Complications précoces : survenant en moins de 4 semaines après
l’implantation du cathéter.
Complications tardives : survenant au delà de 4 semaines de la
pose du cathéter.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
Dix neuf patients ont été inclus dans l’étude. L’age moyen des patients était de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 81 ans. Le sexe ratio hommes/femmes était de 1,11 (Figure І). La majorité des patients bénéficiaient d’une couverture sociale et habitaient à proximité du CHU IBNSINA de Rabat. 9 malades (48%) ont un bas niveau d’instruction.
Le poids et la taille moyens étaient respectivement de 60,45 kg et 165 cm. Comme éléments de co-morbidité, on a noté des antécédents de chirurgie abdominale (2cas), la constipation chronique (2 cas), le diabète (6cas ), l’hypertension artérielle (7cas), l’insuffisance cardiaque (2cas ).
L’origine de l’insuffisance rénale était diabétique dans 32% des cas, vasculaire pour 21% et indéterminée dans la moitié des cas (47%) (Figure II).
L’indication de la dialyse péritonéale était variable d’un cas à l’autre; indiquée chez 5 patients jeunes en attente de transplantation rénale (27%) et chez 7 sujets âgés (37%) dont 2 associaient une insuffisance cardiaque et 2 sont transférés de l’hémodialyse pour des anomalies d’accès vasculaire, chez le reste cette technique de dialyse fut le choix du malade.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
Figure І : Répartition des malades en fonction du sexe
Hommes 52%
Femmes 48%
La pose du cathéter est réalisée dans le but de la mise en route de la dialyse péritonéale utilisée comme technique de remplacement de la fonction rénale altérée chez tous les patients ; La modalité de dialyse pratiquée était la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) chez tous les malades, le nombre des échanges était de 4 fois par jour, 7jours sur 7. L’unité de dialyse péritonéale du service de néphrologie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat s’occupait de l’apprentissage et de l’éducation des patients.
Avant l’implantation du cathéter, tous les malades ont bénéficiés d’une information concernant la procédure de l’implantation et la nature des complications; une évaluation et des précautions préopératoires étaient de règle chez tous les malades condidats à l’implantation suivie l'évaluation pré chirurgicale mettant en évidence une faiblesse de la paroi abdominale chez 2 patients, chez qui l’insertion du cathéter a été réalisée avec précautions et avec respect d’un certain délai entre l’implantation et le début des échanges.
Le site de sortie a été déterminé avant l’implantation du cathéter est désigné en fonction des caractéristiques de chaque patient, en évitant les cicatrices de l’abdomen et les passages de ceinture; chez les malades condidats à la greffe rénale le site de sortie du cathéter était de siége bas et gauche.
Après l’information des patients, ils sont admis 12 à 18 heures avant l’intervention et ils bénéficiaient d’une préparation colique par vidange de l’ampoule rectale ; ensuite, le matin de l’intervention, une préparation cutanée par une toilette douche par la polyvidone iodée suivie d’un rasage étendu, d’un
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Un seul type de cathéter péritonéal a été employé chez nos patients : le cathéter de TENKOFF à 2 manchons et extrémité en crosse (Photo n.1). L’insertion fut réalisée sous anesthésie locale avec sédation chez la majorité des malades du fait de la morbidité souvent sur ajoutée liées à l’insuffisance rénale chronique, sauf chez les malades ayant bénéficiés de la laparoscopie ou l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine s’accompagne d’une douleur atroce nécessitant le recours à l’anesthésie générale.
21 cathéters ont été implantés au 19 malades de la série, l’implantation est réalisée par mini laparotomie paramédiane dans 80% des cas. Au cours de l’implantation, une incision paramédiane de 8 à 10cm est réalisée à travers la peau et des tissus sous cutanés. L’accès à la cavité péritonéale se permet par réalisation d’une incision péritonéale de 1cm (Photo n°2) suivie de la pratique d’une suture en bourse autour de la pièce de péritonéotomie (Photo n°3). Ensuite le cathéter redressé sur un stylet interne est avancé à travers l’incision péritonéale vers le pelvis, le stylet est partiellement retiré (Photo n°4) pendant que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond soit contigu au niveau du fascia postérieur.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo4 : Stylet retiré afin de permettre au cathéter de reprendre son emplacement au niveau du cul de sac de Douglas.
Le manchon profond est placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place (Photo5) suivie de l’mplacemen du manchon en dacron sous-cutané dans la peau à une distance d’environ 2cm de l’orifice de l’émergence. Enfin, un passage oblique est crée en faisant passer le cathéter, attaché au stylet de Faller, à travers la gaine du muscle grand droit en direction latérale et inférieure à travers le tunnel sous cutané jusqu'au site de sortie désigné préalablement (Photo n.6).
Pour les malades restants (3malades : 20%) l’implantation des cathéters a été réalisée par laparoscopie sous anesthésie générale (FigureП). L’abdomen est ponctionné avec une canule et un trocart interne. Le trocart est retiré et l’emplacement de l'optique est fait dans la canule pour permettre l’inspection de la cavité péritonéale. Après insufflation de 500ml de CO2 dans la cavité péritonéale, l'optique est réintroduit .Sous control visuel, la canule est avancée dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors introduit à cet endroit au moyen d’un guide et l’intervention se termine par la création du tunnel sous cutané.
Le bon fonctionnement du cathéter est testé par l’infusion et le drainage d’1 litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters implantés.
Un ASP était réalisé le lendemain de l’insertion de tous les cathéters montrant le bon emplacement de ceux-ci au niveau du cul de sac de DOUGLAS chez tous les patients (cliché).
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Photo N° 5 : Manchon profond placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place.
Photo N° 6: Cathéter directionné en latéral et inférieur par le stylet de Faller à travers le tunnel sous cutané.
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Cliché : Abdomen sans préparation montrant l’emplacement du cathéter dans le pelvis à J1 post-implantation
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Des soins post opératoires immédiats ont été réalisés sur tous les cathéters implantés en immobilisant les cathéters, recouvrement par des pansements stériles changés huit jours aprés l’implantation.
Les soins chroniques du cathéter ont été pratiqué par l’examen et le nettoyage de l’émergence, l’immobilisation du cathéter, la protection de l’émergence et du tunnel contre les traumatismes; l’inspection et la palpation du tunnel étaient faites régulièrement à la fois par l’équipe de dialyse péritonéale et par le patient lui-même après son éducation.
Le délai moyen, séparant l’implantation du cathéter du début de la dialyse péritonéale, était de 10jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours, ce délai n’était pas respecté chez 3 patients du fait de la nécessité urgente de la dialyse
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
Au cours de la procédure d’implantation, il n y a pas eu de saignement sur le site de sortie, le test de drainage a montré un bon fonctionnement initial de tous les cathéters sans obstruction uni ou bidirectionnelles.
Les complications apparues après l’implantation des cathéters (Figure5) sont :
Complications mécaniques du cathéter :
Obstruction : difficulté soit de drainage soit d’injection de dialysat dans la cavité péritonéale (9%).
Migration : déplacement du cathéter de son emplacement habituel en dehors du cul d sac de Douglas (14%).
Fuite de dialysat : fuite de dialysat au niveau de la cicatrice de pose du cathéter, à l’orifice d’émergence, ou au niveau du tissu sous cutané (9%).
Complications inféctueuses :
Dans notre série, les complications infectieuses liées à la dialyse péritonéale étaient représentés par la péritonite et l’infection du site de sortie.On a noté 8 épisodes de péritonites (38%) durant les 26 mois de suivi des patients et 3 infections du site de sortie (14%), par ailleurs, on n’a pas noté d’infection du tunnel sous cutané.
Ces complications ayant touchés les 21 cathéters implantés étaient d’apparition précoces (4 premières semaines succédant l’insertion) ou tardives (Au delà des 4 semaines post-opératoires).
Les complications précoces :
Obstruction (1 seul cas): l’obstruction a été due à la présence d’un caillot de fibrine dans la lumière du cathéter, le délai séparant l’implantation du début des échanges était de 4 jours.
Migration (2 cas) : déplacement du cathéter de son emplacement habituel, on a noté une constipation chronique chez un patient ayant eu cette complication, chez qui le délai entre l’insertion du cathéter et le début de la dialyse péritonéale était nul.
Hernie sus ombilicale : dans un cas, ce patient avait des antécédents de chirurgie abdominale, le délai entre la pose et le début de la dialyse était de 7jours.
Complications tardives :
Une obstruction du cathéter due à une aspiration de l’épiploon. Une migration du cathéter, ce malade présentait une constipation. Une fuite de dialysat : cette complication a touchée 2 cathéters, par
issue du liquide de dialysat au niveau du site d’émergence.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
Une prise en charge était de règle devant la survenue de complications : Obstruction :
rinçage du cathéter par du sérum salé isotonique. défibrination par solution héparinée.
Ces deux manoeuvres ont été pratiqué sur les 2 cathéters obstrués, elles furent efficaces dans un seul cas.
Migration du cathéter :
Révision chirurgicale : cette technique est pratiquée suite à la migration de 2 cathéters, elle a permit la désinsertion épiploon d’un cathéter alors que l’autre fut remplacé.
Fuite de dialysat : révision chirurgicale. Péritonite :
Traitement médical : Arrêt des échanges et antibiothérapie à base de céphalosporines de 3éme génération et de vancomycine par voie intra péritonéale, réadaptée après culture de germe.
Révision chirurgicale : Le retrait du cathéter peut être nécessaire surtout en cas de récidive ou de péritonite réfractaire. En effet un retrait du cathéter était réalisé chez un
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Tableau N° 1 : Description épidémiologique et clinique
N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse
corporelle (kg /m2) Etiologie de l’IRCT 1 F/40 (-) -Hypertension artérielle -Hémodialyse -Jamais opéré -64Kg / 162cm -IMC : 24,38 Indéterminée 2 F⁄35 (+) -Jamais opéré -62Kg / 160cm -IMC : 24,21 Indéterminée 3 F ⁄26 (+) -Jamais opéré -56Kg / 160cm -IMC : 21,87 Indéterminée 4 m⁄64 (+) -Constipation chronique -Jamais opéré -50Kg / 158cm -IMC : 20 Vasculaire 5 F ⁄18 (+) -Jamais opéré -55Kg / 168cm -IMC : 19,5 Indéterminée 6 m⁄81 (+) -Insuffisance cardiaque -Difficultés d’accès vasculaire -Hémodialyse -Jamais opérée. -91Kg / 170cm -IMC : 31 Vasculaire 7 m⁄64 (-) -Jamais opérée. -57Kg / 172cm -IMC : 19,32 Indéterminée 8 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -60 Kg / 160cm -IMC : 23,4 Indéterminée Indéterminée
N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse corporelle (kg /m2) Etiologie de l’IRCT 11 M ⁄43 (+) -Jamais opérée -Diabète -84 Kg / 172cm -IMC : 28,5 Néphropathie diabétique 12 M ⁄63 (+) -Diabète -Jamais opérée. -87 Kg / 169cm -IMC : 30,52 Néphropathie diabétique 13 F⁄66 (-) -Constipation chronique -Jamais opérée. -69 Kg / 162cm -IMC : 26,3 Vasculaire 14 F⁄50 (-) -Hypertension artérielle -Ligature des trompes
-40Kg / 155cm -IMC : 16,6 Indéterminée 15 F/22 (+) -Jamais opérée. -50 Kg / 156cm -IMC : 20,1 Indéterminée 16 M ⁄53 (+) -Diabète -Jamais opérée. -72 Kg / 177cm -IMC : 23 Néphropathie diabétique 17 M /48 (+) -Diabète compliqué -Hypertension artérielle -Jamais opéré -70 Kg / 172cm -IMC : 23,7 Néphropathie diabétique 18 F/45 (+) -Lupus -Hémodialyse -Difficultés d’accès vasculaire -Jamais opéré -57 Kg / 157cm -IMC : 23 Vasculaire 19 M/62 ( ) -Diabète compliqué. -Jamais opéré -70 Kg / 172cm Néphropathie diabétique
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Tableau N°2 : Techniques et complications
N° patient Technique d’implantation du
cathéter Anesthésie
Délai : Implantat
ion - 1er échange
Complications Date de survenue des
complications
1 Laparoscopie Anesthésie générale 25j
Obstruction Eventration Péritonite 2 mois 2 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation _ -Péritonite 1 mois 3 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation
7j -Infection de l’orifice ext.
-Péritonite 1 mois 4 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 4j -Déplacement 10 jours
5 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 3j -Péritonite 2mois
6 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 30j -Absence de complication 7 Laparoscopie Anesthésie locale + 12j -Absence de complication
9 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 5j -Absence de complication 10 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 12j -Absence de complication 11 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + sédation 8j -Absence de complication 12 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 15j -Péritonite 6mois 13 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation 21j -Déplacement -Hernie inguinale bilatérale
-Déplacement : 1mois -Hernie : 5mois 14 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + Sédation
7j -Hernie sus ombilicale -Obstruction
-Hernie : 24 jours -Obstruction : 11j
15 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 9j -Péritonite
-Infection de l’orifice externe 6mois
16 Laparotomie paramédiane Anesthésie locale + sédation 7j -Péritonite -Fuite sur 2ém KT -Adhérences péritonéales -Péritonite : 4mois -Fuite+adhérences 2mois
17 laparotomie paramédiane Anesthésie locale+ sédation 4j -Absence de complication Anesthésie locale
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