Profil agrégométrique

3.1. Caractéristiques épidémiologiques

Nous avons diagnostiqué un patient atteint de SBS, de sexe masculin, âgé de 15 ans au moment du diagnostic et issu d’un mariage consanguin. Il était originaire de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër.

Cas de syndrome de Bernard Soulier

3.2. Caractéristiques cliniques

Comme saignements, notre patient présentait des gingivorragies et des épistaxis. Ce patient n’a pas rapporté d’antécédents hémorragiques personnels ni d’antécédents hémorragiques familiaux.

3.3. Profil agrégométrique

Le profil agrégométrique du malade apparaît sur la figure 3. Les réponses au collagène (bleue), à l’ADP (verte) et à l’acide arachidonique (marron) sont irréversibles. Quant au tracé en réponse à la ristocétine (rose), il est diminué. Le taux de plaquettes du patient, qui correspond à une thrombopénie, ainsi que ses vélocités et ses pourcentages d’agrégation plaquettaire sont consignés dans le tableau XXV.

4.

3.1. Caractéristiques épidémiologiques

Nous avons identifié 3 cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le SBS et la maladie de Willebrand. Deux de ces malades étaient de sexe féminin et un, de sexe masculin. L’âge de ces patients au moment du diagnostic était respectivement de 4, 5 et 20 ans. Ces malades étaient originaires de trois régions marocaines différentes, en l’occurrence Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, Souss-Massa-Drâa et Tanger-Tétouan.

Tous ces malades ont fait état d’antécédents hémorragiques personnels tandis qu’un seul a rapporté des antécédents hémorragiques familiaux. L’ensemble de ces patients sont issus de mariages consanguins. L’enquête familiale a révélé 2 cas similaires, 1 figurant parmi les ascendants et 1 dans une fratrie.

Cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand

105 Figure 33 : Profil d’agrégation du patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier

Tableau XXV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier

Numération plaquettaire (G/L) 117 Agrégation plaquettaire Vélocité (%/s) Pourcentage d’agrégation (%) à t = 3 min Max Ag onis tes Ristocétine 11.54 10.15 11.77 Collagène 96.27 48.90 52.60 ADP 135.44 56.85 59.10 Acide arachidonique 78.56 35.82 38.11

106 3.2. Caractéristiques cliniques

Les saignements de ces patients étaient dominés par les gingivorragies, 2 des patients en présentant (tableau XXVI).

3.3. Profils agrégométriques

Les figures 34 à 36 représentent les profils agrégométriques de ces patients sur lesquels les tracés de couleur rose, bleue, verte et marron et correspondent respectivement à la ristocétine, au collagène, à l’ADP et à l’AA, excepté sur la figure sur laquelle le tracé du collagène est de couleur rouge et celui de l’AA, de couleur bleue.

Tableau XXVI : Nombre et pourcentage de nos patients nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de

Willebrand ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques Signes cliniques Nombre Pourcentage

Gingivorragie 2 66,6 %

Epistaxis 1 33,3 %

Ecchymose 1 33,3 %

Hémorragie viscérale 1 33,3 %

Hématome 1 33,3 %

Sur l’ensemble des profils d’agrégabilité, les courbes en réponse à la ristocétine sont inférieures aux 20 % d’agrégation alors que les tracés en réponse aux trois autres inducteurs dépassent ce seuil, atteignant même plus de 75 % d’agrégation dans certains cas. Les courbes en réponse au collagène marquent une phase de latence importante, avant de devenir brièvement négatives sur les figures 34 et 36. Les taux de plaquettes, les vélocités et les pourcentages d’agrégations plaquettaires de ces malades sont repris dans les tableaux XXVII à XXIX.

107 Figure 34 : Profil d’agrégation de la patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel

entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Numération plaquettaire (G/L) 326 Agrégation plaquettaire Vélocité (%/s) Pourcentage d’agrégation (%) à t = 3 min Max Ag onis tes Ristocétine 15.56 6.54 10.57 Collagène 170.07 77.97 82.00 ADP 150.41 75.75 80.21 Acide arachidonique 166.40 85.41 91.33

108 Figure 35 : Profil d’agrégation du patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel

entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Numération plaquettaire (G/L) 280 Agrégation plaquettaire Vélocité (%/s) Pourcentage d’agrégation (%) à t = 3 min Max Ag onis tes Ristocétine 7.85 13.89 17.00 Collagène 93.46 50.65 55.02 ADP 92.27 63.41 66.42 Acide arachidonique 115.95 66.56 71.34

109 Figure 36 : Profil d’agrégation de la patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Tableau XXIX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel

entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand

Numération plaquettaire (G/L) 446 Agrégation plaquettaire Vélocité (%/s) Pourcentage d’agrégation (%) à t = 3 min Max Ag onis tes Ristocétine 9.53 1.44 3.13 Collagène 187.69 -0.25 52.38 ADP 155.01 53.98 61.62 Acide arachidonique 199.11 49.99 60.55

110 5.

Le profil d’agrégation d’un sujet sain est représenté sur la figure 37 dans laquelle les tracés de couleur rose, bleue, verte et orange correspondent respectivement à la ristocétine, au collagène, à l’ADP et à l’AA. Tous les activateurs ont induit des agrégations irréversibles. Le tracé en réponse au collagène se caractérise par une phase de latence importante et est brièvement négatif. Le tableau XXX comprend le taux de plaquettes, les vélocités et les pourcentages d’agrégation de ce témoin.

Profil agrégométrique d’un témoin

Figure 37 : Profil d’agrégation d’un sujet sain

Tableau XXX :taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation du sujet sain

Numération plaquettaire (G/L) 284 Agrégation plaquettaire Vélocité (%/s) Pourcentage d’agrégation (%) à t = 3 min Max Ag onis tes Ristocétine 221.46 94.95 100.17 Collagène 210.49 72.50 80.88 ADP 230.96 77.71 79.46 Acide arachidonique 272.77 80.13 88.58

111

112 En l’espace d’un peu plus de deux ans de prospections, nous avons diagnostiqué 11 cas de TG au Laboratoire Central d’Hématologie du CHIS de Rabat. Ce qui en fait la thrombopathie constitutionnelle la plus fréquemment rencontrée au cours de nos travaux. Cela nous a d’ailleurs permis de publier, à notre connaissance, la seule série marocaine de cette pathologie [60]. Néanmoins, un nombre similaire de cas de TG a été enregistré au CHU Ibn Rochd de Casablanca entre 1996 et 2011 mais ces résultats n’ont pas fait l’objet de publication.

Toujours en ce qui concerne le Maroc, divers cas isolés ont été rapportés. Ainsi, la prise en charge de grossesses de femmes thrombasthéniques à la Maternité universitaire des Orangers de Rabat [9] et au CHU Hassan II de Fès [8, 10] ont été décrites, de même que la prise en charge bucco-dentaire d’une patiente thrombasthénique au Centre de Consultation et Traitement Dentaire du CHU Ibn Rochd de Casablanca [7].Pour rappel, certaines régions du Maroc sont comptées parmi les foyers géographiques de la TG [6]. Nos résultats ne font que le confirmer, tout comme les nombreux cas marocains décrits dans la littérature.

Plus globalement, divers cas de TG ont été rapportés dans différents pays de la région MENA (Moyen-Orient et Afrique du Nord), de laquelle fait partie le Maroc. Ainsi, pour ce qui est de la Tunisie, Ben Arabia a dressé une série de 17 cas de TG traités au CHU Hédi Chaker de Sfax entre 1982 et 1999. Avant celle-ci, une autre étude menée dans le même pays avait fait état de 22 cas de cette pathologie [6]. Par ailleurs, une étude égyptienne s’étendant sur 16 ans a répertorié 56 cas de TG, cette pathologie s’avérant être la principale maladie plaquettaire rencontrée [61]. En Arabie Saoudite, 31 patients atteints de TG ont été diagnostiqués entre 1983 et 2003 au CHU King Fahad. Cette dernière étude a la particularité d’avoir fait état du cas d’un malade d’origine soudanaise, la TG étant très rarement rapportée en Afrique subsaharienne [62]. A ce propos, un cas béninois de cette maladie est également évoqué dans la littérature [63].

Selon certaines estimations consensuelles, moins de 1 000 cas de TG ont été diagnostiqués dans le monde [64]. Toutes les statistiques précédentes reflètent la rareté de cette pathologie. Néanmoins, au vu de l’intervalle de temps court de nos investigations, nous pouvons estimer que le nombre de cas de TG que nous avons rencontré au cours de notre étude est important. Nous pensons tout de même avoir bénéficié de l’évolution des méthodes de diagnostic par rapport à certaines études antérieures. Pour information, ce n’est qu’en 2010 que le CHIS a acquis le thrombo-agrégomètre que nous avons utilisé au cours de cette étude. Dans le même ordre d’idées, l’introduction du test fonctionnel plaquettaire au National Center of

113 Hematology de l’université Al-Mustansiyria de Bagdad a permis le diagnostic de 48 cas de GT en l’espace d’un an [65].

Durant notre étude, nous n’avons diagnostiqué qu’un cas de SBS. Et ce n’est qu’en 2016 que le laboratoire central d’hématologie du CHIS a diagnostiqué un autre cas de la même pathologie. Cela montre qu’il s’agit d’une pathologie extrêmement rare. Environ 100 cas de cette pathologie ont été évoqués dans la littérature [66] avant, notamment, la publication d’une série de 97 autres cas enregistrés entre 1969 et 2001 à l’Imam Khomemi Hospital en Iran [67]. Cette maladie étant exceptionnelle, la littérature semble comporter plus de cas isolés que de séries. Ainsi, le cas d’une patiente marocaine prise en charge au niveau de l’établissement français du sang à Strasbourg a été décrit [68], tout comme le cas d’un malade algérien [69]. De plus, la prise en charge de la grossesse d’une patiente tunisienne atteinte de cette maladie à l’hôpital Hedi Chaker de Sfax a été publiée [70]. Néanmoins, toujours dans le même pays, Hadj Kacem a rapporté une série de 6 cas de SBS étudiés à Sfax [71]. Et, 5 cas égyptiens de SBS ont été décrits [61].

La majorité des patients diagnostiqués dans le cadre de notre étude sont issus d’unions consanguines. Pour ce qui est de la TG, elle est couramment observée dans certaines ethnies au sein desquelles la consanguinité est courante à l’instar des Hindous du sud de l’Inde, des Juifs d’origine irakienne, des Gitans en France et des tribus nomades en Jordanie [72]. Il sied de signaler que les mariages consanguins font partie intégrante de la culture marocaine. Le taux de consanguinité dans ce pays varie suivant différentes études. La recherche de Talbi portant sur diverses régions du Royaume a donné un taux de consanguinité de 22,79 % [73]. Une autre étude menée seulement dans la région du Gharb a abouti à un taux de consanguinité de 19,81 % [74]. Ce résultat avoisine celui de la recherche à l’échelle nationale publiée par Bouazzaoui en 1994, qui correspondait à un taux de consanguinité de 19,90 % [75]. Celui-ci est monté à 59,09 % lors d’une autre étude nationale effectuée au niveau de l’institut national d’hygiène de Rabat et portant exclusivement sur des familles avec maladies autosomales récessives publiée par Jaouad en 2009 [11]. Ce dernier taux de consanguinité est comparable à celui de notre série de cas de TG, qui est également une pathologie autosomale récessive. Bien qu’important, il est inférieur au taux de consanguinité de 82 % de la série tunisienne de Ben Arabia [6] et de 84 % de la série saoudienne de Barghouthi [76]. Par contre, une série occidentale était caractérisée par un taux de consanguinité plus bas que le nôtre, correspondant à 39 % [5]. Un taux de consanguinité encore moins élevé a été enregistré dans

114 la série pakistanaise d’Ali, 7 sur 50 patients (14 %) étant issus d’unions consanguines [77]. La faiblesse de ce dernier taux de consanguinité est particulièrement surprenante car les intermariages, qui augmenteraient la fréquence de la TG [78], sont communs et culturellement acceptés dans ce pays [77]. De son côté, le SBS est également souvent associé à une notion de consanguinité. A ce propos, tous les patients de la série tunisienne de Hadj Kacem étaient issus de mariages consanguins [71]. C’était aussi le cas pour tous les malades d’une étude iranienne [79]. Mais, toujours dans le même pays,un taux de consanguinité de 81 % avait été enregistré dans la série de Toogeh, qui était beaucoup plus large [67].

Nous avons remarqué une répartition géographique particulière de nos cas de TG. En effet, l’ensemble de notre population d’étude provenait de 5 régions marocaines mais, seul un patient atteint de TG était originaire du sud du Royaume (région du Souss-Massa-Drâa). Le reste des patients se concentrent dans le nord du pays et surtout dans la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër. Cette prédominance peut être due au fait que cette partie du Maroc comprend plusieurs zones à forte concentration urbaine. A ce sujet, la majeure partie de la population urbaine du pays se situe dans le triangle Tanger-Oujda-Safi d’après Joumady [80]. Cela constitue donc un facteur favorisant. La forte médicalisation du nord du Maroc pourrait aussi justifier le même constat : pour preuve, 4 des 5 CHU du pays y sont implantés. De même, les cas de TG de la série de Meddeb avaient été rencontrés dans des régions tunisiennes à forte concentration urbaine et très médicalisées [6]. Toutefois, étant donné que le CHIS de Rabat accueille en majorité des patients résidant dans les régions du nord du Maroc, nous ne pouvons exclure l’éventualité d’un biais de sélection au cours de nos travaux.

Plus de deux tiers de nos patients atteints de TG avaient 4 ans ou moins au moment du diagnostic. Cela est certainement en lien avec la période d’expression clinique de la TG, laquelle correspond souvent à l’enfance [16]. Notre médiane est voisine de l’âge de 5 ans avant lequel la plupart des malades souffrant de TG mentionnés dans la revue de George ont été diagnostiqués. Selon cette recherche, cette précocité reflétait le caractère récent du diagnostic et la rareté des symptômes de cette pathologie à l’âge adulte du fait que le taux de mortalité suite à la TG est faible [5]. Quoi qu’il en soit, la précocité de l’expression clinique de la TG a été notée lors de divers travaux. Dans une large série iranienne, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 8 ans et 51 % des malades avaient été diagnostiqués à un âge inférieur à 6 ans [81]. Pour ce qui est d’une étude pakistanaise, l’âge médian au moment du diagnostic correspondait à 10,2 ans et les patients diagnostiqués étant âgés de moins de 5 ans

115 représentaient 26 % de l’ensemble des cas [77]. Néanmoins, la littérature comporte certaines exceptions : c’est le cas de l’âge moyen particulièrement élevé des patients de la série de Bashawri, soit 26 ans [62].

Concernant le SBS, ses manifestations cliniques sont également précoces [3]. L’âge médian des premiers symptômes de cette maladie dans une série iranienne était de 15 mois, mais l’âge médian au moment du diagnostic des malades enregistrés dans la même étude correspondait à 16 ans [79].Ce qui se rapproche de nos constats, notre patient souffrant de SBS ayant été diagnostiqué à l’âge de 15 ans. Quant à la plus large série de patients atteints de SBS de la littérature, elle était caractérisée par un âge moyen au moment du diagnostic plus faible, soit 11 ans[67].

Sur le plan clinique, les gingivorragies constituaient le signe le plus fréquent de notre série de cas de TG. La même manifestation clinique était dominante dans la série d’Ali, 22 des 50 patients en présentant [77]. Toutefois, cette proportion était moindre par rapport à la nôtre. Faisant partie des signes cliniques les plus courants de TG, les gingivorragies reflètent une hygiène dentaire insuffisante et sont rares chez les malades bénéficiant de soins dentaires réguliers et approfondis [5]. Le même argument avait été évoqué pour expliquer la forte prévalence des gingivorragies dans une série saoudienne (62 %) [76].

En dehors des gingivorragies, les épistaxis étaient fréquentes chez les patients atteints de TG de notre étude, suivis des ecchymoses. Cela est probablement lié à la jeunesse de nos malades, les épistaxis étant particulièrement abondantes chez l’enfant à cause de certaines habitudes liées à cet âge [5]. Il sied de signaler que les épistaxis étaient la manifestation clinique la plus courante dans la plus large série de patients thrombasthéniques de la littérature (50 %) [81], de même que dans certaines séries moins exhaustives comme celle de Barghouthi (14 sur 16 malades) [76]. Quant aux ecchymoses, ce signe clinique a été le plus fréquemment rencontré dans une autre série de TG importante (86 %) [5], tout comme dans des études indienne [82] et irakienne [65], où respectivement 10 sur 13 et 40 sur 48 malades en présentaient.

Bien que les ménorragies fassent partie du tableau clinique classique de la TG, nous n’en avons pas enregistré lors de nos travaux. Cela peut aisément se comprendre au vu de l’âge médian de nos malades atteints de TG, bien en dessous de la puberté, période à partir de laquelle ce genre de problèmes survient. Dans une étude égyptienne menée en pédiatrie (malades inclus âgés de moins de 18 ans), la prévalence des ménorragies chez les patients souffrant de thrompobathies congénitales s’était avérée faible (11,1 %) tandis que celle des

116 ecchymoses et des épistaxis dépassait, pour chacun de ces signes cliniques, les 30 %[61]. A titre de comparaison, 98 % des patientes thrombasthéniques présentaient des ménorragies dans l’étude de George [5], tout comme 11 sur 14 patientes thrombasthéniques dans une série saoudienne [62]. Dans une étude irakienne, c’est carrément toutes les 9 patientes thrombasthéniques en âge de reproduction (12 – 39 ans) qui étaient ménorragiques [65].

En outre, l’influence du contexte culturel et des valeurs morales peut pousser certaines patientes à taire des problèmes de règles trop abondantes. Selon une étude iranienne, les femmes souffrant de troubles de la coagulation sont très affectées par la nature congénitale de leur maladie. Elles ont, par exemple, assez de difficultés à se marier. Ainsi, ces femmes ne parlent pas de leur maladie et cela génère une profonde détresse émotionnelle. En plus, les valeurs morales prépondérantes de la culture iranienne les empêchent d’évoquer leurs règles abondantes. Même en milieu hospitalier, ces patientes hésitent à partager leurs problèmes intimes, à part si elles ont confiance en la confidentialité de leur rapport avec leur médecin. Afin de répondre aux besoins des femmes souffrant de saignements anormaux, l’Iran s’est doté de son premier « Comprehensive Hemophilia Care Center » [83].

Certaines manifestations cliniques se sont également avérées rares dans notre étude. C’était le cas d’hématomes et de saignements du cordon ombilical, au point de vaccination et après circoncision, qui n’avaient été recensés qu’à une seule reprise chez nos patients atteints de TG. Les mêmes signes cliniques ont été exceptionnellement notés au cours de divers travaux. Dans la large série de Toogeh, seul un patient a présenté des saignements du cordon ombilical tandis que des hématomes, des saignements après circoncision et aux points d’injection ont été constatés respectivement chez 4,7 %, 3,6 % et 2 % des patients [81]. Par contre, aucun cas de saignements au cordon ombilical n’a été rapporté dans l’étude de George [5]. Par ailleurs, 10 % des patients d’une série pakistanaise présentaient des saignements après circoncision [77], tout comme 13 % des malades d’une série saoudienne [62]. Mais, il n’en a été recensé aucun dans une série irakienne [65]. Pour ce qui est des hématomes, 3 % des malades de la série de George présentaient ces symptômes [5]. Il est à noter qu’en cas de TG, les hématomes profonds post-traumatiques sont rarement rapportés tandis que les hémorragies survenant post-circoncision ou post-extraction dentaire sont fréquentes [16]. Somme toute, le profil clinique de nos patients thrombasthéniques correspond aux descriptions de la littérature [16, 84].

117 Concernant le SBS, sesmanifestations cliniques se constituent de saignements muqueux, d’épistaxis et des hémorragies postopératoires [3]. Effectivement, notre patient atteint de cette maladieprésentait des épistaxis et des gingivorragies. Ces deux symptômes constituaient les manifestations cliniquesles plus fréquentes dans la plus large série de cas de cette pathologie, ayant été rapportés respectivement à hauteur de 63,9 % et 15,5 %. Dans la même étude, les hématomes ont été rarement rencontrés (3 %), de même que les saignements cérébraux (1%) et les pétéchies et purpuras (1 %) [67].

Au cours de nos travaux, nous n’avons recueilli les données de nos patients qu’au moment du diagnostic. Leur suivi après un certain délai aurait pu encore mieux affiner ces informations. A ce propos, certains malades atteints de TG et de SBS ont été suivis pendant des périodes médianesrespectives de 12 ans et de 15 ans dans le cadre d’une étude iranienne. Il a été ainsi remarqué que, pour les patients thrombasthéniques, la proportion des gingivorragies est passée de 5 % à 50 % entre les deux collectes de données, celle des pétéchies et/ou ecchymoses, de 14 à 32 % et celle des épistaxis, de 55 à 86 %. Il y a même le cas de saignements gastro-intestinaux qui ont fait leur apparition (18 %) pendant la période de suivi. C’était également le cas, du côté des malades atteints de SBS de cette étude, pour le même