ATELIER ORL Revu par Pierre Girier
Objectif de cet atelier
- savoir réaliser un examen ORL clinique et connaître la démarche adaptée dans les situations les plus fréquentes
- aborder le champ de toutes les compétences à développer pendant le DES, connaître les lieux où les apprendre et les perfectionner.
Méthode : à l’aide d’un document écrit,de diapositives et de mise en pratique - détailler le matériel ORL nécessaire
- réaliser les gestes ORL les plus courants - préparer à réfléchir aux lieux d’apprentissages - vérifier la performance pour ces gestes .
Le contenu et donc l’objectif général de cet atelier est l’examen clinique, la réflexion clinique et la démarche adaptée dans les situations les plus fréquentes et aborder le champ de toutes les compétences à développer pendant le DES, les lieux où les apprendre et les
perfectionner.
Méthode : à l’aide d’un document écrit et de diapositives, revue du matériel, gestes et compétences, réalisation des plus courants, préparer à réfléchir aux lieux d’apprentissages et de vérification d’une performance pour ces gestes .
Réalisation :
Liste du matériel ; vue au cours de l’atelier, la re synthétiser rapidement à la fin
L’Aspect du tympan normal : 30’, présentation et commentaires ppt et réalisation 2/2
o Comment examiner l’oreille, en fonction de l’âge, position o Le matériel
o Le pavillon, le conduit, le tympan enfin
Extraction du bouchon de cérumen – nettoyage d’oreille avec matériel alternatif : 30’ ppt et réalisation 2/2
Corps Etrangers : montrer le matériel possible et surtout une conduite en médecine ambulatoire : 5’
intervention sur épistaxis et la technique de méchage 10mn
Angines : indications (score clinique et test angine), montrer comment on fait : 20’
Dépistage des troubles d’audition chez l’adulte : montrer les outils, Rinne et weber.
15’
Vertiges, si temps restant, notion de prévalence du VPP et examen clinique et manœuvre libératoire. 15 ‘
LES GESTES DU MG EN ORL
gestes Fréquence en
médecine ambulatoire
examen de l’oreille et du conduit
auditif (ii) ++++
examen du tympan (ii) ++++
examen de la gorge (ii) ++++
dépistage des troubles d’audition nouveau né nourrisson (ii)
++
strepto test (ii) ++
manœuvre de Valsalva (io) + ablation du bouchon de
cérumen (ii)
++
bilan clinique des vertiges (ii) + dépistage des troubles
d’audition des personnes âgées ( ii)
++
réalisation de la manœuvre libératoire du traitement des vertiges paroxystiques bénins (io)
+
examen des cordes vocales
(io) +
examen des fosses nasales (ii) ++
traitement épistaxis plutôt par conseils que geste (ii)
++
corps étrangers du conduit auditif (io)
+/- corps étrangers des fosses
nasales (io)
+/- corps étrangers du pharynx,
larynx (io) +/-
cautérisation de la tache
vasculaire (io) +
mise en place de la mèche thérapeutique dans les otites externes (io)
+
(ii) Du champ de la compétence, incontournables
(io) Du champ de la compétence mais suivant envies ou appréhensions du Médecin ++++ très fréquent
+/- très peu fréquent
Références d’après la pratique d’un groupe d’enseignants de médecine générale, il n’existe pas de travaux de références mais la pratique est dans ce domaine peut être considérée comme une évaluation fiable.
La connaissance de la prévalence des motifs de consultation ORL et le du champ d’activité de la cette discipline incontournable (avec les ORL) doitvent aider permettrele au futur professionnel à faired’adapter son un programme de formation adaptée pendant les trois années à venir.
LIEUX ::,
Apprentissage – cet atelier, les services ORL surtout les consultations, le consultant ORL du service de médecine polyvalente, les consultations ORL que vous demandez pour vos patients quelque soit le service où vous êtes interne, stage praticien, vos enfants …
Perfectionnement, finalisation : Stage autonome en soins primaires ambulatoire supervisé, ORL ambulatoire, FMC ensuite ……
Matériel ORL
Otoscope plutôt à fibre optique qu’avec une ampoule centrale + spéculum jetables de taille différentes + piles
Haricots
Serviette éponges
Poires énéma ou seringue de grande contenance ( 20 à 50 cc) avec embout de caoutchouc
Récipient pour eau tiède. Et source d’eau tiède
Curettes pour bouchons
Pinces de Hartmann
Spéculum nasal
Boite Sstrepto test® ( envoi gratuit au médecin installé ou remplaçant, formé au geste, sur simple demande à la caisse de sécurité sociale)
Source lumière frontale, à choisir en dehors du matériel médical ; la source doit donner une lumière sans trou noir central ( la lampe de poche en donne une ) et la forme frontale permet de libérer les deux mains pour un geste ou un examen clinique plus performant.
Diapason de 512 Hz dans les sons des vocales (voix humaine = 500 Hz) : les 1000 ou 1500 hz n’ont pas une grande utilité dans la vie courante.
L’Aspect du tympan normal : 30’, présentation et commentaires diapositives et réalisation 2/2
1. Le matériel o Le regard
o Le toucher doux
o Otoscope avec spéculum jetable ou re stérilisables o Source de lumière frontale avec spéculum
o Matériel pour enlever la cire ou tout ce qui gêne à l’examen
2. Comment examiner l’oreille, en fonction de l’âge, la position
Il est important d’avoir quelques repères qui aideront à une la bonne réalisation d’un examen de l’oreille et du tympan.
En position d’examen diner l’oreille, le médecin ne voit pas le visage du patient et ne peut pas repérer les éventuelles grimaces de douleur ! Penser à demander si l’on fait mal
Penser à examiner le conduit auditif avant de foncer sur le tympan (beaucoup de pathologies douloureuses de l’oreille sont liées au conduit et le tympan est normal) : la partie antérieure du conduit s’examine à l’œil nu et la deuxième partie avec le spéculum
Enfin éviter de tourner le spéculum dans tous les sens pour mieux voir, cela est douloureux.
Se rappeler que chez l’adulte et l’enfant, le conduit auditif est dirigé légèrement en bas et en avant ( penser à votre stéthoscope) vers le nez ce qui permet d’introduire l’appareil dans le sens du conduit. Et tirer doucement vers le haut et l’arrière le pavillon de l’oreille.
A l’inverse, chez le jeune nourrisson, le CAE est dirigé vers le haut : il faut donc tirer légèrement vers le bas, le pavillon de l’oreille.
Penser à être à la hauteur de l’oreille, soit assis, soit debout pour ne pas examiner penché en avant.
Enfin pour les enfants, nourrisson et nouveaux nés, trouver la position bonne adaptée pour vous et apaisante pour l’enfant – ce peut être les bras de sa maman. Pour les réfractaires, connaître les positions qui permettent d’immobiliser l’enfant efficacement : l’examen sera facilité, efficace et ne durera pas un temps éternel ( ce qui aggrave les difficultés).
Ecraser la tête de l’enfant sur la table d’examen n’est pas la meilleure position ….
En cas de contention, trouver la posture qui contient sans serrer trop fort, juste pour rassurer et examiner sans angoisser encore plus.
Les différentes positions sont exposées sur les diapositives (couché, assis….)
3. Le pavillon, le conduit, le tympan enfin, quelques pathologies classiques et fréquentes
Il est important de connaître l’anatomie du tympan normal et les repères essentiels à retrouver. Les éléments essentiels à décrire sont la couleur du tympan, sa
transparence attestée par le triangle lumineux et l’aspect général, et également le manche et l’apophyse du marteau. Sa présence, L’son augmentation ou lsa
disparition des reliefs osseux vonta signer le bombement ou la rétraction du tympan.
Connaître sa la direction du marteau en haut et en avant permet de le repérer
facilement s’il est visible. ceci doit être travaillé sur vos collègues, tous vos patient,s pour pouvoir être à l’aise sur l’examen et repérer ensuite les éléments anormaux.
Le problème du médecin généraliste qui a utilise un otoscope et p asnon une lunette grossissante, c’est de savoir s’il est en présence d’un tympan rouge ou d’une otite moyenne aigue suppurée. Le traitement en dépend. Même si il y a à réfléchir ensuite à l’indication de quel d’antibiotique dans l’otite moyenne purulente. En premier lieu, il est de premier abord important de différencier les otites moyennes aigues congestives et les myringites, (souvent très douloureuses et de fréquence élevées) des OMA purulentes peu fréquentes. Les diapositives qui suivent vont permettre à l’aide des repères qu’est que sont la couleur et la forme du manche du marteau de se faire une idée de l’otite virale, de l’OMA purulente ou de la rétraction de l’otite séreuse. La 2°
étape sera de poser ou non l’indication d’un antibiotique en fonction des recommandations.
Les perforations ne sont pas toujours faciles à voir. Perforations Ttraumatiques, ou lors des perforations d’OMA purulente ou poussées d’otite séreuse, il faut les
rechercher lors en cas d’des écoulements qui gênent souvent la vision. L’aspiration est souvent utile (ORL ou avec une seringue).
Pour le conduit, hormiss les les corps étrangers, la pathologie principale est celle de l’otite externe (otite de l’été liée à la natation souvent) est visible à l’œil nu.
L’introduction de l’otoscope est souvent impossible. La prévention se fait par des bouchons d’oreille chez les enfants et adultes fragiles et le traitement peut consister dans par des mèches ou des gouttes auriculaires, associé parfois à un traitement par voie généraleper os à causeen raison de la douleur.
Recommandations AFSSAPS 2001 (cf annexe jointe). Elles, ne seronta détaillées que si le temps le permet car il s’agit de connaissances à acquérir et qui sont accessibles).
On peut garder comme idée générale qu’il peut y avoir des indications
d’antibiothérapie dans les otites moyennes aigues purulentes, congestives, les poussées d’otite séro muqueuses et lors de tympans non vus avec des arguments cliniques.
(conférer JE pédiatrie)
Ablation du bouchon de cérumen par lavage ou autre méthode
Les motifs de consultation les plus fréquents est sont une baisse d’audition assez brutale ou la découverte est fortuite à l’occasion d’un examen systématique.
C’est aussi lLors de l’otalgie de l’enfant, peut se poser aussi le problème d’un que la présence d’un bbouchon qui empêche la vision du tympan et pose la question de la présence d’une otite ou non.
Certains auteurs rattachent des impressions vertigineuses aux bouchons. Il est difficile de trancher car ne pas entendre est vraiment désagréable et est très mal vécu par certains patients qui on ressentent un sentiment de malaise général ( notamment quand il y a eu introduction de l’eau ou après lors de l’application de les gouttes de cérulyse pour amollir le bouchon).
Il faut rappeler que les patients essaient souvent de nombreuses manœuvres pour s’enlever des bouchons réels ou imaginaires.
Indication connue du lavage d’oreille; présence d’un bouchon ou d’un Corps Etranger sauf coton ( le coton gonfle avec avec l’eau et est pratiquement impossible à enlever par lavage ) Précautions connues :, pas de perforation ou de suppuration derrière
Traitement émollient préalable conseillé, cerulyse ou autre, huile banale .
Patient assis mais peut être couché, médecin ayant l’oreille au niveau de ses yeux, ce qui évite les lombalgies. Le médecin peut être aussi assis.
Les méthodes alternatives : la pince de Hartmann, la curette, l’envoi à l’ORL qui peut pratiquer une aspiration (le médecin généraliste peut avoir un appareil d’aspiration mais de coût important et de faible utilisation)
Le geste
Lavage simple de mains ( 20 secondes, savon simple, essuie main papier jeté dans une poubelle ouverte ) puis
Préparer àa proximité ( table roulante, table examen )
La source lumière
L’otoscope et spéculum oreille
Un haricot
Une serviette éponge
Le matériel utilisé habituellement (avec lequel on est à l’aise) = seringue, poire énéma, curette, pince Hartmann, aspiration ……
Récipient d’eau a à 37 °C (température de l’eau du bain de bébé) ; il est utile de s’entraîner à connaître cette température au toucher.
LES ETAPES DU GESTE
Pendant tout le geste on reste en contact visuel ou auditif avec le patient afin de prévenir une réaction douloureuse, ou un malaise ou vertige.
S’assurer au préalable de la présence du bouchon si c’est une deuxième consultation.
Certains patients sont très efficaces et on pu enlever parfois le bouchon a été enlevé avec la cCerulyse® et des lavages.
Rassurer le patient, installer la serviette éponge sur l’épaule et faire tenir le haricot sous l’oreille par le patient ( ou par un accompagnant pour les enfants) – dans ce cas là, un enfant couché sur la serviette éponge qui récupère l’eau est une alternative )
Tirer doucement le pavillon en arrière (main gauche oreille droite, main droite oreille gauche et tenir la seringue dans l’autre main) la source lumineuse éclaire l’oreille
Commencer à envoyer l’eau sur le pavillon pour tester la température en demandant la sensation ressentie puis commencer à injecter dans le conduit doucement pour mesure la réaction.
Bien penser à injecter l’eau dans la partie haute du conduit et en avant ( trajet du CAE, vers le nez ) ) afin de permettre le retour du circuit d’eau et du bouchon . augmenter progressivement la pression sans entraîner de douleur et avoir de la patience
Certains bouchons mettent longtemps à venir mais cela peut être du à un mauvais trajet du lavage. Lorsque le bouchon se décolle, les patients ressentent plus
immédiatement un soulagement (ils entendent nettement mieux) et on peut finir de retirer le bouchon à al fin avec une pince.
Examen Contrôle du tympan ensuite mais qui est souvent il sera un peu rougi par l’action ? le revoir ensuite
Parfois il reste de l’eau qui gêne l’audition mais la plus part du temps les patients sont soulagés immédiatement
LES CORPS ETRANGERS
Il s’agitC’est d’ un geste à la frontière de la compétence généraliste. Suivant les ressentis du praticien, la proximité de l’ORL, le médecin peut prendre en charge l’extraction
Il s’agit des cCailloux, perles, insectes du conduit auditif,
Cailloux, perles dans leses fosses nasales
Et des divers objets dans leu pharynx et larynx, les plus fréquents étant l’arête de poisson et l’os de lapin.
. Le corps étranger intra nasal peut aller dans les bronches, l’arête de poisson peut être profonde mais parfois l’extraction est facile.
L’anesthésie locale peut être indiquée avec ses risques,
Sur un objet plastique, une colle àa prise rapide pour peut permettre de le re retirer.
Prise en charge épistaxis
Réaliser les Ppremiers gestes connus (et souvent déjà conseillés par téléphone)et réalisés et inefficaces
Mouchage évacuateur du caillot narine après narine
Compression des deux narines entre pouce et index au moins 5 mn
Vérification d’une cause médicamenteuse comme la prise d’anti vitamines K, d’ anti aggrégants, d’un coup qui n’empêchent pas les mesures précédentes.
En cas d’inefficacité , raliser un tamponnement antérieur Matériel
Source de lumière plutôt frontale pour garder ldes mains libres
plateau stérile ou dans emballage stérile ouvert
spéculum nasal
tulle gras lumière une feuille ou mèche grasse (2)
xylocaine àa la naphtazoline dans cupule
coton tige
pince de Pozzi ou de Hartmann au moins décontaminée, sinon stérile L E GESTE
Pendant tout le geste on reste en contact visuel ou auditif avec le patient afin de prévenir une réaction douloureuse, ou un malaise ou vertige.
Se laver les mains de manière simple
Préparer sur un plateau stérile ou dans emballage stérile ouvert o Spéculum nasal
o Tulle gras lumière une feuille ou mèche grasse (2) o Xylocaine a la naphtazoline dans cupule
o Mèche simple ou compresses sterilesstériles petit format o Pince de pozzi ou de Hartmann au moins décontaminée
Faire moucher énergiquement au dessus de l’évier ou d’une bassine en appuyant le doigt sur l’autre narine, maintenir la compression
Mettre une première mèche imprégnée de xylocaine (étape non obligatoire mais conseillée pour la douleur)
Prendre la feuille de tulle gras aux deux coins opposés et décrire des cercles afin d’en faire un rouleau (ou prendre une mèche grasse toute prête), le tulle gras dans la trousse du médecin peut avoir d’autres utilisations..
Prendre une extrémité avec la pince de pozzi, l’autre dans la main et introduire la pince horizontalement (pas dirigée vers le haut) suivant la position anatomique du plancher des fosses nasales qui est horizontal
Introduire toute la feuille de tulle gras si possible
Il est utile de mécher les deux narines, au moins pour quelques heures
S’enquérir de l’absence de saignement postérieur ressenti et le vérifier en regardant le fond de la gorge.
Re cConvoquer le patient le lendemain pour ablation des mèches, qu’il aura peut être enlevées car c’est difficile à supporter
Penser à donner un numéro où vous joindre ou un médecin ou unle numéro du service d’urgence si persistance (, samedi, WE etc….)
Si les saignements reprennent ou sont récidivants ,chercher une cause curable , les médicamenteuses bien sûr et proposer un geste selon sa compétencepeut être proposé , : la cautérisation de la tache vasculaire. Il est important de savoir la repérer la tache vasculaire, ne serait-ce que pour savoir si c’est elle qui saigne : située juste après la partie épidermique de la cloison nasale, elle se voit assez facilement (sauf chez les poilus) en écartant la narine vers l’extérieur ou avec un spéculum nasal.
L’injection de médicaments coagulants n’a pas de preuve d’efficacité, voire ont été responsables d’accidents graves de coagulation.
Angines indications
(Score clinique et test angine) 20’
L’atelier comprend 10 mn la présentation suivante avec les diapositives et 10 mn pour réaliser le test par l’enseignant
Il faut rappeler en préambule qu’il y a entre 9 et 11 millions d’angines soignées en France par an et que 93% sont vues par les médecins généralistes.
Elles sont virales dans 60% des cas et dans 30 % bactériennes à streptocoques A ( 11%
adultes, 15 à 30% enfants).
Le streptocoque A est un hôte normal du pharynx chez 3% des adultes, 15% des enfants. Il peut donner des complications septiques et des syndromes post
streptococciques ( RAA et GNA). Les GNA sont extrémement rares.
Enquête de l’observatoire national du RAA 1998 ( sur 3 ans) : 10 cas / an, variable suivant régions, sur des angines traitées par antibiotiques.
RAPPEL DES FACTEURS DE RISQUES RAA : antécédent personnel, âge entre 5 et 25 ans et contexte socio économiques défavorables, angines à streptocoques fréquentes, séjour en région d’endémie (Afrique, Antilles).
Le diagnosticLa sémiologie clinique de l’angine est variable , voire multiples. Il existe des scores cliniques qui ont été étalonnés en Amérique du Nord avec la sensibilité et la spécificité de la présence du streptocoque.
Le gold standard est la culture ( résultat en 48 Heures ) Score clinique sur 44 critères et l’âge
Fièvre
Absence de toux
Exsudat amygdalientamygdalien
Hypertrophie douloureuse des ganglions cervicaux antérieurs.
Age
Calcul : un point par critères et un point de plus si âge compris en 3 et 14 ans et un point de moins si âge supérieur à 45 ans ;
Résultats :
ce score a :
o une sensibilité de 85% ( fréquence de résultats positifs chez les malades) o spécificité de 92%, ( fréquence des résultats négatifs chezs les sujets indemnes) o Si le score est à 3 ou 4 la probabilité d’avoir un SGA est 40%
o Si le score est supérieur ou égal à 4, 53 %
Le test angine proposé en France qui a opté pour les tests plus que pour les scores est donné aux médecins qui ont suivi une formation d’une soirée (pour les généralistes, les pédiatres et les ORL l’ont reçus de fait ..). La commande des boîtes se fait à la caisse, les kits sont de 10 ou 20 tests.
Le Sstrepto test® choisi :
Ce test utilise la technique de l’est une immunochromatographie avec
formation d’un complexe antigene, anticorps, migration du complexe le long d’une tige de papier, capture sur le papier et révélation de l’antigène, Avec un test de contrôle de bon fonctionnement.
A suivre sur l’annexe jointe ( 2 )
Il nécessite un bon prélèvement ( gorge uniquement), une bonne conservation, entre 5 à 7 minutes pour le réaliser.
Matériel : le kit, un bon éclairage, une montre, un récipient de déchets contaminés,
C’est un test qualitatif ( positif chez le porteur sain), d’autant plus fiable qu’il y a beaucoup d’antigènes.
Spécificité 98 % Sensibilité 96 %
Dépistage des troubles d’audition chez l’adulte et chez l’enfant 15’
Quel peut être l’intérêt de ce dépistage ? Les troubles de l’audition :
Chez le nouveau né et le nourrisson l’intérêt est évident. Il fait partie de l’examen systématique des examens des premiers mois du 9 eme et 24 eme mois. Ce sujet a du être traité en pédiatrie et sera revu lors des journées pédiatrie durant le stage chez le
praticien, durant votre stage de pédiatrie
Chez l’enfant, il s’agit dfaut rechercher un déficit auditif’y penser chez devant : - des troubles du comportement (agressivité, repli..)
- un retard de langage
- des difficultés d’acquisition scolaire
- la constatation d’une OSM persistante et des atcd d’otites à répétition
- l’opinion des parents sur une mauvaise audition de leur enfant : le signalement des parents d’une perte de l’audition de leur enfant est d’un bon niveau de preuve, l’inverse n’est pas forcément vrai
- des enfants présentant des troubles du comportement, facilement en colère et ils s’associent avec la plus grande fréquence aux otites séro muqueuses qu’il est important de dépister. La séméiologie d’approche est de questionner les parents (devoir hausser la voix, répéter colères fréquentes) car les familles tolèrent souvent un haut niveau de mauvaise audition de l’enfant.( le signalement par les parents d’une perte d’audition de leur enfant est d’un bon niveau de preuve, pas le contraire )
Ce sujet a du être traité en pédiatrie et sera revu lors des journées pédiatrie durant le stage chez le praticien, et durant votre stage de pédiatrie
Comme Comme chez l’adulte d’ailleurs, dernier volet du dépistage, et les personnes âgées, qui refusent souvent cette réalité. Il est curieux de voir comment les personnes âgées ou adultes appelés aînés portent allégrement des dentiers, des lunettes mais refusent l’appareil auditif et l’acceptent tardivement. A ce moment là iIl est semble difficile à supporter alors que les bébés ou enfants appareillés tôt les acceptent totalement.
Ce sujet a du être traité en pédiatrie et sera revu lors des journées pédiatrie durant le stage chez le praticien, durant votre stage de pédiatrie
Ils Les troubles auditifs font partie des éléments diagnostiques des vertiges (vertige simple ou associé à une surdité)
Des tests simples de réalisation
Le test du Diapason
Ils permettent de séparer différencier les défauts de transmission ( oreille moyenne) et les défauts de perception (nerf auditif et central )
Le test de RINNE
Matériel – un diapason 50012 Hz
Vérifier avant l’absence de bouchon de cérumen
Le diapason est mis sur la mastoïde (transmission osseuse) puis devant le pavillon ( transmission aérienne ) puis la mastoïde ( transmission osseuse
On compare les deux oreilles
Une meilleure audition aérienne signe une surdité de perception, une meilleure audition osseuse signe une surdité de transmission.
Le test de Weber Matériel Idem !
Le pied du diapason est posé sur le front ou la racine du nez, Le Wweber indifférencié est normal
Meilleure audition de la meilleurel’ oreille saine = surdité de perception Meilleure audition du côté de la surdité = surdité de perception.
UTILITE
Dans le cadre des vertiges, l’association d’une surdité, d’acouphènes et de vertiges signe les un vertiges périphériques (VPB, névrite vestibulaire virale, ménière ou apparenté s’il n’y a pas de surdité, avec surdité : ménière, otite labyrinthiques, traumatisme cranien et médicaments aminosides ou anti paludéens )
LeE Vertige Paroxystique Bénin, un 1/3 des vertiges en consultation Pas de signes associés
Conduits auditifs explorés Pas de troubles posturaux Pas d’atteinte centrale
Manœuvre diagnostique de dix Hall Pike.
Vertiges, si temps restant, notion de prévalence du VPP et examen clinique et manœuvre libératoire. 15 ‘
BIBLIOGRAPHIE
Dallot J-Y, Bordeloup A., guide pratique des gestes médicaux, 2°ed., Maloine, 1997 Bates B., Guide de l’examen clinique, 2° ed., Medsi
Dubreuil, Pignat, Bolot, Guide des gestes en ORL, Masson-Acanthe, 1999
