Angor stable
Maladie coronaire stable
Introduc3on
• une maladie coronaire stable qui ne relève pas d’un syndrome coronarien aigu.
• Elle signe une a=einte de type ischémie myocardique.
• Le bilan et la prise en charge ont pour but d’éviter l’appari3on d’un évènement
secondaire.
I/Défini3on
• Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l’effort , avec une réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou prise de
dérivés nitrés
II/Physiopathologie 1) Ischémie
Besoins=MVO2 FC,
inotropisme Tension pariétale
Apports
-‐perfusion coronaire -‐ SO2 sang
-‐extrac3onO2/myocarde
déséquilibre/ besoins-‐apports
(perfusion inadéquate aux besoins)
A-‐ Facteurs augmentant les besoins (MVO2)
↗ FC (ac3vité physique, sport,…) ↗ de la contrac3lité (tachycardie…)
↗ de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…)
B-‐ DiminuCons des apports
1-‐ la circulaCon coronaire
• Facteurs diminuant la perfusion coronaire :
– sténoses coronaires+++, – baisse DC,
– baisse PAD,
– ↗pression IVG (RA…), – Tachycardie
2-‐ ExtracCon d’oxygène
Invariable, déjà maximale au repos,
A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ;
C-‐ SituaCons pathologiques
• Ischémie d’effort : sténose >50%
• Sténose coronaire :
– ↓surface intra-‐luminale, – altéra3on tonus vasculaire +++→ ischémie à l’effort
• Seuil ischémique dépend :
– degré sténose,
– circula3on collatérale ..
II/Physiopathologie 2) Conséquences
• Conséquences myocardiques :
-‐ anomalies métaboliques
-‐ Dysfonc3ons diastolique puis systolique /région VG ischémiée
-‐ modifica3ons ECG, Puis
-‐ douleur angineuse
III/E3ologies
A-‐ RéducCon calibre des artères coronaires -‐ athérome : é3ologie principale+++
-‐ spasme coronaire -‐ Pont myocardique
-‐ autres : coronarite os3ale, anomalies congénitales coronaires …
B-‐ Angor foncConnel
Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc..
Rechercher une sténose coronaire associée
IV/Diagnos3c
signes foncConnels
La douleur+++ : signe majeur,
l’angor stable survient à l’effort, ou à l’émo3on constric3ve, rétrosternale, irradie dans le cou, la
mâchoire, les bras),
cède rapidement après l’arrêt (<10min), céde/TNT en quelques secondes
▪ Douleurs atypiques : diabé3que, femme, sujet âgé, épigastrique et n’irradie pas,
▪ Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de l’effort = grande valeur diagnosCque
Examen clinique
• Sans particularité pour le diagnostic
• Rechercher :
- les autres localisations de l ’ athérome - une cause aggravante/ anémie
- un autre diagnostic (frottement péricardique…)
- bilan des FRCV
Examens complémentaires
A- Electrocardiogramme
• ECG de repos ( non per-critique) : peut être normal, ou montrer des signes anciens d’une
necrose
• ECG per-critique : modifications - ST :sous décalage
- onde T : négative ou positive, ample, pointue et symétrique
Examens complémentaires
• B : Echographie Trans-Thoracique
• élimine d’autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissec3on de l’aorte, …),
• évalua3on de la contrac3lité générale, (systolique)
• évalua3on de la fonc3on diastolique
Examens complémentaires
C- Electrocardiogramme d’effort
A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Enregistrer l’ECG pendant l’effort, sur tapis ou bicyclette, monitorage de l’ECG, PA,FC
Résultats
-EE positive si modifications électriques (sous décalage ST) associées ou non à une douleur thoracique
- EE négative s’il n’ya pas de signes ECG ni douleur/ FMT atteinte
- EE non interprétable
Examens complémentaires
D- scintigraphie myocardique EE avec injection du Thallium :
ne se fixe que sur zones normalement perfusées
Valeur localisatrice de l ’ ischémie+++
Examens complémentaires
E- Echographie de stress à la dobutamine
Comparaison de la cinétique segmentaire du VG au repos et après perfusion de
Dobutamine.
Quelle stratégie ?
Choix du test en première intention
• ECG d’effort en première intention,
• quand elle n’est pas réalisable (patient incapable de l’effectuer, BBG…),
• faire une échographie de stress ou scintigraphie myocardique en fonction des centres
Examens complémentaires
E- Coronarographie
Indiquée/ test d’ischémie (EE, Scinti, Echo Dobu) positif, ou doute persistant (surtout si FRCV++)
F- Scanner coronaire si probabilité non élevée de maladie
coronaire
Résultats
• Angor stable à coronaire normale : -‐ < 10% des cas
• Recherche d’une a=einte micro-‐vasculaire ou
d’une a=einte de type vaso-‐spas3que
Examens complémentaires
H- autres examens
• Radio du thorax
• Holter ECG
• Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie,
fonction rénale, NFS
Forme clinique
Ischémie myocardique silencieuse
• Fréquente chez les diabétiques
• Dépistage de l ’ ischémie myocardique indiqué chez le diabétique par EE ou
scintigraphie myocardique ou échographie
de stress
Diagnostic différentiel
• Devant une douleur thoracique
- DT d ’ origine cardiaque : épanchement péricardique, dissection de l ’ aorte, EP…
- DT extracardiaque : parenchymateuse
pulmonaire…
EvaluaCon du risque d’évènements
• Facteurs de mauvais pronos3c : -‐ Age avancé
-‐ Diabète -‐ Tabac
-‐ Dyslipidémie -‐ HTA
-‐ Insuffisance rénale chronique -‐ Maladie vasculaire périphérique -‐ Antécédents de SCA
-‐ Douleurs d’installa3on récente et progressives -‐ Sévérité de l’angor
Traitement
A- Traitement de la crise
- Arrêt de l ’ effort et prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (agissent en quelques secondes)
– Effets secondaires : céphalées, ver3ge – S’allonger en cas de ver3ge
- Si persistance de la douleur, consulter en
toute urgence+++
Traitement
B- traitement de fond
1- style de vie adapté : exercice physique+, régime alimentaire équilibré
2- éducation du patient 3- correction des FRCV
-‐ Sevrage tabagique
-‐ Traitement de l’HTA (objec3fs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie -‐ Contrôle glycémique
Traitement
4- médicaments en première intention :
• Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque
• IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète
• aspirine à faible dose
• statines,
• Dérivés nitrés de longue durée d’ac3on en seconde inten3on 5- revascularisation : fonction des résultats de la
coronarographie
- Angioplastie coronaire percutanée(ATL) - Pontage aorto-coronarien (PAC)
• Bi-‐an3-‐agréga3on plaque=aire au décours de la procédure
Surveillance
• Régulière, partagée entre le médecin traitant
et le cardiologue
• Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois
• ECG de repos annuel
• Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète
• Bilan des facteurs de risque cardio-‐vasculaire
annuel
Conclusion
• L’angor d’effort est essentiellement dû à l’athérosclérose
• Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, confirmé par l’ECG d’effort, sinon un autre test d’ischémie
• La coronarographie indiquée selon les résultats du test d’ischémie
• Le traitement de l’angor stable repose sur
l’association du ttt des FRC et d’un ttt médical optimal, éventuelement associés à une
revascularisation myocardique
• Importance du suivi du patient : évaluer l’efficacité du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des FRCV.
