Prise en charge de la Schizophrénie 21 Février 2018 / Rabat - MAROC
JANSSEN EXPERTISE | PSY
PARTICIPANTS
Experts
Autres
OBJECTIFS
Professeur Abdeslam BENALI
Chef de service psychiatrie Hôpital Militaire Avicenne Marrakech
Professeur Mohamed Zakariya BICHRA
Chef de service psychiatrie de l’Hôpital Militaire Mohamed V Rabat
Professeur Jamal Eddine KTIOUET
Cabinet privé – Président du comité d’éthique
Professeur Jamal MEHSSANI
Professeur de l’enseignement supérieur, Hôpital Militaire Mohamed V Rabat
Professeur Bouchra ONEIB
Chef de service psychiatrie Hôpital Mohamed VI Oujda
Professeur Abderrazzak OUANASS
Médecin chef adjoint de l’Hôpital Universitaire Psychiatrique Arrazi de Salé
Professeur Mehdi PAES
Cabinet privé - Ancien médecin chef de l’Hôpital Universitaire Psychiatrique Arrazi
Professeur Mohammed TALEB
Chef du pôle de Psychiatrie et d’Addictologie Nouvel Hôpital de Navarre
Professeur Jallal TOUFIQ
Directeur de l’Hôpital Universitaire Psychiatrique Arrazi de Salé
Docteur Hachem TYAL
Fondateur et médecin Directeur de la Clinique Villa des Lilas
Dr Meriem ALAOUI (Laboratoire JANSSEN) Dr Jihane RAMMAOUI (Laboratoire JANSSEN) Dr Mehdi SEQAT (Laboratoire JANSSEN)
Dr Xavier COPIN (Agence BETTER BEING Health)
Connaitre les modalités de prise en charge actuelle de la schizophrénie au Maroc et les données épidémiologiques disponibles des différents centres.
Présenter et discuter la place des traitements par injection retard dans l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge de la schizophrénie.
Identifier les points d’amélioration et des activités médicales éventuelles à
venir en vue de l’amélioration de la prise en charge de la schizophrénie au
Maroc.
RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE « PRE-WORK »
« Prise en charge actuelle de la schizophrénie au Maroc » / Commentaires
1 – Nombre de patients schizophrènes vus en consultation chaque mois :
2 – Nombre de patients nouvellement diagnostiqués « schizophrène » dans votre Centre / Cabinet chaque mois :
3 – Pourcentage de patients schizophrènes traités par des antipsychotiques
« conventionnels » :
4 – Pourcentage de patients schizophrènes traités par des antipsychotiques atypiques oraux :
5 – Pourcentage de patients schizophrènes traités par des antipsychotiques atypiques à action prolongée (APAP) :
6 – Recommandations guidant la prise en charge de la schizophrénie :
7 – Pourcentage de patients présentant des difficultés d’observance :
Très variable, de 10 à 90
De même, très variable de 3 à 30
Pour la majorité des Experts : entre 10 et 20 %
Un centre à plus de 50 % (structure hospitalière qui dépend donc des dotations…mais aussi des revenus des familles pour lesquelles les antipsychotiques de 1ère génération sont les seuls abordables pour eux)
Réponses en miroir, pour la majorité des Experts : entre 70 et 90 %...sauf dans la structure hospitalière à 50 % de conventionnels.
Très peu car traitements non disponibles au Maroc. Seuls les patients pouvant se les procurer à l’étranger y ont accès (5 à 20 % dans certains Centres / Cabinets)
EPA 40 %
Autres 20 %
Pas de réponse 40 %
Entre 50 et 80 % pour la moitié des Experts Entre 20 et 30 % pour l ‘autre moitié
8 –Après combien de rechutes un traitement par APAP pourrait être pertinent ?
1 rechute 1 Expert / 9
2 rechutes 5 Experts / 9
3 rechutes 1 Expert / 9
Plus de 3 rechutes 1 Expert / 9 (Pas de réponse 1 Expert / 9)
9 – Quels avantages pour les APAP ?
10 – Quels freins à l’utilisation des APAP ?
Observance thérapeutique, adhésion aux projets de soin et de réhabilitation Tolérance, moins d’effets secondaires
Prévention, diminution des rechutes, stabilité de la rémission Qualité de vie meilleur
Réinsertion familiale, sociale et professionnelle Traitement moins stigmatisant
Confort, régularité de la prise de médicaments, augmentation de l’estime de soi
Le coût / prix / non remboursement
Les effets secondaires / problème métabolique / ATCD de syndrome malin des neuroleptiques Disponibilité régulière des produits / rupture de stock
Le refus du patient
La nouvelle loi à venir qui oblige le psychiatre à l’accord d’une commission qui doit être informe de la prescription
La non disponibilité de nouvelles molécules
COMMENTAIRES DES EXPERTS
La différence de fréquence de prescription entre antipsychotiques conventionnels / antipsychotiques atypiques est en partie liée au lieu d’exercice (Privé / Public). Le Public dépendant en partie des dotations et ayant un accès plus restreint aux antipsychotiques atypiques (remarque : plutôt dire de 2ème voire de 3ème génération).
Par ailleurs la patientèle du Public dispose « globalement » de moins de moyens financiers que la patientèle du Privé.
A noter le haut niveau de prescription des antipsychotique atypiques au Maroc versus les autres pays du Maghreb. En France la grande majorité des patients reçoivent des antipsychotique atypiques.
Les patients prenant des APAP rapportent ou se font envoyer ces produits de l’étranger.
Observance : il faudrait toujours mentionner la durée, le plus souvent exprimée en nombre de visites. Une durée de 12 mois est un minimum pour pouvoir évaluer celle-ci.
Les critères pour passer aux APAP sont multiples dont la rechute, critère important mais qui n’est pas le seul. Les conditions de vie, l’environnement sont aussi des critères à prendre en compte. L’aspect économique intervient également.
Avantages des APAP : observance et tolérance sont les plus cités. Les experts s’interrogent sur les coûts indirects si l’on prend en compte le coût des rechutes / hospitalisations pour non observance, qui pourraient donc être aussi un avantage
Réponse JANSSEN : une étude médico-économique a été demandée à JANSSEN en France, et c’est sur la base de celle-ci que le produit a été remboursé.
Freins à la prescription des APAP : le coût est le plus cité. A noter qu’au début, la voie orale peut être associée à la voie injectable. Ce n’est pas nécessaire avec la palipéridone selon l’expérience du Dr TALEB. Le protocole d’initiation est de 150 mg à J1, puis 100 mg à J8 puis 1 injection à 1 mois, habituellement de 75 mg.
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DANS LES SCHIZOPHRÉNIES : ENJEUX ET DÉFIS Pr Mohammed TALEB
Préambule / Rappel
Prévalence d’environ 1 %
22 personnes sur 100 000 développent chaque année des symptômes de la schizophrénie.
L’hypothèse physio-pathogénique actuelle est en faveur d’un trouble neuro-développemental, plusieurs voies neuro-développementales différentes pouvant conduire à la schizophrénie.
1 - L’évolution des paradigmes de la prise en charge
Pendant très longtemps l’objectif thérapeutique a été de réduire les symptômes psychotiques, d’obtenir une certaine stabilité de la symptomatologie, ce que l’on appelait la rémission clinique.
Il y a une quinzaine d’année, l’objectif a évolué vers la rémission fonctionnelle, c’est à dire essayer de donner au malade le maximum d’autonomie. Cette rémission fonctionnelle n’ayant de définition consensuelle (contrairement à la rémission clinique).
Aujourd’hui, une nouvelle approche pourrait orienter différemment la prise en charge de la schizophrénie car depuis les travaux de Birchwood, plusieurs études semblent confirmer que l’évolution de la maladie schizophrénique se jouerait dès la 1ère rechute. Sur la base de ce nouveau paradigme, la notion de traitement précoce émerge de plus en plus pour « sauver » le pronostic fonctionnel de cette maladie. Le principe n’est plus de se mettre dans une position d’analyse rétrospective (recherche les événements pré-morbides et éléments prodromiques antérieurs), mais de faire une analyse prospective dès l’apparition des manifestations pré-morbides et commencer à prendre en charge le patient (Figure 1).
Il a été démontré que dès la 2ème ou 3ème rechute, il existe déjà une atteinte cognitive.
Ces nouvelles données ont été à l’origine du concept de STAGING (1993 – FAVA), sur le modèle de la classification TNM en Oncologie : à chaque stade correspond un traitement spécifique, 4 stades ayant été définis (Figure 1)
Figure 1
Figure 2
Étape prémorbide : indicateurs légers de troubles minimes de la pensée et du fonctionnement.
Période des Prodromes, symptômes psychotiques légers ne présentant pas les critères nécessaires pour le diagnostic de schizophrénie.
Premier épisode psychotique : 75 % de risque de rechute, 25 % de chance de rémission complète.
Maladie chronique : nombreuses rechutes, altérations signficatives du fonctionnement.
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4
Reste à définir de manière consensuelle ce qu’est un « 1er épisode psychotique » / PEP : Bouffées délirantes ?
Symptômes négatifs ?
Mais un point d’accord : plus la durée entre ce PEP et la mise sous traitement est longue, plus le pronostic fonctionnel est péjoratif.
NO Signs of Illness
Functional recovery,
relapse
First Signs of Illness
Remission of Symptoms
Onset of Psychosis
First Treatment
Stabilization Phase
Duration of Untreated
Pschosis (DUP) Prodromal Phase*
Period of behavioural or functional change that precedes obvious psychotic symptoms Premorbid Phase*
Period from birth to the first signs of illness
Stable Phase
Figure 3
Principles of pharmacotherapy in FEP
Tenir compte des profils d’effets secondaires
‘‘ Start low, go show ‘‘
Éviter la polypharmacologie antipsychotique Surveiller l’adhésion et traiter la non- adhésion :
Facteurs influant sur l’adhésion
Processus décisionnel partagé pour faciliter l’observance
Gérer la non-observance
• Surveiller et gérer les effets indésirables et effets secondaires
• Traiter les comorbidités
• Identifier l’absence de réponse, mais prévoir un délai suffisant pour la réponse au traitement et la rémission
Factors that affect medication adherence in young people with FEP
L’environnement de l’adolescent, et les relations de l’adolescent avec les membres de sa famille
l’attitude familiale envers les médicaments Sensibilité aux effets secondaires des médicaments
Insight ou acceptation limitée de la maladie (particuliérement importante chez les jeunes atteints de FEP, qui n’ont pas d’expérience antérieure de la maladie psychotique)
La conviction que le traitement est inutile Utilisation des substances
L’itinérance ou l’instabilité du logement
2 - PEP : nouveau moment « starter » de la prise en charge médicamenteuse ?
Traiter dès le PEP offrirait plus de bénéfices pour le patient : résultats d’une méta-analyse portant 17 études (n = 3156)
81,3% des PEP atteignent 20% de réduction de PANSS / BPRS 51,9% ont obtenu une réduction de 50% PANSS / BPRS.
La réponse est meilleure si : Symptomatologie importante
Patients naïfs de tout traitement antipsychotique antérieur
Des premières données intégrées dans les recommandations australiennes – 2016
Avec quel antipsychotique ?
Pas de recommandations sauf celle d’éviter l’olanzapine en traitement précoce de par son risque plus élevé de complications métaboliques.
Quelle durée ? QUID du traitement d’entretien ?
Une première tendance irait vers un traitement de 1 à 2 ans après rémission, mais en pratique : 55 % des patients arrêtent leur traitement dans le mois qui suivent leur sortie d’hospitalisation A 12 mois de la rémission : 70% des PEP ont arrêté le traitement.
Les principales causes de non observance (plus importante au début de la maladie) Mauvaise compréhension de la maladie,
Déficits cognitifs Abus de substances
Effets secondaires des antipsychotiques
Pour rappel, en cas d’arrêt de traitement, pour tout patient on considère que le risque de rechute est multiplié par 2, voire par 4 selon des études récentes.
A 10 ans de suivi, tous les individus connaîtront une rechute après un PEP, avec un facteur prédictif positif : la durée de la rémission. Après une rémission de 2 ans, le risque de rechute arrive en moyenne à 7 ans.
3 - Les cliniciens : quelles perceptions de la prise en charge ?
Sur l’adhésion au traitement de leurs patients ?
Une surestimation de l’observance de leurs patients (méthode de comptage électronique par pilulier) : taux de non-observance de près de 48% / aucun des cliniciens n’avaient détecté celle-ci.
Sur le traitement d’entretien ?
Moins d’un tiers des cliniciens pensent que le traitement devrait se poursuivre plus d’un an après la rémission clinique.
4 - La rechute : quels mécanismes ? Quelles conséquences ?
Le traitement est le seul élément sur lequel les cliniciens peuvent agir pour éviter la rechute parmi tous les autres : idiopathique, secondaires (abus de substances, non observance…), environnementaux / familiaux…
Une rechute = de multiples conséquences Figure 4
Potentiel de dangerosité
Risque de résistance au
traitement
Séquelles neurobiologiques
(potentielles) Diminution
du niveau de fonctionnement
Charge familial et éloignement Perte de l’estime
de soi (stigmatisation)
Coût des soins élevé
Difficulté de récupération du fonctionnement
antérieur Stigmatisation
sociale
(Discrimination)
5 - Quelles stratégies de prise en charge ?
Mettre en place des actions pour favoriser l’observance :
1. Aider le patient à développer un système « d’auto-surveillance » : utilisation du pilulier / organisation de rappel de la prise (SMS / appels infirmières…)
2. Evaluer comment le mode de vie ou la personnalité du patient peut influencer
3. Adapter le traitement pour répondre au mieux aux besoins et aux préoccupations du patient.
4. Garder un régime de traitement le + simple possible
6 - APAP : quelles données ? Quelles recommandations ?
APAP : un atout majeur pour l’observance…et pourtant encore à ce jour « sous-utilisé », pourquoi ?
Perception du médecin prescripteur des « injectables » : empreints de souvenirs de coercition, d’effets indésirables extrapyramidaux et de dyskinésies tardives
Surestimation de l’observance du traitement oral
Pessimisme thérapeutique : « les rechutes sont inévitables » Réticences des patients et la réaction de l’entourage
Illustration : perception avant présentation des APAP
38% des cliniciens pensaient que l’on ne pouvait pas utiliser les APAP après PEP 33% des patients préféraient toujours les comprimés.
Figure 5
Antipsychotic Year Approved
Dose Interval
Starting Dose
Maintenance Dose
Oral supplementation
Required?
Observation Required?
Risperidone
microspheres 2003 Every 2 wks 25 mg 25 - 50 mg 3wk No
Olanzapine pamoate (long-acting formulation)
2009 Every 2 or 4 wks
Up to 300 mg/
evry 2 wks
Up to 300 mg/
every 2 wks or 405 mg/every
4 wks
No At least 3 hr
Paliperidone
palmitate 2009 Monthly 234 mg (day 1) +
156 mg (day 8) 39 - 234 mg No No
Paliperidone palmitate (extended
release)
2015 Every 3 mo
Dépends on once monthly dose (273 - 819
mg)
273 - 819 mg No No
Aripiprazole 2013 Monthly 400 mg 300 - 400 mg 2 wk No
Aripiprazole lauroxil (extended
release)
2015
Monthly or every 6 wks or
2 mo
441 - 1064 mg 441 - 1064 mg 3 wk No
Recommandations actuelles vis à vis des APAP (Après stabilisation / pas lors de la période aigue)
APAP : données cliniques
Risque de rechute à 2 ans diminué de 84 % (5 % APAP vs 33 % Rispéridone orale)
Une des meilleures stratégies pour prévenir les rechutes / ré-hospitalisations (cohorte danoise sur 7 ans)
Un gain sur la mortalité (même cohorte danoise sur 7 ans)
Cohorte nationale
N = 29823 sur 7 ans (2006 - 2013)
LAI paliperidone
Zuclopenthixol : Oral (ref.)
Risperidone : Oral (ref.)
Perphenazine : Oral (ref.)
Paliperiodone : Oral (ref.)
Olanzapine : Oral (ref.)
Haloperidol : Oral (ref.)
Flupentixol : Oral (ref.) Zuclopenthixol : NO use
Risperidone : NO use
Perphenazine : NO use
Paliperiodone : NO use
Olanzapine : NO use
Haloperidol : NO use
Flupentixol : NO use Risperidone : LAI
Perphenazine : LAI
Paliperiodone : LAI
Olanzapine : LAI
Haloperidol : LAI
Flupentixol : LAI
Treatement
Hazard Ratio
Zuclopenthixol : LAI
Treatment HR (95 % CI)
0,51 (0,41 - 0,64)
1 (1,1)
1 (1,1)
1 (1,1)
1 (1,1)
1 (1,1)
1 (1,1)
1 (1,1)
1,46(1,19 - 1,18) 0,71(0,56 - 0,9)
0,56(0,43 - 0,74)
0,88(0,65 - 1,19)
0,49(0,2 - 1,18)
0,66(0,27 - 1,62)
0,55(0,41 - 0,73)
0,82(0,54 - 1,26)
1,59(1,35 - 1,87)
1,73(1,34 - 2,23)
1,69(0,99 - 2,88)
1,51(1,32 - 1,72)
1,25(1,03 - 1,51)
1,75(1,29 - 2,37) LAI zuclopenthixol 0,53 (0,48 - 0,57)
LAI perphenazine 0,58 (0,52 - 0,65) LAI olanzapine 0,58 (0,44 - 0,77) LAI risperidone 0,61 (0,55 - 0,68)
Polytherapy 0,62 (0,58 - 0,65)
Oral zuclopenthixol 0,67 (0,59 - 0,76) LAI haloperidol 0,64 (0,56 - 0,73) Oral olanzapine 0,63 (0,59 - 0,68)
Oral risperid 0,71 (0,64 - 0,78) Oral aripiprazole 0,73 (0,66 - 0,81) Oral levomepromazine 0,76 (0,66 - 0,89) LAI flupentixol 0,78 (0,62 - 0,98) Oral haloperidol 0,81 (0,71 - 0,93) LAI fluphenazine 0,86 (0,35 - 2,08) Other oral formulations 0,86 (0,75 - 0,98) Oral perphenazine 0,86 (0,77 - 0,97) Oral quetiapine 0,91 (0,83 - 1,00) Oral flupentixol 0,92 (0,74 - 1,14) Oral clozapine 0,53 (0,48 - 0,58)
Les APAP et la clozapine : meilleurs taux de prévention des rechutes dans la schizophrénie.
HR (95 % CI)
0 0,5 1,0 1,5
1 2 3
2,0
Risque de réhospitalisation en cas de monothérapie
Favors No Use of Antipsychtic Favors Use
of Specific Antipsychtic
EN CONCLUSION
Donner la priorité à la prévention de la rechute (dès la 1
èrerechute) car :
Pratiquement tous les patients rechutent lorsque le traitement est interrompu De nombreuses rechutes se produisent dans les jours ou semaines après l’arrêt Il n’y a aucun signe avant-coureur fiable de la rechute
Les conséquences des rechutes sont multiples et influencent la suite de la prise en charge Envisager les APAP lors du PEP permet d’optimiser l’observance et de réduire le risque de rechute
L’observance est à réévaluer régulièrement car les attitudes et les comportements des patients peuvent changer avec le temps
Utiliser une approche collaborative qui intègre l’éducation des patients et des soignants et la
prise de décision partagée améliore l’observance des patients.
DÉBAT / AVIS DES EXPERTS
QUID des antipsychotiques à action prolongée par voie orale ? Il y’a t-il des recherches dans l’industrie pharmaceutique vers d’autres formes galéniques (transdermiques / spray…) ?
A la connaissance des participants, pas pour l’instant.
Les APAP après un PEP : OUI…MAIS
“Cette approche du traitement précoce ressemble aux discours actuels dans la diabétologie : traiter tôt pour éviter les complications. Nous sommes tous d’accord, d’ailleurs dans toutes les pathologies chroniques, la prise en charge précoce semble émerger. Mais cela ne risque- t-il pas d’aboutir à une prescription abusive ?”
“La détermination de ce que nous appelons le PEP est donc fondamentale. Il faut donc prendre le temps pour faire ce diagnostic de PEP. Il ne faut donc pas tirer tout de suite”.
“Le terme est peut-être d’ailleurs inapproprié mais c’est celui utilisé dans la littérature. Peut- être doit-on parler de “schizophrénie débutante”
“Personnellement j’ai beaucoup de mal à poser le diagnostic de schizophrénie sur un 1er épisode psychotique”
“Jadis, nous mettions les bouffées délirantes sous antipsychotique injectable avec un suivi sur 1 an sans nous poser de questions. En sachant que ces APAP arrivent à un moment où les autres formes injectables ont disparu.”
La question se pose aussi pour les UHR – Ultra Haut Risque est aussi, c’est à dire ces jeunes patients avec tentatives de suite, conduites addictives, difficultés scolaires, troubles du comportement, éléments délirants…30 % vont faire un PEP. Quelle attitude avoir avec ces patients ?
Faut-il supplémenter les APAP avec des formes orales ? NON pas pour la palipéridone.
“Dans notre expérience, on switch tout de suite de l’oral à l’injectable APRÈS STABILISATION, avec la forme 150 mg puis 1 semaine après 100 mg, puis une dose moyenne de 75 mg par mois à adapter en fonction des patients. D’ailleurs une étude a fait la démonstration que le switch immédiat était la stratégie la plus performante”
Les doses initiales de Palmitate de Palipéridone recommandées sont de 150 mg au jour 1 du traitement et de 100 mg une semaine plus tard (jour 8), les deux doses étant administrées dans le muscle deltoïde afin d’atteindre rapidement des concentrations thérapeutiques.
La troisième dose doit être administrée un mois après la seconde dose d’initiation. La dose
d’entretien mensuelle recommandée est de 75 mg ;
Doses de rispéridone injectable à action prolongée et de Palmitate Palipéridone requises pour atteindre une exposition à la palipéridone similaire à l’état d’équilibre
Dose précédente de rispéridone injectable à action prolongée
Injection de Palmitate Palipéridone
25 mg toutes les 2 semaines 50 mg tous les mois 37,5 mg toutes les 2 semaines 75 mg tous les mois 50 mg toutes les 2 semaines 100 mg tous les mois
