CONTRIBUTION A L’ETUDE DES THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES PAR AGREGOMETRIE AU MAROC

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé

CEDOC - SVS

ANNEE: 2017 THESE N °:23/16 CSVS

THESE DE DOCTORAT

Formation doctorale : Biologie médicale, Pathologie humaine et expérimentale et Environnement

Présentée par

M. NTUMBA MUKENDI Jean-Louis

CONTRIBUTION A L’ETUDE DES THROMBOPATHIES

CONSTITUTIONNELLES PAR AGREGOMETRIE AU MAROC

soutenue publiquement le 27 Mai 2017 devant le jury : Professeur A. BELMEKKI

Faculté de Médecine et de Pharmacie - Rabat Président Université Mohammed V

Professeur A. MASRAR

Faculté de Médecine et de Pharmacie - Rabat Directeur de thèse Université Mohammed V

Professeure S. BENKIRANE

Faculté de Médecine et de Pharmacie – Rabat Rapporteur Université Mohammed V

Professeure M. NAZIH

Faculté de Médecine et de Pharmacie – Rabat Examinateur Université Mohammed V

Professeure N. MESKINI

Faculté des Sciences et Techniques – Mohammedia Rapporteur Université Hassan II

Professeure H. MESSAOURI

Faculté des Sciences et Techniques – Mohammedia Examinateur Université Hassan II

2

DEDICACES

3

A ma regrettée mère, Nelly Olenga

Elle me portait constamment dans ses pensées, encore plus quand je

suis parti loin de notre foyer pour poursuivre mes études. Elle a

toujours été fière de moi. Son souvenir m’a donné la force de

persévérer, malgré les difficultés. Je lui dois cet aboutissement.

A mon cher père, Théophile Mukendi

Vous avez constamment été là pour nous. Vous nous avez toujours

encouragés à aller de l’avant. Vous le faites jusqu’aujourd’hui,

comme quand nous étions beaucoup plus jeunes, avec tant d’amour.

Merci de nous avoir menés si loin.

A mon cher grand-frère, François Bouboule Mbuyi

Je te suis profondément gré pour ta générosité et ton appui moral et

matériel durant mon cursus universitaire. Sois assuré de ma profonde

considération.

4

A mes chers grandes-sœurs, Elie et Laura, et petit-frère, Ken

Merci d’avoir continué à me porter dans vos pensées pendant toutes

ces années.

A ma tendre épouse, Christelle Mboyo Fataki

Tu m’accompagnes toujours, quelles que soient les circonstances. Tu

as supporté les péripéties de ces travaux pendant des années. J’ai de

la chance de t’avoir à mes côtés. Avec toute mon affection.

A mes chers amis Hervé, Mêmouna, Adoni, Jonah, Yves, Toussaint,

qui m’ont toujours encouragé.

A mes bien-aimés de l’EEAM et du CEI

A Celui de qui nous vient toute capacité

5

REMERCIEMENTS

6

Nous tenons à être gré envers notre directeur de thèse,

Monsieur Azlarab Masrar

, Professeur d’hématologie

biologique à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

et Chef de service du laboratoire central d’hématologie de

l’hôpital Ibn Sina pour nous avoir confié ce sujet dans le

cadre de l’UPR d’hématologie, pour nous avoir accueilli au

sein de ses équipes, à la faculté comme à l’hôpital et pour son

encadrement sans lequel ce travail n’aurait pas abouti.Nous

sommes vraiment reconnaissant pour son savoir, son

7

Nous ne pouvons omettre de remercier

Madame Souad

Benkirane

, Professeure d’hématologie biologique à la faculté

de Médecine et de Pharmacie de Rabat et adjointe du Chef de

service du laboratoire central d’hématologie de l’hôpital Ibn

Sina, qui nous a accompagné au niveau du service. Nous

sommes reconnaissant pour ses contributions multiformes à ce

travail de par ses grandes compétences dans le domaine

médical.

8

Nous voulons dire un grand merci à

Monsieur Abdelkader

Belmekki

, Professeur d’hématologie biologique à la faculté

de Médecine et de Pharmacie de Rabat, de nous accorder

l’immense privilège de présider notre jury de thèse.

9

Nous exprimons notre gratitude à

Mme Mouna

Nazih

,Professeure d’hématologie biologique à la faculté de

Médecine et de Pharmacie de Rabat, pour la gentillesse et la

disponibilité avec lesquelles elle a accepté de juger ce travail.

10

Nous exprimons nos sincères remerciements à

Madame Nadia

Meskini

, Professeure à la Faculté des Sciences et Techniques

de Mohammedia qui a, très aimablement, acceptéde jugerce

travail.

11

Nous remercions chaleureusement,

Madame Hafida

Messaouri

, Professeure à la faculté des Sciences de

Rabat,pour l’intérêt qu’elle a porté à ce travail et de nous

honorer de sa présence commemembre de jury.

12

Nous sommes reconnaissant envers

Monsieur Jamal Taoufik

,

vice-doyen chargé des affaires spécifiques à la pharmacie de

la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et directeur

du Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la

Santé (CEDOC SVS) à la même faculté pour ses multiples

encouragements à notre égard au cours de notre formation

doctorale et sa rigueur, notamment scientifique, qui nous a

13

Nous voulons dire notre gratitude à

Monsieur Mohamed

Adnaoui

, Doyen de la faculté de Médecine et de Pharmacie de

Rabat. Qu’il trouve en ces mots l'expression de notre profond

respect.

14

Le présent travail n’aurait pas pu être réalisé sans

lacollaboration et l’appui du personnel, techniciens,

scientifiques, biologistes et résidents du laboratoire central

d’hématologie de l’hôpital Ibn Sina. Nous voulons

particulièrement remercier

Mme Zakia Berchane, M. Raoul

Karfo, Mme Fatima Dahmani, Mme Afafe Hmama, M.

Khalid et Mme Asma Lamrabet

pour leur accueil chaleureux,

15

PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS A COMITE DE LECTURE

I.

PUBLICATIONS

1. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Masrar A. Etude des thrombopathies constitutionnelles en agrégométrie : expérience du Laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Ibn Sina. Annales des sciences de la santé. 2016 Nov; 9(1) :4-16.

2.

II.

COMMUNICATIONS

1. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Masrar A. Thrombopathies constitutionnelles : étude prospective à propos de 12 cas. 4èmes journées scientifiques du Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé de l’Université Mohammed V - Souissi.Rabat, 2013.

2. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Benabdellah C, Masrar A. Thrombopathies constitutionnelles : étude prospective à propos de 12 cas.9ème Congrès de la Société Marocaine d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique. Casablanca, 2013.

3. Ntumba Mukendi JL, Dahmani F, Benkirane S, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Masrar A. Diagnostic du syndrome de Bernard Soulier par agrégométrie au laboratoire central d’hématologie du centre hospitalier Ibn Sina : à propos d’un cas.9ème Congrès National d’Hématologie. Marrakech, 2012.

4. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F., Doukkali L., Lamrabet A., Seddik R., Masrar A. Diagnostic de la maladie de Glanzmann par agrégamétrie : à propos de 7 cas. 8ème Congrès Maghrébin d’Hématologie et 8ème Congrès National d’Hématologie. Casablanca, 2011.

5. Zeroual W, Benkirane S, Ziraoui S, Mtioui O, Oufkir Y, Sellate Y, Swani Z, Ntumba Mukendi JL, Lamrabet A, Masrar A. Agrégométrie par variation de la transmission optique : apport dans le diagnostic de la thrombasthénie de Glanzmann. 3ème Congrès

16 international francophone de biologie clinique et de médecine de laboratoire et 16èmes journées marocaines de biologie clinique. Rabat, 2016.

6. Chachi E, Benkirane S, Dahmani F, El Haoudi M, El Khayat R, El Rharbali M, Bernatchou H, Ntumba Mukendi JL, Lamrabet A, Masrar A. Diagnostic du syndrome de Bernard Soulier : apport de l’agrégométrie optique à travers deux cas cliniques. 3ème Congrès international francophone de biologie clinique et de médecine de laboratoire et 16èmes journées marocaines de biologie clinique. Rabat, 2016.

7. Dahmani F, Benkirane S, Bouaouad M, Kouzih J, Ntumba Mukendi JL, Doukkali L, Lamrabet A, Seddik R, Masrar A. Diagnostic de la sphérocytose constitutionnelle : étude rétrospective à propos de 83 cas. 8ème Congrès Maghrébin d’Hématologie et 8ème Congrès National d’Hématologie. Casablanca, 2011.

17

RESUME

Les thrombopathies congénitales sont un ensemble de pathologies hémorragiques très rares, les plus communes étant liées à des déficiences des glycoprotéines plaquettaires à l’instar du syndrome de Bernard-Soulier ou de la thrombasthénie de Glanzmann. Cette dernière thrombopathie, relativement fréquente dans quelques régions du globe où les mariages consanguins sont communs, a pour foyers géographiques certaines parties du Maroc. Mais, aucune étude n’a été menée en vue de dresser le profil épidémiologique, clinique et biologique de la thrombasthénie de Glanzmann ou, plus largement, des thrombopathies congénitales dans ce pays, pourtant à forte consanguinité. Au travers de notre travail, nous nous sommes donc proposés de confirmer l’existence des thrombopathies constitutionnelles au Maroc, d’en décrire certaines caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques dans notre contexte et de partager notre expérience en matière de diagnostic des thrombopathies congénitales par agrégométrie afin de contribuer à l’amélioration de la pratique de cette technique dans le contexte marocain.

Notre étude comprend l’ensemble des cas de thrombopathies congénitales diagnostiqués par agrégométrie par variation de la transmission lumineuse au Laboratoire Central d’Hématologie du Centre Hospitalier Ibn Sina (Rabat, Maroc) pendant une période de 31 mois. Les différentes données épidémiologiques et cliniques des patients ont été enregistrées avant qu’ils ne fassent l’objet d’une agrégométrie. Les profils d’agrégation de 11 malades étaient compatibles à une thrombasthénie de Glanzmann tandis qu’un patient présentait un profil agrégométrique correspondant au syndrome de Bernard Soulier et les cas de trois malades nécessitaient un diagnostic différentiel entre cette dernière thrombopathie et d’autres pathologies de l’hémostase primaire. La majorité de nos patients étaient issus d’unions consanguines et étaient originaires de régions situées dans le nord du Maroc. Le syndrome hémorragique s’est révélé principalement cutanéo-muqueux.

18

ABSTRACT

Congenital thrombopathies are a group of very rare haemorrhagic pathologies, the most common being related to deficiencies of platelet glycoproteins such as Bernard-Soulier's syndrome or Glanzmann's thrombasthenia. This last thrombopathy, which is relatively frequent in some regions of the world where consanguineous marriages are common, has for geographic foci certain parts of Morocco. However, no studies have been carried out to establish the epidemiological, clinical and biological profile of Glanzmann's thrombasthenia or, more broadly, congenital thrombopathies in this highly consanguineous country. The aim of our research is to confirm the existence of congenital thrombopathies in Morocco, to describe some epidemiological, clinical and biological characteristics in our context and to share our experience in the diagnosis of congenital thrombopathies by aggregometry in order to contribute to the improvement of the practice of this technique in the Moroccan context.

Our study includes all cases of congenital thrombopathies diagnosed by light transmission aggregometry at the Central Laboratory of Hematology of the Ibn Sina Hospital (Rabat, Morocco) for a period of 31 months. The different epidemiological and clinical data of the patients were recorded before conducting an aggregometry. The aggregation profiles of 11 patients were compatible with Glanzmann's thrombasthenia while one patient had an aggregation profile corresponding to Bernard Soulier syndrome and cases of three patients required a differential diagnosis between this platelet disorder and other pathologies of primary hemostasis. The majority of these patients were from consanguineous marriages and from regions in the north of Morocco. The hemorrhagic syndrome was found mainly mucocutaneous.

19

ﺦﻠﻤ

ـ

ص

20

LISTE DES ABREVIATIONS

AA : acide arachidonique

ABP : actin binding protein

AC : adénylyl cyclase

ADP : adénosine diphosphate

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

AMP : adénosine monophosphate

ATP : adénosine triphosphate

βTG : β-thromboglobuline

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée

CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina

CHOP : Centre d’Hémato-Oncologie Pédiatrique

Cox : cyclo-oxygénase

DAG : diacylglycérol

ERK : extracellular signal-regulated kinase

F3P : facteur 3 plaquettaire

FGF : fibroblast growth factor

FT : facteur tissulaire

FW : facteur Willebrand

GAG : glycosamines

IP3 : inositol 1,4,5 triphosphate

ISTH : Société Internationale d’Hémostase et de Thrombose

21 NAP-2 : neutrophil activating peptide II

PAI : Plasminogen Activator Inhibitor

PC : phosphatidylcholines

PCR-SSCP : polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism

PDE : phosphodiestérase

PDGF : platelet derived growth factor

PE : phosphatidyléthanolamines

PGHS : prostaglandine H2 synthétase

PGI2 : prostacycline

PI : phosphatidylinositols

PI3-kinase : phosphatidylinositol 3-kinase

PLA2 : phospholipase

PLC : phospholipase C

PPP : plasma pauvre en plaquettes

PRP : plasma riche en plaquettes

PS : phosphatidylsérines

SBS : syndrome de Bernard-Soulier

TAR : thrombopénie et absence de radius

TCA : temps de céphaline activé

TG : thrombasthénie de Glanzmann

tPA : activateur tissulaire du plasminogène

TQ : temps de Quick

22 TxA2 : thromboxane A2

23

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Les différents constituants de la plaquette et leurs principales fonctions Tableau II : Principales caractéristiques des deux isoformes de PGHS

Tableau III : Caractères principaux des hémorragies au cours des troubles de l’hémostase Tableau IV : Eléments de l’interrogatoire d’un syndrome hémorragique

Tableau V: Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen augmenté

Tableau VI : Principaux médicaments altérant la fonction plaquettaire et pouvant exposer à un risque hémorragique accru

Tableau VII : Principales causes de thrombopathies acquises autres qu’iatrogènes Tableau VIII : Déficits quantitatifs en facteur von Willebrand

Tableau IX : Déficits qualitatifs en facteur von Willebrand

Tableau X : Les anomalies moléculaires des thrombopathies constitutionnelles Tableau XI : Nouvelle classification de la thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XII : Indications de la desmopressine dans la prévention et le traitement des complications hémorragiques

Tableau XIII : Nombre et pourcentage de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques

Tableau XIV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XVI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XIX: Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

24 Tableau XXI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XXII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XXIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XXIV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann

Tableau XXV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier

Tableau XXVI : Nombre et pourcentage de nos patients nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques

Tableau XXVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXIX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation du sujet sain

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Représentation schématique d’une plaquette sanguine Figure 2 : Les différents types de récepteurs plaquettaires Figure 3 : Etapes de la réponse plaquettaire

Figure 4 : Adhésion et activation plaquettaire Figure 5 : Aspect discoïde des plaquettes au repos

Figure 6 : Changement de forme : ballonisation en sphère Figure 7 : Changement de forme : pseudopodes

25 Figure 9 : Formation de l’agrégat plaquettaire

Figure 10 : Récepteurs de l’acide adénosine diphosphorique (ADP) Figure 11 : Voies de signalisation et leurs pathologies

Figure 12 : Modalités de transduction

Figure 13 : Balance TxA2/PGI2. AC : adénylyl cyclase

Figure 14 : Structure et organisation membranaire du complexe GPIb-V-IX Figure 15 : Complexes GPIIb-IIIa ou intégrines αIIbβ3

Figure 16 : Notre fiche de renseignements hémostase Figure 17 : Thrombo-agrégomètre TA 4V SD Medical

Figure 18 : Les deux blocs de mesure du thrombo-agrégomètre TA 4V SD Médical Figure 19 : Répartition par âge de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann Figure 20 : Répartition par sexe de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann Figure 21 : Répartition géographique de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann

Figure 22 : Profil d’agrégation du patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 23 : Profil d’agrégation du patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 24 : Profil d’agrégation du patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 25 : Profil d’agrégation du patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 26 : Profil d’agrégation de la patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 27 : Profil d’agrégation de la patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 28 : Profil d’agrégation du patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 29 : Profil d’agrégation de la patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 30 : Profil d’agrégation de la patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 31 : Profil d’agrégation de la patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 32 : Profil d’agrégation du patient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 33 : Profil d’agrégation du patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier Figure 34 : Profil d’agrégation de la patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Figure 35 : Profil d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Figure 36 : Profil d’agrégation de la patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

26

TABLE DES MATIERES

PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS A COMITE DE LECTURE ... 15 RESUME ... 17 ABSTRACT ... 18 LISTE DES ABREVIATIONS ... 20 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ... 23 INTRODUCTION ... 28 PREMIERE PARTIE : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE ... 31 I.PHYSIOLOGIE DE L’ACTIVATION PLAQUETTAIRE ... 32 1. Anatomie plaquettaire ... 33 2. Réponse plurifonctionnelle plaquettaire ... 37 3. Voies de signalisation plaquettaires ... 41 4. Métabolisme de l’acide arachidonique et synthèse du thromboxane A2 ... 45 5. Le système cyclasique ... 47 II.PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE ... 48

1. Circonstances de découverte ... 49 2. Examen clinique ... 49 3. Interrogatoire ... 50 4. Exploration biologique ... 51 5. Pathologies de l’hémostase primaire ... 52 III.THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES ... 61

1. Pathologies des récepteurs glycoprotéiques des protéines adhésives ... 63 2. Pathologies des récepteurs des agonistes solubles ... 67 3. Pathologies sécrétoires ... 68 4. Altérations des voies de signalisation plaquettaire ... 70 5. Anomalie des phospholipides membranaires plaquettaires ... 70 6. Autres anomalies ... 71 IV.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES THROMBOPATHIES ... 72

1. Desmopressine (1-désamino-8-D-arginine vasopressine, DDAVP) ... 73 2. Antifibrinolytiques ... 74 3. Etamsylate (Dicynone®) ... 74 4. Hémostatiques à usage local ... 74 5. Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) ... 75 6. Concentrés plaquettaires ... 75 7. Conseil génétique ... 75 SECONDE PARTIE : PRATIQUE ... 77 I.MATERIEL ET METHODES ... 78

27 1. Contexte ... 79 2. Interrogatoire ... 79 3. Pré-analytique ... 79 4. Numération plaquettaire ... 79 5. Agrégométrie par variation de la transmission lumineuse ... 81 6. Etude statistique ... 87 II.RESULTATS ... 88

1. Nombre de patients colligés ... 89 2. Cas de thrombasthénie de Glanzmann ... 89 3. Cas de syndrome de Bernard Soulier ... 104 4. Cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand ... 104 5. Profil agrégométrique d’un témoin ... 110 III.DISCUSSION ... 111 CONCLUSION ... 121 REFERENCES ... 124 ANNEXES ... 132

28

29 Les thrombopathies congénitalessont un ensemble de pathologies associées à des atteintes fonctionnelles plaquettaires provoquant un saignement d’intensité variable [1-2]. Elles sont dues à des anomalies génétiques affectant l’expression ou la fonctionnalité de protéines participant au contrôle de plusieurs étapes de l’activation plaquettaire, particulièrement la sécrétion, l’adhésion, l’agrégation et l’activité procoagulante [3]. Les thrombopathies sévères sont très rares, les plus communes étant liées à des déficiences des glycoprotéines plaquettaires à l’instar du syndrome de Bernard-Soulier (SBS) ou de la thrombasthénie de Glanzmann (TG) [4].Associées à un syndrome hémorragique grave, elles se manifestent généralement trèstôt dans l’enfance. En revanche, les thrombopathies associées à des manifestations cliniques moins prononcées ne sont parfois découvertes qu’à l’âge adulte [3].

Les thrombopathies constituent un groupe de pathologies hétérogène dont la fréquence est estimée à 1/10 000 individus en France. Dans le même pays, la TG affecte près de 500 malades [3]. Par ailleurs, cette thrombopathie, qui est relativement fréquente dans certaines régions du globe où les mariages consanguins sont communs [5], a pour foyers géographiques certaines parties du Maroc [6]. Bien que divers cas marocains de cette pathologie aient été rapportés [7-10], aucune étude nationale ou régionale n’a été menée, à notre connaissance, en vue de dresser le profil épidémiologique, clinique et biologique de la TG ou, plus largement, des thrombopathies congénitales dans ce pays, pourtant à forte consanguinité [11].

Cela pourrait être dû aux contraintes liées à l’évaluation des troubles de la fonction plaquettaire, dont sa complexité, sa faible standardisation, son coût en termes de temps et l’absence de certains critères diagnostics [12]. A ce propos, les tests d’agrégation figurent parmi les plus importants dans le diagnostic des troubles de la fonction plaquettaire. Ils sont souvent réalisés par agrégométrie par variation de la transmission lumineuse [13]. Cette technique est basée sur la mesure de l'augmentation de la transmission de la lumière à travers un échantillon optiquement dense de plasma riche en plaquettes (PRP) après ajout d’un agoniste plaquettaire exogène. Suite à l’addition de cet activateur, le PRP devient plus clair du fait de la précipitation des agrégats plaquettaires. Ceci détermine une augmentation de la transmission de lumière à travers l'échantillon de plasma [14].Il faut noter que l’étude de la fonction plaquettaire permet d’identifier divers types de thrombopathies [15].L’agrégométrie, qui est normalement réalisée par des centres experts [16], reste peu répandue au Maroc. Ce qui nous semble nuire au développement d’une véritable expertise dans ce domaine important.

30 Ainsi, dans le présent travail, il nous a paru pertinent de :

• confirmer l’existence des thrombopathies constitutionnelles au Maroc ;

• en décrire certaines caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques dans notre contexte ;

• partager notre expérience en matière de diagnostic des thrombopathies congénitales par agrégométrie afin de contribuer à l’amélioration de la pratique de cette technique dans le contexte marocain.

31

PREMIERE

PARTIE :SYNTHESE

BIBLIOGRAPHIQUE

32

I.PHYSIOLOGIE DE

L’ACTIVATION

PLAQUETTAIRE

33 L’hémostase est l’ensemble des mécanismes assurant la prévention des saignements spontanés, l’arrêt des hémorragies par la réparation de la brèche vasculaire.Toutes ces étapes se suivent de la fibrinolyse, qui complète le rétablissement de la paroi vasculaire lésée. En bouchant la brèche endothéliale et en permettant le contrôle précoce du processus hémorragique, les plaquettes sont à la base de la constitution du caillot [16].

L’hémostase primaire fait intervenir 4 acteurs majeurs, à savoir le vaisseau, les plaquettes, le facteur Willebrand (FW) et le fibrinogène [17].L’endothélium est une interface répondant à divers stimuli, solubles ou cellulaires, du compartiment vasculaire.Il module l’hémostase grâce au FW, au facteur tissulaire (FT), à l’activateur tissulaire du plasminogène(tPA) et à son inhibiteur, le Plasminogen Activator Inhibitor (PAI).En cas de lésion endothéliale, les surfaces thrombogènes sont découvertes. Ce qui entraîne l’activation de divers partenaires du compartiment sanguin, dont, entre autres, les plaquettes [16].

Le temps vasculaire correspond à la vasoconstriction réflexe immédiate, mais transitoire, des vaisseaux lésés. A partir de cette étape, l’interaction plaquettes – endothélium est nécessaire. Les plaquettes assurent une vasoconstriction efficace grâce à l’apport, au niveau de la lésion, de sérotonine et de thromboxane A2 (TxA2) [16].

1.

En 1882 déjà, des scientifiques avaient remarqué les plaquettes, les décrivant alors comme de petits éléments dans le sang issus de la fragmentation des globules rouges et des globules blancs. Les plaquettes furent considérées pendant un long moment comme de simples éponges servant au transport des facteurs de coagulation [18].Pourtant, elles jouent un rôle de premier plan dans l’hémostase primaire. De récentes recherches ont montré leur place centrale dans la constitution du thrombus. En outre, les plaquettes prennent part à nombre de processus physiopathologiques à l’instar de l’inflammation ou la dissémination métastasique de certains cancers [16].

Les plaquettes sont des cellules anucléées circulantes dans le sang, de 2 à 3 µm de diamètre et ayant, au repos, la forme d’un disque biconvexe. Elles sont issues de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes, leurs précurseurs médullaires. Leur nombre, chez l’homme, varie de 150 à 400 109 cellules/litre de sang et leur durée de vie, de 8 à 10 jours. Nous pouvons découvrir le schéma d’une plaquette sur la figure 1 [16].

34 Figure 1 : Représentation schématique d’une plaquette sanguine [16]

1. Microtubule ; 2. Système tubulaire dense ; 3. Système canaliculaire ouvert ; 4. Glycogène ;

5. Lysosome ; 6. Mitochondrie ; 7. Granule dense ; 8. Granule α ; 9. Membrane plasmique.

Les plaquettes comportent plusieurs structures permettant d’assurer leurs diverses fonctions (voir tableau I) :

• à la périphérie, le glycocalix, composé de glycosamines (GAG), constitue le premier site d’interaction des plaquettes avec l’environnement extérieur. En présence des GAG endothéliaux, les plaquettes sont tenues à distance de la face endoluminale de la paroi vasculaire, du fait de l’opposition des charges négatives [16].

• Comme celles d’autres cellules, la membrane plasmique des plaquettes est constituée principalement d’une matrice de phospholipides disposés en bicouche et distribués asymétriquement. Ainsi, les sphingomyélines se trouvent essentiellement sur le feuillet externe tandis que le feuillet interne abrite les phosphatidyléthanolamines (PE), les phosphatidylsérines (PS) et les phosphatidylinositols (PI). Quant aux phosphatidylcholines (PC), elles se situent sur les deux feuillets de la membrane. L’aminophospholipide translocase, également appelée scramblase, assure le maintien de cette asymétrie. Les PE, particulièrement riches en acide arachidonique sont hydrolysées par la phospholipase (PLA2). La membrane représente la source majeure d’acide arachidonique et de facteur 3 plaquettaire (F3P) [16].

35 La partie externe de la plaquette, qui comprend de nombreux récepteurs glycoprotéiques, joue aussi un rôle important dans l’hémostase. Ces récepteurs sont spécifiques de différents ligands tels que le FW pour le complexe GPIbIX, la thrombine pour la GPV, le collagène pour l’intégrine α2β1 et le fibrinogène pour l’αIIbβ3. Ces récepteurs sont multiples et

reconnaissent, de façon spécifique, différents activateurs et inhibiteurs de la réponse cellulaire [19]. Ce qui en fait les premiers relais du comportement fonctionnel de la plaquette (figure 2) [16].

Tableau I : Les différents constituants de la plaquette et leurs principales fonctions [16]

Structure Fonctions

Phospholipides membranaires Organisation de la membrane Source d’acide arachidonique

Protéines membranaires Récepteurs Enzymes

GPIb-IX Adhésion

GPIIb-IIIa Agrégation

Système canaliculaire ouvert Sécrétion

Système tubulaire dense Séquestration du calcium Synthèse du TxA2

Cytosquelette Morphologie

Microtubules Contraction, rétraction du caillot

Microfilaments (actine, myosine) Sécrétion, changement de forme, rétraction Granules denses (ADP, ATP, sérotonine)

Agrégation secondaire Mitochondries, glycogène Source énergétique

ADP : adénosine diphosphate ; ATP : adénosine triphosphate.

• Le système canaliculaire ouvert est constitué d’invaginations membranaires liant l’intérieur de la plaquette au milieu extracellulaire. Par son biais, les substances granulaires sont libérées dans l’environnement extérieur de la plaquette lors du processus sécrétoire [16].

36 Figure 2 : Les différents types de récepteurs plaquettaires [15]

Il faut distinguer les récepteurs : promouvant l’adhésion au sous-endothélium en cas de brèche vasculaire (1), facilitant la sécrétion granulaire (2) et autorisant l’agrégation plaquettaire (3).

• Le cytoplasme contient un cytosquelette constituant un système fibrillaire fait de protéines contractiles, principalement d’actine et de myosine. Il permet de maintenir la forme discoïde caractéristique de la plaquette au repos[16].

• Le cytosquelette joue un rôle essentiel pour le changement de forme lors de l’activation plaquettaire et la rétraction du caillot[16].

• Le système tubulaire dense est le siège de formation du TxA2, puissant agoniste plaquettaire, et le lieu de stockage du calcium, utile à tout type de réponse plaquettaire[16].

37 o les granules denses, qui renferment du calcium, de l’adénosine diphosphate

(ADP), de l’adénosine triphosphate (ATP) et de la sérotonine;

o les granules alpha, qui contiennent des protéines adhésives comme le FW, le fibrinogène, la thrombospondine et la P-sélectine (CD62), des facteurs de croissance tels que le PDGF (platelet derived growth factor), le facteur V (proaccélérine) et le facteur VIII (antihémophilique A) de la coagulation et des chimiottractants comme le F4P, la β-thromboglobuline (βTG) ou le neutrophil activating peptide II (NAP-2). Ils sont plus volumineux et en plus grand nombre comparativement aux granules denses et leur membrane contient des sites α2bβ3;

o les lysosomes, qui contiennent des enzymes hydrolytiques, principalement des protéases et des glycosidases acides. La protéine CD63 est exprimée lors de l’activation plaquettaire et elle serait d’origine lysosomiale;

o les mitochondries et les grains de glycogènes, qui constituent la première source d’énergie plaquettaire[16].

2.

A la suite de la blessure vasculaire, les plaquettes sont les premières à s’impliquer dans le but d’assurer le colmatage de la brèche. La mise en jeu des plaquettes dépend plusieurs facteurs. Conduisant au « clou plaquettaire », elle se déroule en diverses étapes étroitement liées (figure 3)[16].

En cas de blessure vasculaire, les plaquettes adhèrent aux fibres de collagène du sous-endothélium, entre autres, par le biais des ponts formés entre le FW contenu dans le plasma et les sites de liaisons membranaires plaquettaires à l’instar du complexe GPIb-IX [16].

Les mécanismes de signalisation intracellulaires provoqués par l’adhésion aboutissent au changement de forme des plaquettes, qui deviennent sphériques et émettent des pseudopodes [20]. Le passage de la forme discoïde à la forme sphérique, qui est possible grâce au cytosquelette plaquettaire lié aux récepteurs membranaires par l’ABP (actin binding protein), et l’émission de pseudopodes combinée à la centralisation des granules plaquettaires constituent les éléments remarquables de cette étape (figures 4-7) [16].

38 Figure 3 : Etapes de la réponse plaquettaire[16]

Figure 4 : Adhésion et activation plaquettaire [21]

A. Etat normal.

B. Lésion endothéliale, adhésion puis activation plaquettaire. C. Agrégation plaquettaire : formation du thrombus.

39 Figure 5 : Aspect discoïde des plaquettes au repos [16]

Figure 6 : Changement de forme : ballonisation en sphère [16]

Figure 7 : Changement de forme : pseudopodes [16]

Les séquences de cette phase, étroitement dépendantes du calcium, ne sont pas encore toutes connues mais donnent lieu à la polymérisation des filaments d’actine, permettant un plus grand contact intercellulaire et une bonne rétraction du caillot [16].

40 Cette étape est immédiatement suivie de la sécrétion granulaire, qui correspond au relargage du contenu granulaire et à l’amplification de la réponse plaquettaire après la libération de nombreuses substances activatrices et de divers ligands (ATP, sérotonine, thrombospondine). C’est une phase déterminante car elle permet le recrutement de plus de plaquettes et, de ce fait, la consolidation du thrombus plaquettaire (figure 8) [16].

Figure 8 : Sécrétion plaquettaire [16]

Par la suite vient la formation, à partir de l’acide arachidonique (AA) endogène et la thrombaxane synthase, de TxA2, qui assure l’essentiel de l’amplification de la réponse cellulaire [16, 20]. Il y a agrégation des plaquettes lors de l’établissement de ponts interplaquettaires grâce a la liaison entre le fibrinogène et les GPIIb-IIIa (αIIbβ3) à la surface plaquettaire. Les sites αIIbβ3 fonctionnels, après modification conformationnelle, permettent alors la fixation du fibrinogène plasmatique pour constituer des ponts interplaquettaires, ce qui correspond à une agrégation réversible. La GPIV (CD36), en liant la thrombospondine relarguée à partir du sous-endothélium et des granules α plaquettaires, accroit le contact interplaquettaire et consolide l’agrégat (figure 9) [16].

41 La dernière phase de la réponse plaquettaire consiste en l’exposition de la phosphatidylserine procoagulante, qui accélère la génération de thrombine [16, 20]. De manière plus détaillée, cette activité procoagulante s’exprime par la translocation des phospholipides membranaires (flip-flop) et l’émission de microparticules riches en phospholipides anioniques (phosphatidylsérine) capables de fixer les facteurs Va et Xa [22]. La cascade de la coagulation génère localement la thrombine, enzyme-clé, donnant lieu à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble. La concentration de la coagulation sur l’agrégat plaquettaire riche en phospholipides est l’ultime étape de cette réponse plaquettaire assurant le colmatage définitif de la brèche vasculaire [16].

3.

Différents agonistes activent les plaquettes en induisant un signal qui passe par plusieurs canaux de transduction faisant intervenir diverses enzymes et des réactions de phosphorylation/déphosphorylation en cascade [23].

3.1. Agonistes de la signalisation plaquettaire Voies de signalisation plaquettaires

• L’ADP constitue l’agoniste plaquettaire majeur. Deux types de récepteurs de l’ADP sont, à l’heure actuelle, distingués sur la plaquette [24]. Les nucléotides adényliques parmi lesquels l’ADP sont libérés dans la circulation par diverses cellules dont les hématies, les mastocytes, les cellules endothéliales, ou même les plaquettes activées. Ces nucléotides activent des récepteurs spécifiques dits récepteurs P2 contrairement aux récepteurs P1 activés par l’adénosine. Ces récepteurs ubiquitaires prennent part à de nombreuses fonctions physiologiques à l’instar de la fonction rénale, la sécrétion bronchique, la fréquence et la contractilité cardiaque, le tonus musculaire vasculaire et, évidemment, l’agrégation plaquettaire. Ainsi, il a été mis en évidence un récepteur P2Y1 plaquettaire, présent aussi sur les cellules endothéliales. Ce récepteur est vasodilatateur et responsable de la réponse fonctionnelle à l’ADP. Quant au P2Y12, c’est un récepteur donnant lieu à l’inhibition de l’adénylyl cyclase (AC), enzyme responsable de la synthèse d’adénosine monophosphate (AMP) cyclique. L’ADP inhibe, en effet, la production d’AMP cyclique par l’AC au travers des protéines G inhibitrices couplées aux récepteurs P2Y12 (figure 10).L’action antiplaquettaire des thiénopyridines (ticlopidine ou clopidogrel) est due à la modification du récepteur P2Y12 qui est responsable de l’inhibition de l’AC [16].

42 Figure 10 : Récepteurs de l’acide adénosine diphosphorique (ADP) [16]

• La thrombine entraîne l’agrégation des plaquettes. Deux types de récepteurs à 7 domaines transmembranaires, PAR1 et PAR3, couplés à des protéines G hétérotrimériques activatrices de la voie de phospholipase C (PLCβ), ont étédécrits. En revanche, le collagène active les plaquettes par la PLCγ à la suite d’un temps de latence qui dépend de sa concentration et du degré de sa polymérisation [25].

• L’adrénaline génère, en PRP, un profil d’agrégation similaire à celui induit par l’ADP, sauf pour le changement de forme, qui est peu marqué, et une première vague courte [16].

• L’acide arachidonique donne lieu à une puissante agrégation par la génération d’endopéroxydes cycliques et de TxA2 [16].

3.2. Voies de signalisation

Les voies de signalisation responsables de l’activation plaquettaire sont multiples et reliées. Les réactions de phosphorylation / déphosphorylation jouent un rôle majeur dans les processus cellulaires. Ainsi, la phosphorylation est une réaction transitoire et dynamique dont le produit, déterminant l’état de la plaquette, est issu de l’association des activités protéines kinases (phosphorylantes) et phosphatases (déphosphorylantes) [16]. L’activation des plaquettes par des stimuli appropriés provoque des modifications métaboliques mettant en jeu l’activation des phospholipases A2 et C qui sont des enzymes à même de produire des seconds messagers prenant directement part à l’initiation et à la propagation de l’activation plaquettaire [23]. La PLCγ est phosphorylée par une protéine tyrosine kinase. La PLCβ

43 hydrolyse le phosphatidylinositol 4,5 biphosphate membranaire en inositol 1,4,5 triphosphate (IP3) et en diacylglycérol (DAG). L’IP3 libère le calcium du système tubulaire dense, augmentant ainsi sa concentration intracytoplasmique. Cette mobilisation du calcium intracellulaire stimule la kinase de la chaine légère de myosine (MLCK), une protéine kinase dépendante du complexe calcium/calmoduline. A son tour, la MLCK phosphoryle une protéine de 20 kDa participant au changement de forme et à la centralisation et la sécrétion des granules. Le DAG et le calcium ainsi libérés activent la PKC, en charge de la phosphorylation de diverses protéines parmi lesquelles la P47 (pleckstrine) (figure 11) [16].

La hausse de la concentration cytosolique en calcium et la phosphorylation via la p38MAP kinase activent la PLA2, qui hydrolyse alors les phospholipides membranaires, libérant l’AA pour la synthèse de TxA2 [16].

44 3.3. Modalités de transduction

Deux principaux modes de transduction du signal sont néanmoins à mettre en exergue (figure 12) :

• inside-out : la liaison d’un agoniste sur son récepteur membranaire spécifique provoque un changement conformationnel des récepteurs α2bβ3, qui passent d’un stade de « faible affinité » à un stade de « haute affinité », ce qui leur donne l’aptitude à fixer le fibrinogène pour former l’agrégat. Cette modification intégrale est médiée par la PKC et la phosphorylation de résidu sérine et thréonine ;

• outside-in : la liaison du ligand et de l’intégrine α2bβ3 donne lieu à plusieurs réactions biochimiques qui se traduisent par la sécrétion granulaire, la seconde vague d’agrégation, une réorganisation importante du cytosquelette et la libération de microparticules procoagulantes. Ces différentes phases impliquent d’autres voies enzymatiques importantes pour la modulation de l’activation plaquettaire parmi lesquelles celles de la phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-kinase), des protéines tyrosine kinases et des MAP kinases. Les MAP kinases sont particulièrement impliquées dans la différenciation cellulaire et la prolifération : ERK 1 et 2 (extracellular signal-regulated kinases). Il paraît que ces protéines participent aux processus tardifs de phosphorylation/ déphosphorylation [23, 25].

45 4.

L’AA est un acide gras polyinsaturé comptant 20 atomes de carbone. C’est l’acide gras le plus abondant constituant les phospholipides membranaires. L’AA est à l’origine de la synthèse de plusieurs prostanoïdes, desquels le TxA2 et la prostacycline (PGI2). La PGHS (prostaglandine H2 synthétase) est une enzyme bifonctionnelle disposant d’une activité cyclo-oxygénase (Cox) aboutissant à l’endopéroxyde cyclique PGG2 et d’une activité peroxydase dont est issue la PGH2. Ces endopéroxydes cycliques instables sont très vite transformés, suivant le type cellulaire, en prostaglandines dites de la série 2 (PGE2, D2, F2α et I2) et en TxA2 (figure 13) [16].

Métabolisme de l’acide arachidonique et synthèse du thromboxane A2

Figure 13 : Balance TxA2/PGI2. AC : adénylyl cyclase [16]

En 1971, Vane a mis en évidence le mécanisme d’action de l’aspirine et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en révélant le Cox plaquettaire comme étant leur cible privilégiée entraînant son acétylation irréversible. Il a été démontré que les AINS avaient une efficacité variable suivant l’origine tissulaire de la Cox. Ce n’est qu’en 1991 qu’une autre isoforme de la Cox, la Cox-2, a été découverte. Il semble qu’elle estmoins sensible au paracétamol [26].

46 Particulièrement abondante dans les plaquettes et les cellules endothéliales, la Cox-1 est une enzyme constitutive, ubiquitaire, de 72 kDa, composée de 576 acides aminés. Le gène responsable de sa synthèse est de 22 kb et se situe sur le chromosome 9. La Cox-1 est essentiellement localisée dans le réticulum endoplasmique. Il s’agit d’une véritable enzyme de régulation qui contribue au maintien de l’intégrité de nombreuses muqueuses et à l’homéostasie [16].

La Cox-2 est une protéine de 74 kDa ayant une homologie de séquence d’environ 60% avec la Cox-1. Elle contient 587 acides aminés et se situe essentiellement dans l’enveloppe nucléaire, à l’état de traces dans les cellules au repos. Son gène de 8 kb est localisé sur le chromosome 1 et appartient à la famille des gènes de réponse rapide. La Cox-2 est une enzyme dite d’adaptation, à expression inductible [16].

Les caractéristiques majeures des Cox sont consignées dans le tableau II :

Tableau II : Principales caractéristiques des deux isoformes de PGHS [16]

PGHS-1/Cox-1 PGHS-2/Cox-2

Gène 22 kb (chromosome 9) 8 kb (chromosome 1)

Protéine 576 Aa (72 kDa) 587 Aa (74 kDa)

Site d’action de l’aspirine Sérine 529 Sérine 516 Effets des glucocorticoïdes Limité ou nul Inhibiteur

Expression Constitutive Inductible

Localisation subcellulaire

Réticulum endoplasmique, peu dans l’enveloppe nucléaire, ubiquitaire

Enveloppe nucléaire, peu dans le réticulum endoplasmique, cellules

nucléées

Rôle Régulation, protection des muqueuses

Adaptation pro-inflammatoire

Aa : acide aminé

Leur régulation paraît indépendante l’une de l’autre. Tandis que les taux de Cox-1 resteront relativement stables, ceux de Cox-2 seront singulièrement importants à la suite d’une stimulation par des cytokines pro-inflammatoires ou des facteurs de croissance [27].

47 5.

Le système cyclasique est le principal système inhibiteur physiologique de la réponse plaquettaire par le biais de la synthèse d’AMP cyclique intracytoplasmique. Il est étroitement lié au système d’activation. Bon nombre d’inducteurs de l’agrégation plaquettaire comme la thrombine, le collagène, l’adrénaline, l’ADP, l’AA, le PAF-acéther et la sérotonine réduisent le taux d’AMP cyclique en inhibant l’activité de l’adénylyl cyclase (AC). L’augmentation du taux intracellulaire d’AMP cyclique par activation de l’AC et/ou par l’inhibition des phosphodiestérases (PDE) empêche la mobilisation du calcium et stimule des protéines kinases en charge de la phosphorylation de divers substrats, modifiant alors la conformation des récepteurs, qui deviennent réfractaires à toute activation. Ce processus sert également à limiter l’amplification de la réponse plaquettaire et d’éviter une réponse excessive pouvant aboutir à l’occlusion du vaisseau et non pas de la seule brèche vasculaire [16].

Divers mécanismes sont suggérés pour expliquer l’inhibition de la réponse plaquettaire par l’AMPc :

Le système cyclasique

• augmentation de l’efflux de calcium via l’activation de calcium-ATPases membranaires par des protéines kinases dépendantes de l’AMP cyclique (PKA) ; • diminution de la mobilisation calcique à partir des granules intracytoplasmiques

induite par la PLC et la phosphorylation du récepteur plaquettaire de l’IP3 ; • réduction de la réponse et de la liaison à la thrombine ;

• réduction de l’exposition des sites récepteurs pour le fibrinogène et le FW ; • blocage de l’activation de la PKC [16].

48

II.PATHOLOGIES DE

49 Les plaquettes sanguines constituent la base de l’hémostase primaire et de la coagulation [28]. Les altérations fonctionnelles plaquettaires causent des troubles hémorragiques particulièrement si elles perturbent les rapports des plaquettes avec les autres partenaires du pool vasculaire et si elles sont associées à une comorbidité hémorragipare avec un terrain particulièrement fragile [16].

1.

Devant un syndrome hémorragique, cinq caractéristiques, combinées ou non, doivent être recherchées :

Circonstances de découverte

• le mode d’apparition : saignements spontanés ou provoqués par un traumatisme minime ;

• la localisation : des saignements à répétition dans le même territoire orientent vers une lésion locale, tandis que leur survenue dans divers territoires évoque une diathèse hémorragique constitutionnelle ;

• l’aspect clinique : à ce propos, les saignements cutanéomuqueux à type de purpura, pétéchies, ecchymoses ou épistaxys reflètent fréquemment une anomalie de l’hémostase primaire ;

• le caractère récidivant ;

• l’existence d’antécédents familiaux [29].

Pour ce qui est des thrombopathies, le syndrome hémorragique clinique est de sévérité variable et typiquement cutanéomuqueux, avec du purpura, des ecchymoses faciles ou des hémorragies survenant spontanément, après un traumatisme minime ou une intervention chirurgicale. Il peut, en outre, se manifester par des ménométrorragies, des gingivorragies prolongées au brossage ou des épistaxis à bascule récidivantes et beaucoup plus rarement d’hématomes [30].

2.

Il permet de différencier un simple saignement épisodique d’une véritable altération de l’hémostase et consiste en la recherche et la caractérisation des saignements externes.L’examen général permet l’éventuelle découverte d’une affection causale à l’instar d’une adénopathie, splénomégalie, hémopathie ou hépatopathie (tableau III) [29].

50 Tableau III : Caractères principaux des hémorragies au cours des troubles de

l’hémostase [29] Mode d’apparition Aspect clinique Siège de prédilection Syndrome vasculaire Spontané Purpura Pétéchies Téguments Syndrome plaquettaire Spontané Purpura Ecchymoses Gingivorragies Epistaxis Hématuries Téguments Muqueuses

Hémophilie Provoqué Hématomes

Hémarthroses

Muscles Articulations

Coagulopathie Provoqué Hématomes

Hématuries Muscles Muqueuses Fibrinolyse Provoqué Ecchymoses en « carte de géographie »

Saignement en « nappe » aux points de ponction Téguments Muqueuses Cerveau Muscles 3.

L’interrogatoire doit être effectué suivant un protocole rigoureux et permet de déterminer divers paramètres :

Interrogatoire

• les circonstances de survenue de saignement ; • leur nature ;

• l’existence d’épisodes hémorragiques importants après avulsion dentaire ou amygdalectomie ;

• la prise éventuelle concomitante d’un médicament antiagrégant à l’instar de l’aspirine ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien [29].

51 L’enquête familiale doit être informative pour servir au diagnostic. Il est recommandé de rechercher une éventuelle consanguinité chez les ascendants (tableau IV) [29].

Tableau IV : Eléments de l’interrogatoire d’un syndrome hémorragique [29]

Recherche d’antécédents familiaux et personnels Per-, postchirurgicaux • Saignements disproportionnés lors d’une intervention (immédiats ou retardés) • Transfusion per- ou postopératoire Non chirurgicaux • Accouchement hémorragique • Ménorragies • Ecchymoses faciles (spontanées, multiples) • Saignement prolongé après

plaie banale ou ponction veinueuse

• Epistaxis récidivantes • Hématomes après injections

intramusculaires • Gingivorragies • Hématurie macroscopique • Hémarthrose post-traumatisme minime Prise médicamenteuse

Liste exhaustive des traitements pris dans les

10 derniers jours. • Traitements anticoagulants • Antibiotiques • AINS • Antiagrégants plaquettaires 4.

L’interrogatoire du malade et son examen clinique orientent les analyses biologiques en vue du diagnostic [16, 29]. Dans le cas où une diathèse hémorragique est établie suivant des

52 informations recueillies lors de l’interrogatoire, un bilan préliminaire comportanttemps de saignement (TS), numération plaquettaire, temps de Quick(TQ) et temps de céphaline activé(TCA) est recommandé [29]. En ce qui concerne la numération plaquettaire, elle permet de dévoiler une éventuelle thrombopénie assortie ou des anomalies morphologiques plaquettaires au cours de l’examen microscopique du frottis sanguin. Le TS réalisé par la méthode d’Ivy-incision est l’unique test global réalisé in vivo [16]. Toutefois, cette technique est abandonnée par un nombre croissant de cliniciens pour cause de sa fiabilité jugée insuffisante [29]. Cela s’explique du fait que le TS occasionne une difficulté de reproductibilité (caractère opérateur-dépendant) de la mauvaise corrélation au risque hémorragique clinique et revêt un caractère invasif, laissant une cicatrice inesthétique [16].

D’autres tests spécialisés sont effectués au niveau de centres experts. En font partie l’étude des fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation, sécrétion, …) par agrégométrie et/ou bioluminescence, l’exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux et l’étude du FW (FWRCo, FWAg, liaison FVIIIc/FW, multimères, FW plaquettaire, ADN, …) [16].

Le PFA-100 permet d’étudier la capacité fonctionnelle globale plaquettaire évaluée sur sang total citraté [29] par la mesure du « temps d’occlusion » de l’orifice d’une membrane recouverte d’activateurs plaquettaires [16]. Il est plus sensible que le TS d’Ivy pour détecter un déficit en FW et la prise d’aspirine [16], qui sont les causes les plus fréquentes d’altération de l’hémostase primaire [29].

5.

Classiquement, trois principaux groupes d’affections sont distinguées : Pathologies de l’hémostase primaire

• les altérations de la paroi vasculaire ;

• les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes ;

• la maladie von Willebrand constitutionnelle et les déficits acquis en FW [29]. 5.1. Altérations de la paroi vasculaire

Elles peuvent donner lieu à un purpura qui peut s’apparenter à des pétéchies, des ecchymoses plus ou moins étendues ou de vibices. Leur origine peut être immunologique, infectieuse ou, dans la plupart des cas, indéterminée ou idiopathique. Les facteurs plasmatiques et les

53 fonctions plaquettaires sont normaux. Le pronostic dépend d’une éventuelle affection concomitante [29].

Il existe diverses formes de purpuras. Parmi ceux-ci figure le purpura par vascularite leucocytoclasique, apparaissant sur les membres inférieurs et pouvant être combiné à des myalgies, des douleurs articulaires, un œdème et/ou une néphropathie, ou une neuropathie périphérique. Il y a également le purpura fulminans méningococcique, qui, étant fréquemment associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), constitue une urgence médicale. A cela s’ajoutent les purpuras de diverses origines à l’instar des pathologies éruptives (rougeole, rubéole, scarlatine) ou de la fragilité capillaire [29].

5.2. Les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes

a. Thrombopénies

La thrombopénie désigne la diminution de la numération plaquettaire en dessous de 120 G/L [29]. L’on distingue deux types de thrombopénies :

• Thrombopénies d’origine centrale

En règle générale, elles sont dues à une insuffisance médullaire globale acquise, associée à une hémopathie (état préleucémique, leucémie augüe, aplasie, myélodisplasie …) ou d’origine toxique (sels d’or, triméthoprime …). Les thrombopénies d’origine centrale peuvent être également occasionnées par l’alcoolisme et les carences en vitamine B12 et en acide folique. Les thrombopénies familiales avec un volume plaquettaire moyen augmenté sont rapportées dans divers types de syndrome (tableau V) [29].

• Thrombopénies périphériques

L’hyperdestruction, l’anomalie de répartition (hypersplénisme) et l’hyperconsommation (coagulopathie intravasculaire généralisée) sont les trois types de mécanismes à l’origine des thrombopénies périphériques. Le risque hémorragique ne paraît majeur que dans le cas d’une numération plaquettaire en deçà de 50 G/L. La valeur fonctionnelle des plaquettes est à la base de la bonne tolérance clinique [29].

b. Thombopathies acquises

Elles sont très courantes et généralement découvertes par hasard. On peut parler de caractère acquis devant l’absence d’antécédents hémorragiques personnels ou familiaux signalés lors de l’interrogatoire [29].

54 Tableau V: Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen augmenté[29]

Purpura thrombopénique

immunologique (PTI) Diagnostic d’élimination Anomalie de May-Hegglin Autosomique dominant

Corps de Döhle

Syndrome d’Alport Autosomique dominant

Surdité, néphropathie

Syndrome de Fechtner

Autosomique dominant Surdité, néphropathie

Inclusions intraleucocytaires

Syndrome de Sebastian Autosomique dominant Inclusions intraleucocytaires

Syndrome de Bernard-Soulier

Autosomique récessif Défaut d’adhésion Déficit en GPIb-IX-V

Syndrome des plaquettes grises Autosomique dominant Absence de granules alpha

Syndrome des plaquettes Montréal

Autosomique dominant

Défaut de réponse à la thrombine et de l’activité procoagulante

Willebrand plaquettaire Willebrand 2B

Autosomique dominant

Anomalie de l’agglutination à la ristocétine Anomalie des multimères de haut poids moléculaire Macrothrombopénie méditerranéenne Autosomique dominant Origine méditerranéenne • Thrombopathies médicamenteuses

Les médicaments sont, le plus souvent, à l’origine de ce type de ces altérations fonctionnelles plaquettaires. Il s’agit principalement des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine

55 (fréquemment en automédication) mais également d’autres agents antiagrégants à l’instar de ticlopidine ou le clopidogrel [29, 31-32].

Le mécanisme d’action de l’aspirine, qui consiste en une acétylation irréversible de la Cox, l’enzyme plaquettaire à l’origine de la synthèse de prostaglandines et impliquée dans la voie de génération du TxA2, a été dévoilé par Sir John Vane en 1971 [26]. Et, au cours des années 1990, il a été montré que l’aspirine modifie définitivement les sites sérine de la Cox, ce qui la rend non fonctionnelle pendant toute la durée de vie plaquettaire de huit jours environ. En revanche, l’action des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens est réversible et liée à leur durée de vie. Ce qui bloque de manière transitoire l’entrée du site catalytique de l’enzyme [16].

Ainsi, l’action antiplaquettaire de ces anti-inflammatoires se limite à l’une des voies de la réponse cellulaire. Cette action abolit la réponse à l’acide arachidonique, inhibe la synthèse du TxA2 et la sécrétion d’ADP granulaire.Il est donc nécessaire d’éliminer la prise inopinée d’aspirine par le patient susceptible d’induire le profil de thrombopathie ou d’atteinte de l’hémostase primaire [16].

La liste des thrombopathies iatrogènes est évidemment non exhaustive. Elle comporte, entre autres, des antibiotiques (pénicilline, céphalosporines), macromolécules qui, à forte dose, peuvent perturber le fonctionnement des récepteurs plaquettaires, et les inhibiteurs calciques, pouvant gêner la mobilisation calcique indispensable à la réponse plaquettaire [16]. On peut aussi mentionner certaines chimiothérapies, les anesthésiques, les antidépresseurs tricycliques, le dextran, les hypolémiants et l’alcool dans l’apparition d’une thrombopathie (tableau VI) [16, 29].

• Thrombopathies associées à une pathologie organique

D’authentiques pathologies peuvent donner lieu à des perturbations secondaires de la réponse plaquettaire (tableau VII) [16, 29].

o Hémopathies

Les troubles de la myélopoïèse dus à une atteinte centrale peuvent entraîner une dysmégacaryopoïèse productrice de plaquettes à la qualité et la morphologie anormales. Des troubles de la fonction plaquettaire peuvent survenir de nombreux mois avant la manifestation de l’hémopathie proprement dite [16].

56 o Insuffisance rénale chronique

L’allongement du TS ou du temps d’occlusion, due à une diathèse hémorragique, est couramment décrit dans ce cas. Ces perturbations de l’hémostase sont, entre autres, dues aux effets combinés de l’augmentation de l’urémie ou d’autres toxiques et de l’anémie. Une véritable thrombopathie peut être diagnostiquée, avec des anomalies de l’agrégation à divers inducteurs [33].

Tableau VI : Principaux médicaments altérant la fonction plaquettaire et pouvant exposer à un risque hémorragique accru [16]

Agents Mécanismes

Acide acétylsalicylique (aspirine) Inhibiteur irréversible de la cyclo-oxygénase Anti-inflammatoires non stéroïdien

(ibuprofène, diclofénac, indométacine, ect.)

Inhibiteur réversible de la cyclo-oxygénase

Dipyridamol, flavonoïdes

Inhibition de phosphodiestérases (augmentation du taux d’AMP cyclique intraplaquettaire)

Colchicine, vincristine Inhibition des microtubules du cytosquelette Ticlopidine, clopidogrel Inhibiteur irréversible des récepteurs de

l’ADP Antagoniste des GpIIb-IIIa (Abciximab,

eptifibatide, céphalosporines) Inhibiteur des sites de liaison du fibrinogène Antibiotiques (β-lactamines,

céphalosporines)

Interférence avec les récepteurs membranaires plaquettaires Inhibiteurs calciques (nifédipine,

vérapamil) Perturbation des mouvements calciques

Dextran (macromolécules de remplissage)

Interférence avec les récepteurs membranaires plaquettaires et de

l’interaction facteur Von Willebrand/ sous-endothélium

Antidépresseurs tricycliques