Angor et SCA
Septembre 2017
Dr Thibault LECLERCQ
Cardiologie CHU Dijon
LE RESEAU
CORONARIEN
Artère coronaire gauche
Artère coronaire droite
Syndrome
coronarien aigü
schéma de la
thrombose coronaire
B
Angor stable
schéma de la sténose coronaire
EVOLUTION de L’ATHERÔME
Douleur thoracique rétro-sternale (oppression ou constriction)
irradiation vers machoire, MSG, dos, épigastre,…
Toujours à l’effort, stress, au froid
Cède à l’arrêt de l’effort en qlq min +++
Durée 10 à 15 min
Soulagée en qlq sec par TNT (<1min)
Angor Stable
Sténose
Pourquoi les patients restent-ils asymptomatiques aussi longtemps?
- >> Notion de réserve coronarienne
Pour diagnostiquer l’angor, il faut faire un stress
cardiaque
Epreuve d’effort Stress
médicamenteux
Dobutamine Dipyridamole
stress
cardiaque Imagerie
Scintigraphie myocardiaque
Echographie cardiaque
IRM cardiaque
Remarque : 1 examen à part : le scanner cardiaque
Epreuve d’effort
Test positif si - > 85 % FMT
- Angor et/ou sous-décalage du ST
Et/
ou
Les signes de gravité du test d’effort
Absolus
– chute de la pression artérielle systolique (sous les valeurs basales), malgré l'augmentation de la charge
– pression artérielle
– systolique > 260 mmHg
– douleur angineuse croissante – sus-décalage de ST
– signes de bas débit (cyanose, pâleur, troubles cérébraux)
– troubles du rythme ventriculaire graves (dont ESV multifocales, triplets, salves) ou de conduction
Récupération médico-légal de 6 minutes
Règles de sécurité
Scintigraphie
myocardique
En SPECT
Caméra double tête
Têtes à 90° l’une de l’autre
Le plus proche possible du patient
Rotation: 180° ou 360°
Temps d’acquisition ( exemple du Tc99m)
Après la 1ère injection : 15 à 20 minutes
Après la 2ème injection : 6 à 8 minutes
Scintigraphie myocardique
Echographie cardiaque
Facile, peu couteuse Sens 88% et Spé 84%
Limites : BPCO, Obésité
Effort Dobutamine
Echographie de stres
Protocole dobutamine
> 85 % FMT 10 gamma
20 gamma
30 gamma
40 gamma
2 min 2 min 2 min 2 min
Atropine 0,25 mg
Récupération 6 minutes Aténolol 2,5mg IVL
Tildiem 20 mg IVL
Scanner cardiaque
• Sens 98%, Spé 88%
• Basée sur analyse anatomique et score calcique
• Technique peu invasive mais irradiante
• réservée au patients à faible probabilité de pathologie coronarienne
• Injection de produit de contraste iodé
• Risque d’allergie
• Fonction rénale > 30 mL
• Synchronisation à l’ECG
• Apnée de 10 secondes
Scanner cardiaque
Coroscanner
IRM cardiaque
Dipyridamole
Dipyramidole et interactions avec les bases xanthiques
J’ai le droit d’annuler la vacation si mon patient a mangé dans les 12 heures:
– A Café – B Thé – C Coca
– D Chocolat – E Banane – F Chicorée – G Lait
Pièges ++ chez les patients hospitalisés
Le café du matin
La cardiopathie ischémique en IRM
IRM de stress
Coronarographie
Coronarographie
• Invasive
• Irradiante
• injection de PDC
• Gold standard
• Sens 100%, Spé 100%
• Anesthésie locale
• Consentements écrits signés
• Durée de 1h à 3h en moyenne
radioprotection
Asepsie
Le stent
Syndrome Coronarien Aigu
Syndrome coronarien aigu
Douleurs nettement plus intenses
Sensation de mort imminente
Durée de plusieurs heures
Non soulagé par le repos
Non soulagé par les dérivés nitrés
Syndrome Coronarien Aigu
Rupture de Plaque
Adhésion plaquettaire
Activation plaquettaire 2 catégories de syndrome coronarien aigu:
Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST
Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST,
NSTEMII STEMI
NSTEMI=SCA ST-
STEMI = SCA ST +
Occlusion partielle
Occlusion totale
Le diagnostic la modification du segment ST
Revascularisation dans les 24h à 48h Revascularisation en urgence dans les 6h:
Coronarographie ou fibrinolyse
L’ECG vous donne l’artère coronaire
avec la rupture de plaque d’athérôme
Antérieur IVA
Latéral Circonflexe
Inférieur Coronaire droite
Artère Interventriculaire antérieure
Artère Circonflexe
Artère coronaire inférieure
ECG 18 dérivations
Obligatoire devant une suspicion d’infarctus du myocarde
– oubli = faute grave et mise en danger du
patient
SCA
S.C.A Non ST +
S.C.A ST +
Avec Sus décalage persistant du segment ST
=
Sans Sus décalage persistant du segment ST
=
sus - décalage transitoire ST ou
sous - décalage du segment ST ou
anomalie isolée de l’onde T
sus – décalage de ST dans au moins 2 dérivations:
> 0,2mV dérivations précordiales ou
> 0,1 mV dérivations périphériques
Revascularisation dans les 24h à 48h Revascularisation en urgence dans les 6h:
Coronarographie ou fibrinolyse
Fibrillation ventriculaire
Asystolie ventriculaire
Réanimation cardiopulmonaire
http://www.stayingalive.fr/
Quelles sont les critères de qualité des compressions thoraciques?
https://www.youtube .com/watch?v=GMs sc_c4pK8
Avec des ondes biphasiques,
appliquer un 1er choc avec une énergie d’au moins 150 J
Après 2 minutes,
donner un 2ème choc 150-360 J en biphasique
Après 2 minutes,
donner un 3ème choc 150-360 J en biphasique
Pendant les 2 prochaines minutes de la RCP,
administrer 1 mg d’adrénaline et 300 mg d’amiodarone
Reprise immédiate Massage
Reprise immédiate Massage
Reprise immédiate Massage
Diagnostic ECG des SCA
S.C.A.
S.C.A Non ST +
S.C.A ST +
Avec Sus décalage persistant du segment ST
=
Sans Sus décalage persistant du segment ST
=
sus - décalage transitoire ST ou
sous - décalage du segment ST ou
anomalie isolée de l’onde T
sus – décalage de ST dans au moins 2 dérivations:
> 0,2mV dérivations précordiales ou
> 0,1 mV dérivations périphériques
Revascularisation dans les 24h à 48h Revascularisation en urgence dans les 6h:
Coronarographie ou fibrinolyse
La troponine, l’enzyme cardiaque en
situation d’urgence
La troponine
Conditionnement : Scope, 2 vvp, repos strict au lit, O2 aux lunettes, SAD/penilex
Traitement médical :
Double anti-agrégation plaquettaire (Aspirine et inhibiteur des R à l’ADP=Ticagrelor ou prasugrel),
Anticoagulation : héparine non fractionnée, HBPM, HTBPM
Traitement symptomatique : antalgiques (morphine), dérivés nitrés, anxiolytiques, hypnotiques
Discuter Anti GPIIbIIIa (+/-)T
Traitement médicamenteux
Double anti-agrégation plaquettaire
Aspirine
et Clopidogrel ou Ticagrelor ou prasugrel),
Anticoagulation
héparine non fractionnée, HBPM, HTBPM
Domicile du patient
SAMU
ECG
qualifiant 18 dérivations
Patient aux urgences
ECG
qualifiant 18 dérivations
Quelle prise en charge
pour un SCA ?
NSTEMI = SCA ST-
Transport Scopé
USIC
Ttt
médicamenteux Coronarographie
dans les 24h-48h
ECG qualifiant 18 dérivations
STEMI = SCA ST+
Transport Scopé
Revascularisation en urgence
Fibrinolyse Coronarographie
120 minutes
USIC
Dosage troponine
Pas de dosage troponine
Suite de l’hospitalisation après la revascularisation
S.C.A.
Avec Sus décalage persistant du segment ST
Sans Sus décalage persistant du segment ST
USIC 24 h maximum Ttt médical:
- Aspirine,
- 2ème antiaggrégant plaquettaire - Stop héparine dans les 24h
- IEC - Betabloquant
- Statine
- Secteur conventionnel 48h à 72h - Sortie avec rééducation cardiaque - - Sortie avec correction des facteurs de risque
cardiovasculaire
USIC 48h : ++ scope
Secteur conventionnel pour une durée totale de 5 à 7 jours
- Aspirine,
- 2ème antiaggrégant plaquettaire - Stop héparine dans les 24h
- IEC - Betabloquant
- Statine
- Secteur conventionnel 48h à 72h - Sortie avec rééducation cardiaque - - Sortie avec correction des facteurs de risque
cardiovasculaire
