MISE AU POINT
14 | La Lettre du Rhumatologue • N° 439 - février 2018
Les traitements
non médicamenteux
de la douleur non cancéreuse
Non-drug therapies for the management of non-malignant pain
F. Bailly*
* Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Les traitements non médicamenteux ont une part entière dans la prise en charge de la douleur en rhumatologie. Le traitement d’une douleur aiguë est surtout étiologique et pharmacologique.
À l’inverse, de nombreuses douleurs subaiguës et chroniques ne sont pas améliorées par les antal- giques, ou au prix d’effets indésirables non négli- geables. Ainsi, les patients cherchent fréquemment des solutions non médicamenteuses, sans savoir vers qui se tourner. La douleur décrite est fréquemment une association du stimulus douloureux local, de l’inquiétude du patient sur le risque évolutif, de son humeur, ainsi que des mécanismes de sensibilisation centrale. La douleur passe de symptôme à maladie, en influençant tous les aspects de la vie du patient et de son entourage (1). La compréhension de la douleur a beaucoup progressé, notamment dans l’implica- tion fondamentale de ces mécanismes de sensibili- sation centrale, non seulement dans les pathologies
“dysfonctionnelles”, comme la fibromyalgie ou les céphalées chroniques, mais également dans un grand nombre de maladies avec un “substratum tissulaire” connu, comme l’arthrose (2). Malgré l’essor de la compréhension physiopathologique, du développement de nombreuses thérapeutiques médicamenteuses, réédu catives, comportementales, complémentaires, la prise en charge de la douleur demeure partielle.
L’objectif de cet article est de guider le rhumatologue dans la diversité des prises en charge non médica- menteuses disponibles, afin d’identifier la (ou les) plus adaptée(s) à chaque patient.
Les thérapies de médecine manuelle et rééducatives
La prise en charge rééducative et la réalisation d’exercices permettent une diminution de la douleur
dans de nombreuses situations. Bien évidemment, une rééducation ciblée aide à diminuer la douleur de certaines pathologies, comme le travail de décoaptation dans les conflits de la coiffe des rotateurs ou celui d’assouplissement et de renfor- cement musculaire pour la lombalgie chronique (3).
Mais l’activité physique régulière permet aussi une amélioration des douleurs chroniques, quelle que soit leur origine. Les mécanismes antalgiques de l’exercice sont variés, mais en lien avec l’activa- tion des systèmes opioïdes et sérotoninergiques centraux (4). Néanmoins, réaliser des exercices peut être inquiétant pour les patients, qui ont peur
“d’abîmer” leur dos ou leurs articulations. Le rôle du médecin est d’expliquer les bienfaits de l’acti- vité physique dans les pathologies dégénératives, sans les aggraver (selon l’activité et la fréquence de celle-ci) [5]. Par ailleurs, l’horaire mécanique de la plupart des douleurs rhumatologiques décourage les patients, qui se retrouvent avec une exacerba- tion douloureuse. Informer les patients de l’intérêt de ne pas réaliser un effort maximal occasionnel, mais plutôt une activité quotidienne à 60 % de leur possibilité, permet d’arriver à une quantité d’effort plus importante au final.
Les ondes de choc sont un traitement fondé sur une variation de pression brutale, induisant une stimulation mécanique à visée antalgique pouvant être active plusieurs centimètres sous la peau. Elles sont dérivées de la lithotripsie utilisée en urologie.
Elles sont utilisées dans les tendinites calcifiantes, avec des résultats prouvés notamment dans la tendinite de la coiffe des rotateurs (6). D’autres études ont été réalisées, notamment pour la fasciite plantaire, avec des résultats discordants. Globale- ment, ce traitement s’applique uniquement sur les douleurs palpables et bien localisées des membres, en l’absence de contre- indication (notamment hémorragique).
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Points forts
» La prise en charge d’une douleur subaiguë ou chronique associe une information donnée au patient, une prise en charge médicamenteuse (traitement de l’exacerbation douloureuse et traitement de fond), non médicamenteuse et quelquefois psychologique.
» Les traitements non médicamenteux peuvent être très efficaces si le patient est informé de leur mode d’action et des bénéfices attendus.
» La multiplicité des traitements pouvant être proposés nécessite de connaître les mécanismes physiopatho- logiques et les indications de chacun pour orienter le patient vers celui le plus adapté à sa pathologie.
Mots-clés
Douleur Traitements
non médicamenteux Thérapies
complémentaires Prise en charge globale
Highlights
»Management of subacute or chronic pain combines informa- tion for the patient, pharma- cological therapies (painkillers for flare up pain, modulators of pain), non-drug therapies and sometime psychological support.
»Non-drug therapies can be powerful if the patient knows conditions of use and expected benefits.
»Plurality of non-drug thera- pies requires that the physician understands pathophysiolog- ical mechanisms of each to guide the patient toward the most appropriate therapy.
Keywords
Pain
Non-drug therapies Complementary medicine Holistic care
Les ultrasons sont aussi fréquemment utilisés. Ils pourraient permettre d’assouplir le collagène et rendre possible une antalgie par l’induction d’une hyperthermie locale. Néanmoins, les preuves scien- tifiques de leur efficacité sont très faibles.
Les traitements de médecine manuelle (ostéo pathie, chiropraxie) permettent de diminuer l’intensité de la douleur chez certains patients, mais leur effi- cacité a surtout été évaluée à court terme, et ne permettent pas une autonomie du patient dans sa prise en charge.
Les thérapies psychologiques, psychocorporelles
ou comportementales
À partir d’un même stimulus nociceptif, l’état émotionnel dans lequel on se trouve influence la douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique et quel que soit son mécanisme physiopathologique.
Par ailleurs, certains événements, à l’instar de ceux vécus comme traumatiques, peuvent favoriser la chronicisation de la douleur, notamment en partici- pant à un état d’hypervigilance permanent. De plus, la chronicisation d’une douleur favorise l’anxiété et la dépression. Ainsi, quand un patient présente à la fois une douleur (en général chronique) et des symptômes psychologiques, le praticien est souvent démuni s’agissant de la prise en charge optimale à apporter, tant l’inter action entre les composantes douloureuses et émotionnelles est parfois difficile à démêler. En pratique, une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire. Plusieurs modalités existent. Une psychothérapie de soutien permet une écoute bienveillante et, dans certains cas, des traitements plus longs, de type analytique, peuvent se discuter.
Associées à ces traitements habituels, de nouvelles approches se développent, comme la thérapie comportementale et cognitive (TCC), qui consiste à remplacer des idées négatives et des comporte- ments inadaptés par des pensées et des réactions en adéquation avec la situation. De nombreuses situations de douleurs chroniques, comme les rhu- matismes inflammatoires, peuvent être améliorées par la TCC. Cette prise en charge n’est pas limitée
aux douleurs “dysfonctionnelles”. Le rôle du praticien dans ces situations est de poursuivre une prise en charge globale, sans stigmatiser et sans attribuer toute l’origine des douleurs à la part psychologique du ressenti douloureux.
Modulation de l’attention,
méditation pleine conscience et hypnose La douleur, quelle que soit son origine, est modulée par l’attention, et chacun peut aisément se rendre compte de la disparition de sa céphalée de tension lorsqu’il est plongé dans un film captivant (mais qui risque de revenir à la fin de celui-ci !). À l’inverse, porter attention à une douleur réelle ou poten- tielle l’aggrave. Ainsi, une prise de sang sera plus douloureuse si vous regardez l’aiguille s’introduire dans votre veine. Se rendre compte de l’importance de l’attention dans la douleur permet ainsi de la moduler.
La méditation pleine conscience, souvent appelée
“mindfulness”, est un état de conscience pendant lequel l’attention est ancrée dans l’instant présent de façon calme, lucide et objective, notamment via une focalisation sur ce que l’on ressent et ce que l’on est. Son efficacité est prouvée pour la prise en charge de douleurs chroniques (7).
L’hypnose est un outil très utile pour de nombreuses pathologies, comme la douleur aiguë ou chronique.
C’est un état de conscience modifié (ce n’est pas du sommeil, le patient est conscient de tout). Afin d’entrer dans une transe hypnotique, certaines tech- niques proches de la méditation pleine conscience sont utilisées, mais l’hypnose va plus loin en per- mettant un accès facilité à l’inconscient par un état “ dissocié”, où l’esprit est libre. Le patient est donc plus réceptif à des suggestions du thérapeute.
Contrairement à une idée reçue, quasiment tout le monde est hypnotisable puisqu’une transe “légère”
est suffisante pour obtenir une efficacité théra- peutique. La seule contre-indication est la présence de troubles psychiatriques dissociatifs de type schi- zophrénie. Les coordonnées d’hypno thérapeutes peuvent se trouver sur des sites comme ceux de l’Association française pour l’étude de l’hypnose médicale (AFEHM) ou de l’Association française
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Les traitements non médicamenteux de la douleur non cancéreuse
d’hypnose (AFHYP). L’un des intérêts majeurs de la méditation pleine conscience et de l’hypnose est que le patient peut apprendre à réaliser seul ces techniques. Ainsi, il est à la fois autonome mais aussi acteur de sa prise en charge.
Les thérapies complémentaires
Le yoga
Le yoga est une thérapie corps-esprit pratiquée initialement en Inde et devenue populaire récem- ment en Occident. Plusieurs types de yoga existent, avec des philosophies et des pratiques variables, mais tous combinent des positions physiques et le contrôle de la respiration. La méditation est fré- quemment réalisée. L’usage thérapeutique du yoga est fréquent et une évaluation récente retrouvait son utilisation pour la prise en charge de la lom- balgie chez 19,7 % des pratiquants (8). L’efficacité du yoga a été montrée pour la prise en charge des douleurs lombaires à la fois sur le court et le long terme (8). L’assouplissement, le renforcement mus- culaire, la relaxation physique et mentale ainsi que la conscience accrue de son corps sont les hypo- thèses physiologiques permettant d’expliquer ces bons résultats. D’autres pratiques comme le tai- chi-chuan ou le qi gong, d’origine chinoise, ont éga- lement montré, par l’association de mouvements lents et de relaxation, une efficacité sur certaines douleurs.
L’acupuncture
L’acupuncture est une thérapie issue de la tradi- tion médicale chinoise. Elle consiste à stimuler des zones précises de l’épiderme : les “points d’acu puncture”, selon la théorie des méridiens (où circulerait “l’énergie du corps”). Des aiguilles sont le plus souvent utilisées, mais d’autres méthodes de stimulation (électrique, mécanique, etc.) existent.
L’efficacité, parfois retrouvée en pratique clinique, varie dans la littérature, notamment du fait que la réalisation d’un placebo d’acupuncture est difficile : planter une aiguille n’importe où dans le corps peut induire une antalgie par la libération de neurotrans- metteurs. Par ailleurs, réaliser une évaluation en double aveugle est ici compliqué. Cependant, si la physiopathologie des mécanismes antalgiques fait débat, en pratique cela ne contre-indique pas son utilisation.
La musicothérapie
La musicothérapie est fondée sur l’écoute d’extraits musicaux ou de sons. Une séance est constituée de 3 étapes successives : l’apaisement, la détente puis la redynamisation. Elle se fonde sur les principes de l’hypnose, en remplaçant les suggestions verbales par des inductions musicales. Elle permet égale- ment une autonomie du patient, puisque le musico- thérapeute peut donner un enregistrement sonore à écouter au moment opportun.
Les traitements mécaniques, physiques et chirurgicaux
Les méthodes d’immobilisation
De nombreuses douleurs rhumatologiques sont favo- risées par les mouvements. L’immobilisation (orthèses articulaires ou ceintures lombaires) permet une dimi- nution des douleurs mécaniques. Associée à une prise en charge rééducative dans le cadre des lombalgies, une ceinture permet de faciliter la reprise d’activité.
De plus, contrairement à une idée reçue, une ceinture lombaire n’entraîne pas de perte musculaire (9).
La stimulation électrique transcutanée Les appareils de neurostimulation électrique trans- cutanée (TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) sont des dispositifs médicaux conçus pour délivrer une stimulation électrique par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau. Les électrodes, au nombre de 2 ou 4, sont placées à proxi- mité de la zone douloureuse ou sur le trajet d’un nerf.
Plusieurs paramètres de stimulation existent selon l’objectif recherché. La stimulation à “haute fréquence”, également appelée par son mécanisme “à effet gate control”, induit des paresthésies non douloureuses dans le territoire concerné. L’effet analgésique ne dure pas après la stimulation. À l’inverse, le mode de stimulation discontinue basse fréquence “endorphinique” permet une analgésie persistante au décours immédiat après l’arrêt de la stimulation. Son efficacité a été prouvée dans le cadre des douleurs chroniques, notamment neuropathiques et musculosquelettiques (10). Son utilisation est fréquente par les kinésithérapeutes, mais également possible à domicile après une formation du patient à son utilisation. La prescription de TENS est réservée aux médecins exerçant dans un Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD).
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La Lettre du Rhumatologue • N° 439 - février 2018 | 17 La stimulation magnétique
transcrânienne répétée
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS pour Repetitive Transcranial Magnetic Stimula- tion) est une technique non invasive consistant à déli- vrer des impulsions magnétiques brèves et répétées sur une zone cérébrale (comme pour des examens de type potentiels évoqués sensitifs ou moteurs). Selon la zone ciblée, l’effet recherché est différent. De nom- breuses utilisations en psychiatrie se sont dévelop- pées, notamment pour la dépression résistante aux antidépresseurs. Plusieurs études ont suggéré une efficacité dans la fibromyalgie et les douleurs neuro- pathiques, notamment les douleurs des membres inférieurs par lésion spinale (11). Il n’y a pas d’essai de qualité suffisante dans la plupart des autres dou- leurs chroniques. Néanmoins, les modalités pratiques ne sont pas encore consensuelles et plusieurs études sont en cours pour mieux les définir. Plusieurs centres (publics ou privés) développent leur utilisation, même si l’accès est limité par l’absence de cotation spécifique et de remboursement de l’acte par la Sécurité sociale.
La neurostimulation médullaire
Diverses techniques neurochirurgicales existent pour la prise en charge des douleurs chroniques. La plus fréquente est la stimulation médullaire. Elle consiste en une stimulation électrique médullaire implantée (des électrodes sont placées en regard de la moelle épinière et un boîtier sous-cutané, proche de celui d’un pacemaker, permet de contrôler la stimulation).
Le patient contrôle la stimulation à l’aide d’une télé- commande. Son utilisation est indiquée dans le cadre de douleurs neuropathiques des membres, algo- neurodystrophie ou douleur radiculaire séquellaire d’une chirurgie lombaire. Des progrès techniques récents permettent de prendre en charge des dou- leurs des membres bilatérales, ainsi que la douleur lombaire (12). L’implantation d’une stimulation
médullaire nécessite une coordination entre un CETD et une équipe de neurochirurgie, et elle ne peut être envisagée que dans le cadre de douleurs rebelles invalidantes en dépit d’un traitement bien mené.
Les programmes pluridisciplinaires Lorsque la prise en charge en ambulatoire d’une douleur chronique d’origine multi factorielle a échoué, des programmes intensifs de réhabilitation permettent de combiner une multitude d’inter- venants (kinésithérapeute, ergothérapeute, médecin, psychologue, ateliers de relaxation, ateliers d’édu- cation, etc.). Ces programmes sont bien développés pour la lombalgie chronique et ont fait la preuve de leur efficacité, y compris sur le retour au travail chez des patients en arrêt depuis longtemps (13). Au-delà de la prise en charge par plusieurs professionnels, la synergie d’une prise en charge de groupe a également un rôle dans l’amélioration de ces programmes. Mais ces prises en charge sont coûteuses et ne sont pas disponibles pour tous. Actuellement se développent plusieurs programmes de prise en charge globale via Internet. Si leur efficacité est démontrée, ils pour- raient être disponibles prochainement.
Conclusion
De multiples traitements non médicamenteux existent pour la prise en charge des patients souf- frant de douleurs chroniques. L’utilisation de ces techniques est optimale si elle est associée aux antalgiques et aux modulateurs de la douleur. La prise d’un antalgique d’action rapide 1 h avant permet notamment de suivre facilement ces traite- ments, dont la plupart nécessitent une participation active du patient. S’ils ne permettent pas à eux seuls une disparition complète de la douleur, ils amènent une amélioration de la fonction et de l’autonomie
du patient dans sa prise en charge. ■ L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non- cancer pain. Lancet 2011;377:2226-35.
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3. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T et al.
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4. Lima LV, Abner TSS, Sluka KA. Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. J Physiol 2017;595:4141-50.
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Références bibliographiques
