Compte-rendu du congrès de l'AUA 2013
E.Xylinas
Serviced'urologie,universitéParis-Descartes,hôpitalCochin,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75639Pariscedex14,France
Histoire naturelle et recherche fondamentale
L'intoxicationtabagiqueestlefacteurde risqueleplusconnudedévelopperune tumeurdevessie.Uneétudeadémon- tré que l'exposition importante (>30paquets/année), spécialement
chez les hommes, était associée au développement d'une tumeur de haut grade et de stade localement avancé (Abstract 1291). Un antécédent de radiationpelviennepourcancerdel'uté- rus augmente également le risque de développer une tumeur de la vessie
de1,7foissurla duréedelavie(Abs- tract1284).
Lecancerdelavessieestunemaladie à caractère épigénétique. La méthyla- tion d'un panel de 18gènes suppres- seur de tumeurs a permis de stratifier cesdernièresenfonctiondeleurstade/
Figure1.Stratificationdestumeursdevessieselonlaméthylationd'unpanelde18gènessuppresseurdetumeursenfonctiondeleur stade/grade(A/C)etdeleurpronosticentermesderécidive(B),progression(D)etmortalitéspécifique(E).
Adressee-mail:
evanguelosxylinas@hotmail.com
ProgrèsenUrologie–FMC2013;23:F98–F100
Compte-rendu de congrès
F98 http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2013.07.002
grade(Fig.1A/C)etdeleurpronosticen termes de récidive (Fig. 1B), progres- sion (Fig. 1D) et mortalité spécifique (Fig. 1E) (Abstract 1287). Une autre étude a également corrélé le niveau deméthylationetlapropensionmétas- tatiqued'unetumeurdevessie(Abstract 1139).Cetteétudeprospectiveainclus 38patients présentant une tumeur de vessieinfiltrantlemuscleavecunsuivi minimal de deux ans. Deux cent un gènesont étéétudiés.Lesauteursont misenévidencequ'unpaneldeméthy- lation de trois gènes comprenant KISS1R,CSAD etSEPT9pouvaitpré- dire le devenir métastatique ou non d'unetumeurdonnée.
Tumeurdevessien'infiltrantpasle muscle
Une étude prospective randomisée (n=362) a démontré que l'utilisation de l'Hexvix améliore la détection des tumeursdevessieetletauxderécidives tumoralesavecunreculdequatreans, comparéàlarésectionenlumièreblan- che(Abstract 1279). Cesrésultats ont étéégalementconfirmésparuneméta- analyserapportant untaux derécidive à 12mois inférieur dans les groupes lumière bleue (34,5% versus 45,4% pour les groupes lumière blanche).
Enfin,un essaiprospectifrandomiséa évaluélebénéficeassociéàl'utilisation duNarrowBandImagingetadémontré une amélioration diagnostique, une
diminutiondutauxdetumeurrésiduelle en cas de re-résection et un taux de récidive tumorale diminué à trois ans (16,3%versus33,3%)(Abstract1280).
Les résultats de toxicité de l'essai cli- niqueEORTC-30962comparantquatre schémas de traitement d'entretien par BCGpourunetumeurdevessien'infil- trant pas le muscle ont été présentés (Abstract 1694).Aucune différence n'a été mise en évidence entre dose complète et un tiers dose d'une part, etunanettroisansdetraitementd'autre part. Les instillations de gemcitabine seuleouenassociationaveclamitomy- cineC(électromotiveounon)semblent être une option thérapeutique en cas d'échec d'un traitement par BCG (Fig.2,Abstracts1695,1783,1784).
Tumeurdevessieinfiltrantle muscle
L'intoxication tabagique est associée àunpronosticgrevédespatientstraités parcystectomietotalepourunetumeur de vessieinfiltrant le muscle (Abstract 1445).Ceteffetnéfasteestabrogé en casdesevragedeplusdedixansavant lachirurgie.L'envahissementganglion- naireestégalementunfacteurpronos- tique péjoratif démontré en cas de tumeur de vessie infiltrant le muscle.
Une étude française a confirmé que l'extension extracapsulaire ganglion- naire et la densité ganglionnaire (Fig. 3) étaient également associées
à la récidive tumoraleetà la mortalité spécifique après cystectomie totale (Abstract1874).LerôleduPET-scanner pour la détection d'un envahissement ganglionnaire reste controversé (Abs- tracts1297,1434,1880).Enrevanche, ilsemblesupérieur auscannerpourla détectionderécidivestumorales après cystectomietotale.
Encasdechimiothérapienéoadjuvante, l'absence de tumeur résiduelle sur la piècedecystectomie estassociéeàla survie spécifique. Une résection pro- fondeetcomplèteprécédantlachimio- thérapie permet d'augmenter de deux fois le taux de patients pT0 (Abstract 1443). Des marqueurs du cycle cellu- laireet delaprolifération tumoraletels que p53, p21, p27,Ki67et cycline E1 sur la pièce de résection permettent égalementdeguiderlapriseencharge thérapeutiqueetl'administrationdechi- miothérapie néoadjuvante, du fait de leurtrèsbonnecorrélationentrelapièce derésectionetlapiècedecystectomie totale(Abstract394).
Surleplandel'améliorationdessuites postopératoires après cystectomie totale, l'alvimopan, unantagoniste des opiacés, accélère significativement la reprise du transit après cystectomie totaleetpermetlaréductiondeladurée du séjour hospitalier (7jours versus 8jours) en comparaison d'un placebo (Abstracts1633,1870).
Chirurgiemini-invasive
En late breaking news a été présenté l'analyse intermédiairede l'essai pros- pectif randomisé réalisé au Memorial SloanKetteringCancerCentercompa- rantcystectomietotaleréaliséeparvoie ouverte et par voie laparoscopique robot-assistée. Au total, 123patients étaientrandomisésunpourun.Enter- mes de complications postopératoires globales ou majeures (Clavien grade3), aucune différence n'était miseenévidenceentrelesdeuxgrou- pes,à30et90jourspostopératoires.La chirurgie robot-assistée était plus lon- gue que la chirurgie ouverte (en moyenne deux heures de plus) mais entraînaitunsaignementpériopératoire inférieur (160mL de moins en moyenne); la durée de séjour restant la même (8joursde moyenne).Sur le plandel'analyseanatomopathologique, letauxdepatientsprésentantunenva- hissement ganglionnaireet de marges chirurgicales positives étaient égale- mentsimilairesentrelesdeuxgroupes (16et 17% de N+; 3et 5% de R+, Figure2.Incidencecumuléedelamortalitéspécifiqueenfonctiondelaréponseaux
instillationsendovésicalesdegemcitabine.
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pourlavoieouverteetlavoielaparos- copique robot-assistée, respective- ment). Ces résultats sont similaires àceuxdel'essaiprospectifbritannique présentéségalementdurantlecongrès à la différence près que ce dernier comprendtroisbras:voieouverte,lapa- roscopique pure et laparoscopique robot-assistée (Abstract 1624). De même, une étude rétrospective multi- centrique comparativeavec un effectif important (n=5661) a également démontrélafaisabilité delavoierobot- assistée.
Auditqualité
Seulement une minorité des patients reçoivent une prise en charge initiale adéquate et suivant les recommanda- tionsaudiagnosticdetumeursdevessie (Abstract525).Demême,entre2008et 2010, sur une étude de 7843patients ayantune cystectomietotale pourune tumeur cliniquementT2ouT3,53,2% despatientsn'ont pasun curagegan- glionnaire adéquat concomitant (Abs- tract 1619). De plus, selon la même étude, 53,5% des patients de moins de65ansnesesontpasvusproposés
unecystectomietotalepourunetumeur cliniquementT2ouT3(Abstract1631).
Lesfacteursassociésavecunepriseen charge inadéquate comprenaient le sexe féminin, l'origine ethnique, un faible niveau socio-économique, une distance importante de l'hôpital et la localisationgéographiquedespatients.
Demême,selonleregistreducancerde l'Ontarioleschimiothérapiesaussibien néo- et adjuvantes sont sous-utilisées (Abstract1869).
Figure3.CourbesdesurviespécifiquedeKaplan-Meierstratifiéesparladensitéganglionnaire(A)etparlaprésenceounond'extension extranodale(B).
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