malpropreté seule est responsable
de
tous cesméfaits.
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La dilalation,en permettant de ramenerle prépuceenarrière,
facilitera les soins de propreté. 11 faudra donc recommander
aux personnes opéréesparla dilatation,des lotionsrégulièresde
la verge.
En supposant que les produits irritants accumulés entre le
prépuce et le gland ne soient la cause d'aucune des manifesta¬
tions énumérées ci-dessus; en admettant que celles-ci soient dues uniquement au phimosis, soient pour ainsi dire les symp¬
tômes de ce vice de confirmation, la dilatation, en guérissant le phimosis, en ferait disparaître les symptômes. Il suffit d'ailleurs de se reporteraux observations que nouscitons, pourse convain"
cre qu'il en est ainsi (V. obs. XIV, XVI, XVII, XVIII, XIX).
Il est une affection susceptible de donner lieu aux mêmes accidents que le phimosis, nous voulons parler de cequ'onpeut appeler le faux phimosis congénital, des adhérences
balano-préputiales. Dans ce dernier cas aussi, le prépuce recouvre com¬
plètementle gland ; il est même parfois exubérant et forme un canal d'une longueur variable en avant du méat. Souvent, on
rencontre chez les enfants porteurs de cette malformation des troubles urinaires, dysurie, incontinence; destroublesgénitaux, balano-posthite, tendance à la masturbation, pertes séminales;
des troubles nerveux réflexes. Témoin, un petit malade que M. le Dr Barde adressait tout dernièrement à M. le professeur
Piéchaudetqui faitl'objetde l'observation XVII.L'on seraittenté
déporter le diagnostic de phimosis congénital, et cependant il n'y a pas trace d'atrésie préputiale ; les adhérences seules em¬
pêchent de découvrir le gland. Dans certains de ces cas cepen¬
dant, il existe une véritable stricture de la muqueuse préputiale toujours très légère, dont le mécanisme est facile à saisir : à la naissance de ces enfants, il existe des adhérences balano-prépu-tiales, qui maintiennent l'orifice du prépuce en avant du méat;
les parents négligent de découvrir le gland, pour les soins de propreté nécessaires; les adhérences s'organisent, deviennent plus consistantes, legland se développe en arrière ; tandis que l'orifice préputial qui dépasse le méat ne voit pas son diamètre augmenter dans les mêmes proportions, comme dans les
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-casoù des manœuvres quotidiennes le ramènent en arrière du gland.
Cette affection relève aussi de la dilatation, ouplus générale¬
ment du second temps seulement de cette opération. Il suffit en effet de détruire les adhérences pour remédier à cet état de
choses. Trois de nos observations (XVI, XVII, XVIII) portent
sur des faits de ce genre.
On a donné comme contre-indication de la dilatation l'exu¬
bérance du prépuce. Laylavoix, dans sa thèse,
formule ainsi
cette objection : « Le malade après dilatationest, dans ce cas-là,dans
la situation d'un individu porteur d'un prépuce long sans
phi¬
mosis ». Ce prépuce long est, selon lui, une indication suffisante
de circoncision. Verneuil et de Saint-Germain ne partagent pas cette manière de voir; dans tous lescas qu'ils ont soignésilsont
constaté que l'exubérance du prépuce se corrigeait d'elle-même après l'opération;Chalotse rangeégalement à cedernier avis;
il
estd'ailleursrationnel quelalongueurd'untube élastique
dimi¬
nue lorsque l'on augmente sa largeur.
Il est rare de rencontrer des phimosis tellement serrés que l'orifice préputial ne puisse livrer passage à aucun instrument;
une étroitesse si marquée constituerait évidemment une
contre-indicationde la dilalion. Dans les casde phimosis les plusserrés
onpeut toujours, comme nous l'avons dit plus haut, obtenir une certaine dilatation préliminaire à l'aide de stylets, avant
d'intro¬
duirela pince dilatatrice.
Les adhérences sont-elles une contre-indication de la dilata¬
tion?Dans tous les cas de phimosis que nous avons opérés ou
vuopérer, il existait des adhérences plus ou moins
nombreuses,
plus ou moins consistantes et nous croyons pouvoir répondre à
cette première question en répondant à cette autre :
A quel
âgepeut on faire 1a, dilatation? Il est certain que le mieux est de la pratiquerde bonne heure, les adhérences n'ontpasencoreeu le tempsde s'organiser, elles sont molles et cèdent
facilement
au moindre effort, plus tard elles s'organisent et leurdestruction
nécessiteune véritableopération sanglante.
Ainsi Verneuil, chez
unjeune homme dont le gland n'avait jamais été découvert et
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qui, à la veille de semarier, se préoccupait de cet état, dut déta¬
cher laborieusement au bistouri et aux ciseaux la faceinterne du prépuce qui était pour ainsi dire fusionnée avec la face externe du gland.
La pratique de la dilatation rencontre cependant quelques
difficultés lorsqu'on la tente dans les premiers jours ou les pre¬
miers mois de la vie; nous en avons fait l'expérience chez un
enfant âgé de un mois et demi dont nous rapportons plus haut
l'observation (obs. XV). A cet âge-là, en effet, il n'estpas facile
de s'aider du gland, comme point d'appui, pour compléter la
dilatation commencée à l'aide de la pince. Cet organe n'est ni
assez volumineux, ni assez résistant; il fuit sous les doigts de l'opérateur et il est beaucoup plus délicat de le faire passeret
repasser à travers l'orifice préputial déjà dilaté. Par ce fait les
manœuvrespost-opératoires si nécessaires pour assurerle succès
définitif de la dilatation ne peuvent guère plus être pratiquées
parlesparents. Il noussemble doncnécessaire d'établirapproxi¬
mativement du moins deux limites d âge extrêmes, dans l'inter¬
valle desquelles les adhérences ne sauraient constituer line contre-indication.
D'ailleurs les autres procédés opératoires du phimosisseraient
aussi à ce compte-là contre-indiqués. Parmi nos observations,
on peut relever deux cas de phimosis dans lesquels les adhé¬
rences, très nombreuses, s'étendaient presque jusqu'au méatet qui ont été traitées avec succèspar la dilatation (obs.XII,
XH )•
On peut relever dans nos observations la coexistence assez
fréquente de herniesetde phimosis congénital; sansvouloir faire
de celte coïncidence un rapport de cause à effet, nous croyons pouvoir admettreque le phimosis, s'ilne provoque pasla hernie,
du moins entretientcet étatpathologiqueparleseffortsquenéces¬
site la miction chez les enfants porteurs dece vice deconforma¬
tion. Chez les enfants encore trop jeunes pour subir sans
dom¬
mage la cure radicale de la hernie et atteints de
phimosis
con¬génital, la dilatation, en supprimant la cause de la dysurie,
pourra empêcher un accroissement trop rapide du volume
delà
hernie, bénéfice qui n'est pas à dédaigner. Il nous semble
donc
indiqué de tenter la dilatation dans ce cas.CHAPITRE V
DISCUSSION
Les adversaires de la dilatation, Trélat et Laylavoix en tête,
luiont reproché d'exposer à la récidive.
La récidive peut être évitée dans la plupart
des
cas,selon
l'avis de Lannelongue, Verneuil, de
Saint-Germain
etChalot,
grâce aux manœuvres secondaires dont nous avons déjà
parlé
; il faut donc mobiliser le prépuce, pendantquelque
temps,d'avantenarrière sur le glandetjusque derrièrelui, pour
main¬
tenir le résultat opératoire, et lutter contre
le
processusde ré¬
traction cicatricielle; « c'est là lesecret de la bonne dilatation », ditChalot; et c'est par ce point que la
dilatation semble,
pourainsi dire, imiter la nature; ne voit-on pas en effet bien des phimosis congénitaux guérir spontanément par le coït
répété
chez des vierges ou chezdes femmes étroites ou par
l'habitude
qu'ont certains adolescents de s'exercer à décalotter? Le tissu
cicatricielprovenant desérailluresde la muqueuse est peu
abon¬
dant; et ces éraillures sont d'ailleurs rares ou insignifiantes, quand on emploie le procédé de douceur.
On peut, du reste,
dans le cas derécidive, faire une nouvelle tentative
de dilatation
qui n'est en rien gênée par la petite
quantité de tissu fibreux
fourni par la cicatrisation des éraillures.