Dialyse péritonéale: Techniques d'implantation du cathéter, indications, Complications et prise en charge A propos de 19 cas

(1)

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Mounir EL KOTI

Né le 10 Décembre 1981 à Kénitra

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Dialyse péritonéale – Insuffisance rénale – Cathéter – Voie paramédiane - Complications.

JURY

Mr. M. FAIK PRESIDENT Professeur d'Urologie Mr. A. IKEN RAPPORTEUR Professeur d'Urologie

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(3)

Je dédie

(4)

A Ma très chère mère :

Mezaourou khadija

Aucune dédicace très chère mère ne pourrait exprimer la

profondeur des sentiments que j’éprouve pour vous, vos sacrifices

innombrables et votre dévouement firent pour moi un

encouragement. Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de

tendresse, tes prières et ta bénédiction m’ont été d’un grand

secours pour mener à bien mes études.

Puisse Dieu le tout puissant te préserve du mal, te combler de

santé, de bonheur, et te procurer une longue vie afin que je te

comble à mon tour.

(5)

A Mon très cher père

El koti abdelaziz

Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes

qualités humaines, ta persévérance et perfectionnisme.

En témoignage de brut d’années de sacrifices, de sollicitudes,

d’encouragement et de prières.

Pourriez vous trouver dans ce travail le fruit de toutes vos

peines et tous de vos efforts.

Sans tes précieux conseils, tes prières et ton soutien continu

aussi bien moral que matériel, je n’aurai pu surmonter le stress de

ses longues années d’études.

Aucune dédicace ne saurait exprimer mes respects, ma

reconnaissance et mon profond amour.

(6)

A mes frères Naoufel (pipo) ; Khaoula et Ilham

Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour,

mon respect et mon attachement.

Je vous souhaite d’avantage de succès, santé et bonheur.

(7)

A toute ma chère famille

Qui m’a prodigué amour et réconfort, je cite :

-Mes grands parents à qui je souhaite le bonheur et la santé.

-Mes oncles et mes tantes.

-Mes cousins et mes cousines.

Que ce travail soit le témoin de toute mon affection et de mon

attachement.

(8)

Avec tout mon respect et ma reconnaissance. Je vous dédie cette

thèse et vous souhaite un avenir à la hauteur de vos ambitions

A mes meilleurs amis

Hamouda, Amine, Jaouad benameur,

Hicham mimouni, Fetouhi thami,

Karim nayer, Toufik (twix),Samim, Fkihi anass,

Abdelkarim ghanmi.

Aucun mot ne pourra exprimer l’amour et l’estime que je vous

porte.

Vous étiez toujours là pour moi-même dans les moments les plus

difficiles.

Milles mercis.

(9)

A tous ceux que j’ai oublié de citer

,

Pour ceux que j’ai toujours été et non pas pour ce que je suis

devenu ou pour ce que je deviendrai.

A tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin dans

la réalisation de cette thèse.

Qu’ils trouvent ici l’expression de mon profond respect, ma

reconnaissance et mon estime pour l’encouragement et l’aide qu’ils

m’ont accordé

(10)

Remerciem

ents

(11)

A nôtre maître et Président de thèse

Mr le professeur El Faik

Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina

Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de

présider notre jury de thèse.

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en acceptant de nous encadrer dans ce travail.

Votre enseignement a toujours suscité notre respect et notre intérêt. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre reconnaissance et notre gratitude.

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A nôtre maître et rapporteur de thèse

Mr le professeur ALI IKEN

Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina

Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.

Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre reconnaissance et notre gratitude.

(13)

A nôtre maître et juge de thèse

Mr le professeur HIJRI

Professeur d’anesthésie réanimation CHU Ibn-Sina

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond respect.

Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute considération et de notre sincère reconnaissance.

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A nôtre maître et juge de thèse

Mme le professeur L. Benamar

Professeur de néphrologie CHU Ibn-sina

Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime, considération et gratitude.

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A nôtre maître, et juge de thèse

Mr le Professeur SEFIANI Yasser

Professeur de chirurgie vasculaire CHU Ibn-Sina

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond respect.

Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute considération et de notre sincère reconnaissance.

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Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge

I. INTRODUCTION ... 4

II. MATERIEL ET METHODE ... 7

A. Patients ... 8

B. Implantation du cathéter ... 9

C. Complications et prise en charge ... 9

III. Résultats ... 10

IV. REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION ... 34

A. Historique de la dialyse péritonéale ... 35

B. Principe de la dialyse péritonéale ... 37

C. Modalités de la dialyse péritonéale ... 40

1. Dialyse péritonéale intermittente ... 41

2. Dialyse péritonéale continue ... 41

D. Indications et contre-indications ... 43

1. Contre-indications à la dialyse péritonéale ... 43

2. Indications de la dialyse péritonéale... 43

E. Implantation du cathéter ... 49

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5. Soins chroniques de l’émergence ... 71

6. Délai entre l’implantation et le 1er échange ... 71

F. Complications et prise en charge ... 72

1. Complications non infectieuses du cathéter ... 72

2. Complications infectieuses ... 79

3. Complications liées à la membrane péritonéale ... 82

4. Facteurs de risque ... 83

5. Survie du cathéter ... 84

V. CONCLUSION ... 86

VI. RESUME ... 88

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L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) connait à travers le monde entier, une augmentation croissante, elle représente un problème majeur de santé publique.

La prise en charge de cette pathologie repose sur l’utilisation de thérapeutiques de suppléance. Celles-ci sont représentées essentiellement par : l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.

La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extra rénale fondée sur le principe d’échange entre le sang à épurer et le liquide d’épuration séparés par le péritoine qui se comporte comme une membrane semi-perméable physiologique, le liquide de dialyse est infusé dans la cavité péritonéale à l’aide d’un cathéter implanté chirurgicalement, le dialysat infusé par le biais du cathéter est présent en permanence dans la cavité abdominale et la dialyse a donc lieu 24h/24, les échanges de poches de dialysat peuvent se faire manuellement, dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), ou a l’aide d’un cycleur qui permet de mesurer avec précision les volumes injectés et drainés, on parle alors de dialyse péritonéale automatisée (DPA).

Il est vrai que les débuts de cette méthode, dans les années 70 furent parfois laborieux, avec des taux de péritonite notables et des taux d’échecs de la technique importants, engendrant une morbidité et une mortalité plus importante que l’hémodialyse. Depuis, des progrès substantiels on été faits, que ça soit dans les solutions de dialyse ou dans la conception des cathéters et leurs techniques d’implantation, ce qui rend actuellement les résultats de la dialyse péritonéale

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ou l’utilisation de cette technique assez récente peut donner profit, cas du Maroc, ou l’hémodialyse n’est pas toujours facile à financer.

Diverses études ont mis l’accent sur les avantages de la dialyse péritonéale, particulièrement, en termes de qualité de vie, de la préservation prolongée de la fonction rénale résiduelle, l’indépendance du patient, la relative simplicité et le moindre coût [12 ;15]. En revanche, malgré ces avantages certains, elle constitue le mode d’épuration chez seulement 15% des patients en insuffisance rénale chronique terminale dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons à cela sont nombreuses, peuvent être liées à la technique, ses inconvénients mais également à sa méconnaissance.

Dans notre étude rétrospective portant sur 19 cas colligés au service d’urologie A sur une période de 2 ans entre 2006 et 2008, nous nous proposons de rapporter notre expérience concernant cette technique par description des différentes techniques d'implantation du cathéter et des complications qui y sont liées, en se basant sur l’étude de dossiers de 19 patients colligés dans notre service pour mise en place de cathéter de dialyse péritonéale et rapportant par la même occasion la 1ére série nationale de dialyse péritonéale.

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Au cours de cette étude rétrospective concernant 19 cas d’implantation du cathéter de dialyse péritonéale, nous avons voulu révéler les caractéristiques des patients, les techniques d’implantation du cathéter, la survenue des complications et principalement celles liées au cathéter.

A. Patients (Tableau n° 1) :

1. Caractéristiques épidémiologiques :

a .L’age et le sexe.

b. La couverture sociale, le niveau d’instruction et l’adresse d’habitat.

2. Caractéristiques cliniques :

a. Poids et taille : indice de masse corporelle b. Eléments de co-morbidité :

 Antécédents de chirurgie abdominale : faiblesse de la paroi

abdominal.  Constipation.  Diabète.  Hypertension artérielle.  Insuffisance cardiaque.  Maladie générale.

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3. Insuffisance rénale chronique :

a. Néphropathie causale.

b. Indications de la dialyse péritonéale.

B. Implantation du cathéter (Tableau n°2) 1. Préparation des patients

2. La technique d’implantation du cathéter :

 Chirurgie ouverte (technique conventionnelle).  Laparoscopie.

 Anesthésie.

C. Complications :

 Complications précoces : survenant en moins de 4 semaines après

l’implantation du cathéter.

 Complications tardives : survenant au delà de 4 semaines de la

pose du cathéter.

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Dix neuf patients ont été inclus dans l’étude. L’age moyen des patients était de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 81 ans. Le sexe ratio hommes/femmes était de 1,11 (Figure І). La majorité des patients bénéficiaient d’une couverture sociale et habitaient à proximité du CHU IBNSINA de Rabat. 9 malades (48%) ont un bas niveau d’instruction.

Le poids et la taille moyens étaient respectivement de 60,45 kg et 165 cm. Comme éléments de co-morbidité, on a noté des antécédents de chirurgie abdominale (2cas), la constipation chronique (2 cas), le diabète (6cas ), l’hypertension artérielle (7cas), l’insuffisance cardiaque (2cas ).

L’origine de l’insuffisance rénale était diabétique dans 32% des cas, vasculaire pour 21% et indéterminée dans la moitié des cas (47%) (Figure II).

L’indication de la dialyse péritonéale était variable d’un cas à l’autre; indiquée chez 5 patients jeunes en attente de transplantation rénale (27%) et chez 7 sujets âgés (37%) dont 2 associaient une insuffisance cardiaque et 2 sont transférés de l’hémodialyse pour des anomalies d’accès vasculaire, chez le reste cette technique de dialyse fut le choix du malade.

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Figure І : Répartition des malades en fonction du sexe

Hommes 52%

Femmes 48%

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La pose du cathéter est réalisée dans le but de la mise en route de la dialyse péritonéale utilisée comme technique de remplacement de la fonction rénale altérée chez tous les patients ; La modalité de dialyse pratiquée était la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) chez tous les malades, le nombre des échanges était de 4 fois par jour, 7jours sur 7. L’unité de dialyse péritonéale du service de néphrologie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat s’occupait de l’apprentissage et de l’éducation des patients.

Avant l’implantation du cathéter, tous les malades ont bénéficiés d’une information concernant la procédure de l’implantation et la nature des complications; une évaluation et des précautions préopératoires étaient de règle chez tous les malades condidats à l’implantation suivie l'évaluation pré chirurgicale mettant en évidence une faiblesse de la paroi abdominale chez 2 patients, chez qui l’insertion du cathéter a été réalisée avec précautions et avec respect d’un certain délai entre l’implantation et le début des échanges.

Le site de sortie a été déterminé avant l’implantation du cathéter est désigné en fonction des caractéristiques de chaque patient, en évitant les cicatrices de l’abdomen et les passages de ceinture; chez les malades condidats à la greffe rénale le site de sortie du cathéter était de siége bas et gauche.

Après l’information des patients, ils sont admis 12 à 18 heures avant l’intervention et ils bénéficiaient d’une préparation colique par vidange de l’ampoule rectale ; ensuite, le matin de l’intervention, une préparation cutanée par une toilette douche par la polyvidone iodée suivie d’un rasage étendu, d’un

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Un seul type de cathéter péritonéal a été employé chez nos patients : le cathéter de TENKOFF à 2 manchons et extrémité en crosse (Photo n.1). L’insertion fut réalisée sous anesthésie locale avec sédation chez la majorité des malades du fait de la morbidité souvent sur ajoutée liées à l’insuffisance rénale chronique, sauf chez les malades ayant bénéficiés de la laparoscopie ou l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine s’accompagne d’une douleur atroce nécessitant le recours à l’anesthésie générale.

21 cathéters ont été implantés au 19 malades de la série, l’implantation est réalisée par mini laparotomie paramédiane dans 80% des cas. Au cours de l’implantation, une incision paramédiane de 8 à 10cm est réalisée à travers la peau et des tissus sous cutanés. L’accès à la cavité péritonéale se permet par réalisation d’une incision péritonéale de 1cm (Photo n°2) suivie de la pratique d’une suture en bourse autour de la pièce de péritonéotomie (Photo n°3). Ensuite le cathéter redressé sur un stylet interne est avancé à travers l’incision péritonéale vers le pelvis, le stylet est partiellement retiré (Photo n°4) pendant que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond soit contigu au niveau du fascia postérieur.

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Photo4 : Stylet retiré afin de permettre au cathéter de reprendre son emplacement au niveau du cul de sac de Douglas.

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Le manchon profond est placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place (Photo5) suivie de l’mplacemen du manchon en dacron sous-cutané dans la peau à une distance d’environ 2cm de l’orifice de l’émergence. Enfin, un passage oblique est crée en faisant passer le cathéter, attaché au stylet de Faller, à travers la gaine du muscle grand droit en direction latérale et inférieure à travers le tunnel sous cutané jusqu'au site de sortie désigné préalablement (Photo n.6).

Pour les malades restants (3malades : 20%) l’implantation des cathéters a été réalisée par laparoscopie sous anesthésie générale (FigureП). L’abdomen est ponctionné avec une canule et un trocart interne. Le trocart est retiré et l’emplacement de l'optique est fait dans la canule pour permettre l’inspection de la cavité péritonéale. Après insufflation de 500ml de CO2 dans la cavité péritonéale, l'optique est réintroduit .Sous control visuel, la canule est avancée dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors introduit à cet endroit au moyen d’un guide et l’intervention se termine par la création du tunnel sous cutané.

Le bon fonctionnement du cathéter est testé par l’infusion et le drainage d’1 litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters implantés.

Un ASP était réalisé le lendemain de l’insertion de tous les cathéters montrant le bon emplacement de ceux-ci au niveau du cul de sac de DOUGLAS chez tous les patients (cliché).

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Photo N° 5 : Manchon profond placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place.

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Photo N° 6: Cathéter directionné en latéral et inférieur par le stylet de Faller à travers le tunnel sous cutané.

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Cliché : Abdomen sans préparation montrant l’emplacement du cathéter dans le pelvis à J1 post-implantation

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Des soins post opératoires immédiats ont été réalisés sur tous les cathéters implantés en immobilisant les cathéters, recouvrement par des pansements stériles changés huit jours aprés l’implantation.

Les soins chroniques du cathéter ont été pratiqué par l’examen et le nettoyage de l’émergence, l’immobilisation du cathéter, la protection de l’émergence et du tunnel contre les traumatismes; l’inspection et la palpation du tunnel étaient faites régulièrement à la fois par l’équipe de dialyse péritonéale et par le patient lui-même après son éducation.

Le délai moyen, séparant l’implantation du cathéter du début de la dialyse péritonéale, était de 10jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours, ce délai n’était pas respecté chez 3 patients du fait de la nécessité urgente de la dialyse

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Au cours de la procédure d’implantation, il n y a pas eu de saignement sur le site de sortie, le test de drainage a montré un bon fonctionnement initial de tous les cathéters sans obstruction uni ou bidirectionnelles.

Les complications apparues après l’implantation des cathéters (Figure5) sont :

 Complications mécaniques du cathéter :

 Obstruction : difficulté soit de drainage soit d’injection de dialysat dans la cavité péritonéale (9%).

 Migration : déplacement du cathéter de son emplacement habituel en dehors du cul d sac de Douglas (14%).

 Fuite de dialysat : fuite de dialysat au niveau de la cicatrice de pose du cathéter, à l’orifice d’émergence, ou au niveau du tissu sous cutané (9%).

 Complications inféctueuses :

Dans notre série, les complications infectieuses liées à la dialyse péritonéale étaient représentés par la péritonite et l’infection du site de sortie.On a noté 8 épisodes de péritonites (38%) durant les 26 mois de suivi des patients et 3 infections du site de sortie (14%), par ailleurs, on n’a pas noté d’infection du tunnel sous cutané.

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Ces complications ayant touchés les 21 cathéters implantés étaient d’apparition précoces (4 premières semaines succédant l’insertion) ou tardives (Au delà des 4 semaines post-opératoires).

 Les complications précoces :

 Obstruction (1 seul cas): l’obstruction a été due à la présence d’un caillot de fibrine dans la lumière du cathéter, le délai séparant l’implantation du début des échanges était de 4 jours.

 Migration (2 cas) : déplacement du cathéter de son emplacement habituel, on a noté une constipation chronique chez un patient ayant eu cette complication, chez qui le délai entre l’insertion du cathéter et le début de la dialyse péritonéale était nul.

 Hernie sus ombilicale : dans un cas, ce patient avait des antécédents de chirurgie abdominale, le délai entre la pose et le début de la dialyse était de 7jours.

 Complications tardives :

 Une obstruction du cathéter due à une aspiration de l’épiploon.  Une migration du cathéter, ce malade présentait une constipation.  Une fuite de dialysat : cette complication a touchée 2 cathéters, par

issue du liquide de dialysat au niveau du site d’émergence.

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Une prise en charge était de règle devant la survenue de complications :  Obstruction :

 rinçage du cathéter par du sérum salé isotonique.  défibrination par solution héparinée.

Ces deux manoeuvres ont été pratiqué sur les 2 cathéters obstrués, elles furent efficaces dans un seul cas.

 Migration du cathéter :

 Révision chirurgicale : cette technique est pratiquée suite à la migration de 2 cathéters, elle a permit la désinsertion épiploon d’un cathéter alors que l’autre fut remplacé.

 Fuite de dialysat : révision chirurgicale.  Péritonite :

 Traitement médical : Arrêt des échanges et antibiothérapie à base de céphalosporines de 3éme génération et de vancomycine par voie intra péritonéale, réadaptée après culture de germe.

 Révision chirurgicale : Le retrait du cathéter peut être nécessaire surtout en cas de récidive ou de péritonite réfractaire. En effet un retrait du cathéter était réalisé chez un

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Tableau N° 1 : Description épidémiologique et clinique

N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse

corporelle (kg /m2) Etiologie de l’IRCT 1 F/40 (-) -Hypertension artérielle -Hémodialyse -Jamais opéré -64Kg / 162cm -IMC : 24,38 Indéterminée 2 F⁄35 (+) -Jamais opéré -62Kg / 160cm -IMC : 24,21 Indéterminée 3 F ⁄26 (+) -Jamais opéré -56Kg / 160cm -IMC : 21,87 Indéterminée 4 m⁄64 (+) -Constipation chronique -Jamais opéré -50Kg / 158cm -IMC : 20 Vasculaire 5 F ⁄18 (+) -Jamais opéré -55Kg / 168cm -IMC : 19,5 Indéterminée 6 m⁄81 (+) -Insuffisance cardiaque -Difficultés d’accès vasculaire -Hémodialyse -Jamais opérée. -91Kg / 170cm -IMC : 31 Vasculaire 7 m⁄64 (-) -Jamais opérée. -57Kg / 172cm -IMC : 19,32 Indéterminée 8 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -60 Kg / 160cm -IMC : 23,4 Indéterminée Indéterminée

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N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse corporelle (kg /m2) Etiologie de l’IRCT 11 M ⁄43 (+) -Jamais opérée -Diabète -84 Kg / 172cm -IMC : 28,5 Néphropathie diabétique 12 M ⁄63 (+) -Diabète -Jamais opérée. -87 Kg / 169cm -IMC : 30,52 Néphropathie diabétique 13 F⁄66 (-) -Constipation chronique -Jamais opérée. -69 Kg / 162cm -IMC : 26,3 Vasculaire 14 F⁄50 (-) -Hypertension artérielle -Ligature des trompes

-40Kg / 155cm -IMC : 16,6 Indéterminée 15 F/22 (+) -Jamais opérée. -50 Kg / 156cm -IMC : 20,1 Indéterminée 16 M ⁄53 (+) -Diabète -Jamais opérée. -72 Kg / 177cm -IMC : 23 Néphropathie diabétique 17 M /48 (+) -Diabète compliqué -Hypertension artérielle -Jamais opéré -70 Kg / 172cm -IMC : 23,7 Néphropathie diabétique 18 F/45 (+) -Lupus -Hémodialyse -Difficultés d’accès vasculaire -Jamais opéré -57 Kg / 157cm -IMC : 23 Vasculaire 19 M/62 ( ) -Diabète compliqué. -Jamais opéré -70 Kg / 172cm Néphropathie diabétique

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Tableau N°2 : Techniques et complications

N° patient Technique d’implantation du

cathéter Anesthésie

Délai : Implantat

ion - 1er échange

Complications Date de survenue des

complications

1 Laparoscopie Anesthésie générale 25j

Obstruction Eventration Péritonite 2 mois 2 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation _ -Péritonite 1 mois 3 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation

7j -Infection de l’orifice ext.

-Péritonite 1 mois 4 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 4j -Déplacement 10 jours

5 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 3j -Péritonite 2mois

6 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 30j -Absence de complication 7 Laparoscopie Anesthésie locale + 12j -Absence de complication

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9 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 5j -Absence de complication 10 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 12j -Absence de complication 11 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + sédation 8j -Absence de complication 12 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 15j -Péritonite 6mois 13 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 21j -Déplacement -Hernie inguinale bilatérale

-Déplacement : 1mois -Hernie : 5mois 14 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation

7j -Hernie sus ombilicale -Obstruction

-Hernie : 24 jours -Obstruction : 11j

15 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 9j -Péritonite

-Infection de l’orifice externe 6mois

16 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + sédation 7j -Péritonite -Fuite sur 2ém KT -Adhérences péritonéales -Péritonite : 4mois -Fuite+adhérences 2mois

17 laparotomie paramédiane Anesthésie locale+ sédation 4j -Absence de complication Anesthésie locale

(49)

Revue de la littérature

et discussion

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A. Historique de la dialyse péritonéale [28]:

La première description du péritoine a eu lieu au pays d’EBERS par GALEN(médecin grec) à partir d'observations des plaies abdominales des gladiateurs 3000 ans avant JC, et ce n’est qu’a la fin 19ème siècle queWEGNER, STARLING & ROSENBERG montrent que la membrane péritonéale peut être utilisée comme membrane semi-perméable.

L’année 1920 connaît la création du 1er

cathéter par ROSENAK suivie de la création d'un système de dialyse péritonéale utilisant la gravité pour remplir la cavité péritonéale par KOP en 1940. Puis en 1959, BOEN réalise la 1ére thèse sur la cinétique de la dialyse péritonéale et en 1960 RUBEN traite pour la 1 ère fois une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique qu'il réussit à maintenir en vie 7 mois, les 1 ers programmes de dialyse péritonéale chronique à domicile sont mis en place.

En 1962, mise au point d'une machine entièrement automatisée par BOEN avec préparation et stérilisation du dialysat permettant le développement de la dialyse péritonéale. Il s’agit d’une Container de 40 litres de dialysat utilisé par BOEN pour ce système de dialyse péritonéale. Ensuite l’année 1963, connaît la création du 1er cathéter souple permanent par TENCKOFF et en 1972, création du concept de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) par MONCRIEF & POPOVICH.

En 1977, lancement des premiers résultats cliniques en dialyse péritonéale chronique ambulatoire par NOLPH.

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En 1978, la France connaît l’introduction de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) puis l’année 1979 connaît la réalisation du 1er

symposium international à Paris et BAXTER utilise en DPCA différentes concentrations de glucose pour contrôler l’ultrafiltration et il adopte un set de transfert et un kit de préparation afin d'éviter les fautes d’asepsie lors des manipulations.

En 1984, création d’un cycleur qui permet enfin de mesurer avec précision les volumes injectés et drainés suivi de la création en 1988 de la double poche

L’année 1990 connaît l’étendu de la DPCA avec aide à la manipulation par la technique UV – FLASH et en1995 l’essor de la dialyse péritonéale automatisée et en fin, l’année 1999 connaît la mise sur le marché du système STAY -SAFE pour une meilleure autonomie à domicile.

En 2000, 14% des personnes en insuffisance rénale chronique sont en dialyse péritonéale.

Nous rapportons dans ce travail, la 1ére série nationale réalisée à l’hôpital IBN SINA de RABAT en partenariat entre le service d’urologie A et le service de néphrologie en étudiant de manière rétrospective 19 dossiers de patients ayant bénéficiés de la mise en place de cathéter de dialyse péritonéale.

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B. Principe de la dialyse péritonéale :

Au cours de l’insuffisance rénale, toutes les fonctions rénales sont atteintes à des degrés variables et souvent le remplacement de ces fonctions défaillantes devient nécessaire à la survie du patient. La dialyse péritonéale réalise des échanges d’eau et des substances dissoutes entre le plasma et le liquide de dialyse introduit dans l’abdomen, en utilisant le péritoine comme une membrane semi-perméable naturelle imparfaite. La membrane péritonéale a une très grande surface et porte de nombreux vaisseaux sanguins et elle va jouer le rôle de filtre naturel et le péritoine est donc utilisé comme membrane semi-perméable d’échange, celle-ci va fonctionner comme une fine passoire, seuls certains éléments peuvent la traverser [37]. La perte d’eau ou ultrafiltration est obtenue grâce à la création d’un gradient de pression osmotique entre les deux milieux et l’épuration des substances se fait essentiellement par diffusion passive à partir du sang circulant dans les capillaires péritonéaux.

Le péritoine mésentérique représente la part la plus importante du péritoine concerné par les échanges transpariétaux. Ceux ci se produisent soit par diffusion, soit par convection. Pour les petites molécules, le transport entre la microcirculation péritonéale et la cavité péritonéale se produit surtout par diffusion [38].

La diffusion nette d’une substance est directement proportionnelle au gradient de concentration de cette substance et inversement proportionnelle à la racine carrée de sa masse moléculaire. L’oxygène, l’oxyde de carbone, l’alcool

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dernier et les substances hydrosolubles doivent emprunter des passages transcellulaires mal connus ou des fissures intercellulaires. En effet les jonctions cellulaires ne sont pas occlusives, mais discontinues, ménageant entre deux cellules contiguës un espace d’environ 40 Angstrom dont les dimensions varient en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (réaction inflammatoire, péritonite, ascite). Les échanges par la membrane péritonéale s’effectuent dans les deux sens, la purification du sang se fait ainsi en permanence de façon continue et douce.

1. Changements introduits par la dialyse dans les forces physiques :

Les altérations de pression qui surviennent pendant le séjour d’un liquide iso osmotique et iso oncotique dans la cavité péritonéale sont les suivants : l’augmentation de la pression intra péritonéale conduit à une augmentation de l’absorption liquidienne par les lymphatiques sub-diaphragmatiques et ainsi réduit le volume intra péritonéal .Théoriquement ,toute augmentation du volume intra péritonéal non compensée par une augmentation comparable du flux lymphatique entraîne une augmentation de la pression hydrostatique de liquide interstitiel libre par la transmission directe de la pression à travers le péritoine et /ou par l’augmentation du volume de liquide interstitiel due à des apports de liquide directement absorbé à travers le mésothelium. L’amplitude de l’augmentation de pression dépend de la compliance des tissus et de la réponse du flux lymphatique.

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2. Cinétique de la dialyse :

Pendant la dialyse le glucose est utilisé comme un agent osmotique afin d’accroître l’ultrafiltration. En effet, en raison de son cœfficient de réflexion élevé, le glucose génère une pression oncotique élevée qui induit une ultrafiltration sanguine .Quand on introduit 2 litres de solutions de dialyse dans le péritoine pendant une séance de dialyse, les forces qui rentrent en ligne de compte au travers du capillaire sont modifiées en faveur d’un accroissement de l’ultrafiltration.

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C. MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE :

La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse endo-corporelle qui utilise le péritoine comme membrane assurant les échanges entre le sang de la microcirculation péritonéale et le liquide de dialyse introduit dans la cavité péritonéale [33].

Par le biais d’un cathéter déconnéctable, les solutions de dialyse sont infusées depuis la poche de dialyse vers la cavité péritonéale. Un set de transfert assure la connexion de la poche de dialysat au cathéter. Il peut s’agir d’un connecteur rectiligne ou en Y.

La procédure de dialyse péritonéale se déroule en troix étapes ; l’infusion, la stase et le drainage. La solution de dialyse saturée sera drainée depuis la cavité péritonéale pendant une durée d’environ 15 minutes, et une nouvelle poche à température du corps est infusée par gravité dans l’abdomen pendant 10 minutes, le temps de stase est la durée comprise entre 2 échanges, variable selon la modalité de dialyse péritonéale utilisée.

Les poches de solutions de dialyse péritonéale existent en plusieurs concentrations de glucose et en plusieurs volumes emballés dans des sacs en plastique transparents d’un volume potentiel au moins supérieur de 50% à celui de la solution. Les concentrations en électrolytes des différentes solutions sont proches des valeurs plasmatiques normales. D’énormes progrès ont été réalisés concernant les solutions de dialyse. En raison des difficultés techniques

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La dialyse péritonéale peut être manuelle dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)-à raison de 3 à 4 échanges de dialysat par 24h, soit s’effectuer à l’aide d’un cycleur-dialyse péritonéale automatisée (DPA)-habituellement nocturne pendant une durée de 8 à 10heures. La procédure peut être autonome ou assisté.

1. Dialyse péritonéale intermittente :

La dialyse péritonéale intermittente est une technique caractérisée par une alternance des périodes de dialyse et de périodes pendant lesquelles l’abdomen est vide. C’est la plus ancienne des méthodes de dialyse. Elle n’est actuellement plus utilisé que pour certains patients ayant une fonction rénale résiduelle significative et /ou une hyperperméabilité péritonéale. Différentes modalités existent : dialyse ambulatoire diurne et péritoine vide la nuit, dialyse péritonéale intermittente à raison de deux à trois séances hebdomadaires de 24h à l’aide d’un cycler, dialyse péritonéale nocturne avec un cycler et abdomen vide le jour.

2. Dialyse péritonéale continue :

En dialyse péritonéale continue le dialysat est présent en permanence dans l’abdomen et la dialyse a donc lieu 24heures sur 24.

2.1. Dialyse péritonéale continue ambulatoire : DPCA

C’est une méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de dialysat dans la cavité péritonéale.

Le dialysat conditionné en poches plastiques souples de 0,5 à 3 litres est changée 4 fois par jour.On utilise souvent 3 poches isotoniques et une poche

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2.2. Dialyse péritonéale automatisée : DPA

La dialyse péritonéale automatisé fait appel à l’assistance d’un cycleur, qui permet l’individualisation de la prescription de la dialyse péritonéale afin d’obtenir une dialyse adéquate, elle est habituellement nocturne pendant une durée de 8 à 10heures.

Peut être continue ou intermittente :

 DPCC (dialyse péritonéale continue cyclique): 4 à 8 échanges courts nocturnes et 1 échange diurne plus long.

 DPIN (dialyse péritonéale intermittente nocturne) :4 à 8 échanges nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour.

 DPI (dialyse péritonéale intermittente) : 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12heures chacune

 DPFN (dialyse péritonéale flactulante nocturne)

La dialyse péritonéale continue ambulatoire est la modalité la plus utilisée dans la plupart des centres de dialyse péritonéale, mais il y a une tendance récente à la généralisation de la pratique de dialyse péritonéale automatisée. Au 31 décembre 2005, selon le registre de dialyse péritonéale de langue française (RDPLF), 62℅ des patients étaient traités en DPCA et 38℅ en DPA. Dans notre série la DPCA est la modalité technique utilisée chez tous les malades.

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D. Indications et contre-indications :

La dialyse péritonéale garde de nombreux avantages et inconvénients [41;

42], cependant beaucoup d’équipes la considèrent comme thérapeutique de

choix en cas d’insuffisance rénale chronique et la proposent à des patients jeunes, âgés et diabétiques.

1. Contre-indications à la dialyse péritonéale :

Les contre-indications à la dialyse péritonéale sont en fait peu nombreuses. Elles sont absolues en cas d’éventration inopérable, un délabrement important de la paroi abdominale, des antécédents de radiothérapie pelvienne, une chirurgie abdominale lourde (colectomie, pancréatectomie), une maladie digestive inflammatoire évolutive, une insuffisance respiratoire chronique restrictive. De même la technique n’est pas souhaitée en cas d’obésité morbide, de logement insalubre, de troubles psychiatriques sévères, de dépression chronique. En cas de dénutrition sévère, une mise en hémodialyse initiale suivie d’un transfert en dialyse péritonéale est envisageable. Contrairement à une idée reçue, l’existence d’une maladie poly kystique rénale ne contre-indique pas la dialyse péritonéale [15]. En conséquence, toutes ces contre-indications ne constituent pas un frein réel au développement de la dialyse péritonéale.

2. Indications de la dialyse péritonéale :

Le maintien de la fonction rénale résiduelle comparativement à l’hémodialyse est un atout pour la technique, même si l’absence de celle-ci n’est

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La DP en première intention chez le sujet jeune en attente de transplantation rénale est une excellente indication. La survie du greffon et les risques inféctueux ne sont pas différents par rapport à l’hémodialyse. Une reprise plus précoce de la fonction du greffon est de plus en plus discutée en raison d’un moindre état d’inflation hydro sodée, facteur à priori favorable, des patients en DP depuis l’utilisation des solutions plus biocompatibles et d’un maintien du patient hémodialysé au-dessus de son poids sec en cas de séance d’épuration en préopératoire. La prise en charge en DP après échec de transplantation est possible .Toutefois, pour les patients jeunes en attente de transplantation, l’hospitalisation courte pour la mise en route du traitement permet la réinsertion socioprofessionnelle la plus rapide et d’apporter à ces jeunes dialysés l’autonomie et la liberté des mouvements qui leur permet de gérer leur plan de vie avec plus de liberté qu’ils n’en ont avec les contraintes de l’hémodialyse, elle leur permet de préserver leur capital vasculaire car ils ont parfois à connaître l’épreuve d’un retour en dialyse quand la transplantation rénale est en échec, avant de bénéficier d’une nouvelle greffe. Dans notre étude menée, la DP est indiquée à 5 patients jeunes en attente de greffe rénale.

La prévalence du diabète parmi les étiologies de l’insuffisance rénale chronique terminale nécessitant une prise en charge en dialyse ne cesse de croître passant en France de 6,9% en 1991 à 14% en 1995 selon les 2 enquêtes UREMIDIAB [9]. En France, comme dans d’autres pays, il existe une nette différence concernant les modes de traitement appliqués : au 31 Décembre 1992, 7% des patients traités par hémodialyse était diabétiques alors que la fréquence

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Chez le diabétique, il n y a pas de preuve suffisante pour reconnaître une supériorité de l’une des techniques de dialyse par rapport à l’autre [10]. Vu l’instabilité hémodynamique constaté chez certains patients diabétiques au cours des séances d’hémodialyse, une préférence pour la DP peut être envisagée.Toutefois notre série comporte 5 patients diabétiques en insuffisance rénale terminale. Certaines équipes prônent d’avantage la DPCA que la DPA du fait d’une moindre charge en glucose .Cette dernière doit être respecté quelque soit la modalité de DP. Un meilleur équilibre du diabète est obtenu en cas d’emploi de solutions non glucosés type Icodextrine et acides aminés. Il en est de même lorsque l’insuline est administrée par voie intra péritonéale bien que ce mode d’administration ne soit pas dénué de complications.

Chez l’insuffisant cardiaque, une ultrafiltration progressive et continue permet d’obtenir une amélioration de l’état hémodynamique. Un impact favorable sur la qualité de vie est indéniable avec diminution de la fréquence et de la durée des hospitalisations sans toutefois améliorer la survie des patients

[13; 41].

Chez les sujets âgés de plus de 75ans , la dialyse péritonéale permet certains avantages surtout chez ceux ayant un état hémodynamique instable et en cas de difficultés d’accès vasculaire [14].Toutefois il n’est pas démontrés que les résultats sont différents de ceux constatés chez les patients pris en charge en hémodialyse, en termes de survie, de qualité de vie de complications inféctueuses, de durée d’hospitalisation [15].Cependant notre série comporte

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En revanche, le maintien d’un patient âgé à son domicile ou en institution, si la DP y est disponible, peut être bénéfique sur le plan psychologique. La pratique de la dialyse péritonéale assistée à l’aide d’infirmières libérales, notamment la DPA, parait être une bonne alternative sous réserve de la mise en place d’une évaluation répétée de l’éducation des infirmières et des visite au domicile du patient par l’équipe assurant la formation [15]. En ce qui concérne notre série, l’éducation des patients est réalisé au sein de la formation et des visites par des néphrologues sont même pratiquées au domicile des patients pour surveiller le bon déroulement de la DP.

Lorsque les arguments médicaux sont indifféremment en faveur des 2 techniques, plusieurs facteurs liés aux préférences des patients président au choix [33; 43]. Ces facteurs concernent :

- l’habitation à distance d’un centre de soin : le temps et le coût des transports entre le domicile et le centre de soins vont orienter le choix vers l’auto dialyse de proximité ou vers la DP. Dans notre étude, la majorité des malades pris en charge habitent à proximité du CHU de Rabat.

- Qualité de vie : il faut prendre en compte le mode de vie des patients, leur préférences, leur craintes et leur volonté à se prendre en charge. La DP sera plus indiquée chez certains patients autonomes, ayant le souhait de poursuivre leurs activités habituelles. La crainte des ponctions

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A l’opposé, les patients peu autonomes et/ou qui ne veulent pas prendre en charge leur dialyse, les patients au sommeil léger, ceux qui ne supportent pas l’idée d’une effraction cutanée abdominale vont préférer l’hémodialyse. Cependant la prise en charge par l’assurance maladie des gestes de branchement -débranchement de DP par une infirmière à domicile offre une possibilité de confort à des personnes dépendantes, peu mobiles, et dont la qualité de vie serait très altérée par des déplacements multiples entre le domicile et le centre de dialyse. Cette prise en charge est une spécificité française, alors que dans d’autres pays, seuls les patients capable d’effectuer eux même ces manipulations peuvent être mis en place, ce qui est le cas des malades de notre série qui habitent à proximité du centre de DP.

- Psychose et Dépression, démence et retard mental : ces pathologies graves du psychisme contre indiquent l’usage de toute technique autonome.

- Défaut d’hygiène chronique.

- Préférences personnelles du patient [33] : ce point est important pour l’adhésion au traitement, qu’il s’agissent de la DP ou de l’HD. L’étude d’Halmene [17] montre que lorsqu’on donne le choix au patient, après une information adéquate et objective sur les 2 techniques, 60% choisissent la DP. Dans une autre étude [15 ; 16], lorsque le choix est

donné aux patients, les 2 techniques sont choisies à part égal. Il faut noter à ce sujet, que dans toutes les études, la transplantation recueille les

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dialysés. Le maximum peut atteindre 45 à 80% si l’on considère l’absence de contre-indications relatives ou le souhait des malades eux-mêmes.

Dans notre série, la réalisation de la DP était la préférence personnelle de presque 40% des patients. La prescription de dialyse péritonéale doit de toute façon s’inscrire dans le cadre plus global d’un projet thérapeutique auquel le patient doit adhérer et dont les modalités de dialyse n’est qu’un aspect. La dialyse péritonéale et l’hémodialyse doivent être considérée comme deux techniques complémentaires et non antagonistes, les patients pouvant d’ailleurs passer d’une modalité thérapeutique à l’autre en fonction de leur situation clinique [42].

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E. Implantation du cathéter :

La clé de la réussite pour la dialyse péritonéale chronique est un accès permanent et sur à la cavité péritonéale. En dépit des améliorations de la survie des cathéters au cours de ces dernières années, les complications liées au cathéters persistent, cause significative de morbidité mais aussi souvent d’ablation obligatoire du cathéter.

1. Cathéter :

Le cathéter idéal doit assurer un bon flux de dialysat lors de l’injection et du drainage sans fuite et de minimiser le risque d’infection de l’émergence du cathéter et ainsi de prévenir les infections péritonéales qui peuvent en découler

[1].

Les cathéters les plus communément utilisés sont les cathéters de TENCKHOFF, les cathéters en col de cygne et le cathéter du Toronto Western hospital (Figure 1). Malgré les nombreux nouveaux types de cathéters mis sur le marché, le cathéter de TENCKHOFF est encore le plus souvent utilisé. Les variantes à ce cathéter concernent le nombre de manchon (1 ou 2), la forme du segment sous-cutané (droit ou courbure préformé) et la portion intra abdominale (droite ou en crosse) (Figure 2).

Le cathéter péritonéal chronique comporte une portion intra et extra péritonéale, cette dernière comprend une partie sous-cutanée qui permet l’ancrage du cathéter par les manchons, et une partie externe, identique pour tout

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Cathéter droit : le cathéter droit, utilisable avec presque toutes les configurations extra péritonéales, est le plus courant et le premier à avoir été utilisé selon la proposition de TENCKOFF dans les années 1960. Il comporte des trous latéraux destinés à augmenter le débit d’infusion et de drainage.

Cathéter en crosse : c’est le type de cathéter utilisé chez tous nos patients, lui aussi utilisable avec les différentes configurations extra péritonéales, il permet une augmentation du volume de la tubulure séparant les feuillets viscéraux et pariétaux. Le flux d’infusion et de drainage à l’extrémité du cathéter est mieux protégé et le nombre de trous latéraux servant au drainage est plus important. On pense que ce dispositif permet un meilleur débit, diminue les douleurs à l’infusion, limite le risque du cathéter à migrer et à s’incarcérer dans le mésentère, enfin qu’il est moins traumatique pour les viscères que l’extrémité d’un cathéter droit.

Pour ce qui est des matériaux des cathéters, le silicone souple est le plus utilisé pour les cathéters permanents depuis les 30 dernières années, la biocompatibilité du silicone est satisfaisante car il s’agit d’un matériau inerte, non traumatisant pour les tissus avoisinants, mou, flexible à une gamme étendue de températures, ne contenant pas de plastifiants pouvant être largués ou cliniquement délétères.

Le polyuréthane a été utilisé pour trouver une solution à la rigidité du cathéter de silicone, il a permis de fabriquer des cathéters à paroi plus fine et de diamètre interne plus large, permettant ainsi un débit de dialysat plus élevé. Il

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Le cathéter standard de TENCKOFF droit à double manchons, reste le plus utilisé parce qu’il convient à la plupart des patients et qu’il n’existe aucun consensus quand à la supériorité d’un type de cathéter par rapport à l’autre [1 ;

18], en effet un cathéter de TENCKOFF à double manchons en dacron et à

extrémité en crosse est utilisé à tous les malades en étude.

2. Préparation à l’implantation :

La procédure de l’implantation du cathéter doit être expliqué au patient y compris l’incidence et la nature des complications ; les réponses à ces questions seront apportées dans un climat rassurant envisageant une orientation vers l’hémodialyse si les réponses ne lui conviennent pas [6].

2.1. L’évaluation pré chirurgicale :

L’évaluation pré chirurgicale du patient est indispensable, recherchant d’éventuelles hernies, éventrations, ou faiblesse de la paroi abdominale [7]. Il est possible de réaliser la cure de ces anomalies dans le même temps opératoire que l’implantation du cathéter. Dans ce cas la dialyse péritonéale doit être différé de 4 semaines compte tenue du risque accrue de Fuite de dialysat.

Dans notre étude, l’évaluation pré chirurgicale a mis en évidence une faiblesse de la paroi abdominale chez 2 patients, l’implantation du cathéter a été réalisée avec précautions chez ces malades avec respect d’un délai entre l’insertion du cathéter et le début des échanges. En revanche, ces malades ont

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2.2. La détermination du site d’émergence :

Avant l’implantation, la position de l’émergence du cathéter devra être repérée et marquée sur la peau à l’aide d’un crayon dermographique. Elle doit tenir compte de la morphologie, du programme de transplantation ainsi que de la longueur et du type de cathéter. Cela peut être fait par l’opérateur, le néphrologue ou une infirmière de DP expérimentée. Il est recommandé d’éviter une localisation du site aux endroits ou pourraient s’exercer des pressions ou des contraintes au cours de l’activité quotidienne [7].

Le site d’émergence sera donc soit au-dessus (Image 1), soit au-dessous d’un passage de ceinture (Image 2), à distance d’une cicatrice, en dehors des replis abdominaux (Image 3,4). L’ombilic ne doit pas être utilisé comme repère. Il doit être déterminé sur un patient à la verticale (debout ou assis) et situé latéralement. Chez l’enfant, le site d’émergence sera au dessus ou en dessous de la ceinture selon l’age et surtout selon le port ou non de couches.

En cas de greffe rénale, l’émergence du cathéter de DP doit être orientée vers le bas et à gauche. En cas de double greffe ( pancréas;rein ), l’émergence doit être située en position médiane.

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2.3. La préparation cutanée :

Après que le patient ait été informé, il est admis 12 à 18heures avant l’intervention. Le matin de l’intervention le patient recevra une toilette douche à l’aide de plyvidone iodée ou avec un savon à la chlorhexidine. Puis un rasage étendu et un nettoyage rigoureux de l’ombilic seront fait et ensuite le repérage de la position de l’incision et de celle ou le cathéter doit émerger sera réalisée

[7].

La recherche par écouvillonnage du portage nasal de Saphylococcus aureus pourra toutefois être réalisé. L’éradication du portage nasal chronique a montré une diminution significative des infections d’émergence mais elle a des conséquences financières, cependant le portage nasal de Staphylococcus aureus apparaît comme un facteur significatif de risque d’infection de l’orifice cutané et du péritoine. Il parait donc logique à l’heure actuelle d’en effectuer la détection avant la pose du cathéter [21 ; 22]. En effet, dans notre étude, la majorité des malades ont bénéficiés d’un écouvillonnage nasal à la recherche du portage de Saphylococcus aureus, la recherche s’est avérée positive chez un seul malade.

2.4. La préparation colique :[7]

La préparation colique par vidange de l’ampoule rectale et la prévention de la constipation sont d’une importance capitale. De même la vessie doit être vidée avant l’intervention. Dans notre série 2 patients présentaient une constipation chronique et ont reçus un traitement laxatif avant l’implantation, ces patients ont eu 10% de l’ensemble des complications.

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2.5. L’antibioprophylaxie préopératoire :

Quelques travaux récents montrent que l’antibioprophylaxie prévient les infections ultérieures de cathéter, de paroi, et les péritonites. Par contre les résultas de l’USRDS 1992 concernant 3360 patients ne montraient aucune différence entre les patients ayant reçu une antibioprophylaxie et les autres. Néanmoins, l’utilisation d’une antibioprophylaxie au cours des interventions chirurgicales s’appuie sur une abondante et convaincante littérature. Habituellement un antibiotique anti-staphylococcique est utilisé, administré 1 heure avant l’intervention et 6 à 12 heures après.

Les céphalosporines de 1ére génération sont les plus fréquemment utilisés en raison d’une bonne efficacité anistaphylococcique.La pratique et le choix d’une anibioprophylaxie devraient être orientés par un examen scrupuleux du contexte écologique de l’environnement hospitalier et des pratiques et résultats de chaque unité [7]. Au sein de notre formation l’antibioprophylaxie préopératoire est réalisée par la Vancomycine administrée 1heure avant l’acte chirurgicale et 6 à 12heures après.

2.6. Anesthésie :

Les impératifs anesthésiques sont ceux de l'anesthésie chez l'insuffisant rénal chronique nécessitent une d'évaluation du terrain en étudiant le retentissement de l'insuffisance rénale chronique sur les différentes fonctions viscérales, celles ci sont en effet susceptibles de majorer le risque opératoire.

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l'implantation du cathéter de dialyse péritonéale s'articule autour des éléments suivants: l'évaluation préopératoire et la technique d'implantation pratiquée.

 L’anesthésie locale : assez fréquemment utilisée, peut être confortable chez un sujet maigre prémediqué, cependant, elle ne contrôle pas la sensibilité péritonéale et elle est peu favorable à une bonne hémostase. Elle nécessite souvent un renforcement de l’analgésie.

En effet, 80% des patients de notre série ont bénéficiés d’une anesthésie locale avec sédation au cours de l’implantation du cathéter.

 Anesthésie générale : elle est de mise en oeuvre moins souple, permet une curarisation correcte du patient et offre un meilleur confort au patient et à l’opérateur, elle nécessite cependant une programmation adaptée.

Dans notre série, ce type d’anesthésie est choisi chez les patients ayant bénéficiés de la laparoscopie comme technique d’insertion du cathéter(20%); en effet l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine réalisée en laparoscopie, provoque une atroce douleur, toutefois le choix des agents anesthésiques doit tenir compte de la grande variabilité interindividuelle de la réponse à ces agents observée dans la population des insuffisants rénaux chroniques, cette variabilité est liée en grande parti aux modifications pharmacologiques de ces agents.

La morphine et les curares non dépolarisants n’ont pas de place au cours de l’induction anesthésique à l’implantation, alors que l’entretien de l’anesthésie

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3. Techniques d’implantation :

L’accès à la cavité péritonéale est une étape fondamentale de la dialyse péritonéale, la technique d’implantation du cathéter à un impact significatif sur les complications et les résultas obtenues avec le cathéter chronique de DP. Afin d’obtenir de bons résultats à long terme, l’implantation doit être réalisée par une équipe compétente et entraînée selon un protocole précis, cet acte doit être considéré comme un acte chirurgicale à part entier nécessitant soins et attention aux détails au même titre que tout autre acte chirurgicale .Un personnel inexpérimenté ne doit pas être autorisé à implanter un cathéter si ce n’est sous le control d’un chirurgien en ayant l’expérience .Il existe plusieurs domaines sur lesquels tout le monde s’accorde quant au implantations de cathéters [4].

Idéalement, l’implantation du cathéter devrait se faire en salle d’opération et en toute stérilité. Plusieurs techniques sont décrites :

 L’implantation chirurgicale par laparotomie : technique la plus utilisée  L’implantation percutanée (à l’aveugle avec le trocart de TENKHOFF)  L’implantation à l’aveugle utilisant un mandrin guide (technique de

SELDINGER)

 L’implantation par mini trocart sous coelioscopie

 Autres variantes (Méthodes de MONCRIEF et POPOVITVH, cathéter pré sternal