SÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET BASES PHARMACOLOGIQUES DES TRAITEMENTS DES GRANDS SYNDROMES HÉMORRAGIQUES ET THROMBOSES

(1)

. . . .

M U R I E L G I A N S I LY- B L A I Z O T

G É R A L D I N E L AV I G N E - L I S S A L D E J E A N - F R A N Ç O I S S C H V E D

m - g i a n s i l y @ c h u - m o n t p e l l i e r . f r G e r a l d i n e . l a v i g n e @ c h u - n i m e s . f r

SÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET BASES PHARMACOLOGIQUES DES

TRAITEMENTS DES GRANDS SYNDROMES

HÉMORRAGIQUES ET THROMBOSES

(2)

PLAN DU COURS

• Généralités

• Hémorragies

– Généralités et Sémiologie – Bases physiopath

– Bases des traitements

• Thromboses

– Généralités et bases physiopathologiques – Sémiologie des thromboses veineuses

– Bases des traitements

(3)

Hémostase Ire

Coagulation Fibrinolyse

ACTIVATEURS

INHIBITEURS

ACTIVATEURS

INHIBITEURS

Hémostase = équilibre

D’après une Diapo du Pr

Schved

(4)

L'HEMOSTASE

(5)

T H

INHIBITEURS ACTIVATEURS Hémostase Ire

Coagulation

INHIBITEURS ACTIVATEURS

Fibrinolyse

Hémorragies

D’après une Diapo du Pr Schved

(6)

Hémostase Ire Coagulation

INHIBITEURS ACTIVATEURS

T H

Thromboses

Fibrinolyse

D’après une Diapo du Pr Schved

(7)

Sémiologie, physiopathologie et bases pharmacologiques des

traitements des grands syndromes hémorragiques

7

(8)

. . . .

GÉNÉRALITES

S E M I O L O G I E D U S Y N D R O M E H É M O R R A G I Q U E

14/03/2021 8

(9)

• Se caractérise par des saignements:

– extériorisés ou non

– spontanés ou provoqués (disproportionnés par rapport à l’intensité des traumatismes)

– récurrents

– présents sur plusieurs territoires différents du corps

• Lié à un trouble de l’hémostase congénital ou acquis.

14/03/2021 9

Sémiologie du syndrome hémorragique

définition

(10)

• Hémorragies cutaneo-muqueuses

• Purpura,

• Hématomes, Hémarthroses (articulations)

• Hémorragies per-opératoires

• Hémorragies viscérales

– Cérébrales, digestives etc…

• etc…

14/03/2021 10

Sémiologie du syndrome hémorragique

Quels types de signes?

(11)

Sémiologie des maladies hémorragiques localisations cutanéo-muqueuses

Saignements extériorisés

14/03/2021 11

• Saignements de nez: epistaxis

• Saignements de gencives: gingivorragies (souvent associées à un mauvais état dentaire)

• Saignement gynécologique: ménorragies, métrorragies

• Bulles hémorragiques (gravité++)

• Saignements dans les urines: hématurie

• Saignements digestifs:

• Voie haute: hématémèse

• Voie basse: rectorragie, melaena

(12)

Sémiologie des maladies hémorragiques, lésions cutanées (thrombopénies+++)

• Purpura: petites lésions rouges de la taille d’une tête d’épingle MI, thorax, abdomen. Ne disparaissent pas à la vitro-pression.

•Pétéchies (punctiforme)

•Vibices: forme particulière de purpura pétéchial sous les bras.

Purpura intensifié par le frottement.

Source: CHU_Nantes 12

GRAVITE ++++

si infection,

si consommation

(13)

14/03/2021 13

Hématomes post traumatiques

(14)

Sémiologie des maladies hémorragiques localisation appareil locomoteur

• Hématomes (spontanés ou post traumatiques)

• Hémarthroses (saignement intra-

articulaire) spontanés le plus souvent

14

(15)

Hémarthroses: saignement dans les articulations

http://www.mijnhemofilie.be/nl/hemofilie/de-effecten/ ¹⁵

(16)

Sémiologie des maladies hémorragiques Localisation viscérale

« Hémorragies internes »

• NEUROLOGIQUE ^: hémorragies cérébro-

méningées: taches hémorragiques au fond d’œil GRAVITE +++++

• PULMONAIRE: Hémoptysies

• URINAIRES: hématuries

• DIGESTVES:

• Hématémèse

• Rectorragies, Méléna

16 Chercher aussi

une cause locale

(17)

Sémiologie des maladies hémorragiques

signes de gravité ++++

• Bulles hémorragiques: au niveau de la bouche, de la langue et sur la muqueuse jugale dans les thrombopénies très sévères.

•Purpura en contexte infectieux ou de consommation (CIVD) urgence vitale

•Hémorragies cérébro-méningées: très grave,

taches hémorragiques au fond d’œil (les rechercher sur la rétine en cas de purpura).

• Localisations dangereuses de certains hématomes (compression)

17

(18)

Hématomes dangereux

Œil: Compression nerf optique

Plancher de la bouche:

compression trachée, vaisseaux

Creux axillaire: Compression vaisseaux et nerfs

Psoas: quantité, erreurs diag Avant-bras: Syndrome Volkmann

Main: rétraction

Creux inguinal scarpa: Compression vaisseaux et nerfs

Tibias:

compressions nerfs

Rachis: Compression moelle épinière, racines nerveuses

Crâne: Hématome intra- cérébral, cervelet

Fessier: Taille,

compression nerf sciatique

Creux poplité, mollets Compression nerfs et vaisseaux

Schéma d’après Wyeth ¹⁸

Psoas: quantité, erreurs diag

Avant-bras: Syndrome

Volkmann

(19)

• Diagnostic différentiel

– En général pas de difficulté – Différence entre:

• « syndrome hémorragique » et epistaxis banales

• purpura thrombopénique, purpura vasculaire immunologique et les purpuras par fragilité capillaire qui sont bénins

• Diagnostic étiologique

– De très nombreuses causes

– capital de faire le bon diagnostic (gravité différente et proposer le bon traitement)

14/03/2021 19

SÉMIOLOGIE DES MALADIES

HÉMORRAGIQUES

(20)

• Circonstance de découverte

– Ancienneté des troubles: enfance?

– Élément déclenchant : traumatisme,

intervention chir, prise médicamenteuse suspecte…

• Fréquence (récurrence?) et abondance

• Antécédents familiaux

14/03/2021 20

Sémiologie des maladies hémorragiques

Que rechercher à l’interrogatoire

(21)

Sémiologie du syndrome hémorragique Interrogatoire

Signes cliniques

– Hémorragies précoces – Hémorragies cutanées ou

muqueuses – Hématomes – Hémarthroses

– Hémorragies tardives

– Localisations préférentielles (gynécologiques)

– Maladies hémorragiques connues

– Suites opératoires

Caractéristiques

 Héréditaire



Apparition précoce



Antécédents familiaux

 Acquis



Apparition tardive (adulte)



Pathologie auto-immune associée



Prise médicamenteuse suspecte

21

(22)

. . . .

LES HÉMORRAGIES

B A S E S P H Y S I O P AT O L O G I Q U E S

14/03/2021 22

(23)

T H

Fibrinolyse

INHIBITEURS ACTIVATEURS Hémostase Ire

Coagulation

INHIBITEURS ACTIVATEURS

Hémorragies

(24)

HEMORRAGIES

• Déficit de l’hémostase primaire

• Déficit de la coagulation

• Excès de fibrinolyse

(25)

Vaso- constriction

Adhésion

Agrégation

(26)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium – Plaquettes

– Facteur Willebrand – Fibrinogène

HEMORRAGIES

(27)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium – Plaquettes

– Facteur Willebrand – Fibrinogène

HEMORRAGIES

(28)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium

• Purpura vasculaires: extravasation de sang liée à une anomalie de la paroi vasculaire

– Ex: Rendu-Ossler (Maladie génétique qui pourrait être liée à un état de déséquilibre entre des facteurs pro et antiangiogéniques à l’origine de multiples télangiectasies cutanéo-muqueuses et malformations artérioveineuses viscérales entrainant des hémorragies récidivantes et thromboses)

• Vascularites

HEMORRAGIES

(29)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium – Plaquettes

– Facteur Willebrand – Fibrinogène

HEMORRAGIES

(30)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Plaquettes

• Insuffisance numérique: thrombopénies quantité de plaquettes insuffisante

• Insuffisance qualitative: thrombopathies

Les plaquettes sont présentes mais ne fonctionnent pas, une de leur fonction est abolie

HEMORRAGIES

(31)

• Thrombopénies (cf cours dédié)

Plq: Taux normal: 150 G/L

• Périphériques:

– consommation, – destruction,

– anomalie de répartition

• Centrales: anomalies médullaires ( Insuffisance de production )

HEMORRAGIES

(32)

• Thrombopathies

– Congénitales

• Anomalies membranaires

• Anomalies des granules, enzymatiques etc…

– Acquises

• Médicaments

• Hémopathies

HEMORRAGIES

(33)

RAPPEL: GLYCOPROTÉINES DE MEMBRANES

GP 1b (complexe GPIb- V-IX) se lie au facteur de Willebrand

• Gp IIbIIIa ( peut se lier au Willebrand, mais

surtout au fibrinogène)

(34)

EXEMPLE DE THROMBOPATHIES

TYPIQUES MAIS HEUREUSEMENT RARES

GP 1b

Défaut d’adhésion des plaquettes au vWF (anomalie quantitative ou fonctionnelle de laGP1b).

Maladie de Bernard- Soulier

Expression clinique variable:

généralement précoce, saignements muqueux:

– épistaxis

– hémorragies après un acte chirurgical

Gp IIbIIIa

Déficit quantitatif ou fonctionnel de GPIIbIIIa)

Thrombasthénie de Glanzmann

Expression clinique variable, de

modérée à sévère, habituellement

précoce,

(35)

AUTRES THROMBOPATHIES RÉCEPTEURS, GRANULES ETC…

• Très variables

• Expression clinique modérée ou mineure:

• saignements cutanéo-muqueux spontanés,

• Saignements provoqués à des sites spécifiques à l’occasion de chirurgies ou d’actes invasifs.

• Se référer à des centres spécialisés (centre de référence national)

• Elles ne sont pas au programme du DFGSM2

14/03/2021 36

(36)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium – Plaquettes

– Facteur Willebrand – Fibrinogène

Attention il a au moins deux fonctions!

HEMORRAGIES

(37)

RAPPEL: RÔLES DU FACTEUR WILLEBRAND DANS L’HÉMOSTASE

• Hémostase primaire

– Adhésion plaquettaire (GpIb et collagène du sous_endothélium)

– Agrégation plaquettaire (GPIIbIIIa)

• Coagulation

– Transporte et protège le FVIII Willebrand

FVIII

(38)

Les multimères de VWF déroulés permettent l’adhésion réversible des plaquettes via la GpIb au niveau de la brèche vasculaire

14/03/2021 39

Rappel Facteur de Willebrand et Hémostase I

Sous-endothélium

Facteur Willebrand multimérique

GP Ib

(39)

14/03/2021

40 Facteur de Willebrand absent ou défectueux:

• l’adhésion plaquettaire ne se fait plus engendrant un syndrome

hémorragique (épistaxis,

saignements cutaneo muqueux etc…).

•Le FVIII n’est plus protégé et donc détruit par les protéases circulantes (hématomes etc…)

FVIII

(40)

FACTEUR DE WILLEBRAND ABSENT OU DÉFECTUEUX

• Déficit quantitatif ou qualitatif

– Diminution en quantité d’un facteur normal – Facteur présent mais non fonctionnel

– Mécanismes mixtes

• Pathologies constitutionnelles ou acquises

14/03/2021 41

(41)

DEFAUTS DU FACTEUR DE WILLEBRAND

• Constitutionnel

– Déficit quantitatif

• Partiel (le plus fréquent) = type I

• Total (rare) = type III

– Déficit qualitatif= type II (N’importe quelle fonction peut être touchée (très nombreux sous-types II)

• (Acquis)

14/03/2021 42

(42)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Endothélium – Plaquettes

– Facteur Willebrand – Fibrinogène

HEMORRAGIES

(43)

Rappel: Rôle du fibrinogène dans l’hémostase

primaire

(44)

• Déficit de l’hémostase primaire

– Fibrinogène

• Le fibrinogène intervient dans l’hémostase primaire et dans la coagulation

• Se reporter aux anomalies des déficits en facteurs de coagulation

HEMORRAGIES

(45)

• Déficit de l’hémostase primaire

• Déficit de la coagulation

• Excès de fibrinolyse

HEMORRAGIES

(46)

Facteur Tissulaire (FT)

VII FT- VIIa

X

II ---> IIa

Va Xa V

XI XI a

IX

VIIIa IXa VIII

Fibrinogène

Fibrine

XIIIa LA THROMBINE

PK/KHPM

XII -> XII a

(47)

• Déficit de la coagulation

– Absence d’un ou plusieurs facteur(s) – Déficits congénitaux – Déficits acquis

HEMORRAGIES

(48)

GRANDS PRINCIPES

• Facteur de la coagulation = Protéine

• Gène: muté ou délété

• Cible d’un phénomène inhibiteur

• Cible de protéase

14/03/2021 49

protéase

(49)

GRANDS PRINCIPES

• Facteur de la coag = Protéine

• Elle a un lieu de synthèse, qui peut être altéré ….

• Certains facteurs ont besoin de la vitamine K pour être

fonctionnels

14/03/2021 50

Vit K

FII, FVII, FIX, FX, PC, PS

(50)

GRANDS PRINCIPES

• Déficit congénital:

• Déficit acquis:

14/03/2021 51

protéase

Vit K Et….

(51)

GRANDS PRINCIPES

• Facteur de la coagulation = Protéine au sein d’un processus

• Consommation par emballement du

processus (coagulation intra-vasculaire disséminée ou CIVD, tout est consommé:

plaquettes, facteurs, inhibiteurs)

14/03/2021 52

(52)

GRANDS PRINCIPES

• Déficit congénital:

• Déficit acquis:

14/03/2021 53

protéase

Vit K

Consommation

CIVD

(53)

GRANDS MECANISMES

Déficits congénitaux (constitutionnels,

héréditaires)

Déficit permanent

(présent sur au moins deux prélèvements espacés)

Déficit retrouvé chez des apparentés

Déficits acquis

Déficit transitoire

(ATCD de taux ou de temps de coagulation normaux)

Interrogatoire contexte

(54)

GRANDS MECANISMES

Déficits congénitaux

(constitutionnels, héréditaires)

Le plus souvent pour les déficits isolés en

facteurs

(anomalie sur le/les

gène/s codant le facteur)

Déficits acquis

Le plus souvent pour les déficits combinés en

facteurs

( anomalie du foie, pb vitamine K ou consommation de

plusieurs facteurs….)

Vit K CIVD

(55)

GRANDS MECANISMES

Déficits congénitaux (constitutionnels,

héréditaires)

déficits isolés en facteurs mais

possible sur plusieurs facteurs

Déficits acquis

déficits combinés en facteurs mais

possible sur un seul facteur:

• Anticorps anti-facteur (V, VIII)

• Cas particulier:

– Séquestration

– Destruction ciblée dans le sepsis

– ….

protéase

(56)

• Déficits congénitaux en un seul facteur de coagulation:

– Déficit Facteur VIII: hémophilie A – Déficit facteur IX: hémophilie B

– L’hémophilie touche un enfant sur 10 000

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(57)

Récessif lié à l’X

2 ^ème maladie hémorragique héréditaire 1 garçon/5000 naissances

FVIII: Hémophilie A : 85%

FIX: Hémophilie B: 15%

Classification selon la sévérité:

<1% (taux du facteur) : sévère 1 à 5% : modéré

6-40% : fruste

XY XY

XY XX XX

58 Les déficits en FVIII et FIX:

hémophilies A et B

XX

(58)

• Déficits congénitaux en facteur de coagulation

– Autres déficits plus rares:

– Déficit en Facteur VII : 1 pour 500 000 – Déficit en Facteur XI

– Autres: déficit X, V, II, XIII, fibrinogène – (peuvent être quantitatifs ou qualitatifs)

NB: les déficits en F XII ne sont pas hémorragipares

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(59)

• Déficits acquis en facteur de coagulation

– Insuffisance hépatocellulaire – Absence ou anti-Vitamine K

– Consommation intra-vasculaire disséminée – Autres…

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(60)

• Déficits acquis en facteur de coagulation

– Insuffisance hépatocellulaire

– Absence ou antagonisation de la vitamine K – Consommation intra-vasculaire disséminée – Autres….

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(61)

• Déficits acquis en facteur de coagulation:

– Déficits en FII, FV, FVII, FX, Fibrinogène…

– Déficits en inhibiteurs: AT, PC, PS, anti plasmine…

– Thrombopénie si hypersplénisme,

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

Pathologies hépatiques avec insuffisance hépatique

(destruction des hépatocytes toxiques ou infectieuses,

fibrose etc…)

(62)

• Déficits acquis en facteur de coagulation

– Insuffisance hépatocellulaire

– Absence ou antagonisation de la vitamine K

• Touche FII, FVII, FX et FIX (et PC/PS)

• FV normal

HEMORRAGIES

Vit K

Défaut d’absorption Carence alimentaire

Antagonisme (AVK ou mort aux rats ⁾

(63)

Facteur Tissulaire (FT)

VII FT- VIIa

X

II --->IIa

V -> Va Xa XII -> XII a

XI -> XI a

IX

VIIIa IXa VIII ->

Fibrinogène

Fibrine

XIIIa

(64)

• Déficits acquis en facteur de coagulation

– Insuffisance hépatocellulaire

– Absence ou antagonisation de la vitamine K

– Consommation intra-vasculaire disséminée

HEMORRAGIES

CIVD

(65)

• Conséquence d’une activation diffuse de la coagulation avec génération de thrombine, de fibrine (dépôts intra-vasculaires viscéraux):

Emballement du système

– Consommation des facteurs de la coagulation – Consommation des plaquettes

– Fibrinolyse secondaire

14/03/2021 66

CIVD

Déficits FII, FV, FVII, FX fibrinogène, inhibiteurs et plaquettes

Produits de dégradation de la fibrine

(66)

CIVD =CAUSES MULTIPLES++++

• Non exhaustif!

– Activation de la coagulation par le FT circulant (rappel normalement absent du sang circulant!)

– Réactions immunologiques sévères (accidents transfusion)

– Contexte obstétrical (hématome placentaire) …

– Activation de la coagulation par des venins de serpents

14/03/2021 67

(67)

CIVD

exemple avec Facteur Tissulaire

14/03/2021 68

Rappel: Normalement le FT est absent du

sang circulant….

(68)

CIVD

Origines de ce Facteur Tissulaire circulant:

• Monocytes (infections-septicémies)

• Cellules lésées (poly-traumatisme, accident de la voie publique etc…)

• Lésions d’organes riches en FT (grosses

chirurgies du poumon, de la prostate, placenta

• Cellules tumorales (certains blastes peuvent exprimer du FT tissulaire à leur surface)

14/03/2021 69

(69)

CIVD

• Contexte clinique particulier

– Infections (toxine de certaines bactéries) – Néoplasies, certaines leucémies

– Nécroses tissulaires étendues (polytrauma, chirurgies lourdes…)

• Consommation de quasiment tous les acteurs de l’hémostase

• Rapidement évolutif dans le temps

14/03/2021 70

(70)

CIVD AIGUË

• Conséquences cliniques

– Dépôt de fibrine= thromboses de la microcirculation

– Consommation des facteurs et plaquettes: hémorragies – Activation de la fibrinolyse: majoration de l’hémorragie

14/03/2021 71

(71)

CIVD

• Syndrome particulier car il y a des

manifestations cliniques et thrombotiques.

• Exemple de Nécrose cutanée des extrémités (au cours d’infections graves, pneumocoques+++)

14/03/2021 http://wiki.side-sante.fr/doku.php ⁷²

(72)

En résumé: CIVD

Fibrinogène Monomères solubles de fibrine

+ PDF « complexes solubles »

Fibrine

Plasmine Plasminogène

PDF PDF

D Dimères

Génération anormale de thrombine

IIa

Activation de la coagulation

 facteurs coagulants

 plaquettes

Activation de la

fibrinolyse réactionnelle

73 Déficits FII, FV, FVII, FX fibrinogène, inhibiteurs et plaquettes

Produits de dégradation de la fibrine

(73)

• Déficits acquis en facteur de coagulation

– Insuffisance hépatocellulaire

– Absence ou antagonisation de la vitamine K – Coagulopathies de consommation

– Auto-immunisations anti-facteur de coagulation

• Entraîne des déficits acquis parfois sévères Ex.: hémophilie acquise (anticorps anti-FVIII)

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(74)

EXEMPLE « HÉMOPHILE ACQUISE »

14/03/2021 75

Survenue brutale de larges hématomes diffus.

L’exploration montre la

présence d’anticorps anti-FVIII

D’après H. Levesque CHU de Rouen

(75)

• Déficit de l’hémostase primaire

• Déficit de la coagulation

• Excès de fibrinolyse

HEMORRAGIES

(76)

• Excès de fibrinolyse

– La fibrinolyse est un processus physiologique qui détruit le caillot ou l’empêche de s’étendre

– Un excès de fibrinoyse ( type fibrinolyse aiguë) engendre un syndrome hémorragique:

• déficit en inhibiteurs (déficit en alpha2 antiplasmine),

• excès d’activateurs:

– iatrogène surdosage lors des thrombolyses thérapeutiques – Embolies amniotiques etc…

HEMORRAGIES LES PATHOLOGIES

(77)

En conclusion

Syndromes hémorragiques I. Maladies hémorragiques

héréditaires

II. Maladies hémorragiques acquises

78

(78)

1. Au niveau des plaquettes:

Les thrombocytopénies: quantité de plaquettes insuffisante (en général elles sont acquises)

Les thrombopathies: les plaquettes sont présentes mais ne fonctionnent pas (rares et complexes, se référer à un centre de référence)

2. Au niveau du facteur de Willebrand: Les maladies de Willebrand sont caractérisées par un déficit en activité fonctionnelle du facteur

Willebrand (déficit quantitatif ou qualitatif)

3.Anomalies de la coagulation: Déficits congénitaux en FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIII

4. Anomalie de la fibrinoformation: Déficits concernant le fibrinogène

MALADIES GÉNÉTIQUES HÉMORRAGIQUES POINT À RETENIR

79

(79)

MALADIES ACQUISES HÉMORRAGIQUES POINTS À RETENIR

Les mêmes facteurs sont atteints. Ce sont les conséquences d’autres pathologies, elles sont donc secondaires

Transitoires, quand on soigne la pathologie primitive Ce sont des pathologies très fréquentes

Il n’y a pas d’histoire familiale

Attention aux prises médicamenteuses (surdosage AVK,

antiagrégant plaquettaires, médicaments toxiques pour la moelle)

80

(80)

T H

INHIBITEURS ACTIVATEURS Hémostase Ire

Coagulation

INHIBITEURS ACTIVATEURS

Thrombopénies Thrombopathies Déficits facteurs

Hyper fibrinolyse

Déficit antiplasmine

Fibrinolyse

Hémorragies

D’après une Diapo du Pr Schved

(81)

. . . .

LES HÉMORRAGIES

B A S E S P H A R M A C O L O G I Q U E S D E S T R A I T E M E N T S

14/03/2021 82

(82)

BASES PHARMACOLOGIQUES DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES

• Apporter le facteur manquant

– sous format individuel (FVIII, FIX etc..)

– sous forme de concentrés de plusieurs facteurs ou plasma frais congelé

• Augmenter la production du facteur

• Apporter les plaquettes

14/03/2021 83

(83)

BASES PHARMACOLOGIQUES DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES

• Traiter la cause :

– Traiter la septicémie en cas de CIVD par exemple – Apport de vit K si carence en vit K

– Traitement de l’insuffisance hépatique si possible – Immunosuppression dans le cas des anticorps

anti-facteurs

– Thérapie génique (dans le futur!)

• Cas exceptionnel: activer la coagulation:

(exemple: FVII activé)

14/03/2021 84

(84)

Sémiologie, physiopathologie et bases pharmacologiques des traitements des grands syndromes thrombotiques

85

(85)

Thromboses

Veine

• Phlébites

• Embolies pulmonaires

Artère

• Infarctus du myocarde

• Accidents vasculaires cérébraux

• Artérite oblitérante

membres inférieurs

(86)

Sémiologie et physiopathologie des syndromes thrombotiques

THROMBOSE VEINEUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS:

Une thrombose veineuse est typiquement riche en fibrine et pauvre en plaquettes.

Elle se développe principalement dans le système veineux du membre inférieur.

La stase sanguine (post-partum, post-opératoire, alitement prolongé, etc.) joue ici un rôle important

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

87

(87)

Sémiologie et physiopathologie des syndromes thrombotiques

THROMBOSES ARTERIELLES:

Obstruction d’une artère par un caillot de sang suite d’une embolie (70 -80 %) , un thrombus (20 %) ou un autre

mécanisme de compression avec ischémie aigue de l’extrémité concernée.

Une thrombose artérielle est typiquement riche en plaquettes et pauvre en fibrine : elle se développe essentiellement au niveau d'une plaque d'athérome

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

88

(88)

. . . .

LES THROMBOSES VEINEUSES

L E S M É C A N I S M E S P H Y S I O P AT H O L O G I Q U E S

14/03/2021 89

(89)

Vaisseau

Sang

Flux sanguin

THROMBOSE

THROMBOSE: Facteurs favorisants

90

(90)

La triade de VISCHOW:

favorisant la thrombose veineuse

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

91 PHENOMENES RHEOLOGIQUES

ATTEINTES ENDOTHELIALES

DESEQUILIBRES

COAGULO-LYTIQUES

(91)

La triade de VISCHOW:

favorisant la thrombose veineuse

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

92 PHENOMENES RHEOLOGIQUES

ATTEINTES ENDOTHELIALES

DESEQUILIBRES

COAGULO-LYTIQUES

(92)

MOTEURS DU RETOUR VEINEUX

• Position couchée : mouvements Respiratoires

• Position debout : pompe musculaire du mollet dont le fonctionnement suppose

des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité physique

14/03/2021 93

(93)

LE RETOUR VEINEUX

(94)

PHENOMENES RHEOLOGIQUES

• ANATOMIE DU RESEAU VEINEUX

– Valvules, perforantes

– Proximité des masses musculaires – Coussinet plantaire

• VISCOSITE SANGUINE

– Composante cellulaire: GR, GB, Plaquettes

– Composante plasmatique: protéines

(95)

PHENOMENES RHEOLOGIQUES:

ILLUSTRATIONS EN PATHOLOGIE

• RESEAU VEINEUX

– Valvules, perforantes Varices

– Proximité musculaire Rôle de alitement et – Coussinet plantaire prévention par marche

• VISCOSITE SANGUINE

– Cellules: GR, GB, Plaquettes Polyglobulie

– Protéines Syndromes Inflammatoires

(96)

La triade de VISCHOW:

favorisant la thrombose veineuse

Altération de la paroi veineuse

facteur mineur sauf cas particuliers, les lésions de l'endothélium vasculaire entrainent des phénomènes réactionnels locaux de thrombose

Stase veineuse

immobilisation prolongée insuffisance veineuse chronique, compression extrinsèque sur la veine

Modification de l’hémostase

avec déséquilibre hémostatique vers le pôle thrombotique : hypercoagulabilité, hyperviscosité sanguine ou

thrombophilie

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

97 PHENOMENES RHEOLOGIQUES

ATTEINTES ENDOTHELIALES

DESEQUILIBRES

COAGULO-LYTIQUES

(97)

ATTEINTES ENDOTHELIALES

• MALADIES ENDOTHELIALES

– L'endothélium doit en permanence réguler

localement le système d'hémostase :activité pro- ou anticoagulante

– Une altération de la fonction endothéliale peut

donc se traduire par une réactivité inadaptée

de l'endothélium à une situation thrombogène

(98)

ATTEINTES ENDOTHELIALES

– Lésion endothéliale : endothélium normal

mais altération locale

– Maladies endothéliales: dysfonctionnement

de l'endothélium

DISTINGUER

(99)

ATTEINTES ENDOTHELIALES

• "Lésion endothéliale"

– Rôle probablement important en pathologie artérielle

– En pathologie veineuse, quelques exemples:

• Thromboses sur cathéter

• Thromboses de certaines pathologies infectieuses

• Certaines thromboses post-chirurgicales

• Thromboses lors de maladies métaboliques

(100)

La triade de VISCHOW:

favorisant la thrombose veineuse

Altération de la paroi veineuse

facteur mineur sauf cas particuliers, les lésions de l'endothélium vasculaire entrainent des phénomènes réactionnels locaux de thrombose

Stase veineuse

immobilisation prolongée insuffisance veineuse chronique, compression extrinsèque sur la veine

Vaisseau

Sang Flux

sanguin

PHENOMENES 101

RHEOLOGIQUES

ATTEINTES ENDOTHELIALES

DESEQUILIBRES

COAGULO-LYTIQUES

(101)

Facteur Tissulaire (FT)

VII FT- VIIa

X

II ---> IIa

Va Xa V

XI -> XI a

IX

VIIIa IXa VIII

Fibrinogène

Fibrine

XIIIa

TFPI

Le TFPI

AT

PCa

C1INH

PK/KHPM

XII -> XII a

(102)

DESEQUILIBRE COAGULOLYTIQUES

• Excès d’activation

– Exposition à une surface procoagulante – Excès de facteur tissulaire

• Insuffisance d’inhibiteurs

– Déficit en antithrombine, PC, PS

– Inefficacité des inhibiteurs (cible modifiée)

• Insuffisance de fibrinolyse

14/03/2021 103

(103)

THROMBOSE ARTERIELLE OU VEINEUSE:

IMPLICATIONS DES 3 TEMPS DE L'HÉMOSTASE

ARTERE VEINE

• HEMOSTASE PRIMAIRE +++ +/-

• COAGULATION

Activation excessive + ++

Insuff. Inhibiteurs +/- +++

• FIBRINOLYSE + ? - ?

(104)

En résumé: la triade de VISCHOW favorisant la thrombose veineuse

Altération de la paroi veineuse

les lésions de l'endothélium vasculaire entrainent des phénomènes réactionnels locaux de thrombose

Stase veineuse

immobilisation prolongée insuffisance veineuse chronique, compression extrinsèque sur la veine

Modification de l’hémostase

avec déséquilibre hémostatique vers le pôle thrombotique :

hypercoagulabilité, hyperviscosité sanguine ou

thrombophilie Vaisseau

Sang Flux

sanguin

105

(105)

CIRCONSTANCES DÉCLENCHANTES ET FACTEURS DE RISQUE DES THROMBOSES VEINEUSES

14/03/2021 106

(106)

. . . .

THROMBOSES VEINEUSES

S E M I O L O G I E

14/03/2021 107

(107)

LES THROMBOSES VEINEUSES

• Les plus fréquentes:

– Membres inférieurs

– Complication: Embolie Pulmonaire+++

• Mais tous les territoires peuvent être touchés:

– Veines rénales

– Veines mésentériques, veine porte etc…

14/03/2021 108

(108)

THROMBOSE VEINEUSE PROXIMALE, MEMBRES INF

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Signes Unilatéraux++++

(109)

THROMBOSE VEINEUSE PROXIMALE, MEMBRES INF

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Signes unilatéraux mais peu fiables

Signes généraux peu intenses, fébricule, tachycardie

Signe de Homans: Douleur spontanée ou provoquée par la dorsiflexion du pied (non spécifique)

Y penser systématiquement chez des patients à risque

(110)

14/03/2021 111

Diagnostic d’une TVP « ensemble de signes »

 La TVP est d’autant plus évoquée que les signes cliniques sont unilatéraux

 La douleur spontanée ou provoquée par la palpation du mollet est présente dans 60% des cas.

 L'oedème est fréquent et doit être quantifié avec un mètre ruban.

Il est significatif au mollet si la différence est de plus de 3cm.

 Les TVP les plus fréquentes siègent au niveau jambier.

 Une cyanose peut compléter le tableau d’obstruction veineuse.

 En cas de TVP iliaque, on observe un œdème débutant à la racine de la cuisse et une douleur inguinale.

 La première expression clinique d'une TVP peut être l'embolie pulmonaire.

(111)

• Elément déclenchant?

– Alitement

– Voyage prolongé

• Contexte ( chirurgie récente ( évident ou arthroscopie du genou par exemple), grossesses, accouchement etc…)

• Récurrence?

• Antécédents familiaux?

14/03/2021 112

Thromboses veineuses

Que rechercher à l’interrogatoire

(112)

. . . .

LES THROMBOSES

B A S E S D E S T R A I T E M E N T S

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(113)

BASES DES TRAITEMENTS

• Réduire l’activation

– Diminuer les activateurs: antivitamine K, anti- facteurs directs (anti FII, anti FX)