De la dilatation dans le traitement du phimosis congénital · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1 899- 1 900 No 19

DE

LA DILATATION

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECIf

présentéeet soutenue publiquement le 29 Novembre 1899

far

Jean-Baptiste-Joseph-Emmanuel CARRÈRE

Elève de l'Ecole principale du Service de Santé de la Marine Lauréat de la Faculté

Né àBayonne (Basses-Pyrénées), le 30 mai 1875.

Examinateursde laThèse

MM. PIECHAUD, BADAL, LAGRANGE, POUSSON,

professeur professeur agrégé agrégé

Président.

Juges.

Le Candidat répondraaux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 rue poquelin-mol1ère 17 (ancienne rue montmejan)

1899

FACULTÉ

MÉDECINE

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

mm. micé i

DUPIJY / Professeurs honoraires.

moussous;;;:::::::::::

\

Cliniqueinterne.

MM.

PICOT.

PITRES.

nv . t DEMONS.

Cliniqueexterne

j

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

MM.

Médecinelégale MORACHÇ.

Physique BERG0N1E.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales Clinique gynécologique.

Clinique médicale des maladies des enfants.

Chimiebiologique DENIGES.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS Physiologie JOLYET.

Hygiène ^LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

AUCHÉ. ,

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie

j MM. PRMCETEAU. | f&Motk,....

MM. ^CHON.

Physique

section des sciences physiques

MM. SIGALAS. 1 Pharmacie ^M. BARTHE,

COURS COMPLEMENTAIRES

Cliniquedes maladiescutanées etsyphilitiques.

Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx,des oreilles etdunez

Maladiesmentales

Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie.

Le Secrétaire de la Faculté

mm. dubreuilh.

pousson.

moure.

régis. ,

denuce.

rondot.

CHAMBRELENT.

dupouy.

pachon.

N.

lagrange.

carles.

lemaire.

. . t • j.nQ ipc 1hèses Pardélibérationdu 5 août 1879,laFacultéaarrêtéqueles opinionsémisés

,n'enteud

lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, e qu leur donnerni approbation niimprobation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

A MON FRÈRE

A MON GRAND-PÈRE

A mon Président de Thèse,

Monsieur ^le Docteur T. PIÉCHAUD

Professeur decliniquechirurgicaleinfantile, ChirurgiendesHôpitaux,

Officier del'Instruction publique.

AVANT PROPOS

Le choix du sujet de notre thèse inaugurale nous a été ins¬

pirépar M. le professeur Piéchaud. Dans son service,nous avons

vu maintes fois appliquer la dilatation au traitement du phimo¬

sis et nous avons été séduit tout de suite par la simplicité, la rapidité etl'innocuité de ce mode d'intervention. Aussi avons- nousabordé avec plaisir l'étude de cette méthode.

Nous n'avons pas la prétention d'avoir traité à fond notre sujet. Nous^nouscontentons desoumettre àl'appréciation de^nos juges le fruit de nos études sur ce point de thérapeutique chi¬

rurgicale. La bonnevolonté dontnous espérons avoir faitpreuve réclame pour noustoute leur bienveillance.

Avant d'entrer dans l'exposé des faits et des idées que nous

avonspu recueillir, qu'il nous soit permis de remercier M. le professeur Piéchaud de la bienveillance ^avec laquelle il nous a

toujours accueilli dans son service, et de ^ses savantes leçons.

Nous n'oublierons_pas les conseils si précieux qu'il donne tou¬

jours aux élèves, et qui seront les meilleurs guides de notre consciencedans l'accomplissementdenosdevoirsprofessionnels

Nous le remercions enfin du grand honneur qu'il nous a faiten

acceptant laprésidence de cette thèse.

Que M.le Dr Guyot, chef de clinique, soit assuré de notre reconnaissance _{pour nous} avoir guidé de ^ses conseils dans le

cours de notre travail.

Que M. le D1' Gourdon reçoive aussi tous nos remerciements

pour avoir gracieusement mis à notre disposition les documents

quil_{possédaitsur cette} question.

Carrère ₂

DE

LA DILATATION

DANS LE TRAITEMENT DU PHIMOSIS

CONGÉNITAL

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

La dilatation appliquée autraitement du phimosis est de date

relativement récente. Larghi, en 1856, suppose que,dans l'inté¬

rieur du repli préputial, il existe un muscle orbiculaire cons¬

tricteur; se basant là-dessus, il conseille, dans le cas de pré¬

pucerétréci, d'employerla dilatation graduelle, ^au moyen d'une

sonde en gomme audébut, puis en forçant l'orifice trop étroità l'aide du gland lui-même ; on conçoit aisément qu'avec un pro¬

cédé opératoire aussi rudimentaire, il était fréquent de voir ^se produireun paraphimosis.

Dans une thèse de Paris, nous lisons _que Thibault dilatait le prépuce graduellement, enplusieurs séances. Il employaità cet effet une pince mousse à deux branches, analogue au dilatateur

trachéal de Trousseau; il obtint ainsi d'excellents résultats dont

il fit part ^en 1867 à Nélaton. Nélaton adopta la méthode, mais après une première opération chez un enfant de 10 ans atteint

de phimosis congénital, il trouva l'instrument de Thibault trop imparfait. Il fit alors construire par Mathieu son dilatateurà trois branches, qu'il employa plusieurs fois avec succès.

A lamême époque, le Dr Elliot Cônes, chirurgiende l'armée

des Etats-Unis, utilise ^ce procédé dans le traitement d'un phi¬

mosis syphilitique. Il se servit d'une pince ordinaire, qu'il laissa

en place, recommandant ^au malade d'écarter les branches de

l'instrument avec une certaine force et de lotionner les parties

avec de l'eau tiède. Trois heures de ces manipulations triomphè¬

rent de l'obstacle et mirent à découvert deux chancres ^mousqui purent être traités efficacement; lesuccès l'encourageaet il ima¬

ginauninstrumentassez simple, quipermetd'obtenir sans force

une dilatation graduelle. On en trouve la description dans un numéro du Bulletin de thérapeutique de 1867.

En France, Denonvilliers netarda_pasà adopter leprocédé de

Nélaton. En 1868, Bernard (d'Amiens)opère, parlaméthode de dilatation, un étudiant en pharmacie de 18 ans, porteur d'un phimosis congénital et épuisé ^par des pertes séminales abon¬

dantes; il constate _que la douleur est très légère, l'écoulement

de sang presquenul; l'opérationne produit que quelques

érail-

lures superficielles de la muqueuse, cicatrisées rapidement et

sans rétraction.

La même année, Ansiaux tente cinq fois la dilatation,

mais

chez des adultes, il obtient quatre fois une déchirure; il

signale

une douleur excessive pendant l'opération. Léon Labbé relate

line série de succès obtenus par la dilatation sur des

phimosis

soitcongénitaux, soitacquis. Panas fait des réserves par rapport

aux chances de reproduction du phimosis.

Malgré ces nombreuses tentatives, le silence se fait sur celte question, tant en France qu'à l'étranger, pendant une

période

de temps assez longue. En 1878, dans la séance à la Société

de

de

M. Judes IIuc (de Rouen) sur l'incision dorsale du prépuce au

moyen d'un fil en caoutchouc, M. Yerneuil dit qu'il

emploie la:

dilatation exclusivement_pourle phimosis des enfants au-dessous

de 10 ans, et qu'il obtient d'excellents résultats. Plus

tard,

— 13 —

M. Verneuil, clans une clinique faite à l'hôpital de la Pitié, le

15 novembre 1881, déclare que la circoncision estune opération beaucoup plus difficile qu'on ne le pense généralement; qu'il applique la dilatation à presque tous les cas de phimosis. Il faut, dit-il, avoir affaire à un rétrécissementtrès dur pour qu'il

soit nécessaire de recourir au débridement. Une seule fois un

de ^ses malades ^a présenté quelques phlyctènes ^sur le gland ; mais ce sujet était diabétique. Dans la séance de la Société de chirurgie du 11 mars 1882, Lannelongue dit qu'il a essayé suc¬

cessivement tous les procédés sanglants d'opération du phimo¬

sis, qu'il a obtenu plusieurs fois des résultats défectueux; aussi

renonce-t-il de plus en plusà cesinterventions chez les enfants,

pour recourir à la dilatation. A la même séance, Marjolin se range parmi les défenseurs dela dilatation, qui luipermet d'évi¬

terchez les jeunes sujets les accidents immédiats de l'opération sanglante, notammentl'hémorrhagie etla formation d'unthrom-

bus entre la peau et la muqueuse malgré les serres-fines. Th.

Ànger adopte aussi, dans le cas de prépuce sain, cette méthode quia l'avantage, dit-il, dene produire qu'une légère déchirure

à l'union de la muqueuse et de la ^peau, déchirure qui guérit

sans laisser de cicatrices, sixà huit joursaprès l'opération. Dans

la séance suivante, Trélat dit que, pour son propre compte, il

n'a pas eu à se louer des deux tentatives de dilatation qu'il a

faites, qui ont été toutes deux suivies de récidive.

A l'étranger, la méthode de dilatation a été aussi employée à

celteépoque. Le Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie publie une observation de rétrécissement préputial, que Bidder traita par ladilatation. W. Stephenson Richemond, n'est ^pas satisfait des

résultats obtenus à l'aide des instruments usitésjusque là; il en faitfabriquer un très ingénieux, mais très compliqué, dont ^on

peut trouver lafigure dans le numéro de The Lancetdu 13sep¬

tembre 1884.

Dans la Thèse de Paris déjà citée, Laylavoix déclare que la dilatation ne peut s'appliquer aux phimosis cicatriciels et cons¬

titue une opération tout à fait incomplète dans le traitement des phimosis congénitaux.

— 14 —

Dans ^un numéro de la Revue mensuelle des maladies de l'en¬

fance, de 1883, de Saint-Germain publieun long- articlesurcette question; à la pince dilatatrice de Nélaton, il préfère le dilata¬

teur à deux branches, ou bien, comme Verneuil, une simple pince à pansement à mors étroits ; il décrit lemanuelopératoire

et répond à certaines objections faites à ce procédé.

En 1885, dans la Gazette hebdomadairedes sciences médicales de Montpellier, Chalot consacreunlong article à ce sujet : il est

étonné que la dilatation graduelle progressive, procédé si sim¬

ple, si naturel, si rationnel ^ne soit pas plus enfaveur, et que,

malgré l'autorité de Marjolin, de Verneuil, de Lannelongue,on

donne la préférence aux opérations sanglantes ; il publie égale¬

ment la description d'un ^nouveau dilatateur qu'il a imaginé. La

même année déjà, sous son inspiration, le docteur Pierre Fauret

choisit pour sujet de sa thèse inaugurale « Le traitement duphi¬

mosis par la dilatation ».

Depuis, plusieurs auteurs ont employé cette méthode. Bruce

Smith publie, en 1889, dans le New-York Médical Record, trois

observations de phimosis compliqués de troubles nerveux, gué¬

ris par la dilatation.

En 1897, Tillaux, dans ^une de ses cliniques, cite le procédé.

En 1898, Escuerdo, dans laGacetaMedica Catalana,se félicite

d'avoir employé la dilatation, qui lui atoujours donné d'excel¬

lents résultats.

Enfin, cette année même, Schilling, ^en Allemagne, dans le

numéro du MunschenerMedicinischeWochenschrift du 14mars, décrit la dilatation méthodique et progressive qu'il a employée

avec succès dans une dizaine de cas de phimosis.

Comme on le voit, ce mode de traitement du phimosis a

été

tour à tourpréconisé, puis abandonné, toujours employé parun petit nombre de chirurgiens.

Bien d'autres auteurs que ceux que j'ai cités plus haut

ont

Dans sa médecine opératoire, Dubrueil ne la mentionne que

pour mémoire; dans ^une de sesfigures, cependant, il

reproduit

le dilatateur de Georges Martin.

— 15 —

Gauyot et Spillmann citent les instruments

de Nélaton

d'Elliot Cônes. Malgaigne lui consacre à peine quelques lignes

de^sa médecine opératoire.

Chrétien et Tillaux, dans leursTraités, disent que la dilata¬

tion peut être employée dans

les

l'incision dorsale

Kirmisson la cite à côté des autres interventions employées

dans le traitement du phimosis, dans son Traité des

maladies

encore décrit dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences

médicales et dans YEncyclopédie internationale de

chirurgie de

Gosselin.

CHAPITRE II

observations

Observation I (Nélaton, GazelledesHôpitaux, 1868).

L'enfant X..., âgé de 8 ans, estatteint d'un phimosis congénital, qui rend la miction difficile. On essaye sans succèsla dilatation avec lapince de Thibault.

L'enfantest soumisau chloroforme eton opère la dilatation avec la pince à trois branches de Mathieu; le gland est découvert; on constate surla muqueuse trois érailluressaignantes, linéaires,paral¬

lèles à ladirection de la verge. Comme pansement, une couche de

cold-cream surle gland et ^on rabat le prépuce. On pratique deux

fois cette manœuvre dans lajournée.

Le lendemain, œdème du prépuce, qui disparait de lui-mêmedans

lajournée.

Le cinquièmejour, il estfacile de découvrir le gland, les érail¬

lures sont cicatrisées. L'enfant a quitté Paris et nousapprenons que la guérison s'est maintenue.

Observation II

(Nélaton).

Enfantporteur d'un phimosis congénital; orifice préputial très

étroit, admet àpeine ^un stylet ordinaire.

Ladilatation fut pratiquée; ici encore quelques éraillures, de

l'œdème.

Quelquesjours après, les éraillures sont cicatrisées; le phimosis

est guéri.

Observation III

(Nélaton).

Phimosis congénital, avecadhérences formant un anneau complet

et recouvrantla moitié postérieure du gland.

L'enfant est soumis au sommeilchloroformique; lapince est intro¬

duite dans la cavité duprépuce, ses branchessontécartées; on peut découvrir le gland jusqu'au pointoù s'arrête la réflexion de lamu¬

queuse.

Toutse passe trèsbien et sans complication.La guérison se main¬

tient.

Observation IV

(Nélaton).

Enfant de 9 ans, atteint de phimosis avec adhérences légères. On appliqueladilatation; onconstate sur la muqueuse trois éraillures superficielles, dont uneun peu plus étendue que les deux autres, siège surladroite du frein. La tuméfaction œdémateuse du prépuce

seproduit trois heures après l'opération et disparaît spontanément

lelendemain.

Le cinquième jour, l'enfant peut sans danger quitter ^sa chambre.

Le huitièmejour, il retourne à Rouen.

Observation V

(Schilling,Miitichener Meclicinisclie Wochenschrifl).

Ilyaquelques années, une femme m'amenaitàla consultation un enfantde6 mois atteint de bubonocèle. Jecherchais lacausedecette affection ^: _pas de toux, pas de constipation ; l'orifice anal était nor-

mal, mais l'orifice préputial très étroit ; la mère ^me raconte qu'il

urinait difficilement, et quelamiction était douloureuse ; quel'urine

distendait le prépuce. Jepropose la circoncision: la mères'yrefuse;

alors je commence à dilater l'orifice préputial avec des sondes de plusenplusgrosses ;déjà l'enfant urinaitplus aisément. Quatre jours après la première séance de dilatation, je ramène le prépuce en arrière du gland,quejedécouvrevite etcomplètement; jerencontre quelques adhérences faciles _{à rompre ;} je répétai ces manoeuvres pendant trois mois tous les 10 ou lojours, le résultat fut excellent;

laguérison du phimosis se maintint.

Observation VI

(Schilling, Munch.en.er Medicinisclie Wochenschri.fi).

G. E..., 2 ans, atteint de bubonocèle, semblant avoir pour cause

un phimosis congénital très serré. L'orifice préputial était si étroit

que l'urine distendaitle prépuce au moment des mictions, à peine permettait-il le passage d'une fine sonde boutonnée. Dès lapremière séance, la dilatation obtenue futassez grande pourpermettre àl'en¬

fant d'urinersansdifficulté _;dans la deuxième séance, le gland fut à

demi découvert, sans douleur. A la troisième ^séance on put rompre les adhérences, découvrir le gland en totalité et enlever du smegma concrété dans le sillonbalano-préputial.Pendant trois mois,l'onrépéta

ces manœuvres toutes les deux ou trois semaines. Le malade a été

revu six mois après; la guérison s'était maintenue.

Observation VII

(Due àM. Roche, externe duservice de M. leprofesseurPiéciiaud).

Gaston D..., 16 mois, atteint dephimosis congénital,avec prépuce exubérant, phimosis très serré.

Le 7 août, on procède à la dilatation; le gland se découvre assez facilement, on constate de nombreuses adhérences, que l'on rompt

— 19 ^—

sanseffort, des masses de smegma concrète, ^pas d'écoulement de

sang.

Le 14août, il revient à la consultation, le gland se découvre faci¬

lement,jusqu'à 2 millimètres environ du sillon balano-préputial; à

ceniveau,de nouvelles adhérencesse sontconstituées, on les détruit facilement;pas d'inflammation, pasd'œdème.

Le 22août, le malade se présente de nouveau, il est en bon état.

Nous sommes allé voirie petit malade chezlui le 14 novembre, la guérison s'est maintenue.

Observation VIII

(Due à M.Roche).

EmileR..., 6ans et demi, se présente à la consultation avec un phimosisserré.

Le7 août, première séance de dilatation, nombreuses adhérences préputiales, que l'on détruit sans effort, légersuintement sanguin,

legland estdécouvert en totalité.

Le 10août, on faitune nouvelle séance de dilatation, très rapide¬

mentfaite etavec plein succès; le gland se découvre facilement.

Observation ix

(Due à M.Rocheû

MarcelG..., âeéde 7 mois, estamené àla consultationpour hernie mguinale droite; on constate chez lui l'existence d'un phimosis con¬

génital très serré, avec de nombreuses adhérences balano-prépu-

tiales.

On pratique la dilatation le 14 août,le gland est découvert sans effort eten totalité.

Lemalade revient à la consultation le 19 août, il est en excellent état.

Le 25août, il se présente de nouveau, son phimosis est guéri.

— 20 -

J'ai revu le petit malade le 14 novembre, la guérison s'estmain¬

tenue.

Observation X

(Due à M. Roche).

Fernand D..., 14mois, vientàlaconsultation _pourhydrocèle vagi¬

nale, il est aussi porteur d'un phimosis très serré.

On fait une première séance de dilatation, le 28 août; après avoir

rompu de nombreuses adhérences, on découvre le gland^en totalité;

à peineun léger suintement sanguin seproduit au niveau des adhé¬

rences détruites.

L'enfant revient le 25 août; dans l'intervalle, la mère n'a pas su

prendre les soins de propreté nécessaires. En découvrant le gland

du petit malade, ^{elle a} produit un paraphimosis qu'elleafait réduire

par un pharmacien. Le prépuce est œdématié; cependant, on peut

encore découvrir le gland. On pratique une deuxième séance dedila¬

tation.

Deuxjours après, l'enfant revient; il présente encore un peude balano-posthite.

L'enfant est revu le 20 septembre; toute trace d'inflammationa

disparu. Le prépucearecouvrétoutesasouplesse; le glandsedécou¬

vre en totalité.

Observation XI

(Due à M. Roche).

Philippe R...,âgé de 8 mois, vient à la consultation pour une her¬

nie inguinaledroite. Il présente un phimosis peu serré, avecprépuce

exubérant. On pratique la dilatation le 1er septembre; nombreuses

adhérences balano-préputiales, aisément détruites. Pas d'accidents.

Recommandation àla mère de découvrir le gland deux ou trois fois

dans lajournée etde le laver à l'eau boriquée.

Lepetit malade se présente de nouveau le 4 septembre. Pas trace d'inflammation. Le gland se découvre très facilement.

Nous avons revule petit maladele14 novembre chez lui. La guéri-

son s'estmaintenue.

— 21 -

Observation XII

(DueàM. Roche).

Louis C..., 22 mois, est atteint de phimosis congénital très serré,

avec de très nombreuses adhérencess'étendantjusqu'aupourtour du

méat.

25 septembre : On pratique ladilatation et détruit les adhérences;

écoulementsanguin presque nul.

27septembre : Le gland se découvre facilement; le prépuce est

unpeu rouge.

29 septembre : On pratique une nouvelle dilatation.

Lamère, ayant essayé de découvrir le gland, aproduit un para- phimosis quiaété facilement réduit aprèsl'application de compresses d'eau blanche.

3octobre : L'enfant se présente à la consultation. Le prépuce est souple etmobile, le gland se découvre sans difficulté.

Revu le 14- novembre, la guérison s'est maintenue.

Observation XIII

(Due à M. Roche)

AndréS...,âgé de 8 ans etdemi, estatteint d'un phimosis serré.

Le4octobre: première séance de dilatation; le gland se découvre facilement; on détruit quelques adhérences, pas d'écoulementsan¬

guin, _pasd'accidents.

Le 12 octobre : le prépuce est souple, le gland se découvre très

bien.

L'enfantquitte l'hôpital, le 15 octobre, complètement guéri.

Observation XIY (personnelle)

André L..., âgéde 4 ans, vient àla consultation parcequ'iléprouve desdifficultés _poururiner (fréquents besoins, brûlure)et que,depuis

deux ou troisjours, quant on presse le bout de la verge, on en fait sourdreunegouttede pus. On constate qu'il est porteurd'un phimo¬

sis trèsserré.

On entreprend la dilatation, mais on ne peutdécouvrir tout à fait le gland à cause de l'hémorrhagie en nappe consécutiveà la déchi¬

rure des adhérences, qui s'étendaient presquejusqu'au niveau du

méat ; la séance a duré cinq minutes. Des lavages boriqués fontces¬

ser l'écoulementpurulent qui ne provenaitpas ducanal, mais d'une balano-posthite.

Lelendemain, nouvelledilatation, beaucoup plus facile, on décou¬

vre complètementle glandet détruit les dernières adhérences,léger

suintementsanguin.

Lelendemain 8 octobre _; dernière dilatation, le gland se découvre

sanseffort, pas d'hémorrhagies; l'enfant urine sans difficulté.

Observation XV (personnelle).

Henri D..., un mois et demi, présente un phimosis très serré, compliqué de hernie inguinale droite.

Le 6novembre : première séance de dilatation, qui dure 7 à8minu¬

tes, on arrive à découvrirpartiellement le gland.

Le 8 novembre : deuxième séance, le gland estdécouvert complè¬

tementaprès destruction d'adhérences balano-préputiales très nom¬

breuses, maissans consistance; suintement de sanginsignifiant, au niveau du frein; lavage boriqué pour se débarrasser des massesde

smegna concrété.

Le 10, le gland se découvre facilement, sansdilatation; on recom¬

mande à la mère cle le découvrir, et le laver de temps en temps les

jours suivants.

Le 13, le gland se découvre sans difficulté.

Observation XVI (personnelle).

Pierre B..., 13 ans 1/2, vient à la consultation parce qu'il

présente

de l'incontinence d'urine et qu'il ^a contracté des habitudes de mas-

— 23 —

turbation. Ce sujet est porteur d'adhérences balano-préputiales.

L'orificepréputialest très légèrement rétréci; on peut en effet dé¬

couvrirle gland partiellement.

Les adhérences sontaisément détruites, sansl'aide d'instrument ; aumilieu de ces adhérences, ^on trouve des masses de smegma con¬

crète;lavage àl'eauboriquée; recommandation à la mère de décou¬

vrir le gland plusieursfoisdans la journée ^et de le laver à l'eau boriquée. Léger écoulement de sang.

Lejeune malade estrevu, deux jours après, le 15 novembre, le gland se découvre trèsbien, on distingue aux endroits où les adhé¬

rences étaient le plus nombreuses quelques excoriations.

Observation XVII (personnelle).

PaulP..., âgéde 20 mois, vient à la consultation de M. le profes¬

seurPiéchaud, à qui il estadressépar M. le docteurBarde, le 15 no¬

vembre.

Cet enfant est devenu depuis quelque temps très irritable, il pleure la nuit etlejour, etrefuse de marcher. Ni dans le squelette,

nidansl'appareil musculaire on ne peut rien relever pour expliquer

cestroubles nerveux. Seulementcet enfant présente des adhérences balano-préputiales auxquelles le docteur Barde attribue ces phéno¬

mènes.

Eneffet, le prépuce recouvre legland, son orifice estassez large ; mais cependanton nepeutdécouvrir legland àcause des adhérences.

Séancetenante, les adhérences sontdétruites par de simples ma¬

nœuvres digitales, sans écoulement de sang, sans éraillures, on trouve des _massesénormes de smegma concrété.

Observation XVIII (personnelle).

PierreM..., âgé de 2 ans1/2, vient à la consultation le 6 novem¬

bre. _{Cet enfant ade} la difficulté poururiner; àl'examendesorganes génitaux externes, on constate l'existence d'adhérencesbalano-pré- putialessans rétrécissement de l'orifice du prépuce.

— 24 —

Ces adhérences cèdent facilement à des manœuvresmanuelles.On découvre sousle prépace des massesde smegma ; le prépuce, souple

etmobile, se laisse facilement porteren arrière.

Observation XIX

(CommuniquéeparM. le D1'Gourdon).

Jean D..., 2 ansetdemi, m'est présentéaumois de mai 1899,parce que, en marchant, ilfrotte souvent sesjambes l'une contrel'autre et les tourne en dedans. L'examen des membres inférieurs n'offre rien de particulier. Maisje constate quel'enfant aun phimosis très serré

et que le bout du prépuce est rouge. La mère me dit alors que l'en¬

fant pleure ^souvent quand il urine.

J'ai pratiqué la dilatation du phimosis, la mère ne voulant pas entendre parler d'intervention sanglante. Introduisant l'extrémité

d'une sonde cannelée dans l'orifice préputial etlui faisantdécrire un

mouvement circulaire, je pus élargir suffisamment cet orifice pour

ramenerla peaudu prépuce à moitié du gland. Jerenvoie la suiteau lendemain et conseille à lamère de laver l'extrémité dilatée à l'eau

boriquée. Le lendemain je complète la dilatation du prépuceetje

détruis les adhérences nombreuses que je rencontre, il se produit

un léger écoulement de sangdû à une petite déchirure de la mu¬

queuse préputiale. J'enlève avec soin une quantité notable de

smegma. Les suites de cettepetite intervention furent très simples;

la mère maintint la dilatation enpratiquant, plusieurs foisparjour,

les manœuvres queje lui indiquai, et quinze jours après, la petite

plaie était cicatrisée etl'élargissement du prépuce s'était maintenu.

J'ai revu l'enfantau commencement du mois de novembre, il est

en parfait étatau point de vue localet marche trèsbien.

Observation XX

(CommuniquéeparM. leDr Gourdon).

Marcel L..., 4ans, a un phimosis moyennement serré.

Dilatation en un seul temps, le 4septembre.

— 25 —

Peu de smegma. Pas de déchirure de la muqueuse.

Laguérison estcomplète au boutde 10 jours.

Observation XXI (personnelle).

Emile P..., 1 an, éprouve du prurit au niveau du prépuce etse frotte constamment auxvêtements de ceuxquile portent; ilestpor¬

teurd'un phimosis peu serré. Le 20 novembre,je pratique ladilata¬

tion_; le gland est facilementdécouvertentotalité; nombreusesadhé¬

rences au tiers postérieur du gland, aisément détruites, quipermet¬

tentde découvrir des masses notables de smegma, quej'enlève ^avec

soin.

Je recommandeàlamère de découvrir le gland plusieurs fois par jouretde le laver à l'eauboriquée.

Observation XXII

(CommuniquéeparM. Carles,interne du service de M. le professeur Piéciiaud).

Jean L.,., âgé de 4 ans, est conduit à l'hôpital par sa mère, le

13 novembre, à9 heures du soir; ily est admis d'urgence. L'enfant

n'a pasurinédepuis le matin 7 heures, savessie est distendue; dès qu'onlapalpe,l'enfant souffreetéprouveunpressantbesoin d'uriner qu'ilne peutsatisfaire, malgré sesefforts.

Pas de douleurs au niveau des reins; l'enfant était jusque-là en

pleine_santé; on ne peutexpliquer cette crise derétention aiguëque parla conformation de son prépuce.

L'enfant se plaint en effet de douleursà ce niveau etl'on constate qu'il existe sur le pourtour de l'orifice préputial un certain degré d'œdème qui oblitère totalement cet orifice.

Avecbeaucoup de peine, nous introduisonsun fin stylet à travers l'orifice préputial. Aussitôt il s'en écoule deux ou trois gouttes de

pus, ce qui nous fait _penser àune balano-posthite, comme cause des accidentsactuels.

En conséquence,nousfinies la dilatation instantanée, telle que la

Carrère ₈

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pratique M. le professeurPiéchaud, et une sonde put être introduite

à la suite _par le méat urinaire. La vessie se vidait aussitôt.

Lelendemain matin, l'enfant ne peutpasuriner; àpeinequelques gouttes d'urine apparaissent-ellesau méat; mais cette rétention était due sansdoute à la brûlure produite par le contactdes premières gouttes d'urine avec la muqueuse irritée par le cathétérisme et la dilatation, elle cédait à la suite d'applications de cataplasmes au

périnée.

Depuis, l'enfanta toujoursuriné très normalement.

Nous avonscontinué, dès le jour suivant, la dilatation de sonori¬

fice préputial, et nous avons rompules nombreuses adhérencesexis¬

tantes. Le gland se découvre bien, aucun accident ^àrelever.

CHAPITRE III

MANUEL OPÉRATOIRE

Les nombreux procédés mis en œuvre par les chirurgiens qui

ont appliqué la dilatationau traitement du phimosisne diffèrent

que par des détails insignifiants et peuvent être ramenés à trois

modes opératoires principaux : La dilatation douce et instanta¬

née, la dilatation brusque, la dilatation progressive et métho¬

dique.

La dilatation douce et instantanée est celle _{que nous} avons

toujours vu employer dans le service de M. le professeur Piéchaud, ^et que nous avons employée nous-même, elle

n'exige

usage quotidien, sont à la portée de tous. Il suffit en effet, pour la pratiquer, d'une pince à forcipressure ou mieux d'une pince longuette à mors étroits, et d'un styletou d'une sondecannelée;

il est bon de se munir d'un corps gras, vaseline ou huile

stéri¬

lisée, pour faciliter la progression de l'instrument

dilatateur

travers l'orifice rétréci du prépuce. Je signale enpassant que

de

nombreux instruments ont étéimaginés pourproduire la

dilata¬

tion, je me contenterai d'énumérer les principaux; ce sont : le

dilatateur à trois branches de Nélaton, les dilatateurs d'Elliot Cônes, d'Hutchinson, d'Ortis, de Bonnafond, de Zeissl, de GeorgesMartin, la pince dilatatrice de

W. Stephenson, le dila¬

tateuràvis de Charrières, le dilatateurde Chalot.

Ceci dit, passons à la technique

opératoire

Le malade est placé dans le décubitus

dorsal;

aide immo¬

bilise ses deux membres inférieurs; l'opérateur fait face au

malade; il ramène autant que possible^vers

le pubis les tégu-