Médecine légale militaire - surdité simulée · BabordNum

FACULTE DE

MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1898-1899 58

MÉDECINE LÉGALE MILITAIRE

SURDITE SIMULEE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 27 Janvier 1899

PAR

Xavier-P

aul AUBERT

Né à Nîmes (Gard), le 31 Mars 1872

ÉlèveduService de Santé de laMarine

!MM. LAYET

^{mippimïr h}DUBREUILH

professeur.... P,ofësseur-

agrégé

• • •

\ Juges.

) Président.

MOURE chargédecours)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DO MIDI —

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

' 1899

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIÀS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

processeurs

MM. M1GÉ _X

AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Médecinelégale Physique

Chimie

Clinique externe

j

LANELONGUE. Histoire naturelle ...

Pathologie et théra- Pharmacie peutique générales. VERGELY. Matière médicale Thérapeutique ARNOZAN. Médecine expérimen-

Médecineopératoire. LIASSE. taie

Clinique d'accouché- Clinique oplitalmolo-

meiits LEFOUR. gique.

Anatomie pathologi- Clinique de's maladies

que COYNE. chirurgicales des en-

Anatomie BOUCHARD. fants

Anatomie générale et Clinique gynécologique histologie VIAULT. Clinique médicale des Physiologie JOLYET. maladiesdes enfants Hygiène LAYET. Chimie biologique...

agrégés UN EXERCICE :

skction demédecine (Pathologie interneetMédecine MM. GASSAET. | MM. Le DANTEC,

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS.

MM.

MORAGHE.

BERG0N1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DEN1GÈS.

légale.)

section de chirurgie et accouchements

Accouchements.',(MM. CHAMBREI.ENT FIEUX.

(MM. BINAUD.

Pathologie

externe)

BRAQUEHAYh ( CHAYANNAZ. j

section des sciences anatomiques et piiysioi.ogiques

.

, . (MM. PR1NCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

Anatomie J _{CANNIEU. ~}Histoire naturelle. BEI LUE.

Physique.

section des sciencesphysiques

MM. S1GALAS. I Pharmacie M. BARTHE CRURS CO.11 S9 E EIIEt\'TA I fil8-1S

Clinique ^desmaladies cutanées etsyphilitiques Clinique des maladies des voies urina ires

Maladies dularynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'Hydrologie etMinéralogie.

Le Secrétaire de la Faculté:

MM. DUBRBUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRHLENT DUPOU Y.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARDES.

LEMA1RE.

Pardélibération du5 août 1879, laFaculté aarrêté ^que les opinions émises dans les Thèsesqui luisontprésentées doivent êtreconsidérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner niapprobation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MES GRANDS-PARENTS

A MON PÈRE A MA

MÈRE

Lesouvenir du temps passé est gravé

dans mamémoire. Je n'oublieraijamaisles

sacrifices que vous vous êtesimposés pour moi. 3ila reconnaissance etmon affection

vous accompagneront toute votre

vie

et

au delà.

A TOUTE MA FAMILLE

.

A MA TANTE

ÉLISE

DUCLAP

A MON COUSIN JULES BARBA N

A MES ONCLES EDOUARD POITEVIN ET HENRI A UBERT

A MONSIEUR LE DOCTEUR MOURE

CHARGÉ DE COURS A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

Nous sommes heureux de vous remer¬

cierici delabienveillante sympathie avec laquelle ^vous nous avez reçu

dans votre

Clinique. Vous avez su nous intéresser

à

votreenseignement. Nous regretterons tou¬

jours quelarapiditéavec

laquelle

nous

fai¬

sons nos étudesmédicales, nenous aitper¬

mis d'y faire un plus long séjour.

Nous

emporteronsdu maîtrele

meilleur des

sou¬

venirs.

A MONSIEUR LE DOCTEUR BRINDEL

AIDE DE CLINIQUE LARYNGOLOGIQUE A I/HOPITAL

SAINT-ANDRÉ

DE BORDEAUX

Nousvousprions decroire à toute notre

reconnaissance pour les

conseils éclairés

quevous nous avez

prodigués. Nous n'ou¬

blierons point de quelle façon

aimable

vousnous avezreçuchezvous,etvousvous

êtes mis à notre disposition pour notre travail.

PPâiiggflSfc

A MONSIEUR LE DOCTEUR GROUILLE

MÉDECIN-MAJOR DE lre CLASSE OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

Nous avons appris à vous connaître et à

vous estimer dès les premiers jours de

notre entrée àl'Ecole. Vousvousêtesinté¬

ressé à notre travail, vous nous en avez fourni l'élément principal. Nous sommes heureuxdevous adresser ici tous nos re¬

merciements et l'expression sincère de

notre bien vive sympathie.

A mon Président de Thèse

MONS1EUR LE DOC TE UR

LA TET

MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE EN RETRAITE

PROFESSEUR D'HYGIÈNE A LA FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE

BORDEAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE I/ACADÉMIE DE

MÉDECINE

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE 1,'lNSTRUCTION PUBLIQUE

Pourlegrand honneur

qu'il

nous

fait

présidant notre

thèse inaugurale.

INTRODUCTION

Pendant notre

période de stage hospitalier, nous avons été

appelé à observer dans la Clinique du Dr Moure un cas fort

intéressant.

Il

s'agissait d'un jeune soldat du 57e d'infanterie qui pré¬

tendaitêtreatteint

de surdité double et totale. Quelques jours

auparavant, M. le Dr Moure, à qui nous demandions un

sujet de

thèse,

nous

engageait à étudier la «Surdité simulée»

au

point de

vue

de la médecine légale militaire. Nous au¬

rionspeut

être abandonné ce sujet si nous n'avions eu la

chance d'examiner

le pseudo-sourd dont nous parlons plus

haut.

C'est à M. le Dr

Grouille, médecin-major de lrc classe

que nous

devons l'unique observation de cette thèse. Dès

qu'il connut

nos

intentions au sujet du travail que nous vou¬

lions

entreprendre, il s'empressa de mettre à notre disposi¬

tion le malade et nous

donna toutes les facilités que nous

désirâmes pour un examen

qui fut long et pénible.

Si notretravail n'est

point riche

en

observations il n'y a

point

de notre faute : nous avons en vain essayé de recueillir

dans la région et par

nous-mème d'autres cas. Nous

croyons,

du reste, qu'une seule observation est suffisante

pour

arriver

au

but que nous nous proposons d'atteindre.

Nous

présentons dans ce travail un mode d'investigation

propre

à déceler la supercherie dans le cas de surdité simu¬

lée. Malgré

qu'actuellement, et grâce aux nouvelles disposi¬

tionsdelàloisurle

recrutement, les simulations soient moins

fréquentes qu'il

ya

quelques années, elles ne sont point rares

et le médecin militaire _sera, nous croyons, heureux d'avoir

en sa possession _{des moyens}qui lui permettrontd'examiner

en son infirmerieou en son

hôpital

le

délinquant

et à le con¬

vaincre de duperie.

Ce mode

d'investigation

que nous soumettons, s'il est nouveau dans la médecine légale militaire ^ne l'estpoint en

otologie.

En effet, tous les otologistes actuels

l'emploient

pour le diagnostic fonctionnel de l'oreille. Tous ceux qui ont fré¬

quenté les

Cliniques otologiques

se sont aperçus de l'usage

courant qu on taisaitdes« Diapason, de la Montre, du sifflet de Gai ton» pour lediagnostic fonctionnel de

l'appareil

audi¬

tif. Ce sontces mêmes instruments qui vont nous servir. Ils sont tort

simples,

peu

dispendieux,

et leur achat ne grèvera point lebudget toujours modeste alloué au médecin militaire pour les besoinsdu service. Avec eux et en procédant systé¬

matiquement, en faisant en quelque sortele détail fonction¬

nel del'oreille, nousarriverons à soupçonner et à

déjouer

la simulation.

DIVISION DU SUJET

Chapitre

Ier.

—

De la simulation. Définition. Mobiles. Impor¬

tance en médecine légalemilitaire.

Chapitre II. —

Division des maladies simulées. Maladies

simulées de

l'appareil auditif. De la

sur¬

dité simulée.

Chapitre

III.^—

Moyens employés pour déceler la simulation :

a)

Méthode des éliminations.

b) Moyens

scientifiques

:

examen objectif;

examen fonctionnel;examen

du malade

à l'aide

d'appareils.

c) Moyens moraux

et de surprise.

d)Moyens

coercitifs.

ë)

Anesthésiques.

Chapitre IV. —

Observation du soldat L...

Conclusions.— L'examen

fonctionnel systématique de l'o¬

reille est unadjuvant

précieux

pour

les

cas desurdité simulée.

CHAPITRE PREMIER

De la Simulation.

De tous tempsilya eu des

simulateurs

. —

Définition de la simulation.

— Fréquence des simulateurs

dans l'armée.

—

Quelles

en

sont les causes

générales.

La simulation est aussi ancienne que

le monde. Omnis

homo mendax,dit le

livre des Psaumes: Ce qui était vrai

dans ce vieux temps

l'est aussi dans le nôtre.

S'il estvrai en effet que

le premier homme qui vit souffrir

son semblable dut chercher

à

le

soulager, il n'est

pas

moins

certain qu'à

la

vue

des soins qu'on prodiguait aux malades,

deségards donton

les entourait, des avantages que leur pro¬

curait

parfois leur état de souffrance, l'idée de la simulation

ne dut pas

tarder à surgir.

Le DrEd. Boisseau,

médecin-major

au

Val-de-Grâce, dans

l'excellent Traité des maladies

simulées qu'il

a

laissé et

auquel nous avons

fait de larges emprunts dans le courant

dece travail, a fait un

historique curieux de la simulation à

traversles âges. Nous renvoyons

le lecteur que ces détails

pourraient

intéresser à

son

ouvrage, car cela sort de notre

sujet.

11 montreen dernière analyse que

le

mensonge a

été de

tous temps une arme

dont les hommes se sont servis pour

atteindre le but

qu'ils

se

proposent. Le mobile qui les dirige,

c'est une passion

à satisfaire,

un

intérêt à servir. Celui-ci

veut éviter un ennui,

celui-là

une

fatigue, cet autre un

danger.

— 16 -

Les moyens

employés ont varié

avec

les progrès de la civi¬

lisation. Les trucs se sont

perfectionnés

en un

mot. Il

y

a

loin,en effet,

du prudent Ulysse, qui, pour éviter la guerre,

simule la folie, en

attelant ensemble à

sa

charrue un cheval

et un bœuf, et en

semant du sel à la place de blé... au trou¬

pier

qui

se

confectionne des plaques muqueuses avec la brû¬

lure de sa cigarette.

Si l'on voulait s'en tenir au sens

strict des mots,

on

ne

devrait étudier, sous le nom

de maladies simulées, que

les divers moyens

frauduleux mis

enusage

pour faire croire

à un traumatisme ou à une

affection qui n'existe

pas.

Mais procéder ainsi serait n'envisager qu'un côté d'une question

en réalité beaucoup plus

complexe. A côté du simulateur

qui se

donne les

apparences

d'un -mal qu'il n'a pas, il faut de

toute nécessité ranger le

frauduleux qui, accidentellement

maladeou blessé,

exagère à dessein la gravité de son état ou

cherche à ^endissimuler la

véritable

cause;

celui qui, dans

les mêmes conditions, aggrave son

mal

ou en

prolonge la

durée par

des

moyens

artificiels; celui qui, plus audacieux

encore, a

provoqué directement la maladie, ou bien fait ou

fait faire la blessure dont il

est atteint; celui enfin, qui, à

l'inverse des

précédents, mais toujours dans une même

intention dolosive, s'efforce

de cacher

une

affection ou une

infirmité déjà

existante, et simule la santé comme d'autres

simulentla maladie.

Tous, bien

qu'à des degrés différents et par des procédés

dissemblables, font une

même

œuvre

de dissimulation. C'est

ainsi que,

dépassant les limites étroites que semblait devoir

leur assigner leur nom,

les maladies dissimulées doivent

embrasser tout

l'ensemble des fraudes, qui dans des buts

variés ont pour

point de départ et moyen d'action l'état de

santé.

Les maladies

simulées ont

une

grande importance en

médecine légale

militaire. De tous temps, on s'est aperçu que

l'une des plus

grandes difficultés auxquelles on se heurtait

dans la pratique

de la médecine militaire résultait des liabi-

- 17 ^-

tudes de simulationparticulières aux soldats. En effet, un grand nombre de sujets, soit pour se dérober à la conscrip¬

tion, soit pour

éviter

les fatigues de la vie journalière du soldat, soit encore pour éviter une punition pour fautes commises, essaient de tromper la confiance des médecins chargés de les examiner.

Le médecin militaire, comme le fait remarquer avec juste raison Ed. Boisseau, pratique tous les matins une série d'expertises médico-légales pleines de difficultés et de surprises. Il s'agit, en effet, de reconnaître dans un rapide

examen les malades qui se présentent à sa visite quoti¬

dienne, discerner levrai malade du fauxmalade... et ils sont nombreux parfois. On n'a pour s'en convaincre qu'à consul¬

ter les cahiers de visite, et on verra que l'on y rencontre souvent la mention : Non reconnu avec ou sans punition.

C'est une tâchedélicate _pour le jeune médecin militaire et

une préoccupation constante que de savoir déjouer toutes les ruses, éviter tous les pièges qui lui sont tendus. Il faut, pour sonprestige,qu'ilconserveintacte surtoutsa

réputation

d'homme de science. Il ne doit pécher ni par ignorance ni par faiblesse. Mais s'il doit être prudent, avisé, conscien¬

cieux, il ne faut pointqu'il soit méfiant

à l'extrême.

Il doit

être aimé de ses hommes... et redouté de ce que l'on est

convenu d'appeler dans les régiments « des carottiers ».

L'une de ses plus vives préoccupations doit être de recher¬

cher tous les moyens possibles pour le sauvegarder des

erreurs dans la mesure où il est humainementpossible de le

faire.

Nous allons dans ce travail étudier une des simulations qui est encore assez fréquente : la simulation de la surdité\ mais avant d'entrerdans notre sujet, nous allons donnerun

rapide aperçu

de

la division des maladies simulées, ainsi qu'un énoncé des différentes affections de

l'appareil

auditif qui sont susceptibles d'être simulées,

Au.

CHAPITRE II

Division des maladies simulées de Boisseau;— Dans la circulaire ministé¬

rielle du 27février 1877, nous trouvons deux affections susceptibles de simulation.^— Deuxsortesde simulation de la surdité: totale, partielle.

Division des maladies simulées

Bien que les modes de simulation soient fort variés, un certain nombre de médecins qui se sont

occupés

de ces

questions n'ont ^{cru devoir} adopter aucune classification.

Zaccliias, en particulier, étudie successivement les mala¬

dies simulées sans suivre aucun plan.

Percy et Laurent adoptent l'ordre

alphabétique.

Marc divise les maladies simulées en maladies simulées dans leurs symptômes et maladies simulées dans leurs

causes.

Les premièressont les maladies imitées; les secondes sont les maladies provoquées.

Ollivier, d'Angers,approuve cette classification.

Viennent ensuite les classifications de Deliauvrv, Robé- court,

Moriclieau-Beaupré,

Garcin.

Vous nousarrêterons à celle que propose Ed. Boisseau.

Il divise les maladies simulées en :

Maladiesalléguées ; Maladies imitées_; Maladies provoquées.

Dans ces maladies, la simulation est complète. Dans les maladies suivantes, elle est partielle.

- 20 —

Ce sont les :

Maladies exagérées: Maladies

aggravées;

Maladies entretenues.

Maladies simulées de l'appareil auditif

Si nous consultons la

circulaire

ministérielle du 27

février

1877, sur les maladies,

infirmités

ou

vices qui rendent im¬

propresaii

service militaire (maladies des oreilles), on cons¬

tatera

qu'à

la

colonne des observations deux affections sont passibles de simulation

:

1° N° 90 de la nomenclature: les corps

étrangers

et

concré¬

tionscérumineuses;

provocations possibles;

2° Surdité; simulation

fréquente.

Cette infirmité est, comme on le voit, une

de celles qui

sont le plus souvent

simulées. On s'explique du reste très

aisément cettepréférence.

Une semblable fraude n'exige

que de l'inertie, de la ténacité, et pour un

certain nombre d'indi¬

vidus ce rôle n'estpas

difficile à soutenir.

De la surdité simulée

Si l'on veut bien se reporter

maintenant à la division

que

nousavonsdonnée desmaladies simuléesau

commencement

decechapitre on verra que

la surdité peut être le fait d'une

simulation

partielle

ou

totale.

Simulation

'partielle.

—

C'est le

cas

d'un homme qui

a eu

une otitecatarrhale par

exemple. Pendant le

cours

de la

ma¬

ladie, ila

éprouvé

une

diminution notable de

son

acuité

au¬

ditive. Actuellement,

malgré

que tous

les symptômes

se soientamendés, que la

lésion ait rétrocédé, le malade

ac¬

cuse une surdité de plus en

plus complète. Ici la simulation

est

partielle,

car

il

y a une

part de vérité dans

ce que

le

ma¬

lade

allègue. L'examen objectif permettra d'ailleurs de cons¬

taterla non intégrité de

Poreille, il

^{y a}

exagération.

Simulation totale. — Les médecins militaires

relatent de

nombreux exemples de

sujets atteints de surdité complète,

sans qu'une

lésion quelconque de l'organe de l'ouïe

ou qu'une tare nerveuse

dûment constatée (hystérie ^{par exem¬}

ple ^:

surdité hystérique)

ne

permettent d'ajouter foi aux allé¬

gations des

malades.

Nous avons connu un malade à

l'hôpital maritime de Tou¬

lon qui disait

être devenu sourd à la suite d'un

coup

de tra¬

versin qu'un

de

ses

camarades de lit lui avait donné sur la

tête.

Un lieutenantd'artillerie nous rappelait

le fait d'un de

ses hommes qui, ayant

entendu dire

^par ses

camarades,

que

les

détonationsdesgrosses

pièces rendaient parfois les servants

sourds, déclara au

premier

coup

de

canon

qu'il n'entendait

plus. Nous

pourrions multiplier les exemples^ l'infini. Dans

ces cas-là, l'examen minutieux

de l'oreille

ne

révélera

au¬

cune lésion. Lasimulation est totale : suivant que le

malade

accuse une diminution ou une abolition complète

de l'acuité

auditive de l'une des deux oreilles ou des deux

oreilles, la

surdité alléguée sera

unilatérale

ou

bilatérale. C'est

en général la surdité

bilatérale et partielle qui est simulée le

plus

fréquemment.

CHAPITRE III

Moyens employés

pour

déceler la simulation.

Afind'éviter deméconnaître une lésion existantepasser en revue toutes

les

affections del'oreilleexterne, moyenne, interne. — Surdité

labvrinthique.

— Examen objectif. — Instrumentation. ^— Examen

fonctionnel d'après

le D1' Moure.

Quelle

conduite tiendrons-nous à l'égard d'un homme

soupçonné de simuler la surdité? La première de toutes les

régies

suivant Duponchel est la suivante

:

Chaque

fois

que

l'on est amené à soupçonner une simula¬

tion, il faut, avant

de s'arrêter définitivement à cette hypo¬

thèse,

procéder à l'élimination méthodique de toutes les

affections

possibles,

en

examinant soigneusement et sans

rien omettre l'état de toutes les

fonctions

et

de tous les

organes.

Le diagnostic «

simulation

^»

doit toujours et avant tout

être un diagnostic

d'élimination.

1° Méthode des éliminations

Or nous savons que

toutes les maladies de l'ouïe, qu'elles

s'accompagnentou non

d'une lésion organique appréciable,

se traduisent par une

même lésion fonctionnelle, c'est-à-dire

par la perte ou

la diminution de l'ouïe, ^en d'autres termes

par une

surdité plus

ou

moins prononcée. Il ^nous faudra

donc résoudre les

questions suivantes

:

./

— 24 -

A)

Existe-t-il une

lésion

organique

appréciable de l'appareil

de l'ouïe?

B) Une lésion étant constatée, est-elle suffisantepour expli¬

quer la surdité alléguée?

C)

S'il

n'existe

pas de lésions appréciables, l'individu attri- bue-t-il sa surdité à des causes plausibles?

D)

Si les doutes subsistent après l'examen local et l'inter¬

rogatoire, quels sont les moyens qui peuvent nouspermettre de reconnaître si la surdité est ou non réelle?

A)

Existe-t-il une lésion organique appréciable de l'organe

de l'ouïe ? Toute lésionapportantunobstacleà la transmission des vibrationssonores par le conduit auditif externejusqu'à

la membrane du tympan estune causedesurdité.Parl'apport

au conduit auditifces lésions peuventêtre:

Dans les environs du conduit auditif^: Tumeurs du pavil¬

lon, de la région parotidienne, de l'articulation temporo- maxillaire.

Dans l'épaisseurde ses parois ^: Inflammation chronique

de la peau du conduit; brûlures profondes;

gangrène

ame¬

nantcicatrice fibreuse et atrésie du conduit; polypes; exos- toses.

Dans l'intérieur du conduit :

Corps formés in situ

: Céru¬

mendesséché, sangen caillots,pusconcrète.— Corpsvenant du dehors : Végétaux, minéraux, animaux.

Les affections de la membrane tympanique s'accompa¬

gnent toutes d'altérations notables de l'ouïe. En effet, elles

ne sont en somme qu'une propagation d'une lésion du conduit auditif ou de l'oreille moyenne : les perforations traumatiques ou pathologiques, la tension anormale ou le relâchement du tympan. Les affections de la trompe d'Eustache consécutives à des inflammations aiguës ou

chroniques du nez, du naso-pharynx peuvent être déter¬

minées par la présence de tumeurs naso-pharyngiennes

(végétations

adénoïdes, polype fibreuxet

fibro-muqueux).

Les lésions de l'apophyse mastoïde, tubercules, donnent

— 25 ^—

souvent naissance à une grande

quantité de

pus qui se fait jour dans la caisse du tympan.

Parmi les maladies de cette cavité, citons :

L'inflammationaiguë de la muqueuse qui la tapisse : otite moyennecatarrhale avec ou sans exsudation.

L'inflammation chronique de cette même muqueuse

(otite

moyenne catarrhale chronique

sèche);

L'otite moyenne aiguë avec ou sans exsudation purulente.

Les lésions de l'oreille interne du labyrinthe sont celles qui doivent le plus éveiller la sagacité du médecin, ^{car ce}

sontcelles qui pourraient être leplusfacilement méconnues.

Lediagnostic symptomàtiquen'a en effet qu'une valeur rela¬

tive, étantdonné que nous sommes forcé denous rapporter

auxallégations du malade, en l'ahsence de manifestations pathologiques objectives.

Rien de plus ignoréque le diagnostic de

l'hémorragie,

de la commotion, delà fluxion et des exsudats labyrinthiques.

Les lésions, on les trouve bien, les symptômes existent ;

mois, cequi nouséchappe, c'est cequi les lie les unes aux autres. Les affections aiguës du labyrinthe ^sont accompa¬

gnées en

général

de symptômes bruyants, de réactions intenses.

Il serait bien difficile à un sujet de simuler complètement

la maladie de Ménière, la maladie de Voltolini.

Dans la première de ces affections nous aurons le syn¬

drome(vertige, bourdonnement,

surdité)

et vomissements;

dans la seconde, la surdité est précédée d'une période fébrile intense accompagnée de vomissements, de délire et de coma et suivie de troubles de l'équilibration.

Dans lecadre des maladies aiguës, il faudra encore citer les affections de l'oreille interne qui surviennent pendant le

cours de la fièvre ourlienne, pendant la grippe, la fièvre typhoïde. Mais dans ces affections l'histoire de la maladie permettra d'éviter leserreurs.

Ce sont surtout les maladies chroniques qui peuvent don¬

ner lieu soit à une exagération, soit à une simulation

— 26 —

totale. Il faut nous

rappeler

que

les affections de l'oreille

moyenne

peuvent

se propager

au labyrinthe et produire des

modifications

pathologiques soit dans les cavités labyrin-

thiques

(rétrécissement, oblitération), soit encore dans les

éléments nerveux du

labyrinthe. Citons

encore

la surdité par otopiésis qui est due

a

Pankylose ou à l'immobilisation de

Fétrier par

suite delà dépression considérable de la mem¬

branedu tympan

et

son

accotement

au

promontoire.

Il faudra songer encore

à

une

surdité qui pourrait être

facilement méconnue et qui est

due à

une

exsudation

séreuse

intra-labyrinthique

au cours

d'une syphilis. Celle-ci

se

produit brusquement, presque toujours au milieu de la

nuit : elle est bilatérale

totale et

rte

donne lieu à aucun symptôme.

Lorsque nous aurons

ainsi passé en revue toutes les

affections de l'oreille

susceptibles d'entraîner soit

une

dimi¬

nution, soit une

abolition complète de l'acuité auditive, nous

aurons en main les

premiers éléments de notre diagnostic.

Toutefois, il nous

semble

que

si

on se

bornait, dans le cas

où le doute de la simulation

est

venu

à l'esprit du médecin,

à la seule constatation des

symptômes

on

risquerait parfois

defaire deserreurs.

Il faut un contrôle à ce qui

précède, et

ce

contrôle

nous

est fourni par

les différents

moyens

scientifiques dont on

dispose

aujourd'hui

pour

déjouer la simulation.

Moyens scientifiques

Nous entendons par moyens

scientifiques, les moyens

qui

vont-

nous

permettre d'apprécier l'état de l'oreille

externe, de l'oreille moyenne.

Ces

moyens

sont soit des ins¬

truments,telsque

les diapasons, soit même des données théo¬

riques

reposant

sur

la physiologie de l'oreille normale et

pathologique. Exemple

:

la transmission des ondes sonores

se faisait mieux dans une

oreille saine

par

la voix

aérienne que par

la voix crânienne.

Examen objectif. — C'est la constatation

)de l'intégrité

ou de la non-intégritéde l'oreille,

Nous pouvons

procéder

à cet examen en nous servant : 1° D'un

otoscope

deTroelsch;

2° D'un miroir à projection ;

:>° D'unspéculumde Toynbee, pour reconnaître la mobilité

ou

l'ankylose

de la chaîne des osselets;

4° D'une _sourcelumineuse naturelleou artificielle.

Ces instruments étant connus, nous ne les décrirons _pas.

Nous ne dirons rien non plus sur la manière de procéder à cet examen, qui du reste doit être fait en même temps, cela

se conçoit aisément, qu'on

s'occupe

de l'élimination des dif¬

férentes affections.

Il reste donc l'examen fonctionnel. Nouscroyonsbien faire de citer in extenso la clinique que M. le D1' Moure a faite sur cesujet.

Examen fonctionnel de l'oreille.

La recherche de l'acuité auditive se pratique habituelle¬

ment avec la montre, différents diapasons

(graves

et

aigus)

et le sifflet de Galton.

1°Examen a la montre

A) Perception crânienne

: cinq

régions

:

frontale

; fronto- pariétale ; temporale; mastoïdienne.

A l'étatnormal la montre ainsi appliquée sur ces divers points est également _{perçue par}

transmission

directe à tra¬

vers les osdu crâne.

A l'état

physiologique

la perception crânienne à la montre est :

Conservée ^: Dans les maladies de l'appareil de transmis¬

sion_; conduit auditif, oreille moyenne.

Abolie : Dans les maladies de l'appareil de réception

(laby¬

rinthe).

— 28 —

Au-dessus de

cinquante-cinq

ans

la perception crânienne

à la montre perd

complètement

sa

valeur. Il est

rare

qu'à

cet âge, malgré ^une ouïe

normale, la transmission

se

fasse

encore par les os

du crâne.

B)

Perception aérienne

:

La montre sert

encore

d'acoumè-

tre pour

examiner l'acuité auditive

par

la voie aérienne.

Pour cela : faire fermer les yeux et

l'oreille opposée à celle

que

l'on examine.

Placer la montre dons l'axe du conduit à une distance

assezéloignée de l'oreille pour que

le

son ne

puisse

pas

être pérçu, la rapprocher insensiblement jusqu'à ce que le

malade entende le tic-tac.

Pour éviter les causes d'erreur, il est

important de

renou¬

veler plusieurs

fois l'expérience

^en

sortant la montre de l'axe

del'oreille et enla replaçantau

point où elle avait été enten¬

due une

première

ou une

deuxième fois.

La précaution

de tenir l'oreille opposée à celle qu'on exa¬

mine fermée estnécessaire pour éviter

les

causes

d'erreur

dues aux

phénomènes

que

Gruge, d'Amsterdam,

a

décrits

sous le nom d'ondes sonores.

2° Examen aux diapasons

On peut

faire

usage

de diapasons de tons différents, mais

d'une manière générale, dans

la pratique,

on se

sert d'un

diapason

unique,

ceux

à

sons graves

{ut grave) semblent

donnerdes résultats très nets ettrès précis.

A)

Epreuve de Weber

:

diapason vertex.

—

A l'état nor¬

mal, le

diapason ainsi placé et mis

en

vibration doit être

également

entendu

par

les deux oreilles.

Al'état

pathologique, le

son

du diapason

se

latéralisé du

côté malade

(maladies de l'appareil de transmission).

Le son du diapason se

latéralisé du côté sain (maladies

de

l'appareil de réception).

Dans les cas où les deuxoreilles sont atteintes d'une ma¬

nièreinégale,

si la lésion siège dans l'appareil de transmis-

' — 29 —

sion,

c'est du côté le plus malade que se

latéralisé la vibra¬

tion du diapason.

B) Expérience de Rinne.

—

A l'état normal, lorsqu'on

place successivement le diapason mis en

vibration au-devant

del'oreille

(perception aérienne)

et sur

l'apophyse mastoïde (perception

crânienne)

le

son est

mieux

et

plus longtemps

perçu par la voie aérienne que par

la voie crânienne. A l'état pathologique,

au contraire, cette

proposition

se renverse ou reste la môme, suivant les cas.

Dans les maladies de l'appareil de

transmission, le diapa¬

son mis en vibration est mieux et plus longtemps

entendu

par la voie crânienneque placé au-devant du

méat auditif. On

dit alors que leRinne est

négatif.

Dans les maladies de l'appareil ^nerveux, le

diapason

est

mieux entendu par la voie aérienne que par

la voie

crâ¬

nienne (Rinne

-{-). Toutefois, il est facile de concevoir

que

l'expérience

peut ne pas

être

aussi

nette

que nous venons

de

l'indiquer.

Si la lésion, tout en ayant débuté par

l'oreille

moyenne tend à envahir le labyrinthe, le Rinne, sans

être absolument

négatif, pourra

très

bien ne pas

être

encore

devenu positif,

de sorte

qu'il

ne sera ni

l'un ni l'autre. On

aura un

Rinne

égal des deux côtés que

l'on

notera par

le signe

—.

Dans les cas pathologiques

très

nets,

c'est-à-dire affections

labyrinthiques, ou

maladies de l'appareil de transmission,

la différence de durée entre la perception aérienne et crâ¬

nienne peutêtre

considérable, de quelques secondes même,

On comprend

très

bien

dès lors qu'il est important, dans

quelques cas, de

noter le

rapport

de durée entre l'audition

aérienne et la perception crânienne.

Il faut bien

se

rappeler,

en effet, que, d'une façon

générale, le Rinne

ne commence

à

devenirnégatif dans les maladies de

l'appareil

de

transmis¬

sion que lorsque le

tic-tac d'une montre n'est plus

perçu qu'à 15 ou 20

centimètres

; au

delà de cette distance, le Rinne

peutencore rester -f-

quoique l'oreille soit malade, mais

alors la différence de durée entre la perception

aérienne

du

— 30 —

diapason

et la perception crânienne est seule diminuée, et il

est facile de

contrôler le fait si l'une des oreilles est encore

saine etque

l'autre soit légèrement atteinte ; c'est en compa¬

rant ce rapport

entre les deux durées que l'on pourra se

rendrecompte

de la voleur de cette expérience. De même,

lorsqu'une

maladie de l'appareil de transmission est sur le

point de

gagner

ou a atteint le labyrinthe, le rapport de durée

des deux

transmissions du diapason sera toujours impor¬

tant à noter parce

qu'il indiquera l'intégrité plus ou moins

grande

de l'oreille interne ou, au contraire, son altération

commençante. Il est souvent nécessaire pour rendre cet exa¬

mencomplet

de faire successivement usage de diapasons

graves,

aigus et même suraigus.

3° Sons graves et aigls.

Sifflet

de

galton

Il est bon desavoir

aussi

que,

d'une façon générale,- dans

les affections de

l'appareil de transmission, la perception des

sons graves

est diminuée ou a disparu la première, tandis

que

dans les affections labyrinthiques ce sont les aigus qui

les

premiers cessent d'être perçus.

Afin de vérifier

l'exactitude de

ce

fait, il est bon d'avoir à

sa

disposition,

pour

les maladies de l'appareil de transmis¬

sion, des diapasons

très graves qui, placés au-devant du

conduit, ne sont

généralement pas entendus. Pour faire l'ex¬

périence des

sons

aigus, on se sert d'un sifflet dont la hau¬

teur deson peut

être graduée à volonté ; il est connu sous le

nom desifflet de

Galton.

Généralement, dans

les maladies de l'appareil nerveux, les

bruits extrêmes

fournis

par

cet instrument ne sont plus

entendus par

l'oreille malade.

Voix. — Il est encore

important de faire l'examen de la

fonction auditiveà

l'aide de la voix parlée haute et basse. A

ce sujet,

il faut savoir que la manière dont est entendue la

voix etla montre est

variable suivant les cas. C'est ainsi que

dans les maladies de

l'appareil labyrinthique, la voix haute

peut être

entendue d'une manière relativement bonne, alors

que le

tic-tac de la

montre

n'est plus

perçu,

même

au contact.

Notons enfin en terminant_que dans les affections pro-

fondesdulabyrinthe

(surdi-mutité), leRinne redevient négatif,

maisà la condition _expresse de mettre le

diapason

en vibra¬

tion avec assez de fonce pour

qu'il soit

perçu

à

travers

l'apo¬

physe mastoïde, en

ébranlant tous les

os

du crâne, et

par

conséquent l'encéphale. Il faudrait dans

ce cas une

absence

ou une atrophie

complète des nerfs acoustiques

pourque

le

bruit du diapason ne soit pas transmis

à

ces

nerfs,

et par conséquent non

entendu

par

le malade.

Expériences de Gellé.

^—

Le diapason sert

encore

à prati¬

quer une

expérience ayant

pour

but de reconnaître le degré

plus ou

moins grand de mobilité de la platine de l'étrier

sur la fenêtre ovale

(Expérience de Gellé).

Cette

expérience

est

basée

sur

le principe suivant

:

A l'étatnormal, lorsqu'on met

le diapason

en

vibration

sur le vertex, si l'on comprime en

même

temps

l'air

contenu

dans le conduit auditif à l'aide d'un tube muni à son extré¬

mité d'une poire en

caoutchouc, le refoulement de l'air du

conduit poussant ^en

dedans la membrane tympanique et

par son

intermédiaire la chaîne des osselets, enfonce la pla¬

tine de l'étrier dans la fenêtre ovale, et par

conséquent

com¬

prime plus ou

moins le liquide labyrinthique. Il

en

résulte

unemodification dans la

perception du diapason vibrant

sur levertex, c'est-à-dire que

pendant

tout

le temps

que

dure la compression, le

son

est moins bien

perçu que

si,

au con¬

traire, on laisse la membrane supporter

la pression atmos¬

phérique

normale.

Dans le cas où l'étrier est plus ou

moins immobilisé,

et

à

plus forte

raison ankylosé

sur

la fenêtre ovale, la

compres¬

sion de l'air contenu dans le conduit déterminepeu ou pas de changement dans

la perception auditive du diapason.

De même, ces

modifications de pression de l'air (pressions

centripètes) n'amènent

aucune

des sensations vertigineuses

— 32 —

que provoque

souvent la même expérience sur une oreille

saine.

Bien qu'il existe un

certain nombre d'autres expériences

(de

Bing, de Leucos, etc.),

nous

considérons que dans la

pratique

courante celles

que nous

venons d'exposer suffi¬

sent.

9 ■

Il est

indispensable, toutefois, si

on

veut faire un examen complet, de connaître l'état des trompes d'Eustache.

Nous allons étudier les différentes

méthodes employées

dans ce but.

Examen cle la trompe

d'Eustache.

—

L'examen fonctionnel

de l'oreilledoit encore porter sur

la trompe d'Eustache qui,

on le sait, forme une sorte

de conduit intérieur venant con-

tre-balancer la pression

atmosphérique

que

subit la ^mem¬

brane

tympanique à travers le conduit auditif externe. Pour

un œil exercé, il n'est pas

besoin de faire les diverses expé¬

riences dont nousallons parler,pour

s'assurer

que

la trompe

est plus ou

moins libre,

car

l'examen objectif suffit pour

révéler l'état de ce conduit; mais, pour un

débutant dont

l'œil ne peut

saisir les différences de courbure delà mem¬

brane

tympanique et

ses

divers replis, il est important de

connaîtreexactement l'état des trompes,

et voici à l'aide de quels procédés

on

peut arriver à ce résultat.

Expérience de Valsava.

—

Lorsqu'on prie un malade de

souffleren ayant

la bouche et le

nez

fermés pour l'obliger à

comprimer l'air contenu dans ses fosses nasales et dans sa

cavité

naso-pharyngienne, si les trompes sont libres, cet air,

cherchantuneissue, ne tarde pas

à s'échapper brusquement

par

les orifices tubaires

pour

pénétrer dons les caisses, pro¬

duisant alors une sorte de

claquement caractéristique que

les malades

perçoivent eux-mêmes et que, dans tous les cas,

un praticien

peut entendre

en

auscultant l'oreille à l'aide de

l'otoscope. Tout

le monde connaît cette sorte de claquement

spécial dû

au

refoulement du tympan-en dehors,que l'on res¬

sent pendant

l'action de

se

moucher. Ce phéhomène est sur-

— 33 ^—

toutsensible dans les cas où il existe un peu de catarrhe tu- baire consécutif à un coryza aigu envoiede résolution. Telle est

l'expérience

de Valsava.

Si l'œil du praticien est un peu exercé, au lieu d'entendre le

claquement

dontnous venons de parler, il pourra consta¬

ter de visu, à l'aide du spéculum et de la lumière réfléchie dans leconduit, le momentprécis où l'air

pénètre

dans la caisse _par la saillie

brusque

quevient faire la partie postéro-

supérieure

de la membrane

tympanique (portion fiaccide).

Expérience

de

Toynbee.

— Contrairement à

l'expérience

deValsava, celle

deToynbee

consiste à faire pratiquer au malade un mouvement de

déglutition,

le nez et la bouche étant fermés. Pendant ce mouvement, un vide se produit dans la

trompe

et par conséquentdans les caisses_; il en ré¬

sulteun affaissement de la membrane

tympanique

qui vient s'accoler au niveau dupromontoire et moule plus ou moins exactement les différentes parties de cette cavité. Ce retrait de la membrane

tympanique

estd'autant plus considérable que l'on fait exécuter au préalable

l'expérience

de

Valsava,

c'est-à-dire _que l'on a refoulé au dehors le

tympan.

Cette ex¬

périence,

bien entendu, ne réussit _que si les

trompes

sont li¬

bres. Elle est

beaucoup

moins

employée

que la

précédente,

car il estun peu plus

difficile,

pour un œil _peu exercé,

déju¬

ger de son action sur l'oreille _moyenne.

Expérience

de Politzer. — Dans les cas où, soit _par mala¬

dressedu malade, soit par gonflementde l'entrée des trom¬

pes, soit par toute autre_cause,

l'expérience

de Valsava n'a pasdonné un résultat positif, on peut essayerdu procédé de Politzer_pour faire

pénétrer

l'air dans l'oreille moyenne, ou toutau moins s'assurer de la liberté plus ou moins grande des conduits tubaires.

Ce procédé est basésur ce fait

physiologique

_qu'à l'état normal, pendant le mouvementde

déglutition,

le voile du palaisse referme _pour aller fermer la cavité

naso-pharyn-

gienne et,d'autre part, la contraction desmusclesentr'ouvre plus ou moins l'orifice des

trompes

pour faciliter l'aération

Au. 3

dela caisse. Basésur ces données

physiologiques, Politzer

a conseillé de profiter

du mouvement de déglutition

pour

faire pénétrer de force dans l'oreille de l'air insufflé dans le nez à

l'aide d'une poire

qui porte

son nom.

Pour employer le

pro¬

cédé en question, on

opère de la manière suivante

:

Le

ma¬

ladeayant mis

dans

sa

bouche

une

gorgée de liquide, l'on place l'olive de la poire à air dans l'une des narines

;

puis,

fermant les deux narines entre le pouce et

l'index d'une

main, l'on pousse

l'air de la poire dans le

nez, au

moment

même où le malade avale la gorgée de liquide

qu'il avait

dans la bouche. Le

pointcapital est défaire coïncider la

pres¬

sion de la poire avec

le mouvement de déglutition. Aussi,

pour

atteindre

ce

but, la

personne

qui doit faire l'insuffla¬

tion doit-elle commander elle-même le moment où le

malade

commence à avaler.

Inconvénientsdes

procédés de Politzer et de Valsava.

— Les

procédés de Politzer et de Valsava

ne

sont toutefois

pas

sans inconvénients, ainsi qu'il est

facile de le comprendre

; ils ne font

pénétrer l'air dans les oreilles qu'en forçant le

passage etpar

conséquent

en

entraînant,

avec eux

les sécré¬

tions qui peuvent

être contenues dans le naso-pharynx,

ou

en provoquant la

distension brusque et rapide de la

^mem¬

brane tympanique et

de la chaîne des osselets

;

de sorte

que, lorsque la chose est

possible,

nous

préférons à

ces

deux procédés

ou

à leurs variantes le cathétérisme à l'aide de la

sonde. Cette méthode consiste, vous le savez,

à aller placer à

l'entrée de l'orifice tubaire enpassant

parle

nez un

cathéter

àl'extrémité

duquel

est

adapté

un

embout qui est relié à

une poire permettant

d'insuffler,

avec

plus

ou

moins de

forceet plus ou moins

de lenteur, de l'air

ou

des

vapeurs dans l'oreille moyenne.

Pendant

l'application dn procédé de Politzer, il est de règle

d'ausculter l'oreille à l'aide de l'otoscope, de

manière à

se rendrecompte soit

de la perméabilité plus

ou

moins grande

de la trompe, soit

des divers bruits pathologiques qui

^peu¬

vent se produireau cours

de la pénétration de l'air dans les