Comparaison de la morbidité entre curage étendu et curage limité au cours de la

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ARTICLE ORIGINAL

Comparaison de la morbidité entre curage étendu et curage limité au cours de la

prostatectomie radicale laparoscopique ^夽

Comparison of the morbidity between limited and extended pelvic lymphadenectomy during laparoscopic radical

prostatectomy

B. Rousseau

, L. Doucet

, M.-A. Perrouin Verbe

, G. Papin

, A. Erauso

, V. Joulin

, C. Deruelle

, A. Valeri

, G. Fournier

aServiced’urologie,CHRUdeBrest,29200Brest,France

bLaboratoired’anatomopathologie,CHRUdeBrest,29200Brest,France

cFacultédemédecineetdessciencesdelasanté,universitédeBrest,29200Brest,France

Rec¸ule21juillet2013;acceptéle29juillet2013

MOTSCLÉS Lymphorrhée; Lymphocèle; Lymphœdème; Cancerdeprostate localisé;

Curagepelvien; Morbidité

Résumé

Objectifs.—Comparerlamorbiditéducuragelimité(CL)àcelleducurageétendu(CE),chez lespatientsopérésparprostatectomieradicalelaparoscopique(PRL)etcuragepouruncancer deprostatecliniquementlocalisé.

Patientsetméthodes.—Nous avons réalisé une étude monocentrique prospective sur 303patientsconsécutifsayantuncuragelorsd’unePRLdejuin2000àavril2010.176patients ont euun CL (juin2000—juin 2006groupe 1). Cent vingt-sept patients ont euun CE (juin 2006—avril2010groupe 2) avecdeux sous-groupes selonquele CE incluaitlebord externe del’artèreiliaqueexterne(juin2006—février2008,groupe2a,n=60)ounon(mars2008—avril 2010,groupe2b,n=67).

Résultats.—Lesdonnéespréopératoires(âge,IMC,cTNM,GleasonetPSA)étaientcomparables entrelesgroupes.Lenombredeganglionsetl’incidencedesganglionsmétastatiquesétaient moindredanslegroupe1(6,7ganglionset5,7%)quedanslegroupe2(a+b)(15,6ganglions et 18,9%) (p<0,001et p=0,0004). Mais il n’y avait pas de différence entre les groupe 2a

夽 Niveaudepreuve:3.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:georges.fournier@chu-brest.fr(G.Fournier).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.018

et2b(15,4et16,7%vs 15,8et 20,8%p=0,67etp=0,65respectivement).Il existait plusde complications totales dans le groupe CE (35,4% vs 14,2%, p=0,0001), notamment plus de complicationslymphatiques(27,5%vs10,2%p<0,0001)etdelymphœdèmes(LO) (15,7%vs 0,6%p<0,00001).Maisletauxdelymphorhée(LR)etlymphocèle(LC)n’étaitpasdifférent (p=0,11etp=0,17).L’ensembledescomplicationsétaientmajoritairementdefaiblegradede Clavien(1+2)quelquesoitlegroupedecurage.Laduréed’hospitalisationn’étaitpasaug- mentéedanslesgroupes2aou2bparrapportaugroupe1.LetauxdeLRetdeLCétaitplus élevédanslegroupe2aquedanslegroupe1(p=0,02etp=0,05)maispasentrelegroupe2b et1(p=0,81etp=0,47).

Conclusion.—Notreétudemettaitenévidenced’avantagedecomplicationslymphatiquesen casdecurageétendu,maisenmajoritédefaiblegrade.Lanoninclusiondutissulymphatique dubordexternedel’artèreiliaqueexterneréduisaitlerisquedecomplicationlymphatiqueen casdeCEsansenaltérerlaqualité.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Lymphorrhea;

Lymphocele;

Lymphoedema;

Clinicallylocalized prostatecancer;

Pelvic

lymphadenectomy;

Morbidity

Summary

Objective.—Tocomparethemorbidityoflimitedpelviclymphadenectomytoextendedlym- phadenectomyinpatientsundergoingLRP(LaparoscopicRadicalProstatectomy)forclinically localizedprostatecancer.

Patientsandmethods.—Weperformedaprospectivemonocentricstudyfocusedon303conse- cutivepatientshavingapelviclymphadenectomyduringLRPfromJune2000toApril2010.One hundredandseventysixpatientshadalimitedpelviclymphadenectomy(June2000—June2006, group1).Onehundredandtwentysevenpatients hadanextendedpelvislymphadenectomy (June2006—April2010,group2)includingtwosub-groupsaccordingtothelaterallimitofthe procedurei.e.with(group2a,60patients)orwithoutdissectionofthelateralsideoftheiliac artery(group2b,67patients).

Results.—Preoperativedata(age,BMI,cTNM,GleasonscoreandPSA)werecomparablebet- weenthegroups.Thenumberoflymphnodesandtheincidenceofmetastaticlymphnodeswere loweringroup1(6,7lymphnodesand5,7%)comparedtogroup2(a+b)(15.6lymphnodesand 18.9%)(P=0.001andP=0.0004). However,there wasnodifference betweengroups 2aand 2b(15.4and16.7%vs 15,8and20.8%P=0.65respectively).Thereweremorecomplications intheextendedlymphadenectomygroupcomparedtothelimitedprocedure(35.4%vs14.2%, P=0.0001),inparticularmorelymphaticcomplications(27.5%vs10.2% P=0.0001)andlym- phoedema(LO)(15.7%vs0.6%P=0.00001).Howeverthelymphorhea(LR)andlymphocele(LC) ratewasnotdifferent(P=0.11andP=0.17).AllcomplicationsweremainlyoflowClavien’s classificationgrade(1+2)whateverthegroupoflymphadenectomy.Thehospitalstaywasnot increasedingroup2aor2binregardtogroup1.TherateofLRandLCwashigheringroup2a thaningroup1(P=0.02andP=0.05)butnotbetweengroup2band1(P=0.81andP=0.47).

Conclusion.—Ourstudyshowedahigherrateofcomplicationsafterextendedpelviclymphade- nectomybutoflowgradeinmostcases.Moreoverthelateraldissectionsparingthelateralside oftheiliacarteryreducedtheriskoflymphaticcomplicationswithoutdecreasingthenumber oflymphnodesremovedandtherateofmetastasis.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lecurageganglionnaireilio-obturateurestlemeilleuroutil destadificationducancerdelaprostatecliniquementloca- lisé.Eneffetles examens d’imagerietels quele scanner, l’IRMouplusrécemmentlePETscanneràlacholineontune sensibilité insuffisante pour détecter les métastases gan- glionnaires [1].L’intérêtdel’extension ducurageau-delà de la région iliaque externesous-veineuse a été souligné parlestravauxdeBaderetal.[2]etHeidenreichetal.[3], etconfirmédepuiscommelestandarddecurageactuel[4].

La plupart des auteurs rapportent une augmentation des complicationsencas decurage étendu(CE) [5—8], cequi n’estpas confirmépard’autres[3,9].Nousrapportonsles

résultats comparatifs de la morbidité ainsique la gravité des complications selon Clavien [10], entreCE et curage limité(CL).

Patients et méthodes

Dejuin 2000à avril2010, nousavonsréaliséuncurage au coursd’une prostatectomie radicale laparoscopique(PRL) chez303patientsconsécutifsatteintd’uncancer depros- tatecliniquementlocalisé. L’indicationducuragereposait sur l’appartenance au groupe pronostique à risque inter- médiaire ouà haut risque dedissémination ganglionnaire métastatique(PSA≥10et/ouunGleason≥7).Troistypesde curageontétéréalisés(Fig.1):

Figure1. Représentationdeslimitesanatomiquesducurageétenduetducuragelimitéetdesgroupes2aet2b.

• groupe 1 (G1): de juin 2000à juin 2006, 176patients consécutifsont euunePRL associée à uncurage limité (CL). L’aire de dissection comprenait le triangle entre le bord interne de l’artère iliaque externe en dehors, le pédicule obturateur en dedans, la bifurcation de la veine iliaqueexterneenhaut etleligament deCooper endistalité;

• groupe 2 (G2): de juin 2006à avril 2010, 127patients consécutifsonteuunCEselondeuxméthodes:

◦ groupe 2a (G2a): de juin 2006à février 2008, 60patients consécutifs ont eu un curage étendu en dehors au bord externe de l’artère iliaque externe, en proximal jusqu’au croisement de l’uretère et de l’artèreiliaquecommune,endistalitéle ligamentde Cooper,endedansjusqu’àl’artèreombilicale(incluant l’artère iliaqueinterneetses premières branchesde bifurcation),enprofondeur,lefasciaendopelvien,

◦ groupe 2b: de mars 2008à avril 2010: 67patients consécutifsont euun CE delimite identique au G2a maissansdissectiondubordexternedel’artèreiliaque externeafinderespecterlachaînelymphatiquelaplus externedel’axeiliaqueexterne.

Lamodificationdelatechniqueentrelegroupe2aetle groupe2ba étéeffectuéedevant l’observationd’un taux élevédecomplicationslymphatiquesdanslegroupe2a.

Touslespatientsonteudesinjectionsd’héparinedebas poidsmoléculaireàviséepréventive(Enoxaparine4000UI) débutantlaveilledel’intervention,jusqu’au15^ejourpost- opératoire. Les ganglions ont été recueillis en monobloc dansdeuxsacsséparés(droitetgauche).Laprostatectomie était effectuée par voie cœlioscopique transpéritonéale avec une dissection antérograde, conservation ou non des pédicules neurovasculaires, ligature et section du plexus veineux Santorini, section urétrale et anastomose

urétrovésicale,puismiseenplaced’unesondevésicaleet posed’undrainenpréanastomotiqueenfind’intervention.

L’ablation dudrain étaiteffectuée dès que le débit était inférieurà100cm³parjour.Enrèglegénéralelasondeétait laisséecinqàseptjoursselonlapréférencedel’opérateur et l’hospitalisation était prolongée jusqu’à 24h après l’ablationdelasondevésicale.Àpartird’octobre2007,il était proposé au patientl’ablation dela sondevésicale à domicileetunesortiedel’hôpitalaucinquièmejour.

Technique anatomopathologique

Toutes les pièces opératoires du curage ont été incluses pendant 24h dans une solution de formaldéhyde 4% puis examinéesparlamêmeéquipeanatomopathologique.Les ganglionsontétécomptésàlamainparpalpation.Ilsontété systématiquementrecoupés.Aucundissolvantdesgraisses n’aétéutilisé.Lesganglionsontétédisposésdeuxpardeux dans les cassettes, ils ont ensuite été colorés par héma- toxylineéosine(HE)puiscoupéspourexamenmicroscopique (coupede4␮m).

Critères étudiés

Touteslesdonnéesontétécollectéesdemanièreprospec- tive.

Lescomplications ont été répertoriées selon la classi- fication de Clavien[10]. Lescomplications peropératoires au cours du curage ont été recensées (plaie vasculaires, urétérales ou digestive et les atteintes nerveuses.). En postopératoire,ontété étudiées lescomplicationsde j0à j30comprenant lescomplicationslymphatiques ducurage, définiescomme:

• l’apparitiondelymphorhée(LR)définiecommelapersis- tanced’unécoulementlymphatiqueparl’orificecutané

du drain oula cicatrice ombilicale, après l’ablation du drain;

• l’apparition d’une lymphocèle symptomatique (corres- pondantsoitàunelymphocèledouloureuse,infectéeou entraînant unecompression veineuseresponsabled’une phlébiteoud’unœdème.)(LC),dontlediagnosticétait confirméparl’imagerie;

• l’apparition d’un lymphœdème des organes génitaux externes, inguinal et/ou des membres inférieurs (LO) systématiquement recherché àl’interrogatoire enpost- opératoire,et/oudiagnostiquécliniquement.

De plus les complications non lymphatiques ont été recensées comprenant le nombre d’évènements throm- boemboliques,d’abcèssurorificedetrocart,d’atteintedu nerfgénitofémoral,d’hématomepelvienoudetransfusion.

Enfinlesduréesdedrainageetd’hospitalisationontété égalementcolligées.

Résultats

Caractéristiques de la population

Iln’existaitpasdedifférencesignificativeconcernantl’âge, l’indexdemassecorporelle(IMC),lescoreAmericanSociety of Anesthesiologists (ASA), le taux Prostate Specific Anti- gen(PSA),leclassificationcliniqueTNM(cTNM)etlescore de Gleason biopsique entre les groupes G1, G2a et G2b (Tableau1).

Paramètres oncologiques

Lenombredeganglionsétaitsignificativementmoindredans le groupe 1 (6,7ganglions) que dans le groupe 2 (a+b) (15,6ganglions)(p<0,001). Demême l’incidencedes gan- glionsmétastatiquesétaitplusfaibledanslegroupe1(5,7% vs18,9%p=0,0004).

Enrevanche,iln’yavaitpasdedifférencesignificative surlenombredeganglionsprélevésentrelesgroupe2aet 2b(15,4et15,8respectivementp=0,67)etsurl’incidence desganglionsmétastatiques(16,7%vs20,8%p=0,65).

Morbidité

Complicationsperopératoires

Trois patients ont euune complication vasculaireou ner- veuse(1%).Cescomplicationsétaientrespectivementune section de l’artère obturatrice à son origine sur l’artère iliaque interne(groupe 2a),une plaie de laveine iliaque externesuturée encœlioscopie, et untraumatisme élec- triquedunerf obturateur(groupe 2b). Iln’y avaitpas de différenceentrelestroisgroupes.

Complicationspostopératoires

Curageétendu(G2a+b)versuslimité(G1)

Ilexistaitplusdecomplicationsdetoustypesconfondusen casdecurageétendu(G2a+b)(35,4%vs14,2%,p=0,0001) (Tableau2).Ladifférenceportaitsurlescomplicationslym- phatiques(27,5% vs 10,2% p<0,0001)eten particulier la fréquencedeslymphœdèmes(15,7%vs0,6%p<0,00001).En revanche,iln’yavaitpasdedifférencesignificativeconcer-

nantletauxdeLRetdeLCentrelesdeuxgroupes(15,7% vs9,6%et3,1%vs0,6%p=0,11etp=0,17respectivement).

SurlescinqcasdeLCobservéssurl’ensembledesgroupes, seulunpatientdugroupe2aanécessitéundrainagepercu- tanésousscanner.

Surl’ensemble des complicationsobservées dans notre étudelamajoritéétaientdefaiblegradedeClavien(1+2) quel que soit le groupe de curage, respectivement 88%, 96,4%et 94,1% pourles groupes1,2a et2b(Tableau 3).

Laduréed’hospitalisationn’était pasaugmentée dansles groupes2aet2bparrapportaugroupe1(Tableau4).

Curageétenduincluantl’artèreiliaqueexterne(G2a) versuscurageétendusansextensionàl’artère(G2b) Ilexistaitd’avantagedelymphorhées,delymphocèlesetde lymphœdèmeauseindugroupe2aversus2b,sansquecette différencesoitsignificativepourleslymphorréesetleslym- phocèles(Tableau2).Deplus,iln’existaitpasdedifférence deduréedelymphorhéeentrelesgroupes2aet2b,respec- tivement 1,8et 2,1jours (p=0,46). Demême il n’existait pasdedifférencesurladuréedelymphœdème, avecres- pectivement5,2et4,9mois(p=0,91).Quatrepatientsont euunlymphœdème deplusd’un an (troisdans le groupe 2aetundans legroupe 2b).Lalocalisationpréférentielle duLOétaitlesorganesgénitauxexternesdans68%descas, lemembre inférieur dans22%des cas etl’aine dans 10% descas.Enfin,lespatientsdugroupe2bavaientunedurée d’hospitalisationpluscourtequeles2a(Tableau4).

Comparaison entre curage étendu sans inclure l’artèreiliaqueexterne(G2b)etcuragelimité(G1) Iln’existaitpasplusdelymphorhéeoudelymphocèle,mais onobservaitd’avantagedelymphœdème (Tableau2). Les patientsdugroupe 2bavaientuneduréed’hospitalisation pluscourte(Tableau4).

Discussion

Dansnotreétude,lepassageduCL(groupe1)auCE(groupe 2)permettaitd’observer2,3foisplusdeganglionset2,9fois plusde ganglionsmétastatiques. Cela étaitconforme aux données de la littérature permettant d’identifier entre 1,3et 2,6fois plus de ganglions métastatiques en cas de curageétendu[6,11],etunefréquencedemétastasesgan- glionnairesde2,9à3,7foisplusélevée[6,11].Cesdonnées confirmentlasupérioritéduCEpourlastadificationducan- cerdelaprostate[4].

Dans notre expérience, cette amélioration de la sta- dification était cependant accompagnée d’une morbidité 2,5fois supérieure, ce qui est rapporté également dans lesrares études comparatives publiées[5—7]. Eneffet,il existeleplus souventd’avantage decomplicationsencas decurageétendu,qu’ils’agissedecurageeffectuéenchi- rurgieouverteoucœlioscopique[5—8],maiscelan’estpas retrouvépar d’autres auteurs [3,9]. En revanche plus de 95%descomplicationsobservéesdansnotresérieétaientde faiblegradedeClavien,cequiestinférieuràlasérielaparo- scopiquerobotassistéenoncomparativedeYuhetal.,seule publiéeaveccetteclassification,etquirapporte29,1%de complicationsdegrade3contre4,4%dansnotreétude[12].

L’analyse spécifique du type de complications montre quel’essentieldescomplicationssurvientenpostopératoire

Tableau1 Caractéristiquesanatomocliniquesenfonctiondesgroupesétudiées.

Groupe1 n=176

Groupe2a n=60

Groupe2b n=67

pG1/G2a pG2a/G2b pG1/G2b ASA(%)

1 30,7 36,6 38,8 0,59 0,37 0,50

2 61,4 60 50,7

3 3,9 1,7 6

NA 3,9 1,7 4,5

Âge

Médiane/extrêmes

65 (51—77)

63 (51—74)

63 (47—77)

0,21 0,37 0,11

IMC

Médiane/extrêmes

25,9 (18,1—34,6)

25,3 (18,6—34,3)

25,6 (18,3—32,9)

0.1 0,63 0,66

cTNM(%)

T1 60,9 55 65,7 0,57 0,23 0,57

T2 38,6 43,5 29,8

T3 0,5 1,7 4,5

GleasonBiopsique(%)

5—6 41,9 28,3 34,3 0,12 0,64 0,17

7 53,6 63,3 55,2

8—9 4,5 8,4 10,5

PSA(ng/mL) Médiane/extrêmes

11,3 (2,01—47)

9 (3—66,4)

9

(1,45—41)

0,76 0,20 0,16

NA:nonanalysable;IMC:indicedemassecorporelle.

Tableau2 Tauxdecomplicationspostopératoiresdesgroupes1,2aet2b.

Groupe1 n=176

Groupe2a n=60

Groupe2b n=67

pG1/G2a pG2a/G2b pG1/G2b

Lymphorhée 9,6%(17) 21,3%(13) 11,5%(7) 0,02 0,09 0,81

Lymphocèle

Total 0,6%(1) 4,9%(3) 1,5%(1) 0,05 0,35 0,47

Traitinvasif 0% 0,8% 0% 0,25

Lymphœdème 0,6%(1) 24,6%(15) 7,6%(5) <0,000001 0,01 0,007 Totalcomplicationlymphatique 10,2(18) 40%(24) 16,4%(11) <0,00001 0,01 0,19 Atteintenerfgenitofemoral 0 1,7%(1) 0

Transfusion 1,7%(3) 1,7%(1) 1,5%(1)

Hématomepelvien 1,7%(3) 1,7%(1) 1,5%(1) Évènementthrombo-embolique 0,6%(1) 1,7%(1) 4,5%(3)

Abcèsdeparoi 1,1%(2) 3,3%(2) 0

RAU 1,7%(3) 5%(3) 3%(2)

Total 14,2%(25) 46,7%(28) 25,3%(17) <0,0001 0,009 0,28

RAU:rétentionaigued’urines.

Tableau3 TauxdecomplicationselonlastadificationdeClavien.

Groupe1 n=176

Groupe2a n=60

Groupe2b n=67

pG1/G2a pG2a/G2b pG1/G2b

1 10,8%(19) 40%(24) 16,4%(11) <0,00001 0,003 0,27

2 1,7%(3) 5%(3) 7,4%(5) 0,17 0,72 0,04

3a 0,6%(1) 1,7%(1) 0 0,44 0,47

3b 1,1%(2) 0 1,5%(1)

Tableau4 Comparaisondesduréesdedrainageetd’hospitalisation(médiane).

Groupe1 n=176

Groupe2a n=60

Groupe2b n=67

pG1/G2a pG2a/G2b pG1/G2b Duréededrainge 2jours

(0—8jours)

2jours (1—7)

2jours (0—6)

0,02 0,02 0,87

Volumetotaldrainé NA 300cm³

(15—2775)

225cm³ (0—3410)

0,76 Duréed’hospitalisation 6jours

(5—33)

7jours (6—11)

6jours (5—19)

0,93 0,03 0,04

et est d’origine lymphatique. En effet, les complications peropératoiresaucoursducurage étendusontrares,infé- rieures à 1% et peuvent comporter des lésions du nerf obturateur ouvasculaires commedans deuxcas de notre série,oubiendesplaiesdel’uretère[3,5,9].Ilnes’agitpas decomplicationspropresaucurageétenduetétaientéga- lementdécritesdanslessériesdecuragelimité[13].Dans notre expériencel’atteintedunerfobturateura récupéré sansséquellesàlongterme.

Après curageganglionnaire,qu’ilsoitlimitéouétendu, les complications postopératoires sont majoritairement d’originelymphatique[5,6,8]Celaaétéobservéégalement dans notre étude avec 77,8% des complications d’origine lymphatiquedanslegroupecurageétenduet72%encasde curagelimité.

Leslymphorhéeétaientobservéesrespectivement,dans 9,9%descaspourlecuragelimité,11,5%encasdecurage étendu sans inclure l’artère iliaque externe,et 21,3% en casdecurageétenduàlapartieexternedel’artèreiliaque externe.La littérature fait état de 0à 10,3% de lympho- rhée,avec,pourBrigantietal.,uneplusgrandefréquence encasd’extensionducurage(4,4%à10,3%)etunedurée d’hospitalisationpluslongue[6].Notretauxdelymphorhée étaitplusélevéquedanslalittératuremais,outredesdif- férencestechniques(lymphostase,étendueducurage,date d’ablationdudrain),ilpourraits’agirdedéfinitionsdiffé- rentesd’unauteuràl’autre[6,9].Ilestintéressantdenoter que le taux de lymphorhée dans notre étude n’était pas significativement différententrecurage limité et étendu, dèslorsquelazoneexternedel’artèreiliaqueexterneétait préservée.Celasuggèreunlienentrel’étendueducurageà ceniveauetlasurvenuedelymphorhée.Enfinlafréquence decettecomplicationpeutêtretempéréeparladuréede lymphorhée quiétait de48h dans troisquarts des cas et sansincidencesurladuréed’hospitalisation.

Dans la littérature le taux de LC après curage étendu varie de 2à 4,1% en cœlioscopie [7,9,12,14,15,17] et de 3,3% à 10,6% [3,5,6,8]enchirurgie ouverte. Cela corres- pondauxrésultatsdenotreétudeoùilexistait3,1%deLC pour lespatients dugroupe 2 (a+b). Enrevanche ilexis- taithuitfoisplusdelymphocèleencasdecurageétenduà l’aireexternedel’artère(4,9%)comparéaucuragelimité (0,6%),(p=0,05).Lalittératuren’apportepasd’arguments définitifssurlafréquenceplusélevéedelymphocèleencas decurageétendumêmesil’étudedeMuschetal.amontré unrisquemultipliépar2,7[5].

Parailleurs,unseulpatientsurlescinqcasdeLCdela sérieanécessitéungestededrainagepercutanéesoulignant lararetédurecoursàuntraitementdecettecomplication.

Orvietoetal.ontrapportélanécessitéd’undrainagedans 33%descascequicorrespondànotreexpérience[14].Notre attitude conservatrice s’oppose à celle de Zorn et al. et Nasellietal.quitraitenttoutelymphocèlesymptomatique [15,16].

Encequiconcerneleslymphœdèmesnotreétudesedis- tinguaitdessériespubliéesparleursurvenueplusfréquente encas de curage étendu (groupe 2a+b, 15,7%). Eneffet Yuhetal.,Feickeetal.etClarketal.rapportaientuntaux deLOde2,8%;2%et4%respectivement[8,12,17].Sides différencesméthodologiquesconcernantlerecueilprospec- tif(comme dansnotreétude)ourétrospectif[17]peuvent êtreimpliquées,l’étenduedeladissectionmaiségalement lesiègedel’extensionnousparaissentavoirunrôledéter- minant.Eneffetdansnotreétude,plusladissectionétait étendueplus letaux deLOétaitimportant(curage limité 0,6%versuscurageétendu15,7%).Deplusladissectiondela chaîneexternedel’artèreiliaqueexterneapparaîtdétermi- nantesil’oncomparenostroisgroupesd’airesdedissection croissantes avec respectivement 0,6%, 7,6% et 24,6% en casdecuragelimité,curageétendusansl’aireexternede l’artère etcurage étendu incluantla chaineexterne(dif- férencessignificatives entrelesdifférents groupes).Cette zoneàrisquedecomplicationslymphatiquesquereprésente l’aire externe de l’artère iliaque externe est également suspectéeparl’étudedeCapitanioetal.dans laquelle le nombredeganglionsdisséqués dansl’aire iliaque externe étaitunfacteurderisquedesurvenuedeLRetdeLCsymp- tomatique,contrairementaunombredeganglionsdisséqués dansleresteducurage[18].Pourautantlerisquedelym- phœdèmen’estpasécartédéfinitivementparlaréalisation d’un curage épargnant l’aire externe de l’artère iliaque externe.Eneffetdanslespublicationsoùilestprécisépar lesauteursqu’ilspréserventcettezone,deslymphœdème ontétérapportés[17].Parailleurs,danslecadreducurage iliaque réalisé pour la stadification des cancers d’origine gynécologique,Abu-Rustum etal. ont avancé l’hypothèse queladissectiondesganglionsiliaquescirconflexesetdes ganglionsenavantdugangliondeCloquetseraitsusceptible d’induireplusdeLO[19].

Parmilesautresfacteursderisquedecomplicationslym- phatiquesCapitanio etal. décrivaientégalement l’âge et le nombre totalde ganglions prélevés [18]. Nousn’avons cependantpasconfirmé cesfacteurs derisquedans notre étude.Eneffetle nombrede ganglionsdisséquésétait le mêmedansnosdeuxgroupesdecurageétendu(groupe2aet 2bavec15,4et15,8ganglionsrespectivementp=0,67)sans qu’iln’yaiteudedifférencesignificativesurletauxdegan- glionsmétastatiques(16,7%et20,8%respectivement).Ainsi

notreétudeapportedesélémentsenfaveurdelaréalisation d’uncurageétendusansinclurelachaîneexternedel’artère iliaqueexternepourréduirelerisquedecomplications,mais ellemontreégalementquecelan’étaitpasaudétrimentde la qualité de la stadification (nombre deganglions préle- vés).Parailleurslanoninclusiondel’artèreiliaqueexterne dansl’aireducurageétenduestégalementsupportéeparles étudesanatomiquesdeBaderetal.etHeidenreichetal.qui n’avaientpasobservédemétastasesdanscetteaire[2,3].

Quantaux études anatomiques,Delmas et al.décrivaient troissous-groupesdans legroupeiliaqueexterne(courant artériel,arterioveineuxetsous-veineux)maisneprécisaient passitousdrainaientlaprostate[20].

Conclusion

NotreétudemettaitenévidencequeleCEaunemorbidité supérieure à celle du CL mais que celle-ci était majori- tairement peu sévère et sans conséquence sur la durée d’hospitalisation.Depluslanoninclusiondutissulympha- tiquedubordexternedel’artèreiliaqueexterneréduisaitle risquedecomplicationlymphatiqueencasdeCEsansalté- rerle nombredeganglionsprélevésetl’identificationdes ganglionsmétastatiques.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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