• Ernioplastica
• sec. Lichtenstein
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Rete presagomata in polipropilene
Punto di ancoraggio della rete al tubercolo pubico
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Punti in polipropile tra la rete e il legamento inguinale
Punti in polipropile tra la rete e il legamento inguinale
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Posizionamento della rete al di sotto della fascia
Punti di ancoraggio tra la rete e l’aponeurosi del muscolo obliquo interno
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Chiusura della rete attorno al funicolo
Chiusura della fascia al di sopra del funicolo
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• Ernioplastica
• sec. Trabucco
Ernioplastica sec. Trabucco
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• Ernioplastica
• sec. Valenti
Ernioplastica sec. Valenti
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Ernioplastica sec. Stoppa
incisione ombelico-pubica o Phannestiel e posizionamento di una grossa rete nello spazio preperitoneale bilateralmente in accordo al principio di Pascal
Plastica di ernia inguinale laparoscopica
Indicazioni:
1. Ernia inguinale recidiva
2. Ernie inguinali bilaterali
Posizionamento dei trocars
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Complicanze dell’ernioplastica inguinale
Dolore postoperatorio precoce
Dolore cronico da intrappolamento di strutture nervose
Ematoma
Infezione della ferita cutanea
Infezione della protesi
Ernia crurale
Fuoriuscita del contenuto addominale dall’anello crurale (lacuna vasorum o anello femorale) nel triangolo di Scarpa.
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Ernia crurale
Regione crurale: lacuna semilunare formata dal legamento inguinale (in alto) e dalla concavità del pube (in basso).
Benderella ileopettinea
• LACUNA MUSCOLORUM
• LACUNA VASORUM Legamento Gimbernat
Leg. inguinale
Vasi femorali
Patogenesi
L’ernia crurale è un’ernia acquisita da debolezza
l’ernia crurale è molto più frequente nelle donne
Negli uomini nel 70% dei casi è associata ad un’ernia inguinale
elevata tendenza allo strozzamento, il trattamento chirurgico rappresenta l’unica metodica terapeutica possibile
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Sintomatologia
Ernie di piccolo volume: piccole tumefazioni, lievemente dolenti.
Ernie di grosso volume: masse tondeggianti con clinica analoga alla ernie inguinali, con le quali possono venire erroneamente confuse.
Nelle ernie riducibili il dito può penetrare nell’anello crurale e sentire l’impulso sotto i colpi di tosse.
Terapia
Solo CHIRURGICA
Chiusura della porta erniaria, dopo riduzione del viscere con o senza asportazione del sacco erniario.
Da alcuni anni uso di protesi.
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Ernia Crurale
Il plug
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l’ernia epigastrica rappresenta dallo 0,35 al 1’5% di tutte le ernie
Hanno un’incidenza del 5% sulla popolazione generale, anche se spesso non diagnosticate
Dovute all’impegno di tessuto adiposo con o senza peritoneo attraverso gli orifizi vascolari lungo la linea alba prossimale all’ombelico
il trattamento chirurgico rappresenta l’unica metodica terapeutica possibile
Ernia epigastrica
l’ernia ombelicale terza in frequenza dopo quelle inguinali e crurali
Aumentano progressivamente di volume ed il trattamento chirurgico rappresenta l’unica
metodica terapeutica possibile
Ernia ombelicale
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Ernie ombelicali
Si possono presentare in età neonatale o nell’adulto.
Si distinguono quattro varietà di ernie ombelicali:
• embrionale (o onfalocele)
• fetale
• neonatale
• dell’adulto
Si differenziano in base all’epoca di insorgenza, agli elementi morfologici costitutivi e per le manifestazioni cliniche.
Ernia ombelicale dell’adulto
Si estrinseca solitamente nella porzione superiore dell’anello ombelicale.
Tende progressivamente ad aumentare di volume e può causare disturbi digestivi.
Nelle ernie ombelicali voluminose dell’adulto la cute sovrastante è sottile, lucente, talora violacea per la sofferenza causata dalla sovradistensione e può ulcerarsi e infettarsi.
Frequente è la irriducibilità per aderenze viscerosacculari.
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Terapia chirurgica
Nelle ernie di piccole dimensioni può essere indicata la plastica diretta della parete addominale (sutura dei due margini della linea alba), previa riduzione del viscere ed asportazione del sacco erniario.
Nelle ernie di grandi dimensioni l’utilizzo di protesi ha ridotto l’incidenza di recivide.
La plastica della parete addominale avviene posizionando la protesi preferibilmente fra il peritoneo e la fascia posteriore dei muscoli retti.
Ombelico Linea alba
Peritoneo Legamento
rotondo
Residuo dell’uraco
Fascia ombelicalis di Richet
Ernia ombelicale
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Ernie medio-piccole
Recidiva nel 20- 30%
Anestesia locale
Ernia ombelicale
Protesi pre-peritoneale Non è necessario
fissare la protesi
Ernia ombelicale
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• Molto rara
• > dopo 60 aa.
Curva semilunare dalla IX cartilagine costale al pube. Passaggio tra la parte muscolare e aponeurotica del m. Trasverso
Ernia di Spigelio
Adrian Van Den Sphigel 1578-1625
La zona compresa fra la linea di Spigelio ed il bordo laterale del m. retto
è detta aponeurosi di Spigelio
La zona di massima larghezza che si estende
per 6 cm. sopra le spine iliache antero-superiori è
la zona di massima debolezza
Ernia di Spigelio
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La penetrazione dei vasi epigastrici in corrispondenza del margine inferiore della linea semicircolare del Douglas costituisono un locus di minoris resistenza
m. retto Epigastrici inferiori
Legamento di Hesselbach
possibili sedi dell’orifizio interno
Ernia di Spigelio
Linea semicircolare del Douglas
< 2 cm. interstiziali tra i fasci dell’obliquo int. e trasverso
non evidenziabili clinicamente, dolore
cronico
> 2 cm. evidenziabili clinicamente, attraversano
la fascia del m. obliquo esterno
Ernia di spigelio
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Nelle recidive è indicato il posizionamento di una protesi in sede pre-peritoneale fissata agli angoli con punti trans-muscolari
Ernia di spigelio
LAPAROCELE
Definizione:
Erniazione in corrispondenza di una cicatrice chirurgica
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Incidenza: 3-13% dei pazienti sottoposti a laparotomia
Negli Stati Uniti ogni anno sono eseguite circa 4-5 milioni di laparotomie.
Ogni anno ci sono 400000-500000 nuovi casi di laparocele.
Ogni anno sono eseguiti circa 200000 interventi chirurgici di plastica di laparocele
LAPAROCELE
Epidemiologia:
LAPAROCELE
Fattori di rischio:
Generali Locali
• Malattie dismetaboliche (obesità, diabete)
• Malnutrizione
• Insufficienza epatica e/o renale
• Precoce ripresa attività lavorativa
•Aumento P addominale nell’immediato postoperatorio
• Infezione ferita chirurgica
• Intolleranza al materiale di sutura
• Notevole lassità tissutale
• Laparotomie ampie(<10cm)
• Relaparotomie
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LAPAROCELE
Trattamento chirurgico
A cielo aperto Plastica diretta
Plastica mediante posizionamento di protesi Riduzione del laparocele
(con o senza a pertura del sacco erniario e viscerolisi)
LAPAROCELE
La plastica diretta
Percentuali di recidiva elevate: 30-50%
Indicazioni:
• Porta erniaria piccola <5cm
• Laparoceli non recidivi
• Assenza di fattori di rischio generali
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LAPAROCELE
La plastica mediante protesi Indicazioni:
• Porta erniaria> 10 cm
• Laparocelei recidivi
• Alterato trofismo parietale e fattori di rischio generali
• Laparoceli di confine (Sottocostali, sovrapubici)
Controindicazioni:
• Situazioni ad alto rischio settico
3 tecniche differenti:
1) “onlay technique”
(Chevrel)
2) “inlay technique”
(Rives)
3) “underlay technique”
LAPAROCELE
Il posizionamento della protesi
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•
Controindicazioni• ASSOLUTE: Cardio-respiratorie (ASA 3-4)
• RELATIVE:
• a) Dimensioni (<2 cm; 20 cm);
• b) Ubicazione (sottocostali,
• parasternali, sovrapubici)
• c) Patologie associate di
• difficile gestione farmacologica
• d) Obesità (BMI > 50)
Indicazioni:
Diametro 2-15 cm;
Pluriorifiziali (se inclusi in area
< 20 cm)
Laparoceli primari, recidivi e plurirecidivi
Plastica di laparocele laparoscopica
LAPAROCELE
Posizione dei trocars
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LAPAROCELE
Complicanze:
• Sieromi
• Ematomi
• Infezioni della protesi (precoci e tardive)
• Dislocazione della protesi
• Recidive
