Angor stable
Maladie coronaire stable
R. Habbal
I/Définition
• Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l’effort , avec une réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou prise de
dérivés nitrés
I/Définition
• une maladie coronaire stable ne relève pas des syndromes coronariens aigus.
• Le bilan et la prise en charge ont pour but d’éviter l’apparition d’un évènement
secondaire.
Dec O2 Inc demand
O2 Supply
O2
demand
Imbalance
II/Physiopathologie 1) Ischémie
Besoins=MVO2
FC, inotropisme
Tension pariétale
Apports
-perfusion coronaire - SO2 sang
-extractionO2/myocarde
déséquilibre/ besoins-apports
(perfusion inadéquate aux besoins)
A- Facteurs augmentant les besoins (MVO2)
↗ FC (activité physique, sport,…)
↗ de la contractilité (tachycardie…)
↗ de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…)
B- Diminutions des apports
1- la circulation coronaire
• Facteurs diminuant la perfusion coronaire :
– sténoses coronaires+++, – baisse DC,
– baisse PAD,
– ↗pression IVG (RA…), – Tachycardie
2- Extraction d’oxygène
Invariable, déjà maximale au repos,
A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ;
C- Situations pathologiques
• Ischémie d’effort : sténose >50%
• Sténose coronaire :
– ↓surface intra-luminale, – altération tonus vasculaire +++→ ischémie à l’effort
• Seuil ischémique dépend :
– degré sténose,
– circulation collatérale ..
II/Physiopathologie 2) Conséquences
• Conséquences myocardiques :
- Anomalies métaboliques
- Dysfonctions diastolique puis systolique /région VG ischémiée
- Modifications ECG, Puis - Douleur angineuse
III/Etiologies
A- Réduction calibre des artères coronaires - athérome : étiologie principale+++
- spasme coronaire - Embole coronaire - Pont myocardique
- autres : coronarite ostiale, anomalies congénitales coronaires …
B- Angor fonctionnel
Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc..
Rechercher une sténose coronaire associée
IV/Diagnostic
signes fonctionnels
La douleur+++ : signe majeur,
l’angor stable survient à l’effort, ou à l’émotion constrictive, rétrosternale, irradie dans le cou, la
mâchoire, les bras),
cède rapidement après l’arrêt (<10min), céde/TNT en quelques secondes
▪ Douleurs atypiques : diabétique, femme, sujet âgé, épigastrique et n’irradie pas,
▪ Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de l’effort = grande valeur diagnostique
Examen clinique
• Sans particularité pour le diagnostic
• Rechercher :
- les autres localisations de l’athérome - une cause aggravante/ anémie
- un autre diagnostic (frottement péricardique…)
- bilan des FRCV
Examens complémentaires
A- Electrocardiogramme
• ECG de repos ( non per-critique) : peut être normal, ou montrer des signes anciens d’une
nécrose
• ECG per-critique : modifications - ST : sous décalage
- onde T : négative ou positive ample, pointue et symétrique
Examens complémentaires
• B : Echographie Trans-Thoracique
• élimine d’autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissection de l’aorte, …),
• évaluation de la contractilité générale, (systolique)
• évaluation de la fonction diastolique
Parasternale grand axe
• Mode bidimensionnel
Examens complémentaires
C- Electrocardiogramme d’effort
A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Enregistrer l’ECG pendant l’effort, sur tapis ou bicyclette, monitorage de l’ECG, PA,FC
Résultats
-EE positive si modifications électriques (sous décalage ST) associées ou non à une douleur thoracique
- EE négative s’il n’ya pas de signes ECG ni douleur/ FMT atteinte
- EE non interprétable
Examens complémentaires
D- scintigraphie myocardique
EE avec injection du Thallium :
Ne se fixe que sur zones normalement perfusées
Valeur localisatrice de l’ischémie+++
SCINTIGRAPHIE
Examens complémentaires
E- Echographie de stress à la dobutamine Comparaison de la cinétique segmentaire
du VG au repos et après perfusion de Dobutamine.
Echo de stress et d ’ effort
Quelle stratégie ?
Choix du test en première intention
• ECG d’effort en première intention,
• Quand elle n’est pas réalisable (patient incapable de l’effectuer, BBG…),
• Faire une échographie de stress ou scintigraphie myocardique en fonction des centres
Examens complémentaires
E- Coronarographie
Indiquée/ test d’ischémie (EE, Scinti, Echo Dobu) positif, ou doute persistant (surtout si FRCV++)
F- Scanner coronaire
si probabilité non élevée de maladie coronaire
Résultats
• Angor stable à coronaire normale : - < 10% des cas
• Recherche d’une atteinte micro-vasculaire ou d’une atteinte de type vaso-spastique
Examens complémentaires
H- autres examens
• Radio du thorax
• Holter ECG
• Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, NFS
Forme clinique
Ischémie myocardique silencieuse
• Fréquente chez les diabétiques
• Dépistage de l’ischémie myocardique indiqué chez le diabétique par EE ou
scintigraphie myocardique ou échographie de stress
Diagnostic différentiel
• Devant une douleur thoracique
- DT d’origine cardiaque : épanchement péricardique, dissection de l’aorte, EP…
- DT extracardiaque : parenchymateuse pulmonaire…
Evaluation du risque d’évènements
• Facteurs de mauvais pronostic :
• - Age avancé
• - Diabète
• - Tabac
• - Dyslipidémie
• - HTA
• - Insuffisance rénale chronique
• - Maladie vasculaire périphérique
• - Antécédents de SCA
• - Douleurs d’installation récentes et progressives
• - Sévérité de l’angor
Traitement
A- Traitement de la crise
- Arrêt de l’effort et prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (agissent en quelques secondes)
– Effets secondaires : céphalées, vertige – S’allonger en cas de vertige
- Si persistance de la douleur, consulter en toute urgence+++
Traitement
B- traitement de fond
1- style de vie adapté : exercice physique+, régime alimentaire équilibré
2- éducation du patient 3- correction des FRCV
- Sevrage tabagique
- Traitement de l’HTA (objectifs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie - Contrôle glycémique
Traitement
4- médicaments en première intention :
• Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque
• IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète
• aspirine à faible dose
• statines,
• Dérivés nitrés de longue durée d’action en seconde intention 5- revascularisation : fonction des résultats de la
coronarographie
- Angioplastie coronaire percutanée(ATL) - Pontage aorto-coronarien (PAC)
• Bi-anti-agrégation plaquettaire au décours de la procédure
Surveillance
• Régulière, partagée entre le médecin traitant et le cardiologue
• Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois
• ECG de repos annuel
• Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète
• Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire annuel
Quel suivi?
• En somme, que le patient soit revascularisé ou non:
• La maladie coronarienne continuera sa progression et le traitement médical est essentiel à la prévention des événements futurs.
Conclusion
• L’angor d’effort est essentiellement dû à l’athérosclérose
• Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, confirmé par l’ECG d’effort, sinon un autre test d’ischémie
• La coronarographie indiquée selon les résultats du test d’ischémie
• Le traitement de l’angor stable repose sur
l’association du ttt des FRC et d’un ttt médical optimal, éventuelement associés à une
revascularisation myocardique
• Importance du suivi du patient : évaluer l’efficacité du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des FRCV.