Complications non infectieuses du cathéter

Les complications de cathéters non infectieuses les plus courantes au décours d’un traitement par dialyse péritonéale sont les hernies de la paroi abdominale, les fuites de dialysat, et les difficultés d’injection ou de drainage.

1.1. Hernies incisionnelles : [46]

Toute hernie de la paroi abdominale doit être corrigé avant de commencer un traitement par dialyse péritonéale. En effet les hernies s’aggraveront en

Les hernies apparaissant sur l’incision crée pour la pose du cathéter sont plus fréquentes lorsque l’accès à la cavité est médian par comparaison à un accès paramédian ou au travers du muscle grand droit [3 ; 4] .Ce type de complication n’est pas apparue chez nos malades, chez lesquels l’accès à la cavité péritonéale est réalisé par la voie paramédiane.

Une fois la hernie diagnostiquée elle doit être corrigée chirurgicalement, si ceci n’est pas fait le risque de voir le sac herniaire augmenter de volume, associé à des drainages incomplets, augmente de façon significative. Après correction chirurgicale une DP intermittente peut être prescrite en utilisant toutefois des volumes plus petits et en position couchée. Il peut être toutefois préférable d’avoir recours à 2 jusqu'à 4 semaines d’hémodialyse pour réduire les risques de récidive de la hernie.

1.2. Fuite de dialysat : [48]

Cette complication est en relation avec la technique utilisée pour la pose du cathéter, un traumatisme et /ou une anomalie anatomique du patient. Cette complication peut apparaître précocement (moins de 30j) ou plus tardivement (au delà de 30j) après pose du cathéter et début de dialyse et elle peut prendre divers aspects cliniques en fonction de son extériorisation à la peau ou de sa séquestration dans le tissu sous cutané.

 Fuite précoce :

Elle s’extériorise le plus souvent et apparaît comme une fuite au niveau de la cicatrice de pose ou encore à l’orifice d’émergence. Lorsque la DP est débutée

Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge

tomographie computiste après injection de 2l de solution de dialyse contenant un produit de contraste. Lorsque la fuite est extériorisée à l’orifice d’émergence ou au niveau de la cicatrice de pose le risque d’infection du tunnel et/ou de péritonite est accru. Une antibiothérapie prophylactique doit alors être discutée.

Il n y a pas eu de fuite précoce chez nos malades en étude. En effet la dialyse péritonéale doit être interrompue lorsqu’une fuite sous cutanée précoce apparaît. Elle peut se colmater après une période prolongée de repos. Une infiltration oedémateuse des organes génitaux, autre expression sous cutanée d’une perte précoce de l’étanchéité de la paroi abdominale, correspond souvent à une fuite importante qui devra conduire, dans la majorité des cas, à une exploration du site d’implantation. Une autre cause d’infiltration oedémateuse des organes génitaux est une persistance de la perméabilité du processus vaginalis (canal péritonéo-vaginal) ; le scanner permet habituellement de faire le diagnostic différentiel.

 Fuite tardive :

La fuite tardive de dialysat dans les tissus sous cutanés n’est parfois pas évidente, difficile à diagnostiquer, et peut se traduire par une diminution du volume drainé interprétée à tort comme une perte du pouvoir d’ultrafiltration, ce type de complication est apparue sur 2 cathéters malade de notre série entre 1 et 2mois après l’implantation du cathéter. Un scanner abdominal, après remplissage de la cavité péritonéale avec une solution de dialyse à laquelle a été

1.3. Drainage/injection impossible :

 Drainage impossible :

Le drainage impossible (obstruction unidirectionnelle) est le problème le plus fréquemment rencontré [49, 50], il est caractérisé par un faible débit de drainage et l’impossibilité de vider la cavité péritonéale. Les causes de cette complication peuvent être soit intra luminales telles que présence de débris de sang(Photo a) ou de fibrine(Photo b) dans la lumière du cathéter soit extraluminales dues à l’entourement du cathéter par les anses intestinales remplies de matières en cas de constipation, à l’occlusion des trous latéraux du cathéter par contact avec des viscères voisins, à l’enveloppement dans l’épiploon(Photo c), au déplacement de l’extrémité proximale du cathéter hors du petit bassin, au piégeage de l’extrémité du cathéter dans une poche péritonéale annexe limitée par des adhérences ou qui peut être due à un mauvais positionnement du cathéter lors de l’implantation.

Cette complication a touchée 2 cathéters de notre série, la présence de caillot de fibrine en intraluminale, et l’aspiration de l’épiploon, en étaient les causes.

Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge

Photo a. obstruction du cathéter : caillot de sang

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L’obstruction unidirectionnelle est la plus fréquemment rencontrée mais l’obstruction bidirectionnelle existe aussi. Il a aussi été décrit une obstruction unidirectionnelle avec un drainage normal mais une impossibilité d’injection au cycle suivant, ceci est dû à la présence d’un caillot au niveau de la lumière du cathéter.

 Injection impossible : [49, 50]

L’impossibilité d’injecter est due soit à une plicature du cathéter, souvent dans son trajet sous cutané, ou encore à la présence de débris dans la lumière du cathéter.

Cette complication est apparue sur un cathéter de notre série 21 jours après l’implantation, l’obstruction était due à la présence de caillots de fibrine dans la lumière du cathéter et elle fut traitée par défibrination du cathéter.

Avant de traiter une obstruction de cathéter le diagnostic de la cause d’obstruction doit être établi : une fluoroscopie du cathéter peut être utile. Le traitement comprend une approche conservatrice et non invasive à choisir en priorité, ainsi un changement de position du corps, une marche dans les escaliers, un laxatif, un rinçage du cathéter avec une solution héparinée de sérum salé isotonique. Si ces manœuvres échouent il est alors possible de tenter l’injection dans le cathéter d’agents fibrinolytiques laissés dans le cathéter pendant 2 heures. Lorsque l’obstruction par des caillots de fibrine récidive il est possible de la prévenir par l’adjonction d’héparine à la dose de 500-2000u/l de

existe aussi un traitement sous contrôle direct ou indirect de la vue telles que péritonéoscopie, révision chirurgicale de cathéter ou encore repose de cathéter.

Le taux de succès obtenus avec ces différentes techniques n’as pas été évalué par des études randomisées, et il parait toutefois raisonnable de commencer par les techniques les moins invasives avant de tenter les plus agressives.

Toutefois, le taux des complications liées au cathéter ne représentait que 28% de l’ensemble des complications, que la majorité des complications précoces sont liées au cathéter, et que le taux de ces complications est plus élevé en présence de facteurs de risque et le non respect du délai entre l’implantation et le début des échanges.