Guillot-Tantay , V. Phé C. Sacral neuromodulation: Indications and technical aspects et modalités thérapeutiques Neuromodulation des racines sacrées :indications

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Neuromodulation des racines sacrées : indications et modalités thérapeutiques

Sacral neuromodulation: Indications and technical aspects C. Guillot-Tantay

, V. Phé

Serviceurologie,hôpitaluniversitaireLaPitiéSalpêtrière,47-83,boulevarddel’Hôpital, 75013Paris,France

DisponiblesurInternetle31aoˆut2018

Résumé La neuromodulation des racines sacrées est une thérapie de seconde ligne, particulièrementindiquéedanslescasd’hyperactivitévésicale.Lebilanminimumavantneuro- modulationdesracinessacréescomprendunexamencliniquecompletavecuninterrogatoire, uncataloguemictionneletunexamenphysique.Laposed’unneuromodulateursefaittoujours endeuxétapes:toutd’abordunephasetest(1^ertemps)afindevérifierl’efficacitécliniquede lathérapeutique,puisunephased’implantation(2^etemps).Lerôledel’infirmièreestdétermi- nantdanslesuividupatientafindecompléterlesexplicationssurlestenantsetlesaboutissants duneuromodulateuretlesmodalitésdefonctionnement.Lesuivipostopératoireestceluid’un dispositifmédicalimplantable aveclerisqued’infectioninhérent àla technique,alors que l’efficacitéestavanttoutcliniqueetsejuged’aprèslecataloguemictionneletleressentidu patient.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Summary Sacral neuromodulation is a second line therapy, especially indicated in ove- ractive bladder. The initial assessment includes a complete clinical examination with a frequency—volumechart.Thecystoscopyandurodynamicsareoptional.Therearetwosteps intheimplantationofasacral neuromodulation:first, theimplantationoftheelectrodeto testifthedeviceisefficientandcorrectstheurinarydisorder.Two,theimplantationofthe neuromodulationitself.Duringthefollow-up,theroleofthenurseiscrucialinexplainingto

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:cyrille.guillottantay@aphp.fr(C.Guillot-Tantay).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.07.279

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

768 C.Guillot-Tantay,V.Phé thepatientshowthedeviceworks.Post-operativefollow-upisbasedonthefrequency—volume chartandthefeelingofthepatient’sback.Italsoincludesthesurveillanceofthepostoperative scares.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La neuromodulation des racines sacrées est une théra- peutique de seconde ligne, c’est-à-direqu’elle peut être proposéeaprèséchecdestraitementsdepremièreintention (rééducation, parasympatholytiques). Les autres théra- pies de seconde ligne sont les agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques, les injections intradétrusoriennes de toxine botulique et la stimulation du nerf tibial (TENS). Enfin, des alternatives chirurgicales (entéroplas- tied’agrandissement)peuventêtreproposées. EnFrance, le principal neuromodulateur est Interstim^®, commercia- lisé par la firme Medtronic (Dublin, Irlande). Il en existe un second : Axonics^®, en cours d’évaluation mais déjà implantéschezquelquespatients.L’indicationprincipaleen urologieestlavessiehyperactiverésistanteauxthérapeu- tiquesclassiquesconservatrices.

Lespremierstravauxconcernantlaneuromodulationdes racinessacréesremontentà1989etontétémenésparTana- ghoetal.[1].Leprincipephysiopathologiquereposesurune modulationdesvoiesréflexesmictionnellesenstimulantla racineS3[2].

Le but de notre travail est d’exposer les principales indications de ce traitement et de décrire les modalités thérapeutiquespratiques,dupointdevuedel’infirmière.

Indications

Laneuromodulationdesracinessacréesestindiquéeparla HASdans letraitement des troublesmictionnels (irritatifs etrétentionistes)etdel’incontinencefécale[3].

Hyperactivité vésicale

L’hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements de première ligne (parasympatholytiques) est la principale indication de la neuromodulation des racines sacrées. Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale est défini par l’existence d’urgenturies (envies soudaines et pressantes d’uriner),avecousansincontinence,habituellementasso- ciéesàunepollakiurie(augmentationdelafréquencedes mictionsà plus de8 par jour)et àune nycturie (nombre demictionsnocturnes≥2) [4,5].Commel’indiquela défi- nitionci-dessus,ils’agitd’un diagnosticclinique,détaillé auseind’uncataloguemictionnelrempliparlepatient.Ce diagnosticpourraêtreétayéparunbilanurodynamiquenon systématique,recherchantdescontractionsinvolontairesdu muscledelavessie(détrusor);ils’agitalorsd’hyperactivité

détrusorienne. Il peut y avoir une hyperactivité détruso- riennesanshyperactivitévésicaleetinversement;lesdeux entitésdoiventdoncêtrebiendistinguées[6].

Autres indications

Ilexisted’autresindicationsopératoiresmoinsfréquentes:

• l’hypoactivitédétrusorienneavecrétentionvésicalechro- nique[7];

• lesyndromedeClare-Fowler;

• lesyndromedouloureuxpelvien(attention,cederniercas esthorsAMM)[8].

Bilan préopératoire

Lebilanavantneuromodulationdesracinessacréescompte unexamencliniquecompletavecuninterrogatoire(compre- nant le catalogue mictionnel)et unexamen physique. Le bilanparaclinique(optionnel)peutcomprendre unecysto- scopieetunbilanurodynamique(cystomanométrie).

Rôle de l’infirmière en consultation

En préopératoire, l’infirmière pourra préciserle déroule- ment de l’intervention avec le patient en expliquant de fac¸on simple la neuromodulation sacrée au patient. Elle insisteranotammentsurledéroulementen2temps:phase test(butdelaphasetest)etphasedéfinitive.Lematériel seradenouveauprésentéetlepatientéduquéàlatélécom- mande.

Modalités

Technique opératoire

La pose d’un neuromodulateur se fait toujours en deux étapes:toutd’abordunephasetest(1^ertemps)afindevéri- fierl’efficacitécliniquedelathérapeutique,puisunephase d’implantation(2^etemps).Parlasuite,lesréglagespeuvent êtreadaptéspourobtenirlemeilleurconfortmictionneldu patient.

Phase test (1

temps)

Le matériel de la phase test est représenté sur la Fig. 1 (stimulateurtestetconsolederéglages).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou locale, ce qui permet d’évaluer la réponse sensitive (paresthésiesau niveaudes régionsgénitale,périnéaleou

Figure1. Matérieldelaphasetest.

périanale)etmotrice(souffletanalet/ouextensiondugros orteil).Enl’absencede contre-indication,elleest leplus souventréaliséeenchirurgieambulatoire.

Elle commence par la ponction du trou sacré par une aiguilledontlepositionnementestcontrôléàlaradioscopie (Fig.2).Onévaluelaréponseenaugmentantl’intensitédu courantdélivréparl’aguille.Une foisla stimulationsatis- faisante,l’implantationdel’électrodepeutêtreeffectuée.

Figure2. PonctiondelaracinesacréeS3.

Figure3. Pansementfinal.

L’électrodeestensuitetunnéliséesouslapeauetreliéeà uncâbled’extension.Enfin,onprocèdeàlaconnexiondu neurostimulateurexterneaucâbled’extensionetonfaitun pansementpourprotégerlematériel(Fig.3).

Phase d’évaluation

Lestestsdurententreuneetquatresemainesetlecritère dejugementdechoixestl’améliorationduressentideplus de50 % etl’amélioration du principalsymptôme de50 % observésurlecataloguemictionnel.Encasd’amélioration significativedes symptômes,ondécidedeposerle neuro- modulateurdéfinitif.

770 C.Guillot-Tantay,V.Phé Lesinformationsàdonneraupatientpendantcettephase

sontcapitales.Ilnefautpasprendrededoucheoudebain afindenepasdéplacerl’électrode.Ilfautfairepasserune infirmièrepourunesurveillancelocaleetrefairelepanse- menttouslesdeuxjours.Enfin,l’activitésportivedoitêtre faibleetl’activitésexuelle doitêtreévitéeafindenepas déplacerl’électrode.

Si le patientneressent plus lesimpulsionsà domicile, il fautvérifier que le câble de connexion soit bien bran- chéauboîtierdestimulationetvérifierl’étatdespilesdu neuromodulateur(duréemoyennedespilesenphasetest: 14jours).

Phase définitive (2

temps)

Le matériel de la phase définitive est représenté sur la Fig.4(stimulateurinterstimdéfinitifetconsolederéglages N’Vision).

Elle peutégalementêtre réaliséeenchirurgieambula- toire,sousanesthésiegénéraleoulocale.

Onconfectionneunelogette sous-cutanéepourleneu- romodulateurquiestconnectéeàl’électrode,initialement miseenplace.

Auréveildupatient,lesparamètresdestimulation(fré- quence et intensité) sont alors rentrés par le médecin à l’aided’undispositifdédié.

Suivi du patient

Toutd’abord,ils’agitdecontrôlerlesiteopératoire(cica- trices).

Ensuite, le suivi comporte des consultationsrégulières afindesurveillerlebonfonctionnementdel’appareilavec mesuredesimpédancesetdemodifieréventuellementles paramètresinitiaux (intensitéetfréquence).Le catalogue mictionnelestencore le principalcritèrede jugementde l’efficacitédudispositifetl’améliorationsubjectiveressen- tieparlepatientIlfautégalementvérifier quele patient neprésente pas de douleur pouvant être causée par une intensitétropimportante.Ilestdefaitnécessairedebien connaîtrelefonctionnementduneuromodulateuretdepou- voirétablirlesréglagesadaptés.

Complications

Lacomplicationlaplusgraveestl’infectiondustimulateur quiconduitàl’explantationde celui-ci,maisquiestheu- reusementassezrare.Enoutre,lematérielpeutnécessiter unerévisionlorsquel’électrodeadesimpédancestropéle- vées,signant l’obsolescence du dispositif, oubien que la pilenefonctionneplus.Enfin,l’électrodepeutmigrerouse cassersecondairement,nepermettantplusaudispositifde fonctionner.

Résultats

Notreéquipearécemmentrapportésonexpériencesurles résultats àlong terme delaneuromodulation [9].Trente- quatre patients ont été inclus dans cette étude et après unsuivi médian de 9,7 ans, la neuromodulation sacrée a étéconsidéréecommeunsuccèschez62,5 %patients.Le

Figure4. Matérieldelaphasedéfinitive.

nombremoyendeprotectionsutiliséespar24heuresaété significativementréduit(4,1enpréopératoireversus1,8au dernier suivi, p=0,02). Vingt-deux chirurgies de révisions onteulieuchez46,9%patients.

Conclusion

La neuromodulation des racines sacrées est un outil effi- caceetsûrdansletraitementdel’hyperactivitédevessie réfractaire aux traitements de première ligne. Il existe d’autresindicationscommelarétentionvésicalechronique.

L’implantationdudispositifsefaitendeuxtemps,afinde pouvoir juger de la bonne réponse du patient, jugement dontlecritèrefondamentalestlamodificationducatalogue mictionnel.

Le rôledel’infirmière estdéterminantdansle suividu patientafindeluiexpliquerlestenantsetlesaboutissants duneuromodulateuretlesmodalitésdefonctionnement.Le suivipostopératoireestceluid’undispositifmédicalimplan- table avec le risque d’infection inhérent à la technique, alors que l’efficacité est avant tout clinique et se juge d’aprèslecataloguemictionnel.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

LeDrPhéestconsultantepourMedtronic.

Références

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