Place de l'angioplastie dans la maladie coronaire stable

(1)

4 | La Lettre du Cardiologue • N° 496 - juin 2016

ÉDITORIAL

“

Place de l’angioplastie dans la maladie coronaire stable

Percutaneous coronary intervention in stable coronary disease

Pr Gérard Helft

Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.

L

a première angioplastie coronaire (APC) a été réalisée avec succès en 1977 par Andreas Gruentzig. En moins de 40 ans, une évolution inimaginable à cette date a eu lieu dans le domaine de la cardiologie interventionnelle coronaire, tant sur le plan de sa diffusion que sur celui de la technique. J. Puel et U. Sigwart ont été les premiers à implanter un stent dans une coronaire chez l’homme en 1986 (1). Sigwart a démontré, 2 ans plus tard, la possibilité de “stenter” une artère en urgence alors qu’elle venait de s’obstruer par dissection lors de la réalisation d’une APC au ballon.

Actuellement, près de 1 million de stents coronaires sont implantés chaque année aux États-Unis, et environ 750 000 en Europe.

L’APC a démontré qu’elle permettait de diminuer la mortalité en cas de SCA ST+, mais également en cas de SCA ST– avec troponine élevée.

Qu’en est-il dans le cadre de la maladie coronaire stable (MCS) ? La MCS comprend, d’une part, l’angor stable, d’autre part,

l’ischémie myocardique silencieuse. Avant de commenter les bénéfices de l’APC dans la MCS, remarquons tout d’abord qu’avant d’être stables ou stabilisés, certains syndromes coronaires sont aigus et peuvent se stabiliser secondairement avant ou sans intervention médicale…

mais cela est un autre débat. Les angors de novo sont par définition initialement aigus mais peuvent se stabiliser. Mais revenons à la MCS.

Les recommandations internationales les plus récentes énoncent 2 conditions pour proposer une revascularisation dans la MCS : des symptômes incomplètement contrôlés par le traitement médical et/ ou un niveau de risque élevé selon l’anatomie coronaire et/ou les tests non invasifs. En effet, dans la MCS, contrairement au SCA, l’APC n’a pas démontré sa capacité à améliorer la survie, comparativement au traitement médical optimal. L’angioplastie n’a démontré son intérêt dans le cadre de la MCS que pour diminuer l’angor et l’ischémie myocardique.

Les études COURAGE et BARI 2D, qui sont parmi les grandes études sur ce sujet, n’ont pas permis de démontrer une réduction de mortalité chez des patients atteints de MCS. Une lueur d’espoir était apparue pour les partisans de l’angioplastie dans l’étude COURAGE par la divergence à 5 ans des 2 courbes de survie actuarielle (avec et sans APC), suggérant un bénéfice plus tardif en termes de survie pour l’angioplastie.

Des données récentes (2) rapportant la survie à long terme des patients randomisés dans l’étude COURAGE, ne confirment pas ces espoirs.

0004_LAR 4 08/06/2016 16:39:14

(2)

ÉDITORIAL

La Lettre du Cardiologue • N° 496 - juin 2016 | 5 Après 12 ans de suivi, la mortalité observée dans le groupe dilaté

(en plus du traitement médical optimal) est similaire à celle observée dans le groupe sous traitement médical optimal seul (25 versus 24 % ; HR = 1,03 ; p = 0,76). Certes, le suivi n’a pu être réalisé que chez 53 % des patients initialement randomisés (pour des raisons administratives propres au Canada qui ne permettent pas de faire un suivi…), et l’étude, déjà ancienne (inclusions entre 1999 et 2004), n’a pas concerné les stents actifs (seulement 3 % de stents actifs utilisés) ; il n’en demeure pas moins que la démonstration de l’intérêt de l’angioplastie en sus du traitement médical optimal pour améliorer la survie des patients n’a pas été apportée.

L’enjeu sociétal et individuel de la question de la revascularisation dans la MCS est important, compte tenu de la fréquence des

revascularisations dans cette indication et des conséquences potentielles pour le patient (décès, infarctus). C’est la raison pour laquelle un

essai randomisé de grande ampleur sur ce sujet est en cours. Il s’agit de l’étude ISCHEMIA. Son objectif principal est de déterminer si une stratégie initiale de coronarographie suivie d’une revascularisation optimale (APC ou pontages, selon la modalité retenue par l’équipe prenant en charge le patient) en sus du traitement médical optimal est efficace pour diminuer le critère principal : les décès cardiovasculaires et les infarctus non fatals, chez des patients atteints d’une MCS avec une ischémie modérée ou sévère, en comparaison au traitement médical optimal ; la coronarographie n’étant réalisée dans ce second groupe de patients que chez ceux pour lesquels le traitement médical est insuffisant pour contrôler les symptômes. Le critère secondaire majeur de l’étude est la qualité de vie en termes d’angor. De façon importante et astucieuse, un coroscanner est pratiqué (en aveugle) avant la randomisation chez les patients à fonction rénale normale pour identifier et exclure ceux ayant une sténose significative du tronc commun et ceux sans lésion coronaire. Le suivi moyen de cette grande étude (300 centres, 8 000 patients) sera de 3 ans. Ses résultats donneront certainement des enseignements très importants. Mais elle ne répondra pas à toutes les questions. La médecine en général et en particulier la médecine cardiovasculaire ne peuvent se résumer à des algorithmes décisionnels, aussi précis et complets soient-ils. Le bon sens clinique, en sus de la connaissance et de la compréhension des données les plus récentes bien entendu, reste déterminant. Rappelons, par exemple, que si, dans l’étude COURAGE mentionnée plus haut, 2 287 patients ont été randomisés, plusieurs milliers d’autres, qui remplissaient pourtant les critères d’inclusion, ne l’ont pas été pour des raisons dites “logistiques”, certaines étant sans doute que les cliniciens ne souhaitaient pas l’inclusion dans l’étude pour des raisons spécifiques à ces patients.

Par conséquent, l’applicabilité des résultats des essais cliniques n’est pas universelle. Il n’en demeure pas moins que les résultats de l’étude

0005_LAR 5 08/06/2016 16:39:14

(3)

ÉDITORIAL

6 | La Lettre du Cardiologue • N° 496 - juin 2016

”

ISCHEMIA sont attendus avec impatience, car, en l’état actuel des connaissances dans la MCS, s’il existe un faisceau d’arguments plaidant pour une stratégie initiale de revascularisation, il en existe un autre en faveur du traitement médical optimal seul comme stratégie initiale ! D’autres critiques sur le dessein d’ISCHEMIA peuvent

également être pointées. En effet, le critère d’entrée dans l’étude est une ischémie myocardique significative et non la diffusion des lésions coronaires ; or, c’est peut-être la diffusion des lésions coronaires, source de potentielles ruptures de plaques, plus que l’importance de l’ischémie, qui serait péjorative. C’est d’ailleurs ce que suggère une sous-étude de COURAGE, publiée récemment (3).

Pour conclure, avant de disposer d’études complémentaires sur le bénéfice de la revascularisation dans le traitement de la MCS, il faut garder à l’esprit et appliquer les recommandations actuelles concernant le traitement médical optimal. Il s’agit de contrôler le mieux possible les différents facteurs de risque, de faire adhérer le patient à cette prise en charge, et de traiter, notamment par aspirine et statines, en envisageant l’inhibition médicamenteuse du système rénine- angiotensine. Faut-il revasculariser en plus ? La réponse difficile relève du cas par cas en attendant le résultat de nouvelles études.

1. Sigwart U, Puel J, Mirko- vitch V, Joffre F, Kappen- berger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987;316(12):701-6.

2. Sedlis S, Hartigan PM, Teo KK, Maron DJ, Spertus JA, Mancini GB et al.; COURAGE Trial Investigators. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2015;373(20):1937-46.

3. Mancini GB, Hartigan PM, Shaw LJ, Berman DS, Hayes SW, Bates ER et al. Predicting outcome in the COURAGE trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation):

coronary anatomy versus ischemia. JACC Cardiovasc Interv 2014;7(2):195-201.

G. Helft déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

AVIS AUX LECTEURS

Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef.

Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier.

La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction/révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef.

Notre publication répond aux critères d’exigence de la presse :

· accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse) réservée aux revues sur abonnements,

· adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé),

· indexation dans la base de données internationale ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors),

· déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs,

· identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publi-rédactionnels en marge des articles scientifiques.

Les articles publiés dans La Lettre du Cardiologue le sont sous la seule responsabilité

de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.

Imprimé en France - Axiom Graphic - 95830 Cormeilles-en-Vexin

0006_LAR 6 08/06/2016 16:39:14