Recommandations Guidelines
Oncologie (2013) 15: 671–672 671
© Springer-Verlag France 2013 DOI 10.1007/s10269-013-2350-2
Cancers du sein T1a,b N0 M0 — Tableau synthétique (RPC 2013) *
Recommandations sur les cancers invasifs T1a,b N0 M0 Niveau
de preuve Grade Caractérisation et prise en charge anatomopathologique des cancers du sein pT1a,b pN0
L’appréciation de la taille tumorale histologique (pT) exacte sur pièce opératoire peut, dans certains cas, être con‑
sidérablement gênée, voire rendue impossible, par les biopsies antérieures (macrobiopsies en particulier). Il n’est alors pas recommandé d’additionner les tailles mesurées sur les fragments biopsiques et la pièce opératoire
Accord d’experts De ce fait, l’examen extemporané n’est pas recommandé pour des tumeurs infracentimétriques
Le pathologiste doit préciser dans son compte rendu la taille du foyer invasif le plus volumineux avec des réserves émises liées au morcellement de la tumeur
La prise en compte de la taille clinique (incluant imagerie) pour le T définitif est alors souhaitable
La réalisation d’un prélèvement pour cryopréservation (tumorothèque) n’est pas systématique, sauf décision avisée du pathologiste. La place des tests diagnostiques moléculaires, a fortiori ceux utilisant du tissu congelé,
reste très limitée, voire techniquement impossible Accord d’experts
Bilan d’extension métastatique des cancers du sein pT1a,b pN0
Il n’existe actuellement pas d’évidence clinique rendant nécessaire la recherche systématique de métastases
asymptomatiques d’un cancer du sein pT1a,b pN0 2 B
L’impact du profil moléculaire de ces tumeurs sur la prévalence des métastases asymptomatiques synchrones
reste cependant à déterminer Accord d’experts
Facteurs pronostiques des cancers du sein pT1a,b pN0
La population de cancers invasifs du sein pT1a,b pN0 est globalement d’excellent pronostic 1 A Les facteurs de pondération pronostique péjorative retenus dans la littérature sont
– pT1b vs pT1a 2 C
– Grade histopronostique II–III vs I 2 B
– Prolifération (Ki67 ≥ 20 % vs < 20 % ; index d’activite mitotique (MAI) ≥ 10 vs < 10) 2 B
– Emboles vasculolymphatiques vs non 2 B
– Sous‑types moléculaires (HER2 positifs, triple‑négatifs, récepteurs hormonaux négatifs vs récepteurs hor‑
monaux positifs) 2 B
L’outil Adjuvant! Online™ peut‑être utilisé comme outil d’aide à l’évaluation pronostique en utilisant les facteurs de pondération pronostique péjorative retenus préalablement, avec la limite majeure de la non prise en compte
du statut HER2 et des emboles vasculaires Accord d’experts
Les signatures multigéniques (Oncotype Dx® et Mammaprint®) ont été évaluées de façon rétrospective et sont considérées comme informatives sur la caractérisation du pronostic. Il faut toutefois tenir compte des limites
techniques d’obtention de résultats sur ces tumeurs de petites tailles 3 B
Il n’existe pas de données avec le test uPA/PAI‑1 sur cette population non gradable
Radiothérapie des cancers du sein pT1a,b pN0
La radiothérapie hypofractionnée (schéma canadien ou du START B) peut être considérée comme une option thérapeutique acceptable en routine pour les pT1a,b pN0 traités par chirurgie conservatrice et ayant des
marges saines 2 B
Certains facteurs pronostiques restent toutefois possiblement associés à des résultats inférieurs en ce qui
concerne le contrôle local comme le grade élevé (III) ou l’âge jeune 1 A
L’irradiation externe partielle et accélérée du sein peut être considérée comme une option thérapeutique ac‑
ceptable en routine pour les patientes âgées de 60 ans ou plus, non porteuses de mutation BRCA1/2, ayant un cancer pT1a,b pN0 ; récepteurs hormonaux positifs, traités par chirurgie conservatrice et ayant des marges
saines (> 2 mm) sans composante in situ, sans emboles, sans multifocalité ni multicentricité Accord d’experts L’irradiation partielle peropératoire pour des cancers pT1a,b pN0 n’est pas recommandée en dehors des essais
thérapeutiques Accord d’experts
On ne peut conclure à l’absence d’intérêt du boost pour les cancers pT1a,b pN0 Accord d’experts La radiothérapie réduit le risque de récidive locale quelle que soit la taille tumorale de la lésion initiale 1 A
* Ce tableau se réfère à l’article « Cancers du sein T1a,b N0 M0 (RPC 2013) » (DOI 10.1007/s10269-013-2344-4).
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-onco.revuesonline.com
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Dossier Thematic file
Recommandations sur les cancers invasifs T1a,b N0 M0 Niveau
de preuve Grade Toutefois, dans les populations âgées et en cas de comorbidités pouvant engager le pronostic vital de façon
plus importante que l’évolution du cancer, plusieurs études concluent à l’absence d’impact de la radiothérapie
adjuvante pour les cancers pT1 pN0 hormonaux‑dépendants traités par tamoxifène 2 B
Les experts recommandent de poursuivre les efforts d’inclusion des patients dans les essais qui posent la question des modalités de radiothérapie optimale des cancers pT1a,b pN0
Prise en charge systémique des cancers du sein pT1a,b pN0 « triple‑négatifs »
Le pronostic des cancers pT1a,b pN0 « triple‑négatifs » doit être considéré comme favorable en cas
d’histologies adénoïde kystique ou médullaire 2 B
La prescription d’une chimiothérapie adjuvante ne doit en aucun cas être systématique sur la notion purement
sémantique de « triple négativité » Accord d’experts
La prescription d’une chimiothérapie adjuvante peut être considérée tout particulièrement pour les patientes présentant un carcinome canalaire « triple‑négatif », pT1b, d’âge < 50 ans, de grade 3 et/ou avec fort index de
prolifération. 3 C
Lorsque l’indication d’une chimiothérapie adjuvante est posée, un schéma comportant six cycles d’un protocole contenant une anthracycline et un taxane est retenu comme standard. L’option d’un schéma 4 TC
(docétaxel + cyclophosphamide) est recevable 3 C
Prise en charge systémique des cancers du sein pT1a,b pN0 HER2 positifs
Le pronostic des cancers pT1a,b pN0 HER2 positifs, récepteurs hormonaux négatifs est plus péjoratif que les
cancers pT1a,b pN0 récepteurs hormonaux positifs 2 B
Il n’existe pas de données sur l’apport du trastuzumab en situation adjuvante sans chimiothérapie. On ne peut donc pas proposer une utilisation du trastuzumab seul ou en association avec un traitement antihormonal en
phase adjuvante hors essais et hors situations exceptionnelles Accord d’experts
Du fait de leur pronostic plus péjoratif, il est recommandé pour les cancers pT1a,b pN0 HER2 positifs et récepteurs hormonaux négatifs (et/ou emboles positifs) un traitement systémique adjuvant associant chimio‑
thérapie et trastuzumab 2 B
La chimiothérapie proposée est un traitement comportant des anthracyclines et des taxanes selon un schéma séquentiel. Un schéma de chimiothérapie sans anthracyclines est également possible (docétaxel–carboplatine
ou docétaxel–cyclophosphamide), notamment en cas de risques cardiovasculaires 1 A
Pour les cancers pT1a,b pN0 HER2 positifs et récepteurs hormonaux positifs, il est recommandé de tenir compte d’autres facteurs pronostiques péjoratifs comme les emboles vasculaires, le grade et/ou la prolifération pour porter l’indication d’un traitement adjuvant associant chimiothérapie et trastuzumab
3 B
Le choix du schéma de chimiothérapie devra tenir compte du rapport bénéfice/risque attendu Prise en charge systémique des cancers du sein pT1a,b pN0 RH positifs et HER2 négatif
La méta‑analyse de l’EBCTCG retrouve un bénéfice indiscutable du tamoxifène en situation adjuvante pour les cancers du sein exprimant les récepteurs hormonaux et cela également pour les cancers pT1 et/ou pN0
1 A
Il n’existe par ailleurs pas de données prospectives de l’impact du choix du traitement antihormonal (tamox‑
ifène et/ou inhibiteurs de l’aromatase) chez les femmes ménopausées, en situation adjuvante pour les cancers pT1 pN0 récepteurs hormonaux positifs
Le rapport bénéfice/risque d’un traitement antihormonal pour les cancers pT1a,b pN0 récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif doit être discuté en fonction des facteurs pronostiques associés, des comorbidités et
risque de toxicités associés ainsi que de l’acceptation et l’observance attendue de la patiente Accord d’experts On peut considérer que les cancers pT1a,b pN0 récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif, canalaires
invasifs de grade 1 ou lobulaires invasifs de grade 2 sont de pronostic encore plus favorable
3 B
Dans ce cas, l’absence de tout traitement systémique adjuvant, y compris un traitement antihormonal, est une option recevable devant être discutée avec la patiente
L’indication de chimiothérapie adjuvante pour les cancers pT1a,b pN0 récepteurs hormonaux positifs, et HER2 négatif, repose sur
2 B
– Le calcul du risque de récidive prenant en compte les facteurs pronostiques associés que sont par exemple : le grade, la prolifération (cut‑off de Ki67 entre 14 et 20 %), la présence d’emboles, l’âge
– Un bénéfice additionnel attendu du traitement de 5 % sur la récidive à dix ans, en plus du traitement antihor‑
monal (Adjuvant! Online)
Lorsque l’indication d’une chimiothérapie adjuvante est posée pour les cancers pT1a,b pN0 récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif, un schéma comportant six cycles d’un protocole contenant une anthra‑
cycline et un taxane est retenu comme standard. L’option d’un schéma 4 TC (docétaxel + cyclophosphamide)
est recevable 2 B
