Article extrait de la Revue "ESCARRE N° 67"- Septembre 2015
Douleur et escarre : les traitements médicamenteux
Dr I. DEFOUILLOY1, Dr J. MOYET1
1 Service de Médecine Gériatrique CHU d'Amiens
Soulager la douleur de l'escarre de facon efficace et durable implique généralement la prescription d'un traitement antalgique. Les molécules préconisées sont maintenant habituellement utilisées dans toute prise en charge antalgique, mais leur efficacité sans iatrogénie associée nécessite de bien les connaître et de savoir respecter certaines règles de prescription spécifiques à l'escarre en s'adaptant aux particularités du patient souvent fragile. Et comme le rappelle la conférence de consensus de Novembre 2001 sur la prévention et le
traitement de l'escarre, il convient toujours de privilégier et associer les mesures thérapeutiques non médicamenteuses.
1. LA JUSTE PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE NÉCESSITE DE DÉTERMINER TOUT D'ABORD LES DIFFÉRENTES CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR PROPRES À CHAQUE PATIENT PORTEUR D'ESCARRE :
composantes, intensité, périodes d'apparition et durée. Ceci impose une évaluation soigneuse, bien maitrisée et répétée à l'aide d'échelles validées (1). En effet, à chaque composante de la douleur correspondent des molécules antalgiques spécifiques actives sur le mécanisme physiopathologique : la douleur nociceptive possiblement associée à une atteinte
neuropathique (périphérique et/ou centrale) et une éventuelle souffrance psychogène secondaire justifient des médicaments différents. Sa durée et sa période d'apparition vont
déterminer le type, la galénique et l'heure d'administration de l'antalgique prescrit pour être immédiatement actif et couvrir au mieux l'épisode douloureux(1). Il faut donc distinguer la douleur intense paroxystique de la douleur continue, et analyser la douleur induite par les soins (mobilisation du patient, débridement et détersion de la plaie…) qui peut être immédiate et/ou se prolonger après le soin.
2. QUELS TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX PRIVILÉGIER SELON LES COMPOSANTES DE LA DOULEUR IDENTIFIÉE ?
A - EN CAS DE DOULEUR NOCICEPTIVE, LA PLUS FRÉQUENTE :
Du fait du trauma tissulaire, les influx douloureux nociceptifs sont générés en périphérie par les terminaisons des fibres amyéliniques dans la peau : les nocicepteurs. Véhiculés par les fibres C et AD vers la corne postérieure de la moelle épinière, puis par le faisceau spino-thalamique, ils atteignent le thalamus et le cortex cérébral pariétal. En cas de douleur induite, une hyperalgésie (sensibilité accrue au stimulus nociceptif) peut se surajouter rapidement. De plus, la présence d'une inflammation libère des substances algogènes (bradykinine, prostaglandines…) qui abaissent le seuil de réaction des nocicepteurs. Pour une douleur nociceptive, il est recommandé (2) d'utiliser les antalgiques non opioïdes, les opioïdes faibles ou forts en respectant les 3 paliers de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Si la douleur est induite, les anesthésiques locaux et le Mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d'azote (MEOPA) sont préconisés en complément.
• Palier I : les antalgiques non opioïdes si douleur de faible intensité (3)
- l'Acide Acetyl Salicylique (AAA) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet anti-inflammatoire et antalgique de courte durée par inhibition des cyclooxygénases. Les effets secondaires fréquents, notamment gastriques ou à type d'insuffisance rénale fonctionnelle, limitent sa prescription chez la personne âgée, le jeune enfant et en traitement prolongé.
L'association de deux AINS est injustifiée. - Le Paracétamol est généralement bien toléré (toxicité hépatique à trop fortes doses), avec un risque d'effets secondaires moindre que l'AAA et les AINS. Sa durée d'action est courte. Sa prescription orale est de 0,5 à 1 g toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 4g par jour et ne doit pas être «à la demande». Sa voie intraveineuse (IV), à raison d'1 g toutes les 6 heures, peut être utile en postopératoire ou en cas de troubles de déglutition, sans dépasser 4 g par jour.
• Palier II : les antalgiques opioïdes faibles associés ou non au paracétamol si douleur d'intensité modérée
- le Tramadol : opioïde de type μ, est disponible sous forme orale (50 à 100mg toutes les 6 heures) de libération immédiate, prolongée et injectable (100 mg toutes les 4 à 6 heures).
Débuter par des doses de 50 mg chez la personne âgée permet de diminuer le risque de nausées et somnolence liées à l'effet anticholinergique. Un traitement de prévention de la constipation doit être systématique par mesures hygiénodiététiques et laxatifs. - l'association tramadol-paracétamol (37,5mg-325mg) peut être utile chez la personne âgée, ou en cas de petit poids. - l'association codéine-paracétamol (500mg-30mg) est prescrite à la dose d'un comprimé toutes les 4 heures, la codéine se transformant en morphine au niveau hépatique.
• Palier III : les antalgiques opioïdes forts si douleur d'intensité forte (4)
Les agonistes purs agissant sur le récepteur μ, sont privilégiés. En effet, les agonistes partiels (buprénorphine) ont un effet plafond qui limite l'augmentation des doses et l'effet des agonistes purs associés. • La morphine est l'opioïde de référence. La voie orale doit être privilégiée. - le sulfate de morphine à libération immédiate : existe sous forme de comprimé (ex :
SEVREDOL*), gélule (ex : ACTISKENAN*), solution buvable (ex : ORAMORPH*). En cas de douleur persistante, elles permettent une titration en débutant la prescription à 5 mg toutes les 4 heures pour passer à une forme à libération prolongée. Cette forme peut anticiper une douleur induite (débridement, détersion). - le sulfate de morphine retard est administré toutes les 12 heures, en comprimés non pilés (ex : Moscontin LP*) ou gélules qui peuvent être ouvertes (ex :
SKENAN*) - la morphine injectable : par voie sous cutanée ou IV n'est à prescrire qu'en cas d'impossibilité de déglutition (coma, cancer ORL…) ou de vomissements. Son usage est fréquent au stade de soins palliatifs par seringue autopropulsée. Si le remplacement par la morphine par voie orale est possible, le facteur de conversion recommandé est : dose orale = dose IV x3 = dose sous cutanée x 2.
• Les autres opioïdes forts agonistes :
- l'oxycodone existe sous forme comprimé (OXYNORM*) ou orodispersible (OXYNORMORO) d'action rapide et à libération prolongée (OXYCONTIN*). N'ayant pas de métabolite actif, il entrainerait moins de risque de confusion ou dysphorie en cas d'insuffisance rénale. - l'hydromorphone (SOPHIDONE*) : molécule 5à10 fois plus puissante que la morphine
n'existant que sous forme retard (toutes les 12 heures), son usage est limité à la rotation des opioïdes si une tolérance à la morphine s'est installée. - le citrate de fentanyl : d'action rapide intra nasale (INSTANYL*), sublinguale (ABSTRAL*), jugale (ACTIQ*), ou gingivale
(EFFENTORA*) est utile en cas d'accès douloureux paroxystique. - le fentanyl : en patch agissant par voie transdermique, dont la durée d'action est de 3 jours, doit être réservé aux douleurs prolongées stabilisées. Cette forme galénique est particulièrement utile en cas d'incapacité ou de trouble de déglutition, mais chez la personne âgée, la dose de début de traitement doit être de 12 μg sous peine d'effets indésirables. Attention aux hyperthermies qui accélèrent le passage du fentanyl et exposent au risque de dépression respiratoire. Les effets secondaires des opioïdes doivent être prévenus et traités dès leur apparition. La constipation est pratiquement systématique et nécessite un traitement préventif, les nausées et
vomissements à l'instauration du traitement justifient un traitement antiémétique. Si la somnolence de début de traitement ne disparait pas rapidement, elle peut traduire un surdosage. Le syndrome confusionnel est classique chez le sujet âgé présentant une
pathologie neurocognitive. • En cas de douleur liée aux soins (5) : - les anesthésiques locaux, bien que n'ayant pas l'AMM, sont utilisés. L'EMLA 5% (association de lidocaïne et prilocaïne) est appliqués 45mn avant la détersion ou le débridement sous un pansement occlusif. Son efficacité perdure une heure environ. Sa durée de prescription est limitée à 8 applications. Son anesthésie est limitée à 3 mm de profondeur environ. La lidocaïne en spray (XYLOCAÏNE 5%) agit au bout de 3 à 5 mn assurant également une anesthésie de surface pendant plus d'une heure. Lors de soins palliatifs, l'EPUAP préconise le mélange de diamorphine ou de benzamide 3% à un hydrogel en topique local (6). - le Mélange équimoléculaire oxygène et protoxyde d'azote (MEOPA), maintenant sorti de la réserve hospitalière, est une technique de sédation consciente qui permet rapidement (au bout de 3mn) par absorption pulmonaire de prévenir et diminuer la douleur et l'anxiété du patient lors du soin (5). Son utilisation est de plus en plus courante même chez le sujet âgé présentant une pathologie neurocognitive évoluée. Sur prescription médicale, les contre-indications ayant été éliminées, l'administration du MEOPA doit être réalisée par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. Le patient doit être soigneusement informé et préparé, afin d'optimiser l'anxyolyse et d'éviter
l'hyperventilation. Un contact visuel et kinesthésique doit être maintenu. La surveillance par un
oxymètre de pouls est recommandée, surtout en cas de prise associée de morphiniques ou benzodiazépines. La durée d'inhalation se superpose à la durée du soin et ne doit pas
dépasser une heure en continu. Une interdose d'opioïdes d'action rapide peut être justifiée pour compléter l'anticipation du geste douloureux et éviter un accès douloureux paroxystique.
B - EN CAS DE DOULEUR NEUROPATHIQUE :
L'atteinte du derme peut causer des lésions des terminaisons nerveuses périphériques et donc générer des douleurs de composante neurogène. Ces douleurs peuvent être spontanées, continues ou paroxystiques, à type de décharge électrique, brûlure… ou provoquées par la stimulation tactile, thermique (allodynie, hyperalgésies, hyperpathies) associées à des
dysesthésies. Le diagnostic posé, il n'y a pas de consensus sur la prescription médicamenteuse
; certains auteurs proposent d'utiliser les traitements en fonction de leur mécanisme d'action sur les caractéristiques de la douleur (action sur les décharges ectopiques, sur la sensibilisation centrale…) (7). Les opioïdes n'ayant qu'une très discrète action dans ces situations, les traitements instaurés sont en première intention les antidépresseurs et les antiépileptiques (débutés au quart de la dose)(8). La titration est nécessaire. Attention à leurs effets secondaires dose dépendants : nausées, vertiges, somnolence…
• Les antidépresseurs :
- les antidépresseurs tricycliques les moins sédatifs comme l'amitriptyline (LAROXYL*) ou le clomipramine (ANAFRANYL*) sont des molécules privilégiées qui ont une efficacité démontrée sur les douleurs continues et paroxystiques(3) et donc l'AMM.La dose initiale recommandée est de 10-25mg le soir avec des paliers d'augmentation de 5mg (sujet âgé) à 25 mg. - les
inhibiteurs du recaptage de la sérotonine / noradrénaline(IRSNA), venlafaxine(EFFEXOR*)ou duloxetine (CYMBALTA*) ont aussi une efficacité documentée et des effets secondaires
anticholinergiques bien moindres qui permettent leur prescription chez la personne âgée. Seule la duloxetine a l'AMM. Sa dose initiale est de 30-60 mg augmentée par paliers de 30-60mg. • Les antiépileptiques de nouvelle génération sont privilégiés : - la prégabaline (LYRICA*) moins sédative que la gabapentine (NEURONTIN*) ont une efficacité prouvée sur les douleurs
paroxystiques et sur les allodynies (8). La dose initiale de la prégabaline est de 75à 150 mg, augmentée par paliers de 25 mg (chez le sujet âgé)à 75mg en 2 à 3 prises par jour.
C - EN CAS DE DOULEUR PSYCHOGÈNE ASSOCIÉE :
L'escarre a un impact physique en cas de douleurs mal contrôlées et/ou si elle limite la mobilité, un impact social par la dépendance aux soins, un impact psychologique potentiel par l'altération de l'image de soi. Malgré les moyens non médicamenteux à visée anxiolytique, la présence d'une anxiété ou la survenue d'un état dépressif peut être constatée et justifier un traitement anxiolytique, antidépresseur ou la majoration des doses d'un antidépresseur déjà prescrit à visée antalgique. La prescription de 2 molécules de la même classe pharmacologique ne relève pas de la juste prescription médicamenteuse (2).
3. LES PRINCIPES DE BASE DE PRESCRIPTION DU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE EFFICACE DOIVENT ÊTRE CONNUS ET RESPECTÉS :
- Prescrire avant l'apparition de l'accès douloureux et être rapidement et longtemps efficace si nécessaire en associant éventuellement des inter-doses ou des galéniques différentes. - Toujours anticiper les douleurs induites par les soins (mobilisation, détersion, réalisation du pansement) à l'aide de prescriptions anticipées. - Prescrire le «bon médicament» et réaliser le pansement au «bon moment» en respectant le délai d'action des différents opioïdes ou
topiques locaux. - Faire une prescription anticipée si risque d'accès douloureux imprévisible notamment la nuit. - Respecter l'adage : «ni trop ni trop peu» et éviter le sous ou surdosage médicamenteux (titration des opioïdes si nécessaire, notamment par voie IV en postopératoire immédiat). - Connaître les effets indésirables des molécules prescrites pour savoir les éviter ou les diagnostiquer. - Craindre les interactions médicamenteuses potentielles avec le traitement habituel du patient souvent fragile, poly pathologique et poly médiqué (patient âgé et/ou en réanimation). - Toujours faire une prescription personnalisée tenant compte du métabolisme hépatique et de la clairance rénale du patient afin d'éviter la iatrogénie. - Choisir la voie d'administration (per os, sous cutanée, IV, seringue électrique autopropulsée, transdermique) adaptée au degré de conscience, à d'éventuels troubles de déglutition et à la compliance du patient en privilégiant si possible la voie orale qui apporte une biodisponibilité plus stable. - Connaître et utiliser les synergies d'action des molécules et savoir associer topiques locaux et
traitement par voie générale pour diminuer les posologies et donc les effets secondaires.
4. QUELLES QUESTIONS DOIT-ON SE POSER POUR TENTER DE CORRIGER UN ÉCHEC DE PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR (3)?
- la ou les composantes de la douleur sont-elles toutes diagnostiquées ? Donc éliminer une erreur ou une insuffisance d'évaluation clinique de la douleur. - le bon antalgique du bon palier selon l'OMS a-t-il été prescrit ? - la posologie est-elle suffisante ? - la voie d'administration est-elle adaptée : le patient vomit-il ? A-t-il des troubles de déglutition contre-indiquant la voie orale ? - Y a-t-il une erreur d'administration ? Une forme LP ne doit pas être pilée, la détersion doit être effectuée au pic d'efficacité de l'antalgique… - Y a-t-il une mauvaise observance ? La prescription a-t-elle été expliquée de façon claire et comprise par le patient ? La prise en charge relationnelle est-elle optimale ? - Y a-t-il prescription de traitements médicamenteux
(co-analgésiques) et non médicamenteux en cas de facteurs majorants, psychogènes notamment ?
En conclusion
Comme l'exprime Epicure : «le plus grand plaisir pour le corps consiste à ne pas souffrir et pour l'âme à être sans trouble». Le médicament est un enjeu relationnel majeur, notre devoir et notre défi de soignant est de traiter toutes les formes de la douleur de l'escarre en connaissant au mieux tous les traitements médicamenteux à notre disposition afin d'utiliser «le bon
médicament, de la bonne façon, au bon moment».
(1) Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé. Conférence de consensus, novembre 2001 www.has.fr
(2) www.santé.gouv.fr : la douleur en questions
(3) Queneau P, Ostermann G, Le médecin, le malade et la douleur : (tome 2) moyens thérapeutiques, Masson 2004
(4) EAPC recommandations Br J of Cancer 2001 84(5), 587-593
(5) Principles of best practices: minimising pain at wound dressing-related procedures;
Consensus document London MEPL td 2004
(6) EPUAP et NPUAP : traitement des escarres ; guide de référence abrégé 2009
(7) Bouhassira D. et Attal N. Douleurs neuropathiques. Editions Arnette Groupe Liaisons S.A.
2007
(8) : Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri- minet M : les douleurs neuropathiques
chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD ; Douleurs, 2010 (11),3-21
