Partie 3
Sémiologie des lésions gingivales
L’expression clinique d’une gingivopathie peut se traduire par la coexistence de plusieurs types de lésions élémentaires, certaines de ces lésions étant pathognomoniques ou non d’une pathologie spécifique.
Les critères analytiques qui s’obtiennent par l’inspection, le toucher et la palpation déterminent la morphologie des lésions, leur couleur, leur disposition, leur contour, leur situation et les signes cliniques associés. Seule la synthèse de ces données cliniques oriente le diagnostic.
S.M. Dridi, F. Gaultier
Sémiologie des lésions gingivales
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Morphologie des lésions élémentaires (1-4)
S.M. Dridi, F. Gaultier (Consultations de pathologie de la muqueuse buccale et de parodontologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil)
Lésions élémentaires primaires
La lésion élémentaire primaire correspond à une atteinte tissulaire visible et traduit un processus lésionnel initial. Ce même processus peut être provoqué par plusieurs mécanismes étiopathogéniques.
Les lésions élémentaires primaires sont surélevées ou non. Celles qui sont non sur
élevées correspondent à la macule et à la plage. Ces lésions élémentaires résultent uniquement d’une modification localisée de la couleur gingivale. La palpation seule ne peut pas les mettre en évidence. Les lésions élémentaires primaires surélevées et fermes regroupent la papule, la plaque, le nodule, la végétation et l’excroissance gingivale. Ces lésions sont individualisées par la palpation. Les lésions élémentaires primaires surélevées et liquidiennes regroupent la vésicule, la bulle et la pustule.
Lésions primaires non surélevées
Macule : lésion plane de petite taille (< 1 cm), le plus souvent arrondie, bien délimitée, non infiltrée (figure 1).
Plage : lésion plane étendue (> 1 cm) pouvant s’étendre audelà de la gencive, bien délimitée, non infiltrée. Une plage n’est pas obligatoirement la conséquence d’une macule (figure 2).
Lésions primaires surélevées, fermes
Papule : élevure de petite taille (< 1 cm), circonscrite, ferme à la palpation et de contenu non liquidien (figure 3).
Plaque : élevure sous la forme d’un épaississement en relief, de grande taille (> 1 cm), ferme à la palpation et de contenu non liquidien, plus ou moins bien déli
mitée, pouvant se former d’emblée ou se constituer par la confluence de plusieurs papules (figure 4).
Nodule : élevure de grande taille (> 1 cm), arciforme, ferme à la palpation et de contenu non liquidien, correspondant à une infiltration profonde du chorion qui repousse la surface. Le revêtement peut être normal, d’aspect blanc ou érythé
mateux (figure 5).
Végétation : petites excroissances papillomateuses réalisant des élevures à base circonscrite, sessiles ou pédiculées.
Excroissance gingivale : protubérance sessile ou pédiculée. Lorsque la surface est végétante (présence de petits bourgeons), une tumeur doit être évoquée.
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Figure 3. Papule blanche, gencive papillaire 46-45.
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Figure 4. Plaque blanche, gencive Figure 5. Nodule gingival de 2 cm dans son
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Figure 1. Macule pigmentée, gencive attachée
en interdentaire de 35-36. Figure 2. Plage érythémateuse, gencives marginale et attachée, secteur 42-45.
Sémiologie Correspondance histologique Macule Vasodilatation des vaisseaux (inflammation)
Augmentation du nombre de vaisseaux (angiogenèse) Extravasation sanguine (rupture de la paroi vasculaire) Accumulation de mélanine ou d’un autre pigment Hyperkératose
Plage Comme pour la macule
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Lésions primaires surélevées liquidiennes
Vésicule : élevure de petite taille (< 0,5 cm), circonscrite, contenant un liquide clair, séreux ou hémorragique. Il est quasiment exceptionnel d’observer une vésicule intacte au niveau de la gencive car le toit se rompt rapidement.
Pustule : vésicule contenant du pus, rare en bouche et au niveau gingival (figure 6).
Bulle : élevure de grande taille (> 0,5 cm), circonscrite, contenant un liquide clair, séreux ou hémorragique. Il est peu fréquent d’observer une bulle intacte sur la gencive (figure 7).
Lésions élémentaires secondaires
La lésion élémentaire secondaire représente un stade évolutif ou transformé d’une lésion primaire. Dans la cavité buccale, les lésions primaires sont modifiées en raison des caractéristiques de l’environnement (humidification constante, milieu septique, passage du bol alimentaire, etc.).
Parmi les lésions élémentaires secondaires se distinguent l’érosion, l’ulcération, la perte de substance, l’atrophie et la cicatrice. Les récessions parodontales sont également considérées comme des lésions secondaires.
Érosion : perte de substance superficielle, postvésiculeuse, postbulleuse, ou à la suite d’une nécrose, sans destruction du chorion sousjacent, le fond de la lésion est pratiquement au même niveau que les bords muqueux adjacents non atteints.
Une érosion cicatrise sans séquelle. Une fissure est une érosion linéaire (figure 8).
Ulcération : perte de substance profonde intéressant tout ou partie du chorion ; le fond de la lésion est en dessous des bords muqueux adjacents non atteints. Une ulcération peut laisser une cicatrice (figure 9).
Dans la cavité buccale, une érosion et une ulcération peuvent être recouvertes d’une pseudomembrane définie comme étant un enduit blanchâtre, détachable, composé de tissu gingival nécrosé (le toit de la vésicule ou de la bulle est rompu mais non encore décollé), de plaque dentaire, de fibrine et de cellules inflammatoires.
Perte de substance : le stade ultime de l’ulcération correspond à une perte totale du chorion avec dénudation de l’os sousjacent (figure 10, p. 64).
Récession parodontale : perte des tissus de soutien de la dent aboutissant à une dénudation radiculaire (figure 11, p. 64).
Atrophie : amincissement de la gencive qui apparaît lisse et vernissée (figure 12, p. 64).
Cicatrice : zone de gencive remaniée présentant des caractéristiques anatomiques différentes de celles du plan gingival sain adjacent. Sauf cas clinique particulier, les cicatrices gingivales sont exceptionnelles. La cicatrisation gingivale se fait généra
lement ad integrum (figure 13, p. 64).
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9 7 Figure 6. Plaque blanche, gencive attachée, Pustules (flèche) au niveau des gencives marginale, papillaire et attachée en vestibulaire de 46 et 45.
Figure 8. Érosion de la gencive attachée, secteur 22-23.
Figure 9. Ulcération suite à la nécrose des Figure 7. Bulle (flèche) au niveau de la gencive attachée en vestibulaire de 31 et 32.
Sémiologie Correspondance histologique
Vésicule Décollement intra-épithélial (nécrose kératinocytaire d’origine virale, œdème intercellulaire, extravasation sanguine)
Bulle - Décollement intra-épithélial (rupture des desmosomes d’origine auto-immune, nécrose kératinocytaire immuno-allergique, œdème traumatique)
- Décollement sous-épithélial (rupture des hémidesmosomes ou des filaments et fibrilles d’ancrage soit d’origine auto-immune, soit par mutation génétique des protéines constitutives)
Pustule Afflux de polynucléaires dans l’épithélium au sein d’une vésicule (infection bactérienne)
Sémiologie Correspondance histologique Érosion Perte épithéliale (rupture du toit de la
vésicule ou de la bulle, nécrose)
Sémiologie Correspondance histologique Ulcération Perte épithélio-conjonctive (rupture du toit
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13 Figure 10. Perte de substance papillaire, l’os alvéolaire
est dénudé.
Figure 12. Atrophie de la gencive vestibulaire (la gencive est lisse et brillante), secteur incisif maxillaire.
Figure 11. Récessions parodontales, secteur 43-33.
Figure 13. Cicatrices muqueuses (sous la forme de lignes blanches épaisses) au niveau du vestibule et de la gencive attachée, secteur incisivo-canin maxillaire, après un trauma violent. Cette situation est exceptionnelle, généralement la gencive cicatrise de façon ad integrum. En revanche, les cicatrices apparaissent facilement sur les muqueuses non kératinisées et traumatisées.
Sémiologie Correspondance histologique Récession parodontale Perte des tissus de soutien de la dent
(inflammation d’origine infectieuse ou traumatique, nécrose)
Atrophie Amincissement acquis de l’épaisseur de la gencive (hypoplasie)
Cicatrice Hyperkératose, fibrose
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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1. Callens A. Lésions élémentaires. In Derma- tologie buccale. L Vaillant, D Goga. Ed Douin Vélizy Villacoublay. 1997. Pp 31-34.
2. Szpirglas H, Ben Slama L. Lésions élémen- taires buccales. In Pathologie de la muqueuse buccale. Ed EMC Paris. 1999. Pp 26-39.
3. Tessier MH. Sémiologie des lésions de la muqueuse buccale. In Pathologies de la muqueuse buccale. C Beauvillain de Montreuil,
J Billet. Ed société française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou Saint Cloud. 2009.
Pp 21-39.
4. Définitions des termes anatomocli- niques et lésions élémentaires. Kuffer R, Lombardi T, Husson Bui C, Courrier B, Samson J. In La muqueuse buccale de la clinique au traitement. Ed Med Com Paris.
2009. Pp 41-52.
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