Les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes

fonctions plaquettaires sont normaux. Le pronostic dépend d’une éventuelle affection concomitante [29].

Il existe diverses formes de purpuras. Parmi ceux-ci figure le purpura par vascularite leucocytoclasique, apparaissant sur les membres inférieurs et pouvant être combiné à des myalgies, des douleurs articulaires, un œdème et/ou une néphropathie, ou une neuropathie périphérique. Il y a également le purpura fulminans méningococcique, qui, étant fréquemment associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), constitue une urgence médicale. A cela s’ajoutent les purpuras de diverses origines à l’instar des pathologies éruptives (rougeole, rubéole, scarlatine) ou de la fragilité capillaire [29].

5.2. Les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes

a. Thrombopénies

La thrombopénie désigne la diminution de la numération plaquettaire en dessous de 120 G/L [29]. L’on distingue deux types de thrombopénies :

• Thrombopénies d’origine centrale

En règle générale, elles sont dues à une insuffisance médullaire globale acquise, associée à une hémopathie (état préleucémique, leucémie augüe, aplasie, myélodisplasie …) ou d’origine toxique (sels d’or, triméthoprime …). Les thrombopénies d’origine centrale peuvent être également occasionnées par l’alcoolisme et les carences en vitamine B12 et en acide folique. Les thrombopénies familiales avec un volume plaquettaire moyen augmenté sont rapportées dans divers types de syndrome (tableau V) [29].

• Thrombopénies périphériques

L’hyperdestruction, l’anomalie de répartition (hypersplénisme) et l’hyperconsommation (coagulopathie intravasculaire généralisée) sont les trois types de mécanismes à l’origine des thrombopénies périphériques. Le risque hémorragique ne paraît majeur que dans le cas d’une numération plaquettaire en deçà de 50 G/L. La valeur fonctionnelle des plaquettes est à la base de la bonne tolérance clinique [29].

b. Thombopathies acquises

Elles sont très courantes et généralement découvertes par hasard. On peut parler de caractère acquis devant l’absence d’antécédents hémorragiques personnels ou familiaux signalés lors de l’interrogatoire [29].

54 Tableau V: Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen augmenté[29]

Purpura thrombopénique

immunologique (PTI) ^{Diagnostic d’élimination} Anomalie de May-Hegglin ^{Autosomique dominant}

Corps de Döhle

Syndrome d’Alport ^{Autosomique dominant}

Surdité, néphropathie

Syndrome de Fechtner

Autosomique dominant Surdité, néphropathie

Inclusions intraleucocytaires

Syndrome de Sebastian ^{Autosomique dominant} Inclusions intraleucocytaires

Syndrome de Bernard-Soulier

Autosomique récessif Défaut d’adhésion Déficit en GPIb-IX-V

Syndrome des plaquettes grises ^{Autosomique dominant} Absence de granules alpha

Syndrome des plaquettes Montréal

Autosomique dominant

Défaut de réponse à la thrombine et de l’activité procoagulante

Willebrand plaquettaire Willebrand 2B

Autosomique dominant

Anomalie de l’agglutination à la ristocétine Anomalie des multimères de haut poids moléculaire Macrothrombopénie méditerranéenne Autosomique dominant Origine méditerranéenne • Thrombopathies médicamenteuses

Les médicaments sont, le plus souvent, à l’origine de ce type de ces altérations fonctionnelles plaquettaires. Il s’agit principalement des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine

55 (fréquemment en automédication) mais également d’autres agents antiagrégants à l’instar de ticlopidine ou le clopidogrel [29, 31-32].

Le mécanisme d’action de l’aspirine, qui consiste en une acétylation irréversible de la Cox, l’enzyme plaquettaire à l’origine de la synthèse de prostaglandines et impliquée dans la voie de génération du TxA2, a été dévoilé par Sir John Vane en 1971 [26]. Et, au cours des années 1990, il a été montré que l’aspirine modifie définitivement les sites sérine de la Cox, ce qui la rend non fonctionnelle pendant toute la durée de vie plaquettaire de huit jours environ. En revanche, l’action des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens est réversible et liée à leur durée de vie. Ce qui bloque de manière transitoire l’entrée du site catalytique de l’enzyme [16].

Ainsi, l’action antiplaquettaire de ces anti-inflammatoires se limite à l’une des voies de la réponse cellulaire. Cette action abolit la réponse à l’acide arachidonique, inhibe la synthèse du TxA2 et la sécrétion d’ADP granulaire.Il est donc nécessaire d’éliminer la prise inopinée d’aspirine par le patient susceptible d’induire le profil de thrombopathie ou d’atteinte de l’hémostase primaire [16].

La liste des thrombopathies iatrogènes est évidemment non exhaustive. Elle comporte, entre autres, des antibiotiques (pénicilline, céphalosporines), macromolécules qui, à forte dose, peuvent perturber le fonctionnement des récepteurs plaquettaires, et les inhibiteurs calciques, pouvant gêner la mobilisation calcique indispensable à la réponse plaquettaire [16]. On peut aussi mentionner certaines chimiothérapies, les anesthésiques, les antidépresseurs tricycliques, le dextran, les hypolémiants et l’alcool dans l’apparition d’une thrombopathie (tableau VI) [16, 29].

• Thrombopathies associées à une pathologie organique

D’authentiques pathologies peuvent donner lieu à des perturbations secondaires de la réponse plaquettaire (tableau VII) [16, 29].

o Hémopathies

Les troubles de la myélopoïèse dus à une atteinte centrale peuvent entraîner une dysmégacaryopoïèse productrice de plaquettes à la qualité et la morphologie anormales. Des troubles de la fonction plaquettaire peuvent survenir de nombreux mois avant la manifestation de l’hémopathie proprement dite [16].

56 o Insuffisance rénale chronique

L’allongement du TS ou du temps d’occlusion, due à une diathèse hémorragique, est couramment décrit dans ce cas. Ces perturbations de l’hémostase sont, entre autres, dues aux effets combinés de l’augmentation de l’urémie ou d’autres toxiques et de l’anémie. Une véritable thrombopathie peut être diagnostiquée, avec des anomalies de l’agrégation à divers inducteurs [33].

Tableau VI : Principaux médicaments altérant la fonction plaquettaire et pouvant exposer à un risque hémorragique accru [16]

Agents Mécanismes

Acide acétylsalicylique (aspirine) Inhibiteur irréversible de la cyclo-oxygénase Anti-inflammatoires non stéroïdien

(ibuprofène, diclofénac, indométacine, ect.)

Inhibiteur réversible de la cyclo-oxygénase

Dipyridamol, flavonoïdes

Inhibition de phosphodiestérases (augmentation du taux d’AMP cyclique intraplaquettaire)

Colchicine, vincristine Inhibition des microtubules du cytosquelette Ticlopidine, clopidogrel ^{Inhibiteur irréversible des récepteurs de}

l’ADP Antagoniste des GpIIb-IIIa (Abciximab,

eptifibatide, céphalosporines) ^{Inhibiteur des sites de liaison du fibrinogène} Antibiotiques (β-lactamines,

céphalosporines)

Interférence avec les récepteurs membranaires plaquettaires Inhibiteurs calciques (nifédipine,

vérapamil) ^{Perturbation des mouvements calciques}

Dextran (macromolécules de remplissage)

Interférence avec les récepteurs membranaires plaquettaires et de

l’interaction facteur Von Willebrand/ sous-endothélium

Antidépresseurs tricycliques

57 Tableau VII : Principales causes de thrombopathies acquises autres qu’iatrogènes [1]

Insuffisance rénale chronique Insuffisance hépatique chronique

Activation plaquettaire systématique

Circulation extracorporelle (CEC) Valvulopathie

Prothèse vasculaire

Thalassémies, drépanocytose

Dysimmunité ^{Maladie auto-immune}

Dysglobulinémie Hémopathies Myélodysplasies Lymphomes Syndromes myéloprolifératifs o Epuisement plaquettaire

Dans différents contextes, les plaquettes peuvent subir une activation minimale et sécréter, de ce fait, leur contenu granulaire pour circuler dans un état devenu réfractaire. L’agrégométrie montre une désagrégation anormale des plaquettes (pool vide) et une réponse considérablement réduite avec la majorité des agonistes, traduisant une désensibilisation des récepteurs [16].

o Thrombopathies immunes

Ce sont des maladies auto-immunes avec des auto-anticorps dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires [29]. Cette liaison peut endommager le fonctionnement des récepteurs en réponse à divers inducteurs. L’étude de la fonction plaquettaire est alors perturbée lorsqu’elle est effectuée en plasma riche en plaquettes. Mais, après lavage des plaquettes, celle-ci répondent parfaitement aux agonistes testés montrant, de ce fait, la nature plasmatique de l’inhibiteur [16].

o Hépatopathies chroniques

Des troubles hémorragiques sont souvent rapportés dans ce contexte. L’atteinte de la lignée plaquettaire est quantitative et/ou qualitative. Divers mécanismes peuvent en être à l’origine comme un hypersplénisme avec séquestration des plaquettes, une atteinte immune avec une réduction de la durée de vie plaquettaire ou un déficit en thrombopoïétine avec dysmégacaryopoïèse [16].

58

c. Thrombopathies constitutionnelles

Ces pathologies seront développées dans le chapitre suivant.

d. Atteinte plaquettaire : thrombocytoses et thrombocytémies

La thrombocytose se définit comme l’augmentation secondaire de la numération plaquettaire au dessus de 500 G/L à plusieurs examens biologiques successifs. Quant à la thrombocytémie, elle désigne l’augmentation primitive de la production plaquettaire dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif [29].

5.3. Maladie von Willebrand constitutionnelle et déficits acquis en facteur von