Hémorragie digestive

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Hémorragie digestive

Diagnostic et prise en charge immédiate

DU: Transport médicalisé et soins intensifs en milieu aéronautique Dr Nicolas Carbonell

Unité de soins intensifs d’hépatologie Hôpital Saint Antoine

Le 20/04/2017

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Hémorragies digestives

Hémorragies hautes (> angle de treitz): 80%

– Liées à l’HTP

• VO,

• varice gastrique

• Gastropathie d’HTP

– Ulcères peptiques

• Ulcères gastro duodénaux,

• Exulcération de Dieulafoy

• Hémorragies basses: 20%

– Diverticulaire, angiodysplasies, colite…

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Hémorragies digestives réfractaires

• Plusieurs cas de figures:

– Hémorragie cataclysmique: rare

– Hémorragies résistantes au traitement de première intention: <10% des hémorragies

– Hémorragie avec récidive précoce – Hémorragie d’étiologie difficile

• Mesures générales

• Optimisation du traitement médical

• Traitement spécifique selon les étiologies

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Les grands principes

• Hospitaliser

• Perfuser

• Réanimer

• « Grouper »

• Evaluer la gravité de l’hémorragie

• Evaluer le terrain sous jacent

• Préparer à l’endoscopie

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Quelques pièges…

• L’hémodynamique doit être évaluée avec prudence:

– Tachycardie liée au sevrage

– Absence de tachycardie sous Bbloquants

– L’hémocue ne reflète pas forcement la gravité de l’hémorragie

• Fausse hémorragie digestive:

– Epistaxis, hémoptysie, gingivorragie

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Facteurs favorisants un saignement

• Age > 60 ans

• AINS (début de traitement jusqu'à J30)

• Aspirine

• Corticoïdes: augmentent le risque de saignement si prescrits avec les AINS

• Anticoagulants

• Rôle d'Hélicobacter Pylori

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Facteurs cliniques prédictifs de mortalité

• Age (>60 ans)

• Terrain : comorbidités

• Signes de choc

• Récidive hémorragique

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Evolution récente

van Leerdam. Am J Gastroenterol 2003

1993/1994 2000 Hémorragie ulcéreuse 40% 46%

Incidence

hémorragie/UD 13,4/100000 12/100000 Récidive hémorragique 22% 20%

Mortalité 15% 14%

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Score de Blatchford

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Score de Rockall

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Score de Rockall

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Sonde gastrique?

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Endoscopie précoce?

• Malade réanimé

• Recommandation: dans les 6 à 12h

• Intérêt:

diagnostic Pronostic

Thérapeutique

Bénéfice: coût /efficacité*

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Principales causes d’Hémorragie digestive haute

• Ulcères gastro-duodénal 35-50%

• Hypertension portale: 30%

– VO, VCT, gastrite d’HTTP

• Gastrite et duodénite aiguë 10-20%

• Sd de Mallory-weiss 5-15%

• Tumeur maligne 5%

• Hernie Hiatale 5%

• Oesophagite peptique 2%

• Exulcération simplex de Dieulafoy 1%

• Anomalies vasculaire <1%

• Hemobilie, wirsungorragie <1%

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Stratégie restrictive:

Transfusion Hb 7g/dl, obj 7-9 g/dl

Stratégie libérale:

Transfusion à partir de 9g/dl, obj 9-11g/d

Randomisation avec stratification sur la présence d’une cirrhose

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39 massive HD 329 minimes

70 terrain ischémique 50 HDB

75 deja inclus

139 138 cirrhoses

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5%

9%

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Analyse de survie

DC par hémorragie: 3 v/s 14 DC par comorbidités: 19 v/s 25

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Récidive hémorragique

Augmentation du gradient PVH dans le groupe libéral et du risque d’OAP

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recommandations

• Transfusion à la phase initiale:

– Si HTP: à partir de 7g/dl – Pas d’HTP: 8g/dl

– Si coronaropathie: à partir de 9 g/dl

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Rupture de varices oesophagienne

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VSH

Sinusoïdes

Veine porte

Veine

splénique

Veine coronaire stomachique

Foie normal: aucune résistance au flux intrahépatique

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Collatérales porto-

systémiques

Remaniements architecturaux sinusoïdes

Veine porte

Splénomégalie

Foie cirrhotique: augmentation de la résistance intrahépatique

o Rupture varices oesophagiennes

o Rupture varices cardio-tubérositaires o Ulcère gastro-duodénal

o …

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• Le + tôt possible

• Somatostatine (ou dérivés sandostatine)/terlipressine

Drogues Vasoactives

• Fluoroquinolones 1^ère intention

• C3G si Child C et résistance FQ (Atlanta)

Antibiothérapie

• Timing: Endoscopie: < 12h, ou le + tôt possible (Baveno)

• Ligature VO/Obturation VCT, VG

Endoscopie

Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004 De Franchis, J Hepatol 2015

Garcia-Tsao, Hepatology 2007

Traitement Conventionnel

Remplissage

• Concept sous remplissage

• Objectif Hb: 7g/dl à la phase initiale

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Laine, Annals of Intern med 1993

Conférence de consensus Baveno VI 2015

Ligature de VO

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Rupture VO

1ère ligne:

Traitement médical

Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique

 Succès: 80-90%

 Survie à S6: 90%

 Echec: 10-20%

 Cirrhose sévère Child-Pugh C

 Saignement actif

 GPH > 20 mmHg

 Carcinome hépatocellulaire

Evolution après traitement 1^ère ligne

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Sauvetage

Prévention récidive hémorragique

TIPS

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TIPS de Sauvetage

Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle

Hémorragique

Mortalité

Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%

Jalan 19 3/3/13 100% 42%

Sanyal 30 1/7/22 100% 40%

Chau 112 5/27/80 98% 37%

Gerbes 11 1/3/7 100% 27%

Banares 56 11/22/23 96% 28%

Azoulay 58 3/8/47 93% 30%

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N=41

Faisabilité du TIPS 100%

Contrôle hémorragie 76%

Survie J42 Child <13 Child ≥13

76%

12%

Mortalité intra H Child≥14 100%

EH 63%

TIPS de sauvetage:

expérience de la Pitié

Rudler, Transplant Int 2014

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1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté en traction jusqu’au cardia

2 La prothèse est larguée

3 Le ballon est dégonflé et retiré

Prothèse oesophagienne: sonde de tamponnement

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Traitement vasocatif + Traitement d’hémostase endoscopique + Antibiotiques

Mise en place d’une prothèse couverte < 72h Tt conventionnel pendant 5

J puis BB + DN + LVO

TIPS de “sauvetage”

TIPS N=32 Ligature + Médicaments

N=31

Si échec

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Echec du contrôle de l’hémorragie ou de la prévention de la récidive

18 12

6

0 24

100 80 60 40 20 Probabilité d’être indemne du critère de jugement 0

p<0,0001

mois

PTFE-TIPS

LVO + M 97%

50%

PTFE-TIPS LVO + M

32 31

24 13

15 7

11 7

5 3

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Survie

100 80 60 40 20 0

Survie p<0,001

PTFE-TIPS

LVP + M 96%

67%

6 semaines

18 12

6

0 24 mois

32 31

24 18

17 13

12 10

7 5 PTFE-TIPS

LVO + M

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Encephalopathie

18 12

6

0 24

100 80 60 40 20 Probabilitéd’être indemne d’encéphalopathie 0

p =0,13

mois

PTFE-TIPS

LVO + M 72%

60%

PTFE-TIPS LVO + M

32 31

21 14

13 8

9 7

5 3

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Placebo rFactor VIIa

8x100 ug/kg

Facteur VII recombinant activé

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0 5 10 15 20 25

Placebo rFVIIa

All patients Variceal bleeders

Variceal bleeders Child-Pugh B-C

% of failures

NS NS

P=0.03 16%

14%

20%

10%

23%

8%

Gastroenterology 2004 Bosch J et al.

Echec du traitement

Critere composite: non controle de l’hémorragie, récidive ou deces dans les 5 jours

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Conclusion HTP

Optimiser la prise en charge médicale initiale

TIPS de sauvetage: à discuter au cas par cas chez les malades les plus sévères

TIPS précoce: bénéfice sur la survie?

Meilleure sélection des malades?

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Classification de Forrest:

ulcères hémorragiques

I a

(récidive ~ 80-100%)

I b

(récidive ~ 60%)

II a

(récidive ~ 50%)

Forrest JA, Lancet 1974

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Les IPP: pourquoi, quand et à quelle dose?

Baisse acidité gastrique

(stabilise caillot) Objectif pH>6

IPP>antiH2

Avant la FOGD:

améliore la visibilité des lésions

Netzer, Am J Gastroenterol 1999 Labenz, Gut 1997

Lau, NEJM 2007 Lau NEJM 2001 Sachar JAMA 2014

Après la FOGD: améliore récidive hémorragique,

chirurgie et survie vs placebo

Forte dose (bolus?) 72h si traitement endoscopique

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En cas de récidive hémorragique

• Retraitement endoscopique +++

• Facteur d’echec d’un traitement endoscopique:

– Diamètre de l’ulcère >2 cm – Etat de choc

• Traitement chirurgical:

- Suture simple - Gastrectomie

• Embolisation artérielle

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Que faire en cas d’échec du traitement endoscopique et

pharmacologique?

Chirurgie Embolisation

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Données actuelles:

embolisation

13 travaux

Rétrospectifs (biais)

IPP / anti H2!

Pas de fortes doses

Populations non homogènes

Essai randomisé contrôlé en cours à Hong Kong

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Recommandations françaises

9. Chez l’adulte, en cas de Forrest Ia et Ib, il faut probablement proposer en première intention une

embolisation artérielle sélective par voie radiologique lors de l’échec primaire du traitement endoscopique (accord faible).

10. Chez l’adulte, en cas de Forrest Ia et Ib et d’hémorragie cataclysmique, il faut probablement proposer en première intention un traitement chirurgical d’hémostase lors de l’échec primaire endoscopique si les conditions locales ne permettent pas de réaliser une artérioembolisation (accord fort).

Réanimation 2012

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HEMOSPRAY

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 Vidéo capsule

En cas d’hémorragie inexpliquée

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