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Angor stable Maladie coronaire stable

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Angor stable

Maladie coronaire stable

R. Habbal

(2)

I/Définition

• Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l’effort , avec une réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou prise de

dérivés nitrés

(3)

I/Définition

• une maladie coronaire stable ne relève pas des syndromes coronariens aigus.

• Le bilan et la prise en charge ont pour but d’éviter l’apparition d’un évènement

secondaire.

(4)

Dec O2 Inc demand

O2 Supply

O2

demand

Imbalance

(5)

II/Physiopathologie 1) Ischémie

Besoins=MVO2

FC, inotropisme

Tension pariétale

Apports

-perfusion coronaire - SO2 sang

-extractionO2/myocarde

déséquilibre/ besoins-apports

(perfusion inadéquate aux besoins)

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A- Facteurs augmentant les besoins (MVO2)

↗ FC (activité physique, sport,…)

↗ de la contractilité (tachycardie…)

↗ de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…)

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B- Diminutions des apports

1- la circulation coronaire

Facteurs diminuant la perfusion coronaire :

sténoses coronaires+++, baisse DC,

baisse PAD,

↗pression IVG (RA…), Tachycardie

2- Extraction d’oxygène

Invariable, déjà maximale au repos,

A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ;

(8)

C- Situations pathologiques

Ischémie d’effort : sténose >50%

Sténose coronaire :

↓surface intra-luminale, altération tonus vasculaire +++→ ischémie à l’effort

Seuil ischémique dépend :

degré sténose,

circulation collatérale ..

(9)

II/Physiopathologie 2) Conséquences

Conséquences myocardiques :

- Anomalies métaboliques

- Dysfonctions diastolique puis systolique /région VG ischémiée

- Modifications ECG, Puis - Douleur angineuse

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III/Etiologies

A- Réduction calibre des artères coronaires - athérome : étiologie principale+++

- spasme coronaire - Embole coronaire - Pont myocardique

- autres : coronarite ostiale, anomalies congénitales coronaires …

B- Angor fonctionnel

Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc..

Rechercher une sténose coronaire associée

(12)

IV/Diagnostic

signes fonctionnels

La douleur+++ : signe majeur,

l’angor stable survient à l’effort, ou à l’émotion constrictive, rétrosternale, irradie dans le cou, la

mâchoire, les bras),

cède rapidement après l’arrêt (<10min), céde/TNT en quelques secondes

▪ Douleurs atypiques : diabétique, femme, sujet âgé, épigastrique et n’irradie pas,

▪ Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de l’effort = grande valeur diagnostique

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Examen clinique

Sans particularité pour le diagnostic

Rechercher :

- les autres localisations de l’athérome - une cause aggravante/ anémie

- un autre diagnostic (frottement péricardique…)

- bilan des FRCV

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Examens complémentaires

A- Electrocardiogramme

• ECG de repos ( non per-critique) : peut être normal, ou montrer des signes anciens d’une

nécrose

• ECG per-critique : modifications - ST : sous décalage

- onde T : négative ou positive ample, pointue et symétrique

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Examens complémentaires

B : Echographie Trans-Thoracique

• élimine d’autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissection de l’aorte, …),

• évaluation de la contractilité générale, (systolique)

• évaluation de la fonction diastolique

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Parasternale grand axe

• Mode bidimensionnel

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Examens complémentaires

C- Electrocardiogramme deffort

A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic.

Enregistrer lECG pendant leffort, sur tapis ou bicyclette, monitorage de lECG, PA,FC

Résultats

-EE positive si modifications électriques (sous décalage ST) associées ou non à une douleur thoracique

- EE négative sil nya pas de signes ECG ni douleur/ FMT atteinte

- EE non interprétable

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Examens complémentaires

D- scintigraphie myocardique

EE avec injection du Thallium :

Ne se fixe que sur zones normalement perfusées

Valeur localisatrice de l’ischémie+++

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SCINTIGRAPHIE

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Examens complémentaires

E- Echographie de stress à la dobutamine Comparaison de la cinétique segmentaire

du VG au repos et après perfusion de Dobutamine.

(24)

Echo de stress et d ’ effort

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Quelle stratégie ?

Choix du test en première intention

• ECG deffort en première intention,

• Quand elle nest pas réalisable (patient incapable de leffectuer, BBG…),

• Faire une échographie de stress ou scintigraphie myocardique en fonction des centres

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Examens complémentaires

E- Coronarographie

Indiquée/ test d’ischémie (EE, Scinti, Echo Dobu) positif, ou doute persistant (surtout si FRCV++)

F- Scanner coronaire

si probabilité non élevée de maladie coronaire

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Résultats

• Angor stable à coronaire normale :
- < 10% des cas

• Recherche d’une atteinte micro-vasculaire ou d’une atteinte de type vaso-spastique

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Examens complémentaires

H- autres examens

• Radio du thorax

• Holter ECG

• Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, NFS

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Forme clinique

Ischémie myocardique silencieuse

• Fréquente chez les diabétiques

• Dépistage de l’ischémie myocardique indiqué chez le diabétique par EE ou

scintigraphie myocardique ou échographie de stress

(30)

Diagnostic différentiel

• Devant une douleur thoracique

- DT d’origine cardiaque : épanchement péricardique, dissection de l’aorte, EP…

- DT extracardiaque : parenchymateuse pulmonaire…

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Evaluation du risque d’évènements

Facteurs de mauvais pronostic :

- Age avancé

- Diabète

- Tabac

- Dyslipidémie

- HTA

- Insuffisance rénale chronique

- Maladie vasculaire périphérique

- Antécédents de SCA

- Douleurs d’installation récentes et progressives

- Sévérité de l’angor

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Traitement

A- Traitement de la crise

- Arrêt de l’effort et prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (agissent en quelques secondes)

Effets secondaires : céphalées, vertige S’allonger en cas de vertige

- Si persistance de la douleur, consulter en toute urgence+++

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Traitement

B- traitement de fond

1- style de vie adapté : exercice physique+, régime alimentaire équilibré

2- éducation du patient 3- correction des FRCV

- Sevrage tabagique

- Traitement de l’HTA (objectifs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie - Contrôle glycémique

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Traitement

4- médicaments en première intention :

• Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque

• IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète

• aspirine à faible dose

• statines,

Dérivés nitrés de longue durée d’action en seconde intention 5- revascularisation : fonction des résultats de la

coronarographie

- Angioplastie coronaire percutanée(ATL) - Pontage aorto-coronarien (PAC)

Bi-anti-agrégation plaquettaire au décours de la procédure

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Surveillance

• Régulière, partagée entre le médecin traitant et le cardiologue

• Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois

• ECG de repos annuel

• Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète

• Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire annuel

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Quel suivi?

• En somme, que le patient soit revascularisé ou non:

La maladie coronarienne continuera sa progression et le traitement médical est essentiel à la prévention des événements futurs.

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Conclusion

• Langor deffort est essentiellement dû à lathérosclérose

• Le diagnostic se fait par linterrogatoire, confirmé par lECG deffort, sinon un autre test dischémie

• La coronarographie indiquée selon les résultats du test d’ischémie

• Le traitement de langor stable repose sur

lassociation du ttt des FRC et dun ttt médical optimal, éventuelement associés à une

revascularisation myocardique

• Importance du suivi du patient : évaluer lefficacité du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des FRCV.

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