFranche-Comté,25030Besanc¸on,France

gInsermUMR1098,25030Besanc¸on,France

Rec¸ule29aoˆut2016 ;acceptéle1^erseptembre2016 DisponiblesurInternetle7octobre2016

MOTSCLÉS Transplantation; Hyperplasie prostatique; Résection

transurétraledela prostate;

Troubles mictionnels; Incontinence urinaire;

Statiquepelvienne

Résumé

Objectif.—Décrirelessymptômesdubasappareilurinaireetleurtraitementdanslapopulation descandidatsetreceveursd’unetransplantationrénale.

Matérielsetméthodes.—Une recherche bibliographique à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants, seuls ou en combinaison : « transplantation »,

«hyperplasieprostatique»,«résectiontransurétraledelaprostate»,«sphincterurinaire»,

«bandelettesous-uréthrale»,«troublesmictionnels»,«incontinenceurinaire».Lesarticles ontétésélectionnéssurleurméthodologie,leurlanguedepublicationetleurpertinence.La bibliographiedesarticlessélectionnésapermisd’identifierd’autrespublicationsantérieures d’intérêt. Cette recherche a retrouvé 991 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence,47articlesontétéretenusetanalysés.

夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110^econgrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.

∗Auteurcorrespondant.HôpitalLapeyronie,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295Montpellier,cedex5,France.

Adressee-mail:rodolphe.thuret@gmail.com(R.Thuret).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.053

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Résultats.—Ladiminution dela capacitévésicaleenprétransplantation estcorréléeàune longueduréede dialysemais nesemble pasêtreunfacteur de risquedecomplicationsde la transplantation.Cettedernièrepermet lanormalisation dela débitmétrie,de lacompli- anceetdelacapacitévésicales.Letraitementmédicamenteuxdestroublesmictionnelsliésà l’hyperplasiebénignedelaprostate(HBP)chezlepatientdialyséoutransplantépeutreposer surlaplupartdesalpha-bloquants.Lasilodosineetledutastériden’ontpasétéévalués.Les anticholinergiquesdoiventêtreutilisésavecprécaution,enfavorisantl’utilisationdesolifé- nacineà5mgparjour.Letraitementchirurgicaldel’HBPnes’envisagequ’encasdediurèse préservéeoudefac¸onprécoceaprèslatransplantation.Lesinjectionsdetoxinebotuliqueet lestraitementsdestroublesdelacontinencen’ontfaitl’objetquedecascliniques.

Conclusion.—L’évaluationetletraitementdestroublesmictionnelsavantetaprèstransplanta- tionrénalesontprimordiauxpourl’améliorationdelaqualitédeviedespatientsetlaprotection delafonctiondutransplant.Lesdonnéesdelalittératuresontleplussouventinsuffisantespour émettredesrecommandationsmaislesurologuesdoiventconnaître lesspécificités decette populationafindeproposeruntraitementadaptéaumomentleplusopportunduparcoursde soinsdecespatients.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Transplantation;

Prostatehyperplasia;

Transurethral

resectionofprostate;

Prostatism;

Urinaryincontinence;

Pelvicreconstructive surgery;

Pelvicorgan prolapse;

Sacralcolpopexy

Summary

Objectives.—Todescribelowerurinarytractsymptoms(LUTS)andtheirmanagementinrenal transplantcandidatesandrecipients.

Material and methods.—Relevant publications were identified through Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase (http://www.embase.com) database using thefollowingkeywords,aloneorinassociation:‘‘transplantation’’,‘‘prostatehyperplasia’’,

‘‘transurethral resection of prostate’’, ‘‘urinary incontinence’’, ‘‘LUTS’’, ‘‘pelvic floor dysfunction’’. Articles were selected according to methods, language of publication and relevance.Thereferencelistswereusedtoidentifyadditionalhistoricalstudiesofinterest.

Bothprospective andretrospectiveseries, inFrenchandEnglish, aswellasreview articles andcasereportswere selected.In addition,Frenchnationaltransplantandhealthagencies (http://www.agence-biomedecine.frandhttp://www.has-sante.fr)databases werescreened usingidenticalkeywords.Atotalof991articleswereanalyzedandaftercarefulselection,47 publicationswereeligibleforourreview.

Results.—Reductionofbladdercapacity,duetodialysisandanuria,iscorrelatedwithdialysis duration.This reductionisreversible after renal transplantation anddoesnot seemtoput renaltransplantrecipientsatriskformedicalcomplications.Transplantproceduregenerally allowsrestorationofbladdermaximaloutput,normalbladdercapacityandcompliance.Medical treatmentofLUTSrelatedtoprostatehyperplasia(BPH)includesalpha-blockersandfinasteride.

Silodosin anddutasteride havenot beenevaluated inthat setting.Antimuscarinics may be usedwithcaution,andfavortheuseofsolifenacinat5mgperday.SurgicaltreatmentofBPH requiresapreservedurineoutput,otherwisemustbedelayedaftertransplantation;itmaythus beperformedsafelyintheearlypostoperativecourse.Botulinumtoxininjectionsandsurgical treatmentofstressincontinenceandprolapsearebarelyreportedinthispopulation.

Conclusion.—PreciseassessmentandoptimalmanagementofLUTS inrenaltransplantcan- didatesandrecipients arecritical to improvequality oflife andtopreserve allotransplant function.Literaturedatalackevidencetoproposerobustrecommendations.However,know- ledgeofreportedspecificitiesinthispeculiarsettingismandatoryfor urologiststoprovide patientswithfinestoptionsandoptimaltreatmenttiming.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Latransplantationrénale(TR)estletraitementdechoixde l’insuffisance rénale chroniqueterminale (IRCT) avec une

améliorationdela qualité de vieetde la survieparrap- portàladialyse[1]quelquesoitl’âgedureceveur;ainsi, laproportiondepatientsâgésbénéficiantd’uneTResten constanteaugmentation[2].

Restaurerunefonctionrénaleetladiurèsechezcesrece- veursimplique,pourlesurologues,detraiterlespathologies fonctionnellesurinairesatteignantcettepopulation,comme l’hyperplasiebénigne dela prostate (HBP) dont la préva- lence augmente avec l’âge et atteint 40 % des hommes après60ans[3].Parailleurs,l’hyperactivitévésicaleetles troublesdelacontinence,pathologiesinvalidantesaltérant significativementlaqualitédevie[4],nécessitentuneprise en charge efficace tout au long du parcours de soins du patienttransplantérénal.Lebutdecetarticleestderap- porter les différents symptômes urinaires spécifiques aux patients candidatsou receveurs d’un transplant rénal, et d’envisager les particularités des traitements duesà leur condition.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.

embase.com) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants, seuls ou en combinaison : « transplantation »,

«bandelettesous-uréthrale»,«hyperplasieprostatique»,

«résectiontransurétraledelaprostate»,«prostatisme»,

«incontinenceurinaire »,« chirurgiereconstructrice pel- vienne»,«prolapsuspelvien»,«promontofixation».Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur languedepublicationetleurpertinence.Dansunpremier temps,larecherches’est limitéeauxpublications desdix dernièresannées,puislalectureexhaustivedelabibliogra- phiedesarticlessélectionnésapermisd’identifierd’autres publicationsantérieuresd’intérêt.Lesétudesprospectives etrétrospectivesenanglaisetenfranc¸ais,articlesderevue, deméta-analyseouderecommandationsontétésélection- nésmaiscomptetenudeleurfaiblenombre,lescasereports pertinentsontégalementétéinclusdanslasélection.Cette recherchearetrouvé991articles.Aprèssélectionenfonc- tion de leur pertinence, 47 articles ont été retenus et analysés.

Transplantation rénale et données urodynamiques

Capacité fonctionnelle vésicale du patient dialysé

L’oligurieoul’anurie,consécutivesàunelongue duréede dialyse peuvent conduire à une altération des capacités fonctionnellesdelavessie avecdiminutiondelacapacité vésicale et altération de la compliance. Plusieurs études ont analyséles propriétés urodynamiques des vessies des patientsdialysés.

Dansl’étudejaponaisedeTsunoyamaetal.,92patients ontététransplantésentre2007et2009après60moispassés endialyseenmoyenne[5].Demanièrefortementsignifica- tiveetsanscorrélationavecl’âgedespatients,lacapacité vésicalediminuaitavecletempspasséendialyse(316mLen moyennesitempsendialyse<12moisvs74mLsitempsen dialyse>10ans). Demême, l’hypocompliance (définie par unevaleurDV/DPinférieureà20mL/cmH2O)neconcernait que30,8%despatientsdialysés depuismoinsde12mois,

contre76,9%despatientsdialyséspendant plusde10ans [5].

Cette corrélation entre le temps passé en dialyse et l’altérationdelacompliancevésicaleainsiqueladiminu- tion dela capacité vésicale ontété confirméespar Inoue etal.[6].Quatre-vingt-troispourcentdespatientsdialysés plusde5ans(10/12)avaientunediminutiondelacompli- ancevésicale(<10mL/cmH2O).Cettediminutioncombinée de lacapacité etdela compliance vésicalesendialyse a aussiétérapportéepard’autresauteurs[7,8].Enfin,dans l’étudedeSongetal.,14%des622patientsdialysésdepuis 59 mois en moyenne avaient, avant transplantation, une capacité vésicaleinférieureà 100mL[9].Enanalysemul- tivariée,ladiminutiondelacapacitévésicaleétaitassociée àuneduréeimportanteendialyse,àlaprésenced’unreflux vésico-urétéral et à un résidu postmictionnel. Toutefois, seuls 5% des patients ontnécessité un traitement urolo- giqueaprèstransplantation,etladiminutiondelacapacité vésicalen’étaitpasunfacteurderisquedesymptômesdu basappareilurinairepost-transplantation[9].

Ces altérations des capacités dynamiques de la ves- sie sont corréléesà une augmentation dela sensation du premierbesoin,une pollakiuriediurneetnocturneet des impériositésquipeuventêtreresponsablesd’unealtération significativedelaqualitédevie.

La capacité fonctionnelle vésicale

influence-t-elle les suites urologiques de la transplantation rénale ?

Laquestiondusuccèsdel’anastomoseurétérovésicalepeut se poser chez le patient dialysé au long cours et anu- rique(vessiedéfonctionnalisée).Lavessie étantrétractée et hypocompliante, l’anastomose est techniquement plus difficileavecune réalisationcompliquée d’untrajetsous- muqueuxd’unelongueuradéquate.

Pourrépondreà cettequestion,Martin etal.ontcom- parélestauxdecomplicationsurologiquesparmi35patients dialysés (patients sans atteinte neurologique et sans uro- pathie malformative) avecdiurèse résiduelle inférieure à 100mL/jourselonletempspasséendialyse(plusde15ans [n=20] ou moins de 5ans [n=15]) [10]. Aucun patient n’a eu de sonde double J en peropératoire et les ana- stomoses étaient en majorité des anastomoses de type Lich-Gregoir/Campos-Freiresaufpour 7patients(>15ans) et1patientdialysédepuismoinsde5ans.Lasondevésicale (SV)aétéretiréeau boutde7,8jourspourlegroupe1et 4,2jourspourlegroupe2.Sixpatients,tousdialysésdepuis plusde15ans,ontprésentéunecomplicationchirurgicale: sténose anastomotique (2), fistule urinaire (3) et reflux vésico-urétéral (1). Ces 6 patients présentaient les plus faiblescapacitésvésicalesdes35patientsdel’étude[10].

Même sicette conclusion n’est pasconfirmée partous [11],cetteétudeincite àla plusgrandeprudence lorsde laréalisationde l’anastomoseurétérale chezces patients dialysés au long cours avec une vessie défonctionnalisée.

Certainssuggèrentlaposesystématiqued’unesondeJJen peropératoire, qui, certes, ne corrigera pas la malfac¸on technique mais aidera l’opérateur dans la réalisation de l’anastomoseavecuneincidencediminuéedecomplications urologiques[12].

Évolution des paramètres urodynamiques après transplantation rénale

Apres latransplantation rénale,lareprisedediurèse per- metl’améliorationdelacapacitévésicaleetlacorrection del’hypocompliance.Dansuneétudepolonaisequicompre- nait102patientstransplantésde2000à2002,unemiction normaleétaitretrouvéecheztous lespatientsaubout de 6mois,avecunecapacitévésicale(supérieureà250mL)et unedébitmétrienormales[13].PourInoueetal.,tous les patients(n=16)avecunevessiehypocomplianteendialyse (<10mL/cmH2O)ontretrouvéunecompliancevésicalenor- male(>20mL/cmH2O)à1andelatransplantation[6].La capacitévésicalemoyenne,mêmepourlespatientschezqui elleétaitinférieure à50mL endialyse,augmentaitaprès transplantation (>150mL à 1 an) [14]. Pour Silva et al., tous lesparamètresurodynamiques sesont corrigésaprès 6 mois de transplantation (sensation du premier besoin, capacité vésicale, compliance vésicale et débit urinaire maximal) (n=30)[15]. Par contre, dans cette étude, une faiblecapacitévésicaleenprétransplantationétaitcorrélée à la présence d’un reflux vésico-urétéral en postopéra- toire. PourInoue et al., un tempsde dialyse supérieur à 5ans(p=0,012)etunecapacitévésicaleinférieureà130mL (p=0,024)étaientstatistiquementprédictifsdelaprésence à1anpost-transplantationd’unrefluxvésico-urétéral[14].

Dupointdevueclinique,lessymptômesdubasappareil urinaire les plus représentés dans cette population sont la pollakiurie,avec selon l’étudedeZermatt etal., 87 % des 150 patients transplantés qui urinaientplus de6 fois par jour et 93 % d’entre eux présentaient une nycturie supérieureà1foisparnuit[16].Ilfautnoterquedanscette étude, l’âge médian des hommesétait de 48ans etcelui desfemmesde52ans,cequicorrespondàl’âgemédiande l’apparitiondessymptômesdubasappareilurinairedansla populationgénérale pourlesdeuxsexes. Lacorrectionde cessymptômesprenait,parailleurs,plusieursannéesaprès la transplantation. Ces résultats sont corrélés avec ceux deVandeWeideetal.quirapportaientdans unesériede 52patients,54%d’urgenturieet62%denycturie[17].De même,ilfallaitattendreaumoins3anspourobserverune diminutiondecestroublesurinaires.Uneétuderécentede Mitsuietal.aanalysélesfacteursderisquededysfonction dubasappareilurinairechez95patientstransplantés[18].

Enanalysemultivariée,lediabèteétaitunfacteurderisque indépendant de résidu postmictionnel et de pollakiurie nocturne,l’âgeunfacteurderisquedepollakiuriediurneet nocturneetlesexeféminindepollakiurie.Enfin,etmême si ces symptômes urinaires touchaient l’énorme majorité des patients transplantés, ils étaient ressentis comme accessoirespour94%despatients quiredécouvraient une nouvelleviesansdialyse[16].

Troubles mictionnels en rapport avec l’hyperplasie bénigne de la prostate Chez l’homme dialysé

L’oliguriepouvantmasquerlestroublesmictionnelsenrap- portavecl’hyperplasiebénignedelaprostatechezl’homme dialysé, le confort mictionnel des patients est rarement

unproblème,saufencas dediurèselongtemps préservée oude troubles urinaires du bas appareils préalables à la maladierénalechroniqueterminale.Ainsi,lestroublesmic- tionnelspourrontêtretraitésmédicalementenadaptantles posologiesetlapharmacopéepuisque,fautesd’études,cer- taines molécules n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché(AMM)dans la populationde patientsdialysés. Le sitehttp://sitegpr.com/fr/estlesitederéférencegratuit (réservé aux professionnelsde santé) de l’adaptation des doses médicamenteuses chez le patient dialysé, avec de nombreusesréférencesbibliographiques àl’appuideleurs recommandations.

Ainsi, la phytothérapie ne nécessite pas d’adaptation posologique. Pour les alpha-bloquants, l’alfuzosine peut êtreadministréequotidiennementàladosede10mglibé- rationprolongée(LP),àprendreaprèsladialyselesjoursde dialyse(enl’absencededonnéessurlaclairancedumédica- mentdansledialysat).Ladoxazosinepeutêtreproposéeàla dosede4mgparjour,quelquesoitl’horairedeladialyse.En revanche,tamsulosineetsilodosinen’ontpasétéévaluées danscettepopulationetnepeuventêtrerecommandées.

En accord avec les recommandations du Comité des troublesmictionnelsdel’hommedel’AFU[19],lesinhibi- teursde la5alpharéductase peuventêtreprescrits seuls ouenassociationavecunalpha-bloquant;danscecas,seul lefinastérideaétéévaluéchezdeshommesdialysésàune dosequotidiennepossiblede5mg,àprendreaprèslaséance lesjoursdedialyse(absencededonnéessurlaclairancedu médicamentenhémodialyse).

L’association d’un anticholinergique et d’un alpha- bloquantpeutêtreproposéeàdespatientsdéjàtraitéspar alpha-bloquant seul ayant des symptômes de la phasede remplissagepersistants,etenl’absenced’obstructionsous- vésicale sévère (résidupostmictionnelsupérieur à 200mL ou débit maximum inférieur à 10mL/s) [19]. Il n’existe pasdedonnéespharmacologiqueschezlepatientdialysé: le chlorure de trospium ayant une élimination rénale, et l’oxybutynineétant dégradéeenunmétabolite actifpou- vant s’accumuler chez le patient dialysé, ces molécules doiventêtreévitéesetmanipuléesavecprécaution[20,21].

Seulelasolifénacineaétéévaluéeetpeutêtreproposée, àladosemaximalede5mgparjour,aprèslesséancespour lesjoursd’hémodialyse[22].

Enfin,l’utilisation detadalafilàladose quotidiennede 5mgn’a pasétéévaluéedans unepopulation depatients dialysésetnepeutdoncêtrerecommandée.

Concernantletraitementchirurgicald’uneHBPchezun patientdialysé,ilnepeuts’envisagerques’ilexisteunediu- rèserésiduelleetestalorspresquesuperposableaupatient nondialysé:ilfaudrajusteêtreméticuleuxsurl’hémostase enraisondel’anticoagulationinhérenteauxséancesdedia- lyse.Silepatientestanurique,ilfautattendrelaTRetne pasvouloir traiter le patient demanière préventive [23].

D’unepart,lorsqueladiurèseestinsuffisante,lerisquede sclérosedu col vésical etde sténose urétrale est majeur [24], etd’autrepart, lerisque decaillotagevésical post- opératoireestmajoréenraisondel’absencedediurèseet del’anticoagulation des séancesde dialyse. Le risquede sténoseurétraleestparticulièrementpréjudiciablepourle patientenattentedetransplantation:ilexisteunrisquede rétention vésicale incomplètepurulente responsable d’un pyocystechroniqueourécidivant[25—27]. Parailleurs, la

gestion d’une sténose urétrale découverte le jour de la TR, généralement par l’échec de la pose de sonde vési- caleau bloc opératoire, peut être redoutable et imposer uneuréthrotomievoireunabord parcystotomieencasde fausseroute. C’est laraisonpour laquelle ilestimpératif desuivreenconsultationlespatientssurlisted’attentede TRquiontunesténoseurétraleetdelesprendreencharge demanièrerégulière(autocalibrage,dilatations,contrôles endoscopiques)jusqu’àlaTR.Lamêmeremarquepeutêtre faitepourlespatientsprostatectomisésavecunesténosede l’anastomoseuréthrovésicale.

Après la transplantation . . .

Les hommes peuvent avoir des symptômes urinaires d’origine prostatique masqués en dialyse car la diurèse résiduelles’effondre,etneréapparaîtrequelorsdelatrans- plantation. Ces patients risquent de faire un épisode de rétentionvésicalecomplète(RVC)surunreinuniquetrans- plantéouunépisodeinfectieuxsousimmunosuppression,les deuxétantàrisquepourletransplant[28].Parailleurs,le risquedefistuleanastomotiqueestbienréelaprèsRVC[29].

Celaestparfaitementillustrédansl’étudedeLubetzkyetal.

quiontétudiélerisquedecomplicationschezlespatients transplantés ayant une HBP non diagnostiquée dans une sériemonocentriquerétrospective[30].Entre2010et2013, 147hommesontététransplantésdont17%avaientuneHBP connueettraitéeavanttransplantation,19%uneHBPdiag- nostiquéeaprèstransplantationet64%n’avaientpasd’HBP symptomatique.Lespatientschezquiaétédiagnostiquée une HBP après transplantation avaient, comparativement aux2autresgroupes,statistiquementplusderisquedeRVC (p<0,01), de sortir de l’hôpital avec une sonde vésicale (p<0,01),d’êtreréadmispouruneRVC(p<0,01)etd’avoir uneinfectionurinaire(p<0,01).

Lapriseenchargemédicaled’uneHBPchezunpatient transplanté rénal est identique à celle d’un patient non transplanté [31], en tenant éventuellement compte du résultatfonctionneldelatransplantationrénale.Eneffet,la posologiedestraitementsmédicamenteuxdoitparfoisêtre adaptée à la clairance de la créatininémie, comme chez lepatientatteintde maladierénale chronique.Maisheu- reusementpourleprescripteur,laposologiedesmolécules utiliséesdanscetteindicationdoitrarementêtremodifiée.

Ainsi pour la tamsulosine, la fraction libre chez les patientsinsuffisantsrénaux(clairancedelacréatininesupé- rieure à 15mL/min) était similaire à celle des sujets à fonctionrénalenormale aprèsl’administrationdumédica- ment à la posologie de 0,4mg par jour pendant 21jours dans l’étudede Woltzet al.[32]. Ainsi, il n’apparaîtpas nécessaire d’adapter la posologie de la tamsulosine chez lespatients transplantés même lorsquele débit de filtra- tionglomérulairen’estpasoptimal.Demême,l’alfuzosine peutêtreprescritesansrisque[33],contrairementàlasilo- dosinedontl’utilisationestcontre-indiquéesilaclairance delacréatininémieestinférieureà30mL/min(d’aprèsle résumédescaractéristiquesduproduit).

Pourlefinastéride, lorsquelaclairance delacréatiné- mie est comprise entre15 et60mL/min, ila été montré quelaclairancedufinastériden’étaitpasmodifiée.Deplus, malgré une diminution de l’excrétion urinaire des méta- bolitesactifs,la clairancetotale deces métabolitesétait

inchangée encomparaison des volontairessains en raison d’une augmentationdel’excrétionfécale [34]. Parconsé- quent, il n’est pas nécessaire d’adapter la posologie du finastéride chez le patient insuffisant rénal. Il n’existe aucunedonnéepourledutastéridemaiscomptetenudela faibleexcrétionurinairedecettemolécule,ilestprobable qu’ellepuisseêtreadministréesansdanger(maishorsAMM) mêmesilaclairanceestinférieureà45mL/min.

La prescription d’anticholinergique est plus complexe si la fonction rénale est inférieure à la normale. Pour l’oxybutynine, il est impossible d’établir des recomman- dationsenl’absencededonnéessurlapharmacocinétique et/ou la toxicité de son métabolite actif chez le patient insuffisant rénal et en l’absence d’informations sur une éventuelle compensation biliaire de la diminution de son excrétionrénale[21].

Le chlorure de trospium est d’élimination essentielle- ment rénale.Dans uneétude [20],lesauteurs rapportent uneaugmentationd’unfacteur4del’expositionsystémique au chlorure de trospium etd’un facteur2 de lademi-vie d’éliminationchezlespatientsinsuffisantsrénaux(clairance delacréatinine<30mL/min)parrapportauxsujetssains.Il estdoncnécessaired’adapterlaposologiedumédicament chezlepatientinsuffisantrénal.

En cas d’altération de la filtration glomérulaire, l’exposition systémique et la demi-vie d’élimination de la solifénacine sont augmentées. Il est donc nécessaire d’adapter la posologie de la solifénacine chez le patient insuffisantrénalennedépassantpas5mgparjour[22].Pour lefumaratedefésotérodine,aucunedonnéen’estretrouvée danslesdocumentsdelacommissiondetransparencemaisil s’agitd’unemoléculeàtransformationhépatiqueenméta- bolitesinactifs par lesCYP CYP3A4 etCYP2D6; ainsi, les donnéesdelaFDA recommandentuneadaptation dedose à4mgmaximumparjourpourlespatientsayantuneclai- ranceinférieureà30mL/min.Ilfaudraprendre gardeaux interactions médicamenteusesavecdes inducteursou des inhibiteursdesCYP450;puisquelaplupartdesimmunosup- presseurs sontégalementmétabolisésparle CYP3A4,cela nereprésentecependantpasdedifficultéssupplémentaires pour lagestion destraitementsassociés dureceveur d’un transplantrénal.

Enconclusion,lestraitementsmédicamenteuxpeuvent êtreutiliséschezlepatientreceveurd’unetransplantation rénal;seulslesanticholinergiquesetlasilodosinedoivent êtremaniésavecprécautionencasdeclairancerénalealté- rée,traduisantunmauvaisrésultatdelatransplantation.

Ilexistepeudesériesdanslalittératurequiontabordé la prise en charge chirurgicale de l’HBP chez le patient transplanté rénal. Reinberg et al. ont comparé les suites opératoiresde 16patients quiont bénéficiésd’une TRet pour8d’entreeuxd’unerésectiontransurétraledelapros- tate (RTUP) dans les10jours post-transplantation (opérés de1970à1988)[24].Lasondevésicalerestaitenplace2ou 3jours. Un patientpost-RTUP est décédéd’un sepsisuri- naire àCandida et1 autre a euune orchidectomieaprès uneorchi-épididymiteàCandidaàj15.Lesauteursrecom- mandentlaréalisationdecegesteavecprudencelorsqu’il doitêtrefaitquelquesjoursaprèslaTR,avecdesurinessté- riles,uneirrigationdouceetunehémostasesoigneusepour éviter la rétention sur hématurie macroscopique caillot- tante qui pourrait mettre à mal l’anastomose urinaire

incomplètement cicatrisée. Entre 1990 et 1993, Dörsam etal.ontréaliséchez15patientstransplantésrénauxenRVC post-transplantationune incisioncervico-prostatique(ICP) [35].La sondeurinaire enpost-ICPétaitlaissée 24heures

— le délai entre l’ICP et la TRest une informationman- quante.Ilsn’ontpasrapportédecomplicationsparticulières et tous les patients ont été significativement améliorés.

Pourlesauteurs,lesavantagesdecettetechniqueparrap- port à la RTUP (si le volume prostatique le permet) sont sa simplicité, sa rapidité d’exécution, l’absence de syn- dromederéabsorptionetunmoindrerisquedesaignement.

Dans aucune de ces deux études, on nesait précisément le temps passé en dialyse par les patients opérés. Dans une série beaucoup plus récente, Védrine et al.ont ana- lysélesrésultatsd’unechirurgied’uneHBPréalisée(RTUP ou ICP) entre 2001 et 2006 dans le mois suivant la TR [23].L’anastomoseurinaireétaitunLich-Gregoir/Campos- FreiresansdoubleJassociée.Vingtpatientsontétéopérés, 12 par RTUP et 8 par ICP, et18 avaientencore une diu- rèse résiduelle inférieure à 1L/jour. L’intervention a été effectuéeenmoyenne15,2joursaprèslaTRpour3patients enRVC, 3 patients symptomatiques enprétransplantation pour lesquels la chirurgie post-transplantation était pré- vue et 14 patients symptomatiques à l’ablation de la SV.

LaSVaétéretirée3jenmoyenneaprèslegesteavecune débitmétriemoyenne de22,1mL/s etl’absencederésidu postmictionnel.Sixpatientsontprésentédescomplications postopératoires : une RVC, une hématurie sous héparine avectransfusionetrepriseschirurgicales,et4prostatites.

Malgré une antibiothérapie adaptée en préopératoire et poursuiviejusqu’augeste,3des6patientsavecECBUpositif traitésontprésentéuneprostatitepostopératoire.Aucune complication au niveau de l’anastomose urétérale, ni de dégradation de la fonction rénale, ni de perte du trans- plantn’aétérapportée.Avecunreculde34mois,18des 20patients avaientunconfortmictionnelcorrectavecun score International Prostatic Symptoms Score (IPSS) coté à4.

L’une des questions posées par ces différentes séries est celle du délai de réalisation de cette chirurgie pros- tatique parrapport à la TRet des précautions à prendre enpéri-opératoire. Nouspensonsque cette chirurgiedoit êtreréaliséeprécocementàl’issue dupremiermoispost- TR.Attendrepluslongtempsnesemblepasêtreunebonne option enraison durisquede RVCetdu risqueinfectieux important chez un patient sous traitement immunosup- presseur maximal. La question de la gestion de la sonde double J etde son ablation en débutde procédure pros- tatique pour limiter les risques septiques postopératoires danscettepopulationbienparticulièrepeutalorsseposer.

L’expérience del’équipede Neckernonpubliée maisdis- cutéelorsdu104^econgrèsfranc¸aisd’urologie,rapporte la possibilité deproposeruntraitement chirurgical précoce, dès ladeuxièmesemainepostopératoire, enl’absencede complication,grâceàlaréalisationd’uneanastomosepyélo- urétéraled’embléeetl’ablationdelasondeurétéralelors dutraitementendoscopique[36].

Si untraitement chirurgical par RTUP [37,38] ou laser [39]doit êtreréalisé à distance delaTR chezunpatient devenusecondairementsymptomatique,saréalisationpra- tiqueestidentiqueàcelledespatientsnontransplantéssans impactsurlafonctiondutransplant.DanslasériedeVolpe

etal.comportant32patients,letraitementantibiotiquene s’est,parcontre,paslimitéàl’antibioprophylaxiepréopé- ratoiremaisaétécontinuépendant24heuresavecuneseule infectionpostopératoire[37].Enfin,pourGratzkeetal.,sur 70patientsopérésparRTUPà23moisenmoyenneaprèsla TR,lerisquedeRVCpost-TRnécessitantuneRTUPétaitcor- réléàuneduréeendialysesupérieureà10ans(p=0,017),un âgesupérieurà60ans(p=0,005)etuneabsencedediabète (p=0,003)[38].

Enfin,ilestintéressantdenoterla publicationdecase reportsconcernantlesuccèsd’injectiondetoxinebotulique dans le traitement de troubles obstructifs par hypertonie sphinctérienneetdyssynergiechezdesreceveursd’untrans- plantrénal[40].

Transplantation rénale et troubles de la continence urinaire

Les traitements et la prise en charge de seconde inten- tiondel’incontinenceurinaired’effortoudel’incontinence urinaire par impériosité chez le transplanté rénal sont peu représentés dans la littérature. Dans le cadre de l’incontinence urinaire d’effort, 2 case reports ont été publiéssurlaposed’unebandelettedetypeTransobturator Tape(TOT)miseenplaceselonlatechniqueIN/OUT[41]et surunebandelettesous-urétraledetypeTensionFreeVagi- nalTape(TVT)[42].Aucunecomplicationparticulièreliées àla transplantation ou au traitement immunosuppresseur n’aétérapportée.Aucunesérien’aétépubliéeconcernant letraitement del’incontinence parhyperactivité vésicale parinjectiondetoxinebotuliquechezdesreceveursd’une transplantationrénale. Lestraitementsanticholinergiques peuventêtre utilisésavec les précautions précédemment évoquées.

Chez l’homme, O’Malley et al. ont rapporté en 1999 l’observation d’un jeune patient implanté avec un sphincterurinaireartificielAmericanMedicalSystems(AMS) 800danslecadred’uneincontinenceurinairesuiteàdemul- tiplesrésectionspourdesvalvesdel’urètrepostérieur[43].

Maislapremièrepublicationàcesujetremonteà1990[44]: AlbertGeletetJean-MichelDubernardrapportaientalorsla posed’unsphincter AMS800en1987chezunjeune rece- veurspinabifidaâgéde20ans,totalementincontinentaprès unesphinctérotomie.Lamanchettefutplacéeenposition haute,péricervicale, 4moisaprèslatransplantation,avec d’importantesdifficultésdedissectionimposantunecysto- tomie.Ce casereportdécritunecontinenceparfaite sans résiduaprèsunsuivide17mois.

Enfin,iln’existepas,ànotreconnaissance,d’étudepor- tant sur l’implantationdes ballonspéri-urétraux chezles patients transplantés. Dans le cadredu traitement d’une vessiehypocontractileparneuropathiediabétique,ilexiste uncas d’une patiente transplantée rénale chezquia été implantéavecsuccès etsanscomplicationparticulièreun neuromodulateurdesracinessacrées[45].

Concernant la prise en charge des prolapsus chez les patientes transplantéesrénales,il existe uneseule étude danslalittérature,incluant5patientes traitéesavecsuc- cès par voie vaginale avec mise en place de plaques prothétiques [46] et une autre étude [47] rapportant les

cas de 14 patientes traitées par bandelettes antérieure et postérieure, sans complications particulière en dehors de 4 récidives à 12 mois sous forme de cystocèle de grade 1 selon la classification de Baden et Walker. Les données de la littérature ne semblent donc pas mettre enévidencede complicationsspécifiques liées àla trans- plantationrénale etauxtraitementsimmunosuppresseurs.

Toutefois,cesdonnéesrestenttrèsclairementinsuffisantes pourémettredesrecommandations.

UneétudeestencoursactuellementauseinduComité de transplantation de l’Association franc¸aise d’urologie (CTAFU)dontlespremiersrésultatsserontcommuniquésau 110^econgrèsdel’AFUennovembre2016.D’aprèslesrésul- tats préliminaires, la pose de bandelettes sous-urétrales n’étaient pas associées à un taux de complication plus élevée (extrusion, infection), et le taux de succès était conformeauxrésultatsdelalittératurepourlapopulation générale.

Conclusion

Ledysfonctionnement vésical est uneaffection fréquente chez le patient dialysé ou transplanté rénal. Le rôle de l’urologue est essentiel pour réaliser une évaluation pré- cise des troubles mictionnels prétransplantation et pour identifierles facteurs derisque de troubles dubas appa- reilurinaireetplanifierlastratégiedeprise encharge en tenantcomptedelatransplantationrénale.Ladiminution delacapacitévésicaleenprétransplantationnesemblepas êtreun facteurderisque decomplicationmédicale dela transplantation même si elle peut être à l’origine d’une pollakiurieaprèstransplantation.L’évaluationdestroubles mictionnelspost-transplantationetleurpriseenchargesont primordiales,d’unepartpouraméliorerlaqualitédeviede cespatientsetd’autrepart,pourdépister unrésidupost- mictionnel important ou des contractions détrusoriennes noninhibéesquipourraientaltérerlafonctiondutransplant.

Lapriseenchargedes troublesmictionnelsetdespro- lapsusestidentiqueàcelledelapopulationgénéralemais lalittérature reste pauvre surce sujet avec une absence d’étudedeniveaudepreuveélevée.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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