UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER FACULTÉ DE MÉDECINE
THÈSE
POUR LE DIPLOME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
MÉDECINE SPECIALISÉE CLINIQUE
Présentée et soutenue publiquement par
Pauline Roulette
Interne des Hôpitaux Le 11 octobre 2016
Place des stimulations électriques dans la prise en charge des troubles du bas appareil
urinaire
Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Xavier Gamé
JURY
ANNEE 2016 2016 TOU3 1610
Monsieur le Professeur M. Soulié Président
Monsieur le Professeur X. Gamé Assesseur
Monsieur le Professeur P. Marque Assesseur
Monsieur le Professeur F. Lauwers Assesseur
Madame le Docteur E. Castel-Lacanal Suppléant
Monsieur le Professeur Émerite Jean-Pierre Sarramon Membre Invité
2 TABLEAU du PERSONNEL HU
des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier au 1er septembre 2015
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. ROUGE D. Professeur Honoraire M. BARTHE
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire M. CABARROT
Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. DUFFAUT
Doyen Honoraire M. GUIRAUD-CHAUMEIL B Professeur Honoraire M. ESCAT
Doyen Honoraire M. PUEL P. Professeur Honoraire M. ESCANDE
Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PRIS Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. CATHALA
Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAZEX
Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. VIRENQUE
Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. CARLES
Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. BONAFÉ
Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. VAYSSE
Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. ESQUERRE
Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. GUITARD
Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. LAZORTHES F.
Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE
Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. CERENE
Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. FOURNIAL
Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. HOFF
Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. REME
Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. FAUVEL
Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. FREXINOS
Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. CARRIERE
Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. MANSAT M.
Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur Honoraire M. BARRET
Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. ROLLAND
Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. THOUVENOT
Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. CAHUZAC
Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur Honoraire M. DELSOL
Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M. ABBAL
Professeur Honoraire M. RUMEAU Professeur Honoraire M. DURAND
Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER
Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. RAILHAC
Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. POURRAT
Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Professeur Honoraire M. QUERLEU D.
Professeur Honoraire M. CARTON Professeur Honoraire M. ARNE JL
Professeur Honoraire Mme PUEL J. Professeur Honoraire M. ESCOURROU J.
Professeur Honoraire M. GOUZI Professeur Honoraire M. FOURTANIER G.
Professeur Honoraire associé M. DUTAU Professeur Honoraire M. LAGARRIGUE J.
Professeur Honoraire M. PASCAL Professeur Honoraire M. PESSEY JJ.
Professeur Honoraire M. SALVADOR M. Professeur Honoraire M. CHAVOIN JP
Professeur Honoraire M. BAYARD Professeur Honoraire M. GERAUD G.
Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Professeur Honoraire M. PLANTE P.
Professeur Honoraire M. FABIÉ Professeur Honoraire M. MAGNAVAL JF
Professeurs Émérites
Professeur ALBAREDE Professeur JL. ADER
Professeur CONTÉ Professeur Y. LAZORTHES
Professeur MURAT Professeur L. LARENG
Professeur MANELFE Professeur F. JOFFRE
Professeur LOUVET Professeur B. BONEU
Professeur SARRAMON Professeur H. DABERNAT
Professeur CARATERO Professeur M. BOCCALON
Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur B. MAZIERES
Professeur COSTAGLIOLA Professeur E. ARLET-SUAU
Professeur J. SIMON
3
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN
37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex Doyen : D. CARRIE
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H.
2ème classe
M. ADOUE Daniel Médecine Interne, Gériatrie Mme BEYNE-RAUZY Odile Médecine Interne
M. AMAR Jacques Thérapeutique M. BROUCHET Laurent Chirurgie thoracique et cardio-vascul
M. ATTAL Michel (C.E) Hématologie M. BUREAU Christophe Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU Hervé Hématologie, transfusion M. CALVAS Patrick Génétique
M. BIRMES Philippe Psychiatrie M. CARRERE Nicolas Chirurgie Générale
M. BLANCHER Antoine Immunologie (option Biologique) Mme CASPER Charlotte Pédiatrie M. BONNEVIALLE Paul Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. M. CHAIX Yves Pédiatrie
M. BOSSAVY Jean-Pierre Chirurgie Vasculaire Mme CHARPENTIER Sandrine Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BRASSAT David Neurologie M. COGNARD Christophe Neuroradiologie
M. BROUSSET Pierre (C.E) Anatomie pathologique M. DE BOISSEZON Xavier Médecine Physique et Réadapt Fonct.
M. BUGAT Roland (C.E) Cancérologie M. FOURNIE Bernard Rhumatologie
M. CARRIE Didier Cardiologie M. FOURNIÉ Pierre Ophtalmologie
M. CHAP Hugues (C.E) Biochimie M. GAME Xavier Urologie
M. CHAUVEAU Dominique Néphrologie M. GEERAERTS Thomas Anesthésiologie et réanimation
M. CHOLLET François (C.E) Neurologie Mme GENESTAL Michèle Réanimation Médicale
M. CLANET Michel (C.E) Neurologie M. LAROCHE Michel Rhumatologie
M. DAHAN Marcel (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. LAUWERS Frédéric Anatomie
M. DEGUINE Olivier Oto-rhino-laryngologie M. LEOBON Bertrand Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. DUCOMMUN Bernard Cancérologie M. MARX Mathieu Oto-rhino-laryngologie
M. FERRIERES Jean Epidémiologie, Santé Publique M. MAS Emmanuel Pédiatrie
M. FOURCADE Olivier Anesthésiologie M. MAZIERES Julien Pneumologie
M. FRAYSSE Bernard (C.E) Oto-rhino-laryngologie M. OLIVOT Jean-Marc Neurologie
M. IZOPET Jacques (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT Olivier Gynécologie Obstétrique
Mme LAMANT Laurence Anatomie Pathologique M. PARIENTE Jérémie Neurologie
M. LANG Thierry Bio-statistique Informatique Médicale M. PATHAK Atul Pharmacologie
M. LANGIN Dominique Nutrition M. PAYRASTRE Bernard Hématologie
M. LAUQUE Dominique (C.E) Médecine Interne M. PERON Jean-Marie Hépato-Gastro-Entérologie
M. LIBLAU Roland (C.E) Immunologie M. PORTIER Guillaume Chirurgie Digestive
M. MALAVAUD Bernard Urologie M. RONCALLI Jérôme Cardiologie
M. MANSAT Pierre Chirurgie Orthopédique Mme SAVAGNER Frédérique Biochimie et biologie moléculaire M. MARCHOU Bruno Maladies Infectieuses Mme SELVES Janick Anatomie et cytologie pathologiques M. MOLINIER Laurent Epidémiologie, Santé Publique M. SOL Jean-Christophe Neurochirurgie
M. MONROZIES Xavier Gynécologie Obstétrique M. MONTASTRUC Jean-Louis (C.E) Pharmacologie
M. MOSCOVICI Jacques Anatomie et Chirurgie Pédiatrique Mme MOYAL Elisabeth Cancérologie
Mme NOURHASHEMI Fatemeh Gériatrie P.U.
M. OLIVES Jean-Pierre (C.E) Pédiatrie M. OUSTRIC Stéphane Médecine Générale
M. OSWALD Eric Bactériologie-Virologie
M. PARINAUD Jean Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PAUL Carle Dermatologie
M. PAYOUX Pierre Biophysique
M. PERRET Bertrand (C.E) Biochimie M. PRADERE Bernard (C.E) Chirurgie générale
M. RASCOL Olivier Pharmacologie
M. RECHER Christian Hématologie M. RISCHMANN Pascal (C.E) Urologie M. RIVIERE Daniel (C.E) Physiologie M. SALES DE GAUZY Jérôme Chirurgie Infantile M. SALLES Jean-Pierre Pédiatrie
M. SANS Nicolas Radiologie
M. SERRE Guy (C.E) Biologie Cellulaire
M. TELMON Norbert Médecine Légale
M. VINEL Jean-Pierre (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie
4
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : E. SERRANO
133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H.
2ème classe
M. ACAR Philippe Pédiatrie M. ACCADBLED Franck Chirurgie Infantile
M. ALRIC Laurent Médecine Interne M. ARBUS Christophe Psychiatrie
Mme ANDRIEU Sandrine Epidémiologie M. BERRY Antoine Parasitologie
M. ARLET Philippe (C.E) Médecine Interne M. BONNEVILLE Fabrice Radiologie
M. ARNAL Jean-François Physiologie M. BOUNES Vincent Médecine d’urgence
Mme BERRY Isabelle (C.E) Biophysique Mme BURA-RIVIERE Alessandra Médecine Vasculaire M. BOUTAULT Franck (C.E) Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie M. CHAUFOUR Xavier Chirurgie Vasculaire
M. BUJAN Louis Urologie-Andrologie M. CHAYNES Patrick Anatomie
M. BUSCAIL Louis Hépato-Gastro-Entérologie M. DAMBRIN Camille Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
M. CANTAGREL Alain (C.E) Rhumatologie M. DECRAMER Stéphane Pédiatrie
M. CARON Philippe (C.E) Endocrinologie M. DELOBEL Pierre Maladies Infectieuses
M. CHAMONTIN Bernard (C.E) Thérapeutique M. DELORD Jean-Pierre Cancérologie
M. CHIRON Philippe (C.E) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Mme DULY-BOUHANICK Béatrice Thérapeutique
M. CONSTANTIN Arnaud Rhumatologie M. FRANCHITTO Nicolas Addictologie
M. COURBON Frédéric Biophysique M. GALINIER Philippe Chirurgie Infantile
Mme COURTADE SAIDI Monique Histologie Embryologie M. GARRIDO-STÖWHAS Ignacio Chirurgie Plastique
M. DELABESSE Eric Hématologie Mme GOMEZ-BROUCHET Anne-Muriel Anatomie Pathologique
Mme DELISLE Marie-Bernadette (C.E) Anatomie Pathologie M. HUYGHE Eric Urologie
M. DIDIER Alain (C.E) Pneumologie M. LAFFOSSE Jean-Michel Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
M. ELBAZ Meyer Cardiologie M. LEGUEVAQUE Pierre Chirurgie Générale et Gynécologique
M. GALINIER Michel Cardiologie M. MARCHEIX Bertrand Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
M. GLOCK Yves Chirurgie Cardio-Vasculaire Mme MAZEREEUW Juliette Dermatologie
M. GOURDY Pierre Endocrinologie M. MEYER Nicolas Dermatologie
M. GRAND Alain (C.E) Epidémiologie. Eco. de la Santé et Prévention M. MINVILLE Vincent Anesthésiologie Réanimation M. GROLLEAU RAOUX Jean-Louis Chirurgie plastique M. MUSCARI Fabrice Chirurgie Digestive
Mme GUIMBAUD Rosine Cancérologie M. OTAL Philippe Radiologie
Mme HANAIRE Hélène (C.E) Endocrinologie M. ROUX Franck-Emmanuel Neurochirurgie
M. KAMAR Nassim Néphrologie M. SAILLER Laurent Médecine Interne
M. LARRUE Vincent Neurologie M. TACK Ivan Physiologie
M. LAURENT Guy (C.E) Hématologie Mme URO-COSTE Emmanuelle Anatomie Pathologique
M. LEVADE Thierry (C.E) Biochimie M. VERGEZ Sébastien Oto-rhino-laryngologie
M. MALECAZE François (C.E) Ophtalmologie
M. MARQUE Philippe Médecine Physique et Réadaptation Mme MARTY Nicole Bactériologie Virologie Hygiène M. MASSIP Patrice (C.E) Maladies Infectieuses M. RAYNAUD Jean-Philippe (C.E) Psychiatrie Infantile
M. RITZ Patrick Nutrition
M. ROCHE Henri (C.E) Cancérologie
M. ROLLAND Yves Gériatrie
M. ROSTAING Lionel (C.E). Néphrologie M. ROUGE Daniel (C.E) Médecine Légale M. ROUSSEAU Hervé (C.E) Radiologie M. SALVAYRE Robert (C.E) Biochimie M. SCHMITT Laurent (C.E) Psychiatrie M. SENARD Jean-Michel Pharmacologie M. SERRANO Elie (C.E) Oto-rhino-laryngologie M. SOULAT Jean-Marc Médecine du Travail M. SOULIE Michel (C.E) Urologie
M. SUC Bertrand Chirurgie Digestive Mme TAUBER Marie-Thérèse (C.E) Pédiatrie
M. VAYSSIERE Christophe Gynécologie Obstétrique M. VELLAS Bruno (C.E) Gériatrie
Professeur Associé de Médecine Générale Pr VIDAL Marc
Pr STILLMUNKES André Professeur Associé en O.R.L
5
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex
M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H
M. APOIL Pol Andre Immunologie Mme ABRAVANEL Florence Bactériologie Virologie Hygiène
Mme ARNAUD Catherine Epidémiologie Mme BASSET Céline Cytologie et histologie
M. BIETH Eric Génétique M. BES Jean-Claude Histologie - Embryologie
Mme BONGARD Vanina Epidémiologie M. CAMBUS Jean-Pierre Hématologie
Mme CASPAR BAUGUIL Sylvie Nutrition Mme CANTERO Anne-Valérie Biochimie
Mme CASSAING Sophie Parasitologie Mme CARFAGNA Luana Pédiatrie
Mme CONCINA Dominique Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL Emmanuelle Biophysique
M. CONGY Nicolas Immunologie Mme CAUSSE Elisabeth Biochimie
Mme COURBON Christine Pharmacologie M. CHAPUT Benoit Chirurgie plastique et des brûlés
Mme DAMASE Christine Pharmacologie M. CHASSAING Nicolas Génétique
Mme de GLISEZENSKY Isabelle Physiologie Mme CLAVE Danielle Bactériologie Virologie
Mme DE MAS Véronique Hématologie M. CLAVEL Cyril Biologie Cellulaire
Mme DELMAS Catherine Bactériologie Virologie Hygiène Mme COLLIN Laetitia Cytologie
M. DUBOIS Damien Bactériologie Virologie Hygiène M. CORRE Jill Hématologie
Mme DUGUET Anne-Marie Médecine Légale M. DEDOUIT Fabrice Médecine Légale
M. DUPUI Philippe Physiologie M. DELPLA Pierre-André Médecine Légale
M. FAGUER Stanislas Néphrologie M. DESPAS Fabien Pharmacologie
Mme FILLAUX Judith Parasitologie M. EDOUARD Thomas Pédiatrie
M. GANTET Pierre Biophysique Mme ESQUIROL Yolande Médecine du travail
Mme GENNERO Isabelle Biochimie Mme EVRARD Solène Histologie, embryologie et cytologie
Mme GENOUX Annelise Biochimie et biologie moléculaire Mme GALINIER Anne Nutrition
M. HAMDI Safouane Biochimie Mme GARDETTE Virginie Epidémiologie
Mme HITZEL Anne Biophysique M. GASQ David Physiologie
M. IRIART Xavier Parasitologie et mycologie Mme GRARE Marion Bactériologie Virologie Hygiène M. JALBERT Florian Stomatologie et Maxillo-Faciale Mme GUILBEAU-FRUGIER Céline Anatomie Pathologique
Mme JONCA Nathalie Biologie cellulaire Mme GUYONNET Sophie Nutrition
M. KIRZIN Sylvain Chirurgie générale M. HERIN Fabrice Médecine et santé au travail
Mme LAPEYRE-MESTRE Maryse Pharmacologie Mme INGUENEAU Cécile Biochimie
M. LAURENT Camille Anatomie Pathologique M. LAHARRAGUE Patrick Hématologie
Mme LE TINNIER Anne Médecine du Travail M. LAIREZ Olivier Biophysique et médecine nucléaire
M. LHERMUSIER Thibault Cardiologie Mme LAPRIE Anne Cancérologie
M. LOPEZ Raphael Anatomie M. LEANDRI Roger Biologie du dével. et de la reproduction
Mme MONTASTIER Emilie Nutrition M. LEPAGE Benoit Bio-statistique
M. MONTOYA Richard Physiologie Mme MAUPAS Françoise Biochimie
Mme MOREAU Marion Physiologie M. MIEUSSET Roger Biologie du dével. et de la reproduction
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire Mme NASR Nathalie Neurologie
M. PILLARD Fabien Physiologie Mme PERIQUET Brigitte Nutrition
Mme PRERE Marie-Françoise Bactériologie Virologie Mme PRADDAUDE Françoise Physiologie
Mme PUISSANT Bénédicte Immunologie M. RIMAILHO Jacques Anatomie et Chirurgie Générale
Mme RAGAB Janie Biochimie M. RONGIERES Michel Anatomie - Chirurgie orthopédique
Mme RAYMOND Stéphanie Bactériologie Virologie Hygiène Mme SOMMET Agnès Pharmacologie
Mme SABOURDY Frédérique Biochimie M. TKACZUK Jean Immunologie
Mme SAUNE Karine Bactériologie Virologie Mme VALLET Marion Physiologie
M. SILVA SIFONTES Stein Réanimation Mme VEZZOSI Delphine Endocrinologie
M. SOLER Vincent Ophtalmologie M. TAFANI Jean-André Biophysique
M. TREINER Emmanuel Immunologie M.C.U.
Mme TREMOLLIERES Florence Biologie du développement M. BISMUTH Serge Médecine Générale M. TRICOIRE Jean-Louis Anatomie et Chirurgie Orthopédique Mme ROUGE-BUGAT Marie-Eve Médecine Générale
M. VINCENT Christian Biologie Cellulaire Mme ESCOURROU Brigitte Médecine Générale
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr BRILLAC Thierry Dr BISMUTH Michel
Dr ABITTEBOUL Yves Dr BOYER Pierre
Dr CHICOULAA Bruno Dr ANE Serge
À notre Président du Jury,
Monsieur le Professeur Michel Soulié,
Je vous remercie de me faire l’honneur de présider mon jury. Votre rigueur tant chirurgicale que dans la gestion de vos patients, est un exemple. Vous savez également transmettre la bonne humeur et l’esprit festif toulousain, tout en restant un professionnel sérieux et respecté. Je suis heureuse d’être l’une de vos élèves.
Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
À mon Directeur de Thèse,
Monsieur le Professeur Xavier Gamé :
Je te remercie encore pour ce que tu as fait pour moi : l’encadrement et l’accompagnement pour les abstracts, le master 2 et bien sûr, cette thèse. Tu m’as appris à soigner des gens
« vraiment malade »…Ton sens clinique (et critique), l’art d’opérer « simplement » des patients parfois multi-opérés (en écoutant « Fédéricochet »), tes connaissances (notamment des « reco ») forcent l’admiration. Merci.
Sois assuré de mon amitié et de mon profond respect.
À notre jury de thèse :
Monsieur le Professeur Philippe Marque,
Je vous remercie de me faire l’honneur de siéger à mon jury. Nos deux disciplines sont complémentaires et il me tenait à cœur de vous compter parmi nous.
Soyez assuré de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Frédéric Lauwers,
Je vous remercie de venir vous égarer à une thèse d’urologue ! Votre présence m’est importante car elle s’inscrit dans mon parcours « anatomique ». Merci de m’avoir fait confiance pour le monitorat d’anatomie et bientôt l’assistanat.
Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
Madame le Docteur Evelyne Castel-Lacanal,
Chère Evelyne : travailler avec toi est un plaisir, tant en réunion de neuro-uro qu’en congrès, en consultation ou dans le service. Je regrette que tu ne puisses pas être là le jour
« J », cependant, un jury sans toi n’aurait pas vraiment de sens, c’est pourquoi je tenais à t’y inscrire tout de même… Remets toi bien.
Sois assurée de mon amitié et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Émérite Jean-Pierre Sarramon,
Je vous remercie de me faire l’honneur de juger de ce travail. La neuromodulation à Toulouse a commencée avec vous, c’est donc avec attention que je recueillerai votre critique. C’est avec vous que j’ai assisté pour la première fois à la mise en place d’une prothèse pénienne semi-rigide, et je me souviens encore de la minutieuse dissection des corps caverneux remaniés de votre patient.
Soyez assuré de mon profond respect.
À mes autres Maitres d’urologie,
Monsieur le Professeur Bertrand Doré : à qui je dois d’être devenue urologue et toulousaine, qui a toujours résisté face à l’absurdité de l’administration, et qui a toutes les qualités qu’un enseignant doit avoir.
Monsieur le Professeur Pierre Costa : Votre rigueur, votre éthique (le patient est au centre de votre attention), vos staff’, votre démarche diagnostique et vous côtoyer au bloc opératoire m’ont énormément appris. Je vous remercie sincèrement.
Monsieur le Professeur Pascal Rischmann : Votre goût de l’innovation et vos ambitions pour le service toulousain, notamment pour l’AFU, nous ont portés vers le haut. Comme vous me l’avez dit, il va falloir réfléchir aux initiales pour le programme opératoire… et je n’oublie pas que c’est à vous que je dois mon surnom !
Monsieur le Professeur Bernard Malavaud : qui a été mon premier contact à Toulouse, vos connaissances scientifiques et votre érudition n’ont d’égales que la pertinence de vos questions en cours, ou en staff’ lors de ce premier semestre à vos côtés…
Monsieur le Professeur Eric Huyghe : mon co-directeur de M2, à la patience inégalée dans la vaporisation des calculs, et qui m’a fait initiée à l’andrologie, au DIU d’infertilité et à la découverte des perturbateurs endocriniens, qui a réellement transformé ma salle de bain !!!
Monsieur le Professeur Stéphane Droupy : votre simplicité cache une technicité qui force l’admiration… grâce à vous j’ai également appris à ouvrir une bouteille sans couteau !
Mathieu Thoulouzan : ton expertise chirurgicale dépasse nos frontières toulousaines, ta bienveillance, ta précision au bloc et dans ton organisation font de toi un professionnel avec qui on a plaisir de travailler.
Nicolas Doumerc : ton expertise robotique ne t’en a pas fait oublier d’être un médecin, j’espère avoir eu l’hémolock et le clip automatique aussi précis que les bras du robot sur ces nombreuses prostatectomies…
Boris Delaunay : ta musique, ta gentillesse, tes conseils pour mes gadjets technologiques et en automobile, font oublier ces weekends redoutables où il pleut des PMO et des trauma testiculaires !
Jean-Baptiste Beauval : DJIZUSSSSS ! Je te remercie pour ton implication, ton dynamisme et ta gentillesse. Je garderai en mémoire cette bi-néphrectomie où tu m’as laissé le rein droit !!
Fédérico Sallusto : le Georgio Armani de l’urologie, merci pour tes conseils en transplantation (et le fameux adage : mieux vaut mille refloux que oune sténose !!)
Aux Chefs de Clinique et assistants du service,
Sylvain Sanson : un ami découvert dans le petit bureau de l’UF3, à nos fous-rires, nos blagues toute en « finesse », je te remercie de ton aide pour le recueil des données de l’étude sur la grossesse, je suis heureuse de pouvoir être co-chef avec toi !
Olivier Mérigot de Treigny : ton amitié, ta prestance, tes remarques toujours justes et tes critiques culinaires vont nous manquer.
Lucie Even : qui nous prouve bien qu’on peut être maman, urologue et aimer les sacs à mains et les chaussures (et les cocktails les pieds dans le sable) !! ;)
Mathieu Roumiguié : ton accent chaleureux reflète ta sincérité, padawan du robot et spécialiste ès anatomie !
Pierre Lunardi : qui est comme le bleu de bresse, fort et fondant à la fois (je suis sûre que tu apprécieras d’être comparé à un fromage…), qui aime les poneys et les chats ;)
Mouath Binazza : qui aime bien opérer les « vissies »
Lionel Hoquétis : et à Mr M. !!! :P
À mes anciens chefs de clinique (ou expatriés ;) ), Gauthier Rollin (sa gentillesse et sa consult’ brancard…), Julie Piechaud (et sa franchise), Philippe Rouvellat (le philou !!), Nicolas Mingat (et toutes ses greffes de l’enfer), Laurent Bellec , Medi Bouaziz (le viking,
« Hey, c’est Medi l’interne » !!).
À toutes les infirmières (et infirmiers) et AS du service, merci de votre bienveillance à mes débuts, de votre compréhension quand le téléphone sonne un peu trop souvent et de votre compétence… Bienvenu aux petites jeunes... et bon courage car la relève va être difficile !!
À nos chères programmatrices, qui doivent gérer toutes ces fiches, ces bons, et autres exotismes… Je penserai à Peggy quand je voudrais intercaler un malade !!
À Cyrille et Elisabeth qui ont su tenir le service et à Aimée et Caroline qui commencent.
À nos secrétaires, même celles qui sont maintenant cachées au bout du couloir !
À toute l’équipe de la consult’ et du BUD, merci de vos encouragements (ô les belles carottes), de votre disponibilité, en particuliers pour les fibro sauvages et ces consult parfois interminables !
À nos infirmiers spécialisés : Pierrette (en repos bien mérité), Carine (toujours au top), Jean-Pierre et Gaëtane.
À nos supers infirmières (et Serge) de bloc opératoire, qu’elles soient IBO ou pas !!! A vos encouragements sur ces JJ de l’enfer dont j’ai le don, à votre soutien dans les moments difficiles... à ces fou-rires et ces chansons ! Aux «vieilles biques» sans qui on serait perdu ! À nos AS de bloc : merci
À Evelyne et Séverine et leurs acolytes de la régulation.
À Nicolas et Richard, qui m’ont tuyautée pour les références de neuromod ! (et sont les seuls à savoir où sont cachées certaines JJ…)
Au côté obscure du champ opératoire, nos anesthésistes : Michel, Fouad, Antoine, Aude, Pierre, Charlène, Karim, Mr Girbet.
Et leurs Sith, les IADE !! (C’est parfois réconfortant d’échanger des clins d’œil et sourires derrière le masque).
À notre regrettée Madame le Docteur Catherine Mazerolles qui m’a encadrée pendant le master 2, et bien sûr à Falek sans qui le projet n’aurait pas été possible.
À mes anciens chefs de service :
Nicolas Vazzoler : mon internat d’urologie n’aurait pas pu mieux commencer !! (mention spéciale à tes anecdotes, ton contact avec les patients et l’art de ne pas serrer la main, à Cathy)
Jacky Thanwerdas : ce 2e semestre aura été riche d’enseignements, je garde un excellent souvenir cadurcien et ai adoré ton livre !
À l’équipe de chirurgie digestive de Purpan : j’ai bien compris que l’important pour une fistule c’est qu’elle soit dirigée et que « le noir ne saigne jamais » !!! Merci pour mes premières coelio !
À l’équipe de chirurgie digestive de Rangueil et leurs anesth !! Une dédicace à Céline et aux resto à Auch !
À toute l’équipe de chirurgie gynécologique du Professeur Pierre Leguevaque, vive les pilules (et leurs effets indésirables variables d’une femme à une autre… blablabla) et les chantiers endométriosiques, sans oublier la chirurgie fonctionnelle chère à mon cœur. À Ludi et Elodie.
À l’équipe d’andrologie de PDV : à ces consultations aux côtés du Dr Mieusset.
Aux Auscitains et à Thierry (par exemple, une fois la soutenance passée, je pourrais dire : « Il fallait le faire, je suis bien contente… » en espérant ne pas dire « pas de chance »)
À l’équipe de MPR, et aux staff de neuro-uro !
Aux Nîmois : du service (je ne peux pas toutes vous citer… mais le cœur y est), de la consult (idem !!) et du bloc (mention à Aurélie et Laurence), Laurent (et les promonto ! je n’oublierai pas que tu es le premier à me demander de me dé-stériliser pour venir aux manettes du robot) dédicace à Kamel (taïo banzaï), Nico (tchoutchou… ô un arbre !?) et Lucile (fan des gifs les plus class’ du monde, de Taylor et des chaussettes), à qui je songe envoyer un CD tant ils ont aimé mes chansons :P
À mes co-internes,
D’urologie toulousaine : BenJ (et ses chaussettes, ce semestre n’aurait vraiment pas été le même sans toi !!! merci pour tout), Antho (le spécialiste des comptes pour enfants…), Alex (ravie d’être ta future co-chef !!!), Chico (et son fameux rire), Jérôme (totalement barré, mais c’est pour ça qu’on t’aime), Victor (tu reviens bientôt dans la vraie vie, maman va te prendre sous son aile ;) ), PIM (l’imitateur), Thibaut (collèg’ d’anat), Bertrand (mon covinou ! méfie toi, je saurais me souvenir que tu as préféré le rhum et la salsa à mon pot
de thèse), Thomas (que j’ai été heureuse d’encadrer avant son envol), Marine (ça fait du bien de voir une autre fille à Toulouse !), Thibault (3e du nom) et Bahjat (dont le dessin dans le bureau ne reflétait pas sa gentillesse).
D’urologie Nîmoise : Armand (el professor), Damien (et son pantalon huilé), Kassim (le pickpocket au sourire ravageur), JP (le chasseur sachant chasser), Hilal (et son humour)
De radiologie (Geoffroy qui a partagé mon 1er semestre en central et qui préfère les chirurgiens, Charline la chanteuse, Florence et son sourire) avec qui j’ai passé de longues nuits…
De Chir Dig’ : Marie Chacha (maman chat), Abdula, Pierrieck (notre copine), Nicolas (qui a compris où était la vraie vie), Antoine (sa moustache et sa smart, comme notre ami la chiot’)
De Gynéco : Benoit (le faux calme) et Claire (ma cop’s de Castres)
De Castres : mention pour le relooking d’internat (il ne vous resterait pas une balayette ?), l’ascenseur et son téléphone, ses barquettes, et cette dernière soirée aux odeurs de moules… Claire, Clély, Isabelle, Marie, Yoan, Muza (et cette cloison-fenêtre ), Julia, Hugo, Virginie…
De Cahors : mention à Myriam (son sens du rythme et son éplucheur de pommes), la guinguette (oups….), Marion, Seb, Flora et Flore.
D’Auch : et ses soirées à thème qui auront eu raison de mon genou droit !! A Willy l’orque qui a été opérée à cœur ouvert au bloc, mention pour Steph, Damien, Matthieu, Martin, Astrid, Laura, Anne, Clara, John, Lucie, Alexandra, Charlotte.
Aux Uro d’un jour : Mélodie (ton franc parler et ton caractère cachent une fille en or qui abat le travail et avec qui j’ai passé un super semestre) Paul (le soutien psy), Séb (à ce premier semestre d’uro avec toi, à coin coin et les pauses dans les escaliers entre le 2e et le 3e du H2), Marie (un semestre mémorable), Béné (une crème), Tiphaine (camarade sur le radeau de l’anatomie !!), Julie (l’amie des licornes).
À mes Copaings de Toulouse,
De l’internat : Inès (ma coloc de choc), Jean (le roi du déguisement, spécialisé dans la couleur des iris), Marie (copine de pouf de rap, et pas que !), Cécile (Madame la Présidente), Camille (et ses histoires d’AES, son peps), Olivier Ucay (pensée pour les danettes, les slips et les staff’ de neuro uro), Julie, Diana et Sylvain, Hubert (roi des fourmis…), Adeline et Marc, Fleur (et son violon), Chloé, Jeanne (et sa chorée), Nicolas H, Caro, Pauline (popo), Marine, Gwendoline, Hélène …
De la revue 2014 !!! (mention pour Louis David le présentateur)
À Julien le musicien, qui a su rapprocher ma copine de toujours et qui veille sur elle.
À François le roi du poney, parce que les copaings de mes copines sont mes amis !!
À Mr Patate, parce que les copaings de mon copaings sont mes amis !!
À Benjamin et ses tee-shirts…
À mes Amis de Poitiers :
Tomtom (pouet pouet camembert), Klém (qui est vraiment trop loin), Damien (Daminou au chapeau), Xavier (voisin de table de la salle D4…), Fanny (ma femme ou ma maitresse ? je ne sais plus…), Vaness (copiiiiiine brune), Virginie (copine bonde !), Marie (ma fillotte de cœur), Beux (mon parrain), Pylum, Anne –Claire (cousin machin) et Margot (que je n’arrive pas à voir même si je suis venue la rejoindre à Toulouse !)
À mes « Specials » : entre amies et famille …
JJG a dit : celles que j’ai choisies, celles que je ressens dans cette armée de simples gens…
Aemilia, ma rockeuse, mon a(l)colyte de virée toulousaine, mon amie, toujours là : merci.
Adélina, tu es là depuis 11 ans... les deux doigts de la main (même si maintenant on a accepté un 3e doigt), la fameuse pince polycidigitale ;). Il me faudrait peut être autant de pages que cette thèse pour te remercier et te dire à quel point tu comptes pour moi.
Je t’aime ma Lopine.
À ma Famille
À Hervé et Maryline, merci de votre simplicité, de votre amour, et de votre aide pour le quotidien ; merci d’avoir créé l’homme qui partage maintenant ma vie.
À Juliette, Didier, Véronique et Justine, ma famille castelginestoise, Martine et Robert.
À mes oncles et tantes, mon Parrain et ma Marraine, à mes cousins et mes cousines, à Louane : je ne prends pas le temps de donner des nouvelles… mais je pense bien à vous.
J’ai hâte de refaire une cousinade !
À Mamie Novette, petite mamie de Laval, qui est loin des yeux mais pas du cœur, je te dédis cette thèse.
À mon grand père Pierre : Wollen Sie kommen mit mir ? Je te dédis cette thèse pour ta rigueur et ta discipline.
À ma grand-mère Renée : Mamie Renée… Je te dédis cette thèse pour ton amour, nos promenades sur le bord de mer, les spectacles à Fouras, tes histoires, et te promets de respecter la citation de Simone de Beauvoir : « C'est par le travail que la femme a en grande partie franchi la distance qui la séparait du mâle ; c'est le travail qui peut seul lui garantir une liberté concrète. ».
À mes parents et ma sœur,le socle sur lequel repose ma vie, mon phare, toujours présents dans la nuit noire. Cette thèse n’aurait jamais vue le jour sans VOUS. Je vous aime.
Ma Valentine, petit miracle de la vie, que j’aime de tout mon cœur, il est loin le temps du gant magique et où tu piquais mon chapeau… Tu es devenue une jeune fille brillante dont la force et l’intelligence m’impressionnent toujours. Je suis heureuse que tu sois venue à Toulouse.
Mon Papa, « mon petit papa chéri », qui a toujours été là, avec les jeux de piste et les étoiles ; ta créativité (dans le domaine des arts et au travail) est aujourd’hui reconnue au travail, je suis fière d’être ta fille.
Ma Maman, toujours présente, dont l’amour et la tendresse m’ont toujours protégée contre les autres. Je crois qu’il arrive des choses improbables aux gens extra-ordinaires…
C’est peut être pour cela que le carma s’acharne…
Grâce à vous les « j’y arriverai pas » se sont transformés en réussite. Je ne serais pas, sans vous.
À Charles Edouard,
Merci d’être entré dans ma vie, de ta bonté sans limite et de ton amour. Tu as su m’apporter de la sérénité. Sans toi, je ne sais pas si j’aurais pu surmonter le M2, l’internat et la thèse. Chaque jour, je mesure la chance d’être à tes côtés et de t’avoir trouvé…
N’oublie jamais à quel point tu es un homme hors du commun et unique.
Je t’aime.
Faudra remplacer tous les « pas de chance » par de l’intelligence…
JJG Dans la vie, rien n’est à craindre, tout est à comprendre…
Marie Curie
TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS ... 16
INTRODUCTION ... 17
Physiologie de la miction et troubles du bas appareil urinaire ... 17
Historique de la stimulation électrique en médecine ... 19
Principe de la neuromodulation ... 20
Rappels anatomiques ... 22
Neuromodulation des racines sacrées ... 25
Stimulation tibiale ... 31
OBJECTIFS DU TRAVAIL ... 33
GROSSESSE ET NEUROMODULATION SACREE POUR TROUBLES VESICO- SPHINCTERIENS : RESULTATS D’UNE ETUDE NATIONALE DU COMITE DE NEURO-UROLOGIE DE L’AFU. ... 34
Résumé ... 34
Introduction ... 35
Matériels et méthodes ... 35
Résultats ... 36
Discussion ... 39
Conclusion ... 42
Conflits d’intérêts ... 43
Remerciements ... 43
SUIVI SUR 15 ANS DES PATIENTS TRAITES PAR NEUROMODULATION SACREE POUR TROUBLES MICTIONNELS ... 44
Résumé ... 44
Introduction ... 45
Matériels et méthodes ... 45
Résultats ... 46
Discussion ... 52
Conclusion ... 54
RESULTATS DE LA STIMULATION DU NERF TIBIAL DE TYPE TENS DANS LE TRAITEMENT DES TROUBLES VESICO-SPHINCTERIENS D’ORIGINE NEUROLOGIQUE. ... 56
Résumé ... 56
Introduction ... 57
Matériel et méthodes ... 57
Résultats ... 58
Discussion ... 59
Conclusion ... 61
CONCLUSION ET PERSPECTIVES ... 62
ANNEXES ... 64
BIBLIOGRAPHIE ... 66
ABREVIATIONS
AG Anesthésie Générale AL Anesthésie Locale
AMS Atrophie Multi-Systématisée AOL Appel d’Offre Locale
BM Blessé Médullaire
CCM Capacité CystoManométrique CNI Contraction Non Inhibée
CVF Capacité Vésicale Fonctionnelle EMG ÉlectroMyoGramme
HAV HyperActivité Vésicale
IRM Imagerie à Résonance Magnétique IVG Interruption Volontaire de Grossesse
Nb Nombre
NMS NeuroModulation Sacrée OR Odds Ratio
PHRC Programme Hospitalier de Recherche Clinique PU Pression Uréthrale
PV Pression Vésicale Qmax Débit Maximum
RCU Rétention Chronique Urinaire
SBAU Symptômes du Bas Appareil Urinaire SDV Syndrome de la Vessie Douloureuse SEP Sclérose En Plaques
TENS neurostimulation électrique transcutanée (Trancutaneous Electro-Neuro-Stimulation)
V Volume
INTRODUCTION
Physiologie de la miction et troubles du bas appareil urinaire 1,2
La fonction vésico-sphinctérienne est soumise à un double contrôle : un contrôle autonome avec alternance de phases de remplissage et de miction, et un contrôle volontaire corticalisé.
La continence et la miction sont le résultat d’un équilibre entre la pression vésicale et la pression uréthrale : pendant la phase de remplissage vésical, la pression uréthrale est supérieure à la pression vésicale, pendant la phase de vidange vésicale, le gradient s'inverse. Le réflexe mictionnel associe une contraction vésicale à une relaxation sphinctérienne (Figure 1).
Figure 1 : Cycle mictionnel normal3
L'appareil vésico-sphinctérien reçoit une innervation mixte sensitivomotrice :
- végétative via le sympathique (nerfs hypogastriques) et le parasympathique (nerfs pelviens)
- somatique par le nerf pudendal.
La vessie possède des propriétés viscoélastiques lui permettant un remplissage à basse pression et elle est sensible à la distension. Ces informations sont conduites au système nerveux central par les afférences vésicales. Les informations concernant l'état de réplétion vésicale sont transmises par les mécanorécepteurs via les fibres faiblement myélinisées Aδ, véhiculant la sensibilité proprioceptive, à l'origine de la sensation de besoin. Les fibres amyéliniques C véhiculent la sensibilité extéroceptive (douleur, température, toucher). Les afférences de type C augmentent la réflectivité du détrusor.
Les terminaisons de ces voies afférentes sont localisées dans les couches superficielles et à la base de la corne dorsale, à proximité́ des voies afférentes provenant du périnée.
Les nerfs efférents parasympathiques pré-ganglionnaires sortent de la moelle sacrée de S2 à S4. Les axones parcourent le nerf pelvien jusqu’aux ganglions (plexus pelvien) qui sont localisés immédiatement à proximité de l’organe cible (la vessie). Ces fibres modulent la contraction de la vessie.
Les nerfs efférents sympathiques pré-ganglionnaires sortent du segment de la moelle thoraco-lombaire de T10 à L2. Les axones parcourent le nerf hypogastrique. Les nerfs efférents sympathiques modulent la contraction du muscle lisse uréthral et du col vésical et inhibent l’activité parasympathique qui détermine la contraction vésicale.
Les nerfs efférents somatiques pré-ganglionnaires quittent le segment sacré de la moelle de S2 à S4. Les corps de ces nerfs sont localisés dans le noyau d’Onulf. Les fibres nerveuses empruntent le nerf pudendal jusqu’au sphincter uréthral externe, où elles modulent la contraction volontaire du sphincter strié (Figure 2).
Un niveau d'intégration s'élabore au niveau du tronc cérébral avec le centre mictionnel du Pont, le centre "M", qui coordonne les réflexes entre le détrusor et les sphincters uréthraux.
Il existe le centre « L », régulant la phase de remplissage, ces deux centres sont interconnectés.
Figure 2 : Schéma de l’innervation du système vésico-sphinctérien (V=vessie, U= urethre, S= sphincter)
L’organisation des réflexes mictionnels est un phénomène complexe qui implique des interconnexions entre la moelle et le centre pontique (réflexe bulbo-spinal) et une participation des centres sous corticaux.
Le contrôle volontaire permettant à l'homme d'ordonner ou de refuser la miction, s'élabore dans le système limbique (comportements instinctifs et émotionnels) et le néocortex (comportement "par raison"). Le contrôle volontaire est donc le résultat de la corticalisation d'une fonction végétative, et nécessite un apprentissage.
lombaire sacré
somitique
∑
n. hypogastrique
Pont para∑ + V U S
+ +
- β α -
n. pudendal
Les troubles du bas appareil urinaire se définissent en fonction de la phase qu’ils atteignent.
Les troubles de la phase de remplissage définissent le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie). La prise en charge de première intention est les traitements non médicamenteux (rééducation périnéo-sphinctérienne et thérapies comportementales) et les anticholinergiques4.
Les troubles de la phase mictionnelle se traduisent par une dysurie et/ou une rétention urinaire chronique. Il convient d'éliminer une obstruction anatomique, telle qu’une hyperplasie prostatique, une sténose uréthrale ou du col vésical, une pathologie tumorale, un calcul ou un prolapsus uro-génital. Ils peuvent être liés à un défaut de contractilité vésicale, une dysfonction mictionnelle, une dyssynergie vésico-sphinctérienne ou une hypertonie du sphincter uréthral. La prise en charge dépend de l’étiologie, il faut en première intention éliminer et traiter un obstacle sous vésical, les alpha-bloquants peuvent également faire partie du traitement, en dernier recours, il faut changer de mode mictionnel au profit du cathétérisme intermittent.
Les troubles de la phase post-mictionnelle sont une sensation de mauvaise vidange vésicale ou des gouttes retardataires.
Les patients peuvent avoir des troubles mixtes, associant des symptômes de plusieurs phases.
La prise en charge de ces troubles a plusieurs enjeux : éviter les complications et soulager les symptômes du patient. On privilégiera toujours les traitements les moins invasifs et les plus conservateurs.
Historique de la stimulation électrique en médecine
L’utilisation de la neurostimulation puise ses origines dans des usages très anciens, initialement à but antalgique5. Ainsi, des tombes égyptiennes de la Vème Dynastie (2750 ans avant J.C) relatent l’utilisation du poisson chat du Nil. Aristote, Pline et Plutarque rapportent l’intérêt de la raie torpille, poisson capable de produire un « engourdissement même chez les êtres humains » (torpere signifie provoquer une léthargie en latin). La torpille fut ensuite utilisée par Scribonius Largus, médecin romain du premier siècle, qui conseillait une électrothérapie en piscine pour le traitement de la douleur « gouteuse » (Compositionibus Medicamentorum). Claude Galien (131-210 après J.C.) constata également que l'application d'un poisson vivant est efficace en « engourdissant les sens ».
Au XVIIème siècle, Redi, Perrault, Richer, Borelli et Lorenzini ont rapporté l'engourdissement provoqué par la torpille, "semblable à la douleur et l'engourdissement sentis lorsqu'on se cogne le coude" (Figure 3).
Figure 3 : Observation anatomique de Hunter sur l'organe électrique du poisson torpille (1773).
Il faut attendre le XXe siècle, avec Ronald Melzach et Patrick Wall6, avec l’apparition de la théorie du « gate control » en 1965, pour que cette technique devienne de l’électromodulation telle qu’on la connait.
Principe de la neuromodulation
L’électrostimulation est une impulsion électrique transmise aux différents muscles par l’intermédiaire d’électrodes, provoquant la contraction musculaire du ou des muscles choisis, de manière directe. Ce procédé est utilisé en rééducation et physiothérapie.
A la différence de l’électromodulation, qui permet d’activer une voie de conduction nerveuse, pour stimuler ou inhiber la conduction nerveuse d’une autre voie et en moduler l’activité. Les thérapies présentées ci-après sont donc des techniques de neuromodulation et non de neurostimulation.
Une charge électrique est un flux d’électrons qui se dirige de la zone négative vers la zone positive. Le courant est régi par la loi d’Ohm : courant (I) = Voltage (V) / Résistance (R).
Il existe trois types de courant : direct, alternatif et pulsé. Il peut être unidirectionnel (même polarité) ou bidirectionnel (changement de polarité) (Figure 4). Un courant bidirectionnel, à moyenne nulle, diminuera le risque d’irritation tissulaire et de brûlure.
Figure 4 : Représentation de différents courants électriques7
La résistance tissulaire dans le corps humain est appelée impédance et résulte de la somme des composants traversés. La résistance globale au flux ionique dépend de la nature des tissus, de la fréquence du courant, de la nature des électrodes et de l’intégrité du système.
La particularité des cellules nerveuses est qu’elles sont excitables : elles génèrent un potentiel d’action de membrane lors d’un stimulus électrique. Un stimulus génère l’entrée d’ions Na+, ce qui provoque une dépolarisation, suivie d’une repolarisation par blocage de l’entrée de Na+ et fuite du K+. L’activation d’une fibre nerveuse dépend de son excitabilité, de la durée de la stimulation et des électrodes utilisées (dimension, écartement et emplacement). La vitesse de conduction dépend du diamètre de la fibre nerveuse.
Le mécanisme d'action de la neuromodulation n'est pas complètement élucidé. Plusieurs hypothèses ont été émises. Aux débuts de la neuromodulation, McGuire évoquait un effet pro-contractile des muscles du plancher pelvien via les branches pudendales, aboutissant à une relaxation vésicale par le réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur8. Cependant, cette théorie ne permet pas d'expliquer l’effet sur la rétention chronique.
La neuromodulation sacrée permettrait de restaurer un équilibre entre les systèmes de contrôle inhibiteurs et excitateurs. En modulant la projection des afférences sensitives vers le centre mictionnel pontique et l'activation du noyau spinal sympathique, la neuromodulation aurait alors un effet inhibiteur sur le noyau spinal parasympathique9,10. Ainsi, la neuromodulation pourrait moduler le guarding reflex via la stimulation des afférences somatiques pudendales, et restaurer une miction volontaire et contrôlée11.
Elle pourrait également avoir une action directe sur les voies centrales ascendantes. La modulation de la voie lemniscale dorso-médiane entrainerait un blocage du transfert d’informations de la vessie vers le centre mictionnel pontique et supprimerait l’amplification centrale cortico-sous corticale.
Une autre théorie repose sur le mécanisme du "gate control" : la stimulation des fibres sensitives d’un métamère inhiberait les signaux véhiculés par des fibres plus petites (Aδ et C), ce qui diminuerait la perception de l’urgence au niveau cérébral12.
!
L'action de la neuromodulation sur les centres supra-spinaux a également été discutée. Des études en imagerie fonctionnelle suggèrent le rôle de la plasticité neuronale en réponse à une stimulation chronique, notamment les afférences vésicales de petit calibre (fibre Aδ et C) et leurs projections médullaires et supra-spinales (modification des neurotransmetteurs et des aires corticales stimulées). Selon la durée de stimulation, la neuromodulation sacrée agirait au niveau de centres corticaux différents. Chez les patients nouvellement implantés, la neuromodulation agit sur les zones cérébrales de l'apprentissage sensitivo-moteur, alors que chez les patients implantés depuis plus de 6 mois, ce sont les zones responsables de la sensation de remplissage et du déclenchement mictionnel qui sont impliquées13.
La neuromodulation pourrait donc entrainer l’apprentissage d’un nouveau schéma sensitivo-moteur régulant le cycle continence-miction.
Rappels anatomiques
Le nerf pudendal est le nerf somatique principal du périnée14. C’est un nerf mixte qui nait des racines S2, S3, S4. Il est responsable de :
- l’innervation sensitive du périnée (pénis, scrotum, grandes lèvres, clitoris, anus) - l’innervation motrice des voies terminales impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes, ano-rectales et génito-sexuelles.
Il nait dans le pelvis et descend en avant du muscle piriforme. Il passe dans le foramen infra-piriforme pour atteindre la région glutéale. Il traverse la petite incisure ischiatique et rejoint la fosse ischio-rectale. Dans le canal pudendal, il est situé contre le fascia du muscle obturateur interne.
A sa sortie du canal pudendal, il donne deux branches collatérales et une terminale : - le nerf rectal moyen : il innerve le sphincter externe de l'anus, la peau de la marge anale et le canal anal au-dessous de la ligne pectinée.
- le nerf périnéal dont la branche superficielle est sensitive (scrotum ou grandes lèvres) et la branche profonde est motrice (muscles élévateurs de l'anus, ischio- et bulbo-caverneux et bulbe du pénis).
- le nerf dorsal du pénis ou du clitoris qui innerve une partie des corps caverneux, le gland, la peau latérale du fourreau du pénis et le prépuce chez l’homme, et les petites lèvres et le clitoris chez la femme.
Il s’agit donc d’un nerf clé au niveau du périnée puisqu’il intervient dans les trois sphères : génitale, digestive et urologique.
