Membres du jury
Madame le Pr Catherine de Casabianca | Présidente Madame le Dr Maria Ghali | Directrice Madame le Dr Christine Tessier-Cazeneuve | Membre
Madame le Pr Clotilde Rouge-Maillart | Membre
Soutenue publiquement le : 03/09/2020
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en MEDECINE GENERALE
Prise en charge des femmes victimes de violences
conjugales :
Evaluation du vécu et de la formation des internes au cours de leur DES de
médecine générale à la faculté de médecine d’Angers.
CHIRON Noémie
Née le 08/03/1992 à ANGERS (49)
Sous la direction de Mme GHALI Maria
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée CHIRON Noémie
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 15/07/2020
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine Générale Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine D’ESCATHA Alexis Médecine et santé au Travail Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et
Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HENNI Samir Chirurgie Vasculaire, médecine
vasculaire Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Médecine Intensive-Réanimation Médecine LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et De la reproduction
Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie
médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et
maladies métaboliques Médecine ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la
santé Médecine
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique,
reconstructrice et esthétique Médecine ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Médecine JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine Générale Médecine KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie Médecine
LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
LUQUE PAZ Damien Hématologie; Transfusion Médecine MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
VENARA Aurélien Chirurgie générale Médecine
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
PROFESSEURS EMERITES
Philippe MERCIER Neurochirurgie Médecine
Dominique CHABASSE Parasitologie et Médecine Tropicale Médecine
Jean-François SUBRA Néphrologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
Mise à jour au 09/12/2019
« La violence est cette impatience dans la relation à
autrui qui désespère d’avoir raison et emprunte le chemin le plus court pour forcer l’adhésion. »
Anonyme
RE MER C IE MENTS
Je souhaite remercier la présidente du jury pour m’avoir fait l’honneur de le présider.
Merci aux membres de ce jury de thèse pour l’intérêt porté à ce travail et leur présence en ce jour afin de le juger.
Je remercie ma directrice de thèse qui a cru en ce travail et m’a accompagnée et surtout aidée à gérer mon stress tout au long de sa réalisation.
Merci à ma tutrice pour son écoute et son soutien pendant tout mon internat.
A ma famille et mes amis qui m’ont soutenue et parfois portée durant l’ensemble de mon cursus universitaire et pour qui cette thèse symbolise la fin d’un parcours semé d’embuches.
A mon conjoint sans le soutien duquel je n’aurais pu finir et rendre ce travail et sans qui je n’aurais peut-être pas pu aller au bout de cet internat.
Liste des abréviations
ASE Aide Sociale à l’Enfance
CDACVF Commissions Départementales d’Action Contre les Violences faites aux Femmes CMP Centre Médico-Psychologique
COREQ Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research DES Diplôme d’Etudes Supérieures
DESS Diplôme d’Etudes Supérieures Spécialisées ECN Examen Classant National
ENVEFF Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France FMC Formation Médicale Continue
GEAP Groupe d’Echange et d’Analyse de Pratique HAS Haute autorité de santé
ITT Incapacité Totale de Travail
IVG Interruption Volontaire de Grossesse MSU Maître de Stage Universitaire
OMS Organisation Mondiale de la Santé QCM Questions à Choix Multiples SAFE Stage Ambulatoire Femme Enfant
SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée SAU Service d’Accueil des Urgences
SIDES Système Inter-universitaire Dématérialisé d'Evaluation en Santé UMJ Unité Médico-Judiciaire
VC Violences Conjugales
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS RESUME
INTRODUCTION A- Définitions
a. Les violences conjugales b. L’emprise
B- Les violences
a. Violences verbales et psychologiques
b. Violences économiques et « administratives » c. Violences physiques
d. Violences sexuelles e. Cycle de la violence C- Les conséquences
a. Conséquences humaines
b. Conséquences sur la grossesse c. Conséquences sur les enfants
d. Conséquences sur la santé des victimes e. Conséquences économiques
D- Les responsabilités
a. Le poids de la culture b. Le profil des agresseurs c. Le rôle de l’alcool
E- Evolution et prise de conscience a. Evolution de la législation b. Campagnes de prévention
c. Médiatisation, prise de conscience et évolution actuelle F- La place du médecin généraliste
a. Un rôle primordial : le dépistage b. Soigner et accompagner
c. Réorienter : l’importance du réseau d. Le certificat descriptif et l’ITT
e. Sensibiliser G- La formation actuelle
a. Durant l’externat b. Durant l’internat
c. Quelles modalités de formation ? MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Vécu des internes et déroulement de la consultation 1.1. Expérience en stage
1.2. Des motifs cachés
1.3. Le rôle de l'accompagnant 1.4. Déroulement de la consultation
1.5. Organisation du suivi 1.6. Le rôle de MSU 1.7. Le statut d'interne
1.8. Difficultés en consultation : avant tout le réseau 1.9. Victimes et entourage : vécu et profil
2. Compétences et connaissances des internes 2.1. Définitions des notions en jeu
2.2. Aspects juridiques
2.3. Dépistage : systématique ou sur points d'appel ? 2.4. Evolution durant l'internat
2.5. Rôles perçus du médecin généraliste
3. Formations réalisées et formation souhaitée 3.1. Formations réalisées
3.2. Formation souhaitée
4. Perspectives d'amélioration DISCUSSION ET CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
RESUME :
Introduction : La littérature mettait en évidence de nombreuses difficultés et freins à la prise en charge de femmes victimes de violences conjugales dont celui du manque de formation des médecins. Le but de cette étude était d’explorer le vécu des internes en médecine générale de la faculté d’Angers lors de ces consultations, ainsi que leur formation durant le DES sur cette thématique.
Matériel et Méthode : Il s’agissait d’une étude qualitative au moyen d’entretiens individuels semi-dirigés auprès d’internes de médecine générale de la faculté d’Angers. Une retranscription a permis une analyse inductive du verbatim selon une théorisation ancrée. Un double codage et une triangulation des données ont été réalisés avec la directrice de thèse.
L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères de qualité de la grille COREQ.
Résultats : Quatorze entretiens ont été réalisés au total. La majorité des internes interrogés déclaraient spontanément et de façon inattendue n’avoir jamais été confrontés à une consultation où il était question de violences conjugales (VC). La majorité ne réalisait pas de dépistage systématique, mais sur points d’appel, ce qui était perçu comme plus facile à réaliser.
La consultation comportait un temps médical pour la prise en charge de cet autre motif, avec toutefois un vécu de l’examen clinique fort, où « la parole se libérait » davantage. Un suivi était dans la plupart des cas programmé, avec la mise en place de consultations ultérieures.
Il était également question du vécu psychologique des patientes et du « stade » où elles en étaient.
Les internes interrogés décrivaient leurs « profils » et « l’ambivalence » qui pouvait exister.
Plusieurs internes disaient ne pas rencontrer de difficulté particulière lors de ces consultations mais plusieurs freins étaient toutefois identifiés : la crainte du jugement en abordant un sujet
« tabou » ; la « banalisation » et « minimalisation » du vécu de ces VC ; la « honte » ressentie par les patientes ; les violences anciennes vécues comme « normales ». De plus, il était rapporté des difficultés liées au statut d’interne, au manque de temps, à la méconnaissance du réseau local pour l’orientation des patientes, ainsi que les démarches juridiques (certificats, ITT…).
Par ailleurs, les internes rapportaient que la relation avec le médecin généraliste était primordiale pour ces patientes, qui venaient chercher, lors de la consultation, un temps d’écoute.
Enfin, concernant la formation, les internes décrivaient une évolution au cours de leur cursus, avec des difficultés plus marquées en début d’internat. Ils rapportaient néanmoins la nécessité d’une formation complémentaire, que ce soit sur le plan des connaissances ou des compétences à acquérir, pour une prise en charge plus sereine de ces consultations.
Conclusion : Les résultats de cette étude pourraient être exploités pour essayer d’apporter une réponse à la demande de formation de la part des internes en médecine générale, afin de les accompagner dans les difficultés rencontrées lors de ces consultations.
Mots clés : médecine générale, violences conjugales, formation, dépistage, certificat
INTRODUCTION
Les violences conjugales concernent des milliers de femmes en France et encore davantage à travers le monde. Cela représente près de 10% des femmes selon certaines études. (1) (2) (3) Il s’agit d’un problème ancien, fortement ancré dans notre société qui bénéficie actuellement d’une mise en lumière et d’un sursaut de prise de conscience. (4)
Il faut noter qu’il existe des violences conjugales ayant pour victimes des hommes. Ces cas, bien qu’existant, restent très minoritaires comparés au nombre de femmes qui en sont victimes. Le choix est fait de traiter uniquement des violences à l’égard des femmes car il s’agit d’un problème urgent et encore trop peu pris en compte.
A- Définitions
a. Les violences conjugales
Différents termes sont employés pour parler de ce phénomène : violences conjugales, maltraitance conjugale, violences à l’égard des femmes, féminicide …
Mme Kathy Souffron, enseignante diplômée de l’institution d’études politiques de Bordeaux et titulaire du DESS (Diplôme d’Etudes Supérieures Spécialisées) « Politiques sociales et rapports sociaux entre hommes et femmes » définit la violence conjugale comme
suit : « La violence conjugale désigne des comportements agressifs et violents d’une personne à l’encontre d’une autre, dans le cadre d’une relation de couple. Ces comportements menacent l’intégrité physique et psychique de la personne qui en est victime. ». (5)
Dans la déclaration des Nations Unies de décembre 1993 sur l’élimination de la violence à l’égard des femmes, celles-ci sont définies de la façon suivante :
« [L]es termes « violence à l’égard des femmes » désignent tout acte de violence dirigée contre le sexe féminin et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée. ». (6)
Cependant il faut être attentif à distinguer violence conjugale et conflit de couple ou conjugopathie. Le Dr Marie-France Hirigoyen, psychiatre, l’explique comme suit : « Ce qui permet de distinguer la violence conjugale d’un simple conflit de couple, ce ne sont pas les coups ou les paroles blessantes, mais l’asymétrie dans la relation. Dans un conflit de couple, l’identité de chacun est respectée, l’autre est respecté en tant que personne, ce qui n’est pas le cas lorsque l’enjeu est de dominer et d’écraser l’autre. ». (7)
Des violences peuvent donc avoir lieu dans le cadre de conflit de couple mais elles resteront un phénomène épisodique et ne seront pas systématiquement le fait d’un seul membre du couple envers l’autre.
b. L’emprise
Comment comprendre le phénomène des violences conjugales sans évoquer le phénomène d’emprise ? Cette emprise est la pierre angulaire des violences. Sans compréhension de ce phénomène, il sera très difficile voire illusoire pour le médecin de comprendre ces femmes et leur soumission, leurs hésitations, leurs allers-retours…
Le Dr Roland Coutanceau, psychiatre, définit l’emprise de la façon suivante : « On peut définir la relation d’emprise comme la tentation par un sujet égocentrique d’établir une relation dominatrice totalitaire sur l’autre : relation expansive, laissant exclusivement exprimer ses propres aspirations, représentations et fantasmes, en faisant l’économie de la réalité et du vécu psychologique d’autrui. ». (8)
C’est ce phénomène qui permet de comprendre l’enracinement aussi profond de ces violences. Cette emprise s’installe progressivement et est un préalable obligatoire aux violences psychologiques puis plus ou moins physiques. Une assistante sociale explique : « La première gifle n’est pas le point de départ de la violence, la première gifle n’existe pas : c’est d’abord tout un système d’emprise par le dénigrement et la culpabilisation de la femme qui se met en place ». (5)
Cette relation d’emprise peut même être expliquée sur un plan physiologique : « Au niveau cérébral, il se produit chez la personne une déconnexion entre le néocortex (siège des fonctions d’apprentissage et de la connaissance) et le cerveau reptilien, qui régit la vie végétative. Cela induit une vulnérabilité à la suggestion. ». (7)
Monsieur Martin Seligman, psychologue comportementaliste, a mené une expérience (Annexe 1) permettant de théoriser le concept de « l’impuissance acquise ». Ce concept peut être défini de la façon suivante (traduit de l’anglais) : « phénomène dans lequel un sujet (humain ou animal) exposé de manière répétée à un stress inévitable développe un syndrome comportemental dans lequel il montre une incapacité réduite à échapper au même élément stressant quand il est placé dans des circonstances où l’évasion est possible ». (9) C’est ce phénomène qui est utilisé dans les expériences de tortures psychologiques ou « lavages de cerveaux ».
B- Les violences
Mme Maryse Jaspard, responsable de l’ENVEFF (Enquête nationale sur les violences envers les femmes en France), donne sa définition de la violence :
« La violence est fondée sur un rapport de force ou de domination qui s’exerce par des brutalités physiques ou mentales entre au moins deux personnes. Il s’agit d’imposer sa volonté à l’autre, de le dominer, au besoin en l’humiliant, en le dévalorisant, le harcelant jusqu’à sa capitulation. ». (1)
Il existe donc différents types de violences et celles-ci peuvent se succéder ou coexister au sein d’un même couple. Les différents types de violences existant sont : violences verbales, psychologiques, économiques, physiques et sexuelles, apparaissant le plus souvent dans cet ordre-là.
a- Violences verbales et psychologiques.
Ce sont les premières à s’installer au sein d’un couple. Ces violences peuvent prendre la forme de menaces, insultes, moqueries voire phases de silence et de mise à l’écart. Ces violences ont pour objectif de déstabiliser et déshumaniser la victime. A leur terme, elle se sentira dépossédée de son identité d’être humain et aura perdu toute dignité à ses propres yeux.
Ces violences ont également pour objectif d’isoler la victime : isolement vis à vis de la famille, des amis, de la société … Le conjoint devient le seul repère de la femme violentée.
Paradoxalement elle devient dépendante de son agresseur et aura peur de le quitter car plus personne ne sera là si elle se sépare de lui.
Ces femmes sont détruites psychologiquement, au point de ne plus pouvoir réfléchir ni pouvoir prendre du recul ou des décisions concernant la situation vécue. « Il me donne un ordre, et ensuite un contre-ordre. Je sens que je perds pied dans ce monde. Et si c’était vrai, tout ce qu’il me dit ? ». (10)
Le Docteur Muriel Salmon, psychiatre, développe cette notion : « La sidération, c’est la confrontation à quelque chose qui n’a pas de sens. Une phrase qui vous tombe dessus et entraîne une sorte de panne psychologique. ». (11)
Ce type de violence est régulièrement décrit par les victimes comme le plus destructeur.
L’une d’entre elles l’expliquera de la façon suivante. « Comment oublier ces moments sordides de profonde humiliation ? Les blessures se résorbent certes, mais les bleus à l’âme demeurent à jamais. ». (10)
b- Violences économiques et « administratives »
Ces violences peuvent se manifester de différentes façons. Il peut s’agir d’empêcher la victime de travailler ou au contraire de détourner et d’accaparer les sommes qu’elle pourrait rapporter au sein du foyer. Dans certains cas, la victime a un « budget » qu’elle doit respecter pour faire faire face aux dépenses du ménage. Si elle est à cours d’argent, elle doit alors en demander à son conjoint avec le risque que celui-ci refuse ou que cela déclenche une nouvelle crise. (12) (13) (7) (10)
Il arrive que la victime n’ait plus accès aux documents administratifs essentiels (passeport, pièce d’identité, justificatifs de toutes sortes…) l’empêchant alors d’effectuer toute démarche, en vue notamment d’une séparation.
c- Violences physiques
Ces violences sont les plus connues, les plus médiatisées, notamment lorsqu’elles aboutissent à un féminicide. La plupart des campagnes de lutte contre les violences conjugales s’appuient et montrent ce type d’agression.
Les violences conjugales sont d’ailleurs parfois réduites à ce type de maltraitance. Dans l’opinion publique elles sont les plus marquantes et les plus atroces.
Elles peuvent être extrêmement variables dans leur intensité, leur type, leurs séquelles.
Certaines sont extrêmement violentes : blessures par armes blanches, fractures. D’autres ne laissent pas de traces ou alors des traces faciles à cacher (cheveux, hématomes cachés par les vêtements…). (10) (13) (7) (5) (12)
d- Violences sexuelles
Une enquête menée en 2012 auprès de femmes consultant l’association SOS Femmes de Seine-Saint-Denis montrait que 82% des femmes interrogées avaient été victimes de violences sexuelles. (14) Elles restent cependant très difficilement évaluables car il s’agit des violences que les patientes ont le plus de mal à évoquer.
Ces violences peuvent prendre différentes formes : agression sexuelle, viol, prostitution ou exhibition forcée.
Derrière ce tabou, c’est la notion de « devoir conjugal » qui persiste. Une femme doit se soumettre au désir de son mari si celui-ci l’exprime. Cela peut être un moyen d’apaiser les tensions, d’éviter d’autres types de violence.
e- Cycle de la violence
Mme Léonore Walker a décrit le cercle de la violence pour mieux illustrer le phénomène cyclique que sont les violences conjugales, leur éternel recommencement et leur aggravation progressive. (15) Ce cycle se compose de quatre phases : montée de la tension, explosion de la violence, phase de déni puis lune de miel.
▪ L’escalade ou montée de la tension : l’agresseur va tenir des propos de plus en plus agressifs, manifester une tension interne plus ou moins contenue. Il peut proférer des menaces, voire observer des phases de silence total.
▪ Explosion de la violence ou agression : il peut s’agir de l’agression verbale (insultes, menaces…), physique avec déchaînement de violence (risque de féminicide dans cette phase).
Figure 1 : Le cycle de la violence
▪ Transfert de responsabilité ou déni : cette phase va se manifester par une tentative de culpabilisation de la victime (citation) avec un déni de la gravité de l’agression et une déresponsabilisation de l’agresseur. La victime finira par se sentir coupable du déchaînement des violences et mettra tout en place pour éviter qu’elles recommencent.
▪ Lune de miel ou sursit amoureux : phase durant laquelle le conjoint violent peut se montrer attentif, tendre, voire peut offrir des présents à la victime. Il cherche à se faire pardonner, à faire oublier ce qu’il s’est passé. Durant cette phase, la victime finit se convaincre que ce n’est pas si grave, que le conjoint violent n’est pas quelqu’un de mauvais mais d’éventuellement en difficulté. Elle va de nouveau s’autoriser à rêver et se projeter.
Cependant, le cycle va progressivement s’accélérer : la montée en tension tend à se raccourcir pour une explosion de la violence survenant plus rapidement ou brutalement.
Au fur et à mesure de la répétition des cycles de violence, la phase de lune de miel va tendre à disparaître. La victime finira donc par vivre dans un climat de tension constant, jalonné d’épisodes de plus en plus fréquents de violence.
C- Les conséquences
a. Conséquences humaines
Les violences conjugales ont de très lourdes conséquences au niveau humain. Une intervention de Madame Catherine Vautrin, Ministre de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement Ministère et délégué à la Cohésion sociale et à la Parité, évoque le 22 novembre 2006 le chiffre d’une femme décédée de ces violences tous les 3 jours. (16)
En 2018, on recense 121 décès de femmes victimes de leur conjoint ou ex-conjoint.
(17) Pour l’année 2019 ce chiffre a été atteint dès mi-octobre. Le nombre total de victimes pour l’année 2019 est de 149 selon le collectif « Féminicides par compagnon ou ex » soit plutôt une femme tous les 2.4 jours. (18) On pourrait penser, au vu de ces chiffres, que davantage de femmes sont victimes au fil des années. Il faut cependant remettre cet élément en perspective. En effet avec la médiatisation croissante de ces violences, davantage de cas sont rapportés et reliés à ces violences conjugales. S’agit-il d’une véritable augmentation des féminicides ou d’une meilleure mise en lumière de la problématique des violences conjugales ? Les chiffres des années à venir permettront de se faire une idée.
Il existe également des victimes collatérales lors de ces féminicides : nouveau conjoint, amant réel ou fantasmé de ces femmes, parents, individu essayant de s’interposer. Ces victimes sont au nombre de 10 pour l’année 2018. (17)
Souvent l’agresseur met fin à ses jours ou tente de le faire dans les suites de l’homicide ou du meurtre. Cela représente 43 suicides d’auteurs (et 17 tentatives de suicide) pour l’année 2018. (17)
b. Conséquences sur la grossesse
A noter également que ces grossesses peuvent être la résultante d’une contraception interdite par le conjoint et donc non désirées. D’après une étude menée auprès d’une association SOS femmes le choix d’utiliser ou non une contraception était uniquement celui du conjoint dans 23% des cas. (14)
L’étude précédemment citée mettait en évidence que 96% de ces femmes avaient été victimes de violences conjugales durant au moins une de leur grossesse. Ces violences survenaient également plus fréquemment en post partum immédiat avec parfois des rétentions de liberté. (14)
Ces violences ont de lourds impacts sur les grossesses et leur déroulement. Les complications sont plus fréquentes lorsqu’une grossesse survient dans le cadre de violences conjugales et elles sont multiples : fausses couches, prématurité, petit poids de naissance…
Les complications découlant des violences conjugales font à la fois suite aux violences physiques directes (fausses couches, mort in utero), mais aussi de violences psychologiques et économiques (abus de substances psychotropes, carences alimentaires etc.). (14)
La grossesse elle-même peut être la conséquence directe d’un viol conjugal. On retrouve également un nombre d’IVG (interruption volontaire de grossesse) augmenté dans ce contexte, que la grossesse soit consentie ou non. (19)
c. Conséquences sur les enfants
Les autres victimes de ces violences sont les enfants de ces couples. Dans les cas les plus graves, ils sont eux-mêmes victimes associées des meurtres réalisés par leurs parents.
En 2018 on comptait 5 enfants décédés de façon concomitante à leur parent et 12 dans le cadre des violences conjugales sans décès d’un des parents. (17)
A côté de ces cas extrêmes, les enfants sont victimes du simple fait d’être témoins de cette violence. En 2018, 29 enfants ont été témoins directs (de l’acte ou découverte du corps) du décès de leur parent. (17) Ils grandissent également dans un climat violent, non sécurisé.
Enfin, il faut aussi noter qu’en 2018, les décès en lien avec les violences conjugales ont rendu 15 enfants orphelins de père et de mère, ainsi que 55 orphelins de mère et 12 orphelins de père. (17)
Nombreuses peuvent être les conséquences psychologiques de ces violences subies : énurésie, difficultés scolaires, troubles du comportement etc… Ces enfants peuvent également présenter des troubles de construction de leur personnalité et un trouble de l’identification à leur parent.
d. Conséquences sur la santé des victimes
Ces violences ont de multiples conséquences sur la santé des femmes qui en sont victimes.
Il faut savoir les dépister et les pendre en charge. Elles peuvent être aspécifiques et banales, se manifestant par des troubles du sommeil, des douleurs sans substrat organique. Il faut alors savoir chercher plus loin et rechercher une cause sous-jacente à ces douleurs comme des violences conjugales.
Il peut s’agir de conséquences sur la santé mentale de ces patientes. Elles peuvent présenter des troubles anxieux, des dépressions voire de véritables troubles de stress post- traumatique. Ces différents maux entrainent une surconsommation de médicaments psychotropes dans cette population. Les suicides et tentatives de suicide, à l’extrême, peuvent aussi être des conséquences gravissimes de ces violences. Il faut savoir poser la question des idées suicidaires. Enfin la consommation de ces médicaments psychotropes peut avoir des conséquences négatives : conduites à risque sous psychotropes, complication de la grossesse…
On retrouve davantage d’addictions dans cette population de femmes victimes. Il peut s’agir d’addiction à l’alcool, aux drogues, mais aussi aux médicaments dont les médicaments psychotropes cités plus haut. Ces addictions ont chacune leurs propres complications ; elles peuvent également avoir des impacts sur les grossesses à venir. Ces addictions sont également des obstacles lorsque la femme se bat pour faire reconnaitre son statut, pour avoir la garde de ses enfants. Ces addictions pourraient se retourner contre elle lors d’un procès, faire douter de la véracité des propos tenus, de la capacité à s’occuper de ses enfants.
On retrouve également une prévalence de troubles d’ordres gynécologiques. Ce sont par exemple les infections sexuellement transmissibles, les dyspareunies, les fausses-couches, les IVG, les lésions gynécologiques du fait de rapports non consentis etc … (19)
e. Conséquences économiques
A cela s’ajoute le coût de ces violences pour la société : il a été estimé à 3.6 milliards d’euros pour l’année 2012. (20)
Ces coûts peuvent être directs, comme les dépenses entraînées par la consommation de soins médicaux (près de 300 millions d’euros) et les dépenses liées à l’accueil et l’hébergement des victimes. On peut citer également les dépenses en lien avec les activités de police ou de gendarmerie, le coût de la justice civile ou pénale et des administrations pénitentiaires. Ces dépenses directes non médicales représentent près de 500 millions d’euros.
(20)
Les coûts indirects représentent les gains perdus, un manque à gagner. Ce sont les dépenses engendrées par l’absentéisme professionnel des auteurs et des victimes, le manque de productivité en lien avec l’absence, le handicap ou le décès générés par ces violences. Ce sont également les préjudices humains plus difficilement chiffrables. Ces coûts indirects représentent 2.4 milliards euros. (20)
On note aussi les coûts liés aux conséquences sur les enfants (décès, prise en charge par l’aide sociale à l’enfance = ASE) soit 4.2 millions d’euros. (20)
D. Les responsabilités
Concernant les responsabilités, le Dr Roland Coutanceau s’exprime ainsi : « Il reste alors à faire la part entre ce que peut produire la culture dominante avec sa dimension sexiste, phallocratique, et ce qui est du ressort de facteurs liés à la personnalité des protagonistes, et de l’homme en particulier. ». (8)
a- Le poids de la culture
L’existence des violences conjugales prend racine au sein même de notre société et de la place qu’elle accorde à la femme et à la violence.
L’instrumentalisation et l’exploitation commerciale de l’image du corps de la femme en est un bon exemple. On retrouve cette instrumentalisation à travers bon nombre de publicités, où le corps féminin apparait très souvent dénudé ou source de désir ; c’est aussi le cas à travers la pornographie.
En outre, bien que l’évolution soit nette et importante depuis plusieurs décennies, il persiste une importante stéréotypie des genres au sein de la société, du couple et des familles.
Certaines tâches ménagères sont encore vues comme typiquement féminines et le rôle de la femme est encore très lié à celui d’épouse et de mère.
On peut également évoquer la présence d’un défaut d’éducation dans la relation à l’autre, dans la gestion de la frustration et de la banalisation de la violence en prenant l’exemple des jeux vidéo violents désormais entre les mains des plus jeunes.
b- Le profil des agresseurs
En 2018, l’étude sur les morts violentes au sein du couple montrait que les auteurs masculins étaient le plus souvent mariés, français, âgés de 30 à 49 ans, et n’exerçaient pas ou plus d’activité professionnelle. Ces auteurs commettaient ces crimes à domicile, sans préméditation et majoritairement avec une arme blanche ou une arme à feu. Le contexte le plus souvent retrouvé était celui d’une dispute, suivie de près par le refus de la séparation et du passage à l’acte. (17)
Le Docteur Roland Coutanceau décrit trois profils de personnalité d’hommes violents : les immaturo-névrotiques, les immaturo-égocentriques et les immaturo-pervers. (8)
La distinction de ces trois profils trouve son intérêt dans la possibilité que présentent certains de ces hommes à pouvoir profiter d’une thérapie. En effet les immaturo-névrotiques sont éventuellement accessibles à une prise en charge psycho-thérapeutique car davantage sensibles à la détresse de leur victime, pouvant manifester des remords et critiquer leur geste.
c- Le rôle de l’alcool
En 2018, on retrouvait, chez 29.5 % des auteurs de féminicide, une alcoolémie positive.
De même, 12.1% des auteurs étaient sous l’emprise de stupéfiants. (17)
Même s’il existe un véritable lien entre la consommation d’alcool et l’existence de violences conjugales, celle-ci n’est pas une cause de violences conjugales en tant que telle. Ainsi que le dit le Dr Roland Coutanceau : « Il faut noter ici le rôle de l’alcool, qui agit comme un désinhibiteur dans le passage à l’acte. S’il peut être associé à la violence, l’alcool ne doit pas être considéré comme la cause, le jugement populaire lui attribue une place déterminante mais disproportionnée. ». (8)
Le Docteur Marie-France Hirigoyen ajoute : « Or ce n’est pas l’alcool qui provoque directement la violence, il permet seulement la libération de la tension interne … L’alcoolisation ne doit pas être synonyme de déresponsabilisation. ». (7)
Cela ne doit pas empêcher l’encouragement et l’aide au sevrage alcoolique mais il faut avoir conscience que cela ne suffira probablement pas à l’arrêt des violences.
E. Evolution et prise de conscience
a- Evolution de la législation
Les violences faites aux femmes et les violences conjugales sont intimement liées ; il apparait alors intéressant de souligner que l’évolution des droits de la femme a précédé l’évolution de la législation concernant les violences conjugales. On peut, entre autres, rappeler les avancées suivantes : acquisition du droit de vote en 1944, acquisition en 1965 du droit d’exercer une activité professionnelle sans le consentement de leur mari.
D’autres avancées législatives concernent également la vie familiale et intime, comme en 1967 la légalisation de la contraception et en 1972 celle de l’avortement. En outre, en 1985 les époux sont reconnus égaux et ont la gestion commune des enfants.
Concernant les avancées législatives spécifiques des violences conjugales : la possibilité pour les associations d’aide aux victimes de se porter partie civile est acquise en 1990. En septembre 1990, un arrêt de la cour de cassation reconnaît le viol entre époux. Dans la loi du 22 juillet 1992, le fait que la violence soit exercée par le mari ou le concubin devient un facteur aggravant. La loi du 26 mai 2004 du Code Civil statue qu’en cas de violence, la victime obtient en urgence le droit de rester au domicile avec exclusion du conjoint ; elle a alors quatre mois pour demander le divorce. Enfin, celle du 4 avril 2006 étend la notion de facteur aggravant aux situations où ces violences sont commises par ex conjoint.
Le tableau suivant rappelle les peines encourues pour les différents types de violences subies.(21) (22) (23) (24) (25)
Violences ITT < / = 8jours ITT > 8jours Autres cas Physiques 3 ans de prison et
45 000 € d'amende
5 ans de prison et 75 000 € d'amende Physiques
habituelles
5 ans de prison et 75 000 € d'amende
10 ans de prison et 150 000 € d'amende Psychologiques 3 ans de prison et
45 000 € d'amende
Sexuelles (viol) 20 ans de prison
Homicide 20 à 30 ans de
prison
Meurtre Prison à perpétuité
Tableau I : Les peines encourues
b- Campagnes de prévention
En 1989, on note la première campagne nationale de sensibilisation aux violences conjugales avec la création des commissions départementales d’action contre les violences faites aux femmes (CDACVF).
Un fait divers a mis en lumière cette problématique des violences conjugales, il s’agit de l’affaire Marie Trintignant. A propos de cette affaire, le Docteur Coutanceau notait : « Le constat en est douloureux, mais il faut se rendre à l’évidence : la douleur, l’émotion sont, hélas, de bien meilleurs vecteurs pédagogiques que l’information. »
« Si on apprend avec force par le tragique, les messages plus informatifs, plus cérébraux, sont aussi nécessaires : le couple émotion-cognition est d’une rare efficacité… ». (8)
Ainsi bon nombre de campagnes de prévention ont pour but de choquer l’opinion publique. C’est l’exemple d’une campagne intitulée : « Happy never after » traduit pas « Triste à jamais » en français, dessinée par l’artiste Saint Hoax qui met en scène des princesses de l’univers Disney présentant des séquelles de violences conjugales et posant la question suivante (traduit de l’anglais) : « Quand a-t-il arrêté de vous traiter comme une princesse ? ».
(26) Plusieurs spots publicitaires avaient également pu être diffusés.
A noter la création en 2006 d’un numéro, le 3919, numéro d’écoute national destiné aux femmes victimes de violences, à leur entourage et aux professionnels
concernés. Il s’agit d’appels anonymes et gratuits possibles 7 jours sur 7, de 9h à 22h du lundi au vendredi et de 9h à 18h les samedis, dimanches
et jours fériés. Figure 2 : Logo du 3919
c- Médiatisation, prise de conscience et évolution actuelle
Récemment, on note la création de comptes, sur les réseaux sociaux, qui recensent le nombre de féminicides comme le collectif « Féminicides par compagnon ou ex » ou le compte Twitter créé par le collectif : « Nous toutes ». (27) (18)
De nombreuses manifestations ou marches blanches en hommage aux victimes ont vu le jour. Certains groupes se sont emparés de cette problématique pour en faire leur combat de prédilection et s’engagent pour lutter contre ces formes d’agressions.
Même s’il existait déjà plusieurs chansons ou films traitant de ce sujet, on peut citer un téléfilm de 2014 : « L’emprise », inspiré de l’histoire réelle d’une femme victime de violences conjugales. (12) (28) (29) (30)
Les violences au sein du couple ont longtemps été gérées en intra familial. Il s’agissait d’un sujet tabou dont on ne parlait pas en public. Il existait même une certaine tolérance de ces violences tant que les enfants n’en étaient pas victimes.
Cependant, comme nous l’avons montré précédemment, les mentalités ont progressivement changé avec une législation qui a de plus en plus accordé de droits aux femmes, a reconnu et puni ces violences.
Plus récemment, de septembre à novembre 2019, se sont tenus le Grenelle des violences conjugales à l’initiative de Madame Schiappa, secrétaire d’état auprès du premier ministre, chargée de l'égalité entre les femmes et les hommes et de la lutte contre les discriminations.
Plusieurs annonces ont alors été faites par M. Philippe, premier ministre. Ces mesures concernaient l’hébergement des victimes, l’éloignement de l’agresseur, la protection des victimes durant la procédure et la protection des enfants. (4)
F. La place du médecin généraliste
a. Un rôle primordial : le dépistage
Ce rôle primordial est mis en lumière dans le « Rapport Henrion » publié en 2001 et faisant suite à l’Enquête nationale de l’ENVEFF. Ainsi sont rapportés les éléments suivants : « En l’absence de signes évocateurs, la seule possibilité de découvrir les violences est le dépistage systématique, (…) très peu fait par les médecins français. Mais la plupart des femmes n’osent pas ou ne souhaitent pas parler de ce qu’elles subissent. D’après les études canadiennes, 25
% seulement en parleraient spontanément à leur médecin. Il est évident que de nombreuses femmes ne sont pas repérées. ». (31)
Malgré l’importance de ce dépistage systématique, celui-ci est encore très et trop peu pratiqué.
Une thèse de 2016, étudiant la pratique du dépistage des violences conjugales par des médecins généralistes, rapportait que seulement 2% des médecins pratiquaient ce dépistage de façon systématique, la grande majorité le pratiquent sur points d’appel et 9% n’en pratiquaient pas. (32)
b. Soigner et accompagner
Même si cela parait évident, l’un des rôles du médecin généraliste est de soigner et accompagner les victimes. Il peut être amené à traiter directement les séquelles physiques notamment par des traitements médicamenteux comme des antalgiques.
L’accompagnement doit aussi se faire sur le plan psychologique avec une disponibilité et une écoute attentive. Il peut également être amené à s’occuper des conséquences psychologiques de ces violences, par exemple à prescrire, avec prudence, des traitements à visée psychotrope (anxiolytiques, somnifères, anti dépresseurs…).
Même si la victime ne semble pas encore prête à quitter son conjoint, certains conseils peuvent lui être délivrés, notamment pour faire face aux situations d’urgence ou pour préparer son départ comme préparer un sac, photocopier les documents administratifs ou encore trouver une personne ressource à contacter.
c. Réorienter : l’importance du réseau
Le médecin généraliste doit également savoir réorienter la patiente. Il doit pour cela avoir une bonne connaissance du réseau national mais aussi et surtout local, propre au lieu de son exercice.
Il peut s’agir de la réorienter vers d’autres médecins en fonction des conséquences de ces violences.
Un gynécologue pourra être contacté dans le cadre des grossesses, de douleurs d’origine gynécologique… Selon la gravité des blessures infligées, d’autres spécialistes peuvent être sollicités : chirurgiens orthopédiques, viscéraux, ophtalmologues etc ...
Les conséquences psychologiques doivent aussi être prises en compte et le médecin généraliste peut orienter ses patientes vers un psychologue ou un psychiatre. Cet accompagnement s’avère en effet nécessaire dans toutes les phases de la prise en charge, y compris après avoir quitté le conjoint violent.
Pour l’aider dans sa pratique, notamment pour l’aspect médico-judiciaire, il peut aussi faire appel aux médecins légistes. Cette aide peut concerner la rédaction d’un certificat descriptif ou la pose d’une ITT (Incapacité Totale de Travail). Le médecin généraliste peut également y orienter la victime dans le cas de de situations complexes, de procédures judiciaires en cours.
D’autres éléments majeurs du réseau d’aide pour ces victimes sont les associations et les numéros d’écoute. Ces associations peuvent être nationales comme « SOS femmes battues » ou des associations plus locales. Il en existe de tous types avec une aide parfois plus appuyée dans un domaine en particulier comme le relogement ou l’aide judiciaire.
Sans brusquer ni obliger les victimes, le médecin doit aussi les diriger vers les forces de l’ordre et les encourager à porter plainte. Pour cela il doit rédiger un certificat médical descriptif.
On note donc l’importance de se constituer un réseau de professionnels et d’associations.
Celui-ci sera utile aussi bien à la victime qu’au médecin généraliste notamment dans ces situations complexes où il peut se sentir isolé et démuni.
d. Le certificat descriptif et l’ITT
Un des rôles essentiels du médecin généraliste est de constater les violences et de rédiger un certificat les décrivant ainsi que de poser une incapacité Temporaire de Travail (ITT). Un exemple de certificat descriptif est joint en annexe (Annexe 2).
Ce certificat se compose d’une première partie rapportant au conditionnel ou entre guillemets les faits comme ils se seraient déroulés selon la victime. Aucune interprétation ni aucun jugement sur la véracité des propos tenus ne doit être noté par le médecin généraliste.
Une seconde partie comporte la description de l’état de la victime. Il peut s’agir de l’état physique (ecchymoses, dermabrasions, fractures…) avec une description précise de ces signes visibles sans présupposer de leur origine.
Enfin la rédaction du certificat se termine par la détermination de l’ITT qui permettra de qualifier juridiquement les faits comme détaillé précédemment. Celle-ci est déterminée par la durée de la gêne à réaliser les gestes de la vie courante occasionnée par les coups et blessures volontaires dont elle a été victime.
e. Sensibiliser
Le médecin généraliste peut également avoir un rôle de sensibilisation, notamment auprès des adolescents et jeunes adultes. Il s’agira de leur parler de ces violences pour qu’ils connaissent leur existence et sachent mettre fin à une relation ou une situation à risque avant qu’une emprise ne s’installe.
Un exemple d’outil de sensibilisation est le violentomètre (Annexe 3), conçu fin 2018 par les Observatoires des violences faites aux femmes de Seine-Saint-Denis et de Paris, l’association En Avant Toute(s) et la Mairie de Paris. Il a ensuite été adapté par le Centre Hubertine Auclert à la demande du Conseil Régional d'Île-de-France.
L’objectif est de sensibiliser les jeunes femmes aux violences conjugales à travers une diffusion massive de l'outil lors d'événements et dans les lycées franciliens dès septembre 2019.
G- La formation actuelle
a. Durant l’externat
Il existe un item des ECN (Examen National Classant), l’item N°10 intitulé « Violences sexuelles ». (33) Il a pour objectifs de « Connaître les différents types de violence, l’épidémie et la législation » et de « Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de violences sexuelles ». Cet item a le mérite d’évoquer un type particulier de violence et d’expliquer la rédaction d’un certificat médical. Mais il n’évoque pas les violences conjugales à proprement parler et n’évoque pas le conjoint comme possible agresseur.
Aucun item des modules de gynécologie n’évoque les violences conjugales. (34) Il n’est pas rapporté le facteur favorisant qu’est une grossesse, et la vigilance particulière à avoir dans cette période-là, période propice au dépistage. Les items portant sur les IVG ou douleurs pelviennes, plus fréquentes dans ces situations de violences, ne faisaient pas mention d’une vigilance accrue à avoir vis-à-vis de la vie conjugale et de l’éventuelle existence de violences notamment sexuelles. (34)
L’item N°55 « Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile » n’évoque pas la possible association avec des violences conjugales. (35)
A la faculté d’Angers, une sensibilisation d’environ une heure sur le sujet des violences conjugales avaient été proposée par quelques étudiants déjà sensibilisés à cette problématique.
b. Durant l’internat de médecine générale
Dans une thèse étudiant la formation sur le sujet des violences conjugales au cours du cursus universitaire, Angers a été particulièrement citée par les internes comme ayant proposé une formation sur le thème des violences conjugales. (36)
A la faculté de médecine d’Angers, il existe un module facultatif intitulé « Accueil des couples, conjugopathies et violences conjugales ». Ce module est proposé aux internes de deuxième et troisième année de D.E.S. (Diplôme d’Etudes supérieures). Il se déroule sur une journée, la matinée étant dévolue aux problématiques de couple ou conjugopathies. La problématique des violences conjugales n’est véritablement évoquée que durant l’après-midi (soit environ trois heures). Un des supports utilisé est une vidéo intitulée « Anna » disponible sur le site gouvernemental. (37) Elle présente une situation imaginaire autour du dépistage des violences conjugales réalisé par le médecin traitant. Des notions théoriques sont également abordées comme l’existence du cycle de la violence ou les chiffres concernant les violences au sein du couple. Le médecin intervenant durant ce module A était un médecin généraliste. Ce module est facultatif au sein du cursus universitaire.
Concernant l’enseignement d’autres facultés françaises sur cette problématique, les facultés de Caen et Nancy ne proposaient pas de formation spécifique concernant les violences conjugales pour les internes en médecine générale.
c. Quelles modalités de formations ?
Une étude menée à Téhéran souhaitait étudier l’effet de l'enseignement sur la prévention de la violence domestique contre les femmes employées dans différentes facultés.
Cette étude consistait à étudier l’impact d’une intervention ponctuelle ; un livret pédagogique préparé par les chercheurs a été remis aux participants après avoir rempli un questionnaire.
Cette brochure contenait des informations sur le type de violence domestique, les causes, les conséquences et les moyens de les gérer. Il leur était remis le même questionnaire six mois plus tard. Les résultats ne montraient pas d’impact de cette intervention sur la prévention des violences domestiques. Cependant les auteurs concluent à la participation d’une forte pression sociétale et culturelle sur l’absence d’évolution des pratiques. (38)
Une étude américaine menée sur des résidents en médecine consistait à évaluer l’impact d’une intervention formative sur leurs connaissances en matière de violences conjugales. Leurs connaissances étaient évaluées avant l’intervention par un questionnaire comportant des QCM (questions à choix multiples) et des questions vrai/faux. L’intervention comportait plusieurs ateliers : projection d’une vidéo de témoignages, diaporama plus théorique sur l’épidémiologie et l’impact sur la santé ainsi que des rappels sur le dépistage, témoignage en direct d’une victime, table ronde avec des membres d’associations et de la police permettant des discussions, questions et rappels concernant le réseau et enfin des jeux de rôle. Les résidents étaient de nouveau soumis au même questionnaire six mois plus tard.
On notait alors une évolution des connaissances même si celles-ci étaient assez faibles et s’estompaient progressivement. (39)
Dans une revue littérature recoupant différents types de formations proposées, il a été démontré que tous les types de formation (vidéo, témoignages, ateliers) amélioraient les connaissances en lien avec les violences conjugales mais influençaient finalement peu les pratiques. De plus cette étude n’a pas pu mettre en évidence une méthode se détachant des autres en termes de gain de connaissances. (40)
Une dernière étude étudiait les intérêts et impacts positifs, en matière de dépistage et de confort des internes, d’une formation multifacette proposée aux internes de pédiatrie. Il s’agissait d’une formation d’environ quatre heures avec présence d’un conseiller sur place. Une évaluation des connaissances étaient réalisée trois mois après la formation initiale. La pratique du dépistage des violences conjugales et le vécu des internes lors de ce dépistage s’en trouvait amélioré. (41)
L’objectif de la présente étude était d’étudier le vécu des internes en médecine générale de la faculté Angers lors de consultations où il était question de violences conjugales ainsi que leur formation sur cette thématique.
MÉTHODES
Cette étude était une étude qualitative, menée à partir d’entretiens semi-dirigés réalisés en face à face. La population ciblée était celle des internes ayant réalisé leur SASPAS durant l’année précédente ou étant actuellement en SASPAS depuis au moins trois mois de stage.
Le recrutement a été réalisé par e-mails ou par connaissances interposées, auprès des internes en cours de DES de Médecine générale à Angers et de ceux l’ayant terminé l’année passée. Une lettre d’information leur avait été transmise au préalable. Le recrutement a été réalisé en variation maximale sur les critères suivants : l’âge, le sexe, les stages réalisés et les éventuelles formations annexes sur le sujet étudié.
Les participants ont été informés que les entretiens seraient anonymisés et qu’aucune donnée personnelle ne serait conservée à l’issue de l’étude. Ils avaient la possibilité d’interrompre l’entretien à tout moment et une copie de la retranscription des entretiens pouvait leur être envoyée, ainsi que les résultats, s’ils le désiraient. Ainsi, ils pouvaient, s’ils le souhaitaient, s’opposer à l’exploitation des données.
Le guide d’entretien a été élaboré d’après les hypothèses soulevées par la littérature. Il a évolué au cours des entretiens au fur et à mesure des analyses effectuées au fil de l’eau. La dernière version est jointe en annexe (Annexe 4). L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères de qualité de la grille COREQ (Annexe 5).
L’enregistrement des entretiens a été réalisé à l’aide d’un dictaphone numérique, après obtention du consentement des participants.
Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité sur un fichier Word©, en respectant le langage oral. Un exemple de retranscription d’entretien est joint en annexe (Annexe 6).
Concernant l’analyse des données, il s’agissait d’une analyse inductive du Verbatim selon une théorie ancrée, avec un double codage et une triangulation des données réalisés avec la
RÉSULTATS
Ce sont au total quatorze entretiens qui ont pu être menés dans le cadre de cette étude, avec une durée moyenne d’entretien de 28 minutes et 25 secondes. L’entretien le plus long se déroulait sur 35 minutes et 41 secondes, le plus court sur 14 minutes et 13 secondes.
La saturation de données n’a malheureusement pas pu être atteinte (trois nouveaux éléments lors du dernier entretien) et davantage d’entretiens n’ont pu être réalisés en lien avec un frein temporel.
Les caractéristiques des internes interrogés sont résumées dans le tableau suivant.
N° E. Sexe Âge Durée E. Stages réalisés Formations faites Niveau 1 H. 27 14 m 42 s SAU, urgences
gynécologiques, Planning familial
- Pas fait module A Fin internat en novembre 2019 ; remplaçant 2 F. 33 14 m 13 s Gynécologie, CMP - 5 années de droit
avant
- Pas fait module A mais connaissait existence
Fin internat en novembre 2019 ; remplaçante
3 F. 27 19 m 8 s Planning familial, SAU
- En ligne : Fun mooc - Autres modules A : précarité certificats, gynécologie,
- Pas fait module A mais connaissait existence
Fin internat en novembre 2019 ; remplaçante
4 F. 27 30 m 8 s Planning familial, pédiatrie, SAU
- Formations faites : Aucune
- Autres modules A : précarité
-Module A pas fait, ne connaissait pas existence
5ème semestre,
3ème mois
SASPAS
5 H. 27 28 m 13 s Planning familial, pédiatrie, CMP
- Module A pas fait mais connaissait existence
- Autres modules A : certificats
Fin internat en novembre 2019 ; Installé
6 H. 29 17m 55 s SAU, gynécologie, pédiatrie
- Module A pas fait mais connaissait existence
- Cours 2h durant externat
- Autre module A : pédiatrie
5ème semestre,
3ème mois
SASPAS
7 F. 28 26 m 32 s Gynécologie, Psychiatrie, SAU
- Pas fait module A mais connaissait existence
- Autres modules A : sexologie, certificats
5ème semestre, fin 3ème mois SASPAS
8 H. 27 23 m 38 s Planning familial, SAU, pédiatrie
-Module A non fait mais connaissait existence - Autres modules A : pédiatrie
5ème semestre, fin 3ème mois SASPAS
9 F. 27 34 m 37 s Planning familial, SAU, pédiatrie, CMP
- Module A fait 5ème semestre, début 4ème mois 10 F. 28 22 m 15 s SAU, gynécologie,
psychiatrie
- Module A non fait mais connaissait existence
5ème semestre, 4ème mois
11 H. 26 35 m 41 s Gynécologie, pédiatrie, SAU
- Module A non fait mais connaissait existence
- Autres modules A : sexologie, certificats, pédiatrie, gynécologie
5ème semestre, 4ème mois
12 H. 26 34 m 02 s Urgences
gynécologiques, médecine légale, planning familial
- Module A fait 5ème semestre, 4ème mois
