Neuropathie optique inflammatoire

Focus

Neuropathie optique inflammatoire

Inflammatory optic neuropathy

D. Biotti (Praticien hospitalier, service de neurologie B4, maladies inflammatoires SNC-neuro-ophtalmologie, CHU de Toulouse ; secrétaire du CNOF)

L

a névrite optique ou “neuropathie optique inflam- matoire” représente un mode d’entrée fréquent en consultation ophtalmologique ou neurologique.

L’enjeu pour l’ophtalmologue, en première ligne, est d’en faire le diagnostic positif, d’éliminer les diagnos- tics différentiels et d’orienter le bilan initial ainsi que de déterminer la prise en charge adaptée.

Une névrite optique peut être définie par une souffrance aiguë d’un nerf optique d’origine inflammatoire, c’est- à-dire via un mécanisme dysimmunitaire ou infectieux.

Elle est souvent isolée et peut être cliniquement définie comme “typique” ou non via la présence de drapeaux rouges à savoir identifier (tableau I). Les travaux de l’Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) [1] ont largement contribué à la description des névrites optiques isolées et de leur évolution.

Ainsi, on considérera comme névrite optique isolée typique une baisse d’acuité visuelle (AV) :

•non améliorable, unilatérale ;

•modérée à sévère (AV ≥ 10/10 dans 10 % des cas, < 1/10 dans 36 % des cas, mais conduisant exceptionnellement à une perte de la perception lumineuse) ;

•constituée en quelques heures à moins de 2 semaines ;

•accompagnée de douleurs à la mobilisation du globe (> 90 % des cas, disparaissant en 7 à 10 jours maximum) ;

•survenant chez une femme caucasienne âgée de 20 à 40 ans.

L’examen ophtalmologique révèle :

•un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) [encadré] ;

•une atteinte du champ visuel (classiquement, le scotome central ou cæco-central, mais tout type de déficit peut être observé, y compris un déficit altitudinal) ;

•l’absence d’œdème papillaire (la névrite optique est

“rétrobulbaire”) ou un œdème peu marqué (neuropathie optique inflammatoire œdémateuse, parfois appelée neuro-papillite), sans hémorragies péri papillaires ;

•une altération de la vision des couleurs et des contrastes.

✔Mots-clés. Névrite optique • Sclérose en plaques • Neuromyélite optique.

✔Keywords. Optic neuritis • Multiple sclerosis • Neuromyelitis optica.

Tableau I. Drapeaux rouges (dérivé et modifié de A. Petzold et al. [2]).

Présentation initiale atypique

Ne correspond pas au tableau typique (cf. description ci-dessus), en particulier :

– IRM orbitaire normale

– douleur durant plus de 2 semaines – absence de douleur

– baisse de vision sévère chez un sujet non caucasien – baisse de vision de constitution progressive > 2 semaines – atteinte bilatérale ou se bilatéralisant dans le mois – antécédent de cancer

– anomalies rétiniennes – atrophie optique inexpliquée Évolution atypique

– Baisse de vision sévère persistant après 3 mois – Aggravation sous corticoïdes ou à leur arrêt

Encadré. Le déficit pupillaire afférent relatif.

✔La présence d’un déficit pupillaire afférent relatif est un signe extrêmement évocateur d’une

neuropathie optique, quelle qu’en soit la cause.

L’examen doit être réalisé avant dilatation pupillaire dans une pièce plongée dans l’obscurité, sur un sujet fixant l’infini (si l’examinateur est face au patient, son regard va converger sur le nez de l’examinateur !).

✔Les réflexes photomoteurs direct et consensuel sont normaux, mais, lorsque les pupilles sont éclairées alternativement par une lumière continue (d’un ophtalmo scope, par exemple), apparaît progressivement, lors de l’éclairement de l’œil atteint, une redilatation précoce et paradoxale de la pupille à l’arrivée du faisceau lumineux. Ce signe ne peut donc être observé que sur une neuropathie optique unilatérale ou bilatérale asymétrique.

Les tomographies en cohérence optique (Optical Cohe- rence Tomography [OCT]) des fibres nerveuses réti- niennes péripapillaires (Retinal Nerve fiber Layer [RNFL]) et maculaires ne sont pas nécessaires au diagnostic en phase aiguë, où elles apparaissent généralement nor- males. Elles peuvent cependant apporter des données intéressantes qui justifient leur réalisation en routine, en montrant l’existence d’une atrophie optique sur l’œil atteint ou sur l’œil controlatéral, démontrant alors qu’une atteinte plus ancienne du ou des nerfs optiques a déjà eu lieu, de manière possiblement infraclinique. Cela apporte des arguments pour une dissémination dans le temps du processus pathologique (sclérose en plaques [SEP] ?). L’OCT RNFL révèle dans 20 à 30 % des cas un œdème papillaire non évident en ophtalmoscopie sur l’œil atteint. Bien entendu, ces examens peuvent aussi permettre de redresser un diagnostic en montrant des éléments de diagnostic différentiel (chorio rétinopathie séreuse centrale, maculopathie, etc.).

Les explorations électrophysiologiques (potentiel évoqué visuel [PEV], électrorétinogramme [ERG], etc.) ne sont ni nécessaires ni utiles au dia gnostic d’une névrite optique, par ailleurs typique. Ces explorations doivent être réservées aux cas de présentation atypique ou de baisse de vision inexpliquée, en suivant les protocoles recommandés par l’International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Les PEV représentent un test plus sensible que spécifique dans la détection d’anomalies en lien avec une possible névrite optique, le schéma électrique le plus évocateur étant la mise en évidence unilatérale d’un net retard de conduction (P100) et d’une plus discrète réduction d’amplitude des potentiels enregistrés. Dans les cas de baisse de vision suspecte d’origine non organique, la normalité du couple ERG et PEV sera un élément fort de confirmation. Bien sûr, ces examens pourront permettre d’établir un dia- gnostic différentiel (rétinopathies, etc.) dans des cas où la neuropathie optique paraît douteuse.

Place de l’imagerie encéphalique

Un patient diagnostiqué avec un premier épisode de névrite optique (et de neuropathie optique en général) doit bénéficier d’une imagerie encéphalique par IRM comportant des séquences d’exploration orbitaire et des nerfs optiques. Ces séquences (sans et avec injection de gadolinium, avec saturation de la graisse orbitaire, coupes axiales et coronales) doivent être explicitement demandées au radiologue.

Cette IRM va permettre d’apporter des éléments détermi- nants, comme la confirmation, en phase aiguë, de l’exis- tence de la névrite optique “radiologique”, élément de diagnostic positif. Celle-ci prendra la forme d’un hyper- signal T2 du nerf optique rehaussé par le gadolinium en séquences T1 injectées (figure 1). Une IRM de qualité, en période aiguë, ne confirmant pas la névrite optique radio- logique, est considérée comme un drapeau rouge en soi.

En effet, de plus en plus, la sémiologie radiologique s’affine, permettant aujourd’hui, devant une neuropathie optique inflammatoire, de suggérer radiologiquement son origine. Ainsi, au cours de la SEP ou des névrites optiques qui demeureront idiopathiques, l’hypersignal est plus volontiers de petite taille (centimétrique), inté- ressant la portion intra- orbitaire et/ou intracanalaire du nerf optique. Dans la neuromyélite optique à anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4), cet hypersignal est plus souvent étendu et postérieur, pouvant atteindre le chiasma ou les bandelettes optiques. Dans la neuromyélite optique à anticorps antimyéline oligodendrocytaire (anti-MOG), l’atteinte est, elle aussi, fréquemment étendue, mais plus antérieurement (elle ne concerne quasiment jamais le chiasma ou les bandelettes), avec un aspect œdémateux du nerf optique, voire des structures adjacentes. L’œdème papillaire est souvent visible sur l’IRM (figure 2, p. 194).

Figure 1. IRM orbitaire dans une névrite optique inflammatoire gauche.

Haut : IRM pondérée T2, coupes coronales, avec saturation de la graisse orbitaire. Mise en évidence d’un hypersignal du nerf optique gauche, qui apparaît augmenté de volume.

Bas : IRM pondérée T1, coupes coronales, avec saturation de la graisse orbitaire et injection de gadolinium. Mise en évidence d’un rehaussement par le gadolinium du nerf optique.

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Un bilan biologique au moment du diagnostic est-il nécessaire face

à une névrite optique typique ou atypique ?

La réponse est oui dans les 2 cas, même si la renta- bilité de celui-ci est d’autant plus faible que la névrite optique est typique. Cependant, aucun consensus n’est établi quant au bilan minimal (2). Généralement, ce bilan a pour but d’identifier des arguments pour des pathologies de systèmes responsables ou associées aux névrites optiques (sarcoïdose, lupus, Gougerot-Sjögren, vascu- larites à ANCA, maladie de Behçet, maladie de Horton, etc.), des arguments diagnostiques des causes infec- tieuses (syphilis, maladie de Lyme, hépatites, toxoplas- mose, maladie des griffes du chat, tuberculose, VIH, etc.), et sert de bilan préthérapeutique.

Notre bilan de névrite optique comprend donc systémati- quement : numération, plaquettes, VS, CRP, ionogramme, bilan hépatique, sérologies VIH, hépatites (B, C, E), Lyme, Figure 2. IRM orbitaire dans une névrite optique inflammatoire

gauche.

Coupe axiale T2 FLAIR Fat Sat : hypersignal étendu du nerf optique gauche dans l’orbite, œdème papillaire visible.

L’élimination de diagnostics différentiels doit être faite, notamment liés à des anomalies intra-orbitaires (qui ne seraient pas visibles sur des IRM sans séquences orbitaires). Le méningiome de la gaine du nerf optique est classique.

La recherche d’arguments pour une pathologie inflam- matoire du système nerveux central, en particulier la SEP, doit être réalisée. En effet, une névrite optique peut être inaugurale d’une SEP dans 30 % des cas environ.

Mais toute névrite optique n’évoluera pas vers une SEP ! L’IRM joue un rôle central dans la détermination individuelle de ce risque. Les données de l’ONTT, avec son suivi longitudinal de plus de 15 ans, ont permis de montrer que, face à une névrite optique typique, le risque d’évoluer vers une SEP était à 15 ans d’environ 70 % dès lors qu’un hypersignal (évocateur d’inflammation) était détecté sur l’imagerie initiale (figure 3). Ce risque était de 25 % environ avec une IRM initiale normale.

Toute présentation considérée comme atypique doit systématiquement conduire à se poser la question des diagnostics différentiels, ophtalmologiques et neuro- logiques (3) [tableau II].

Les causes de névrite optique isolée sont multiples (4) : infec- tieuses (virale, syphilis, maladie de Lyme, tuberculose, etc.), post-infectieuses ou dysimmunitaires (mode d’entrée dans une SEP, neuromyélite optique de Devic, lupus, sarcoïdose, etc.). Dans certains cas, aucune cause ne sera retrouvée, et la névrite optique sera considérée, faute d’orientation au moment de l’évaluation, comme “idiopathique”.

Figure 3. IRM cérébrale chez le même patient que sur la figure 1.

Haut : IRM pondérée T2 FLAIR, coupes axiales, présence de plusieurs hypersignaux ovalaires à prédominance périventriculaire, de grand axe perpendiculaire à celui des ventricules, typiques de lésions démyélinisantes de SEP.

Bas : en coupe sagittale ; présence de lésions typiques du corps calleux.

syphilis (Bartonella henselae, toxoplasmose, BK selon le contexte), antinucléaires, anti-ENA, ANCA, anti-ADN, enzyme de conversion de l’angiotensine (anti-onconeu- ronaux en fonction du contexte).

Quelle place pour les anticorps

associés aux neuromyélites optiques : anti-aquaporine 4 et antimyéline oligodendrocytaire ?

La neuromyélite optique (de Devic) est une maladie auto-immune affectant le système nerveux central avec un tropisme particulier d’atteinte médullaire et optique.

Depuis 2006, la découverte des anticorps anti-AQP4 a permis un diagnostic et un recours à des traitements efficaces plus précoces pour une pathologie au pronostic fonctionnel naturellement sombre. Les anti-AQP4 sont retrouvés chez environ 2 tiers des patients avec un phéno- type typique de neuromyélite. Les critères de 2015 (Win- gerchuk) permettent aujourd’hui de faire le diagnostic sur un seul épisode neurologique (notamment de névrite optique), sous réserve de la présence des anticorps (5).

Leur recherche est donc nécessaire en cas de récidive non expliquée de névrite optique, mais aussi en cas de première névrite optique, en particulier si elle présente des critères d’atypie comme une sévérité initiale, une faible récupération avec ou sans traitement, lorsqu’elle est bilatérale d’emblée, lorsqu’elle survient chez un sujet non caucasien ou est associée avec un terrain systémique dysimmunitaire, ou encore en cas d’antécédent de myélite (figure 4). L’aspect radiologique peut lui aussi être évoca- teur, comme précédemment mentionné.

La place des anticorps anti-MOG est bien plus débattue.

Ces anticorps ont récemment été mis en évidence, chez l’adulte, chez environ 1 quart des patients présentant un phénotype de neuromyélite optique, mais négatifs pour les anti-AQP4. La présentation clinique de la névrite optique diffère de celle observée dans les cas de névrite

“idiopathique” ou de névrite optique de la SEP, avec un Tableau II. Principaux diagnostics différentiels (dérivé et modifié de D. Weerasinghe et al. [3]).

Neuropathies optiques héréditaires (NOH)

NOH de Leber, atrophies optiques dominantes, syndrome de Wolfram, etc.

Pathologies inflammatoires non restreintes au nerf optique

Pathologies inflammatoires orbitaires non spécifiques/idiopathiques (sclérite postérieure, périnévrite optique, myosite orbitaire, syndrome de Tolosa-Hunt), neurorétinite, AZOOR, syndrome des taches blanches évanescentes, CAR/MAR

Causes vasculaires

Neuropathies optiques ischémiques (antérieure, postérieure ; artéritique, non artéritique), hypertension artérielle maligne, etc.

Causes nutritionnelles/toxiques

Carence en vitamines B12 et B9, cuivre. Toxicité de l’éthambutol, de l’amiodarone, du méthanol Causes compressives

Dysthyroïdie, maladie de Paget, méningiome, lymphome, etc.

Autres

Choriorétinite séreuse centrale, autres maculopathies aiguës telles que toxicité du Poppers, uvéites, traumatisme, HIC idiopathique, kératocône, etc.

AZOOR : Acute Zonal Occult Outer Retinopathy ; CAR : Cancer-Associated Retinopathy ; MAR : Melanoma-Associated Retinopathy ; HIC : hypertension intracrânienne.

Figure 4. IRM médullaire pondérée T2, coupes sagittales révélant la présence d’une myélite transverse extensive C4 à C8 rencontrée au cours d’une neuromyélite optique (à anticorps anti-MOG).

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phénotype beaucoup plus inflammatoire radiologique- ment (figure 2, p. 194), comme au fond d’œil, où l’on retrouve généralement un œdème papillaire important.

L’atteinte est plus volontiers d’emblée bilatérale. Contrai- rement aux névrites optiques liées aux anti-AQP4, le pronostic visuel spontané ou après traitement par cor- ticoïdes est généralement très favorable (même si ce n’est pas une règle absolue). Nous recommanderions donc la recherche de ces anticorps devant toute névrite optique atypique, d’autant plus si elle est bilatérale ou récidivante, ou si elle a justifié une recherche d’anti- AQP4 revenue négative. Même si la prise en charge des patients atteints de névrite optique anti-MOG n’est pas encore établie, l’identification de ces patients semble importante. En effet, la présence de ces anticorps est extrêmement inhabituelle au cours de la SEP, permettant a priori d’éliminer ce diagnostic. Les patients anti-MOG+

peuvent présenter une pathologie monofocale, mais sont généralement à risque plus important de récidive (en particulier pour les névrites optiques), pouvant faire dis- cuter une prise en charge thérapeutique sur le modèle des traitements ayant déjà fait leurs preuves dans le cadre du spectre des anti-AQP4.

Quelle est la place de la ponction lombaire ?

Il s’agit d’un autre sujet de débats réguliers et non tranchés entre neurologues. La pratique quotidienne démontre effectivement que la ponction lombaire n’est qu’exceptionnellement à l’origine du redressement d’un diagnostic de névrite optique ou d’une orienta- tion étiologique que le reste des examens n’aurait pu apporter. Généralement, l’analyse du liquide cépha- lorachidien (LCR) est tout de même effectuée et doit alors comporter une analyse cytobiochimique, bac- tériologique, une recherche spécifique de la syphilis et de la maladie de Lyme, une recherche de synthèse intrathécale d’immunoglobulines (augmentation de l’index IgG, de bandes oligoclonales, orientant vers une inflammation chronique du système nerveux central).

La ponction lombaire peut donc apporter des éléments importants, en particulier pronostiques, concernant le risque de SEP chez les patients atteints d’une névrite optique isolée. Ainsi, en cas de névrite optique, la pré- sence d’une synthèse intrathécale d’immunoglobulines double le risque de conversion vers une SEP, et, chez un patient atteint d’une névrite optique et avec une IRM normale, la stratégie et la fréquence de la surveil- lance clinique et radiologique seront à renforcer si le LCR est inflammatoire. Dans la neuromyélite optique,

cependant, l’analyse du LCR ne retrouve une synthèse d’immunoglobulines que dans moins de 20 % des cas, mais une pléiocytose initiale est plus fréquente.

La rentabilité de cet examen s’effondre lorsque la névrite optique est typique et s’intègre dans une pathologie déjà identifiée, ou lorsque la névrite optique est diagnostiquée tardivement et que les critères diagnostiques de sa cause sont évidents (critères diagnostiques de SEP portés par l’IRM, par exemple). Il est alors d’autant plus acceptable de ne pas réaliser la ponction.

Autres examens complémentaires

Uniquement en cas d’orientation vers une pathologie néoplasique, paranéoplasique ou dysimmunitaire parti- culière, le recours à d’autres examens peut se discuter, notamment la biopsie de glandes salivaires accessoires, le scanner thoraco-abdomino-pelvien ou la TEP scan corps entier à la recherche d’adénopathies suggérant une sarcoïdose.

Quel traitement proposer en phase aiguë ?

En dehors des névrites optiques infectieuses justifiant un traitement spécifique, après une névrite optique typique, la récupération visuelle est spontanément bonne en quelques semaines, avec moins de 3 % des patients conservant une AV inférieure à 1/10 et 92 % ayant une AV supérieure ou égale à 20/40 (6).

L’ONTT a aussi permis de démontrer l’intérêt d’un traitement par bolus de corticoïdes intraveineux (1 g/j durant 3 à 5 jours) sur la vitesse de récupération des paramètres visuels, même si aucun impact significatif n’a été démontré sur le pronostic final. Ainsi, en l’ab- sence de contre indication, il est communément admis de réaliser rapidement ces bolus (des essais sur l’im- pact pronostique d’un traitement ultra-précoce sont en cours) chez les patients présentant des symptômes invalidants de névrite optique. Il apparaît tout aussi acceptable de ne pas traiter les patients peu sympto- matiques (AV conservée, champ visuel peu altéré). Les corticoïdes oraux jusqu’à 1 mg/kg ne sont pas indi- qués comme traitement, car ils augmentent le risque de récidive. En revanche, récemment, les données d’un essai clinique français portant sur l’utilisation, la tolérance et la non-infériorité de mégadoses de corticoïdes oraux (méthylprednisolone 10 × 100 mg/j) versus la voie intraveineuse dans les poussées de SEP ont été concluantes (7). Des études complémentaires

sur le traitement spécifique par mégadoses orales des névrites optiques en particulier n’ont cependant pas encore été effectuées.

Il est recommandé de revoir les patients dans le mois suivant le traitement. En cas d’absence d’amélioration significative, voire d’aggravation, le bilan étiologique de la baisse de vision doit être repris. En l’absence de doute sur le diagnostic de névrite optique, un traitement com- plémentaire peut être proposé (sans consensus établi), avec la reprise des corticoïdes i.v. pour 3 à 5 jours sup- plémentaires et/ou le recours aux échanges plasma- tiques (5 à 9 échanges en général) [8]. L’utilisation des immunoglobulines polyvalentes n’est en revanche pas suffisamment étayée aujourd’hui pour être recommandée.

En cas de forte suspicion d’une névrite optique s’in- tégrant dans le cadre d’une neuromyélite optique, des doses plus prolongées de méthylprednisolone i.v. ou un recours plus précoce, voire d’emblée, aux échanges plasmatiques sont à discuter.

Enfin, pour garder un œil sur le futur, on citera le déve- loppement en cours de multiples molécules (phénytoïnes, anti-LINGO, etc.), qui pourraient être utilisées dans les névrites optiques et ayant un objectif de neuroréparation et de protection.

Conclusion

Quelques points sont toujours à garder à l’esprit.

•Je suspecte une névrite optique : la baisse de vision de mon patient est-elle bien due à une neuropathie optique ? S’agit-il bien d’une névrite optique inflammatoire ?

•Existe-t-il des atypies ?

•Mon bilan complémentaire a-t-il été rigoureusement effectué ? L’IRM comporte-t-elle des séquences orbi- taires ? Faut-il rechercher des anticorps anti-AQP4 ou anti-MOG ?

•Qu’un traitement soit ou non proposé, un contrôle de la fonction visuelle précoce est-il bien programmé ?

•Un suivi par un neurologue est-il organisé ? II D. Biotti déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références bibliographiques

1. Beck RW. The Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophthalmol 1988;106(8):1051-3.

2. Petzold A, Wattjes MP, Costello F et al. The investigation of acute optic neuritis: a review and proposed protocol. Nat Rev Neurol 2014;10(8):447-58.

3. Weerasinghe D, Lueck C. Mimics and chameleons of optic neuritis.

Pract Neurol 2016;16(2):96-110.

4. Petzold A, Plant GT. Diagnosis and classification of autoimmune optic neuropathy. Autoimmun Rev 2014;13(4-5):539-45.

5. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neuro- logy 2015;85(2):177-89.

6. Optic Neuritis Study Group. Visual function 15 years after optic neuritis:

a final follow-up report from the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthal- mology 2008;115(6):1079-82.e5.

7. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA et al. Oral versus intravenous high- dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015;386(9997):974-81.

8. Pula JH, Glisson CC. Should plasma exchange be offered to patients with multiple sclerosis-associated optic neuritis? J Neuroophthalmol 2015;35(1):86-9.