Résumé
La goutte est une maladie métabolique chronique souvent associée à des comorbidités cardiovasculaires, rénales et métaboliques.
Nous avons assisté ces dernières années à des progrès énormes dans la compréhension des mécanismes de la goutte, son diagnostic précoce et ses traitements. Malgré cela, nous continuons à prendre en charge dans notre contexte des formes diagnostiquées tardivement avec des complications d’arthropathie et de néphropathie chronique et une mauvaise observance thérapeutique.
Cet article regroupes 5 cas cliniques de goutte avec des commentaires succints pour mettre le point sur des messages clés à retenir.
MOTS CLÉS
:
Goutte; Complications;Comorbidités; Echographie; Prise en charge multidisciplinaire.
Abstract
Gout is a chronic metabolic disease which is often associated with cardiovascular, renal and metabolic comorbidities.
In recent years, we have seen tremendous progress in understanding the mechanisms, early diagnosis and treatment of gout. Despite this, we continue to manage in our context forms diagnosed late with complications of arthropathy and chronic nephropathy and poor compliance.
This article brings together 5 clinical cases of gout with succinct comments to focus on key messages to remember.
KEY WORDS :Gout; Complications; Comorbidities;
Ultrasonography; Multidisciplinary management.
The gout in all its states.
Ilham Aachari
1, Hanan Rkain
1,2, Fatima Zahrae Taik
1, Mahdi Mohammed Amine
3, Souad Aktaou
4, Faiza Meiouet
5, Safaa Fellous
1, Saloua Afilal
1, Jihad Moulay Berkchi
1, Laila Benbrahim
6, Latifa Tahiri
1, Nada Alami
1, Naima
Ouzeddoun
7, Najia Hajjaj-Hassouni
8, Fadoua Allali
11. Service de Rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, CHU Ibn Sina, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
2. Laboratoire de Physiologie, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
3. Cabinet de Rhumatologie, Secteur libéral, Salé, Maroc.
4. Cabinet de Rhumatologie, Secteur libéral, Rabat, Maroc.
5. Laboratoire d’Exploration de la Lithiase Urinaire, Laboratoire de Recherche et d’Analyses Médicales de la Fraternelle de la Gendarmerie Royale, Rabat, Maroc.
6. Clinique de jour, délégation du ministère de la santé à la préfecture de Rabat, centre hospitalier régional de Rabat, Rabat, Maroc.
7. Service de Néphrologie et de Dialyse, CHU Ibn Sina, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
8. Université internationale de Rabat, Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 48:54-61 DOI: 10.24398/A.329.2019;
Cas clinique N° 1 Iconographie et commentaires Mr G.B, 65 ans, professeur universitaire.
ATCD
Gonarthrose, comorbidités : HTA équilibrée sous inhibiteurs calciques.
Crisse de gouttes itératives au niveau des gros orteils.
Mauvaise observance au traitement pendant 5 ans.
Adressé par le médecin généraliste au rhumatologue.
Examen clinique et praclinique TA : 130/70 mmHg. BMI : 30 Kg/M2 Obésité abdominale (Tour de taille : 108 cm).
Uricémie à 80mg/l.
Absence de diabète ou de dyslipidémie.
Absence de néphropathie chronique (Clcréat: 85ml/
min).
Echographie des pieds :
Dépôts d’UMS sous forme de double contour au niveau de la 1ère MTP
Diagnostic certain de goutte.
Démarche thérapeutique :
- Education thérapeutique individualisée du patient.
- Mesures hygiénodiététiques.
- Traitement hypouricémiants : Allopurinol démarré progressivement sous couverture d’une faible dose de colchicine. Augmentation progressive des doses de l’Allopurinol avec une surveillance rapprochée jusqu’à obtention de la cible thérapeutique (uricémie< 60mg/l) : approche T2T.
Evolution
Bon résultats à 6 mois et très bonne observance à la prise en charge thérapeutique.
Le double contour est un signe très spécifique de la goutte.
L’approche Treat To Target (T2T) est très intéressante dans la goutte.
Grâce à l’ETP, le patient a compris la nécessité de prise en charge au long court associant traitement hypouricémiant et mesures hygiénodiététiques spécifiques de la goutte.
Les facteurs de risques cardiovasculaires doivent être systématiquement demandés chez tout patient avec un diagnostic de goutte.
La mesure du tour de taille est un paramètre facile à receuillir qui indique la présence ou non d’obésité abdominale.
Mr B.J, 42 ans, Musicien professionnel.
ATCD
- Ethylisme chronique.
- Tabagisme (20 paquets/années).
- Consulte pour une crise typique de goutte (1er épisode).
Examen clinique et praclinique - TA : 150/80 mmHg ; BMI : 40kg/M2 Obésité abdominale (Tour de taille : 120 cm).
Uricémie à 55 mg/l.
Absence de diabète, choletsérol total à 2,70g/L.
Absence de néphropathie chronique (Clcréat : 85ml/
min).
Echographie des pieds :
Dépôts d’UMS sous forme de double contour au niveau de la 1ère MTP et un aspect de « Tempête de neige ».
Démarche thérapeutique - ETP individualisée du patient.
- Repos et glaçage.
- Choix de la colchicine parmi les traitements de 1ère intention pour traiter la crise, étant donné les facteurs de risques cardiovasculaires multiples chez ce patient.
- Mesures hygiénodiététiques expliquées.
Evolution
Mauvaise observance au traitement, contexte de difficultés sociales et psychologiques. Patient perdu de vue.
L’aspect « Tempête de neige » est caractéristique de l’inflammation aigue d’une crise de goutte.
Ce patient a plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires : L'abagisme, dyslipidémie, obésité et HTA.
Le dosage de l’uricémie ne doit pas être mesuré au moment de la crise de goutte. Il faut le refaire à distance de la crise.
Les critères ACR/ EULAR 2015 ont permis de retenir le diagnostic définitif de la goutte.
Critères Catégories Score
Clinique Clinique
Localisation Caractéristique Evolution Tophis
MTP2 1
22 10
Biologie Acide urique:
normal 0
Imagerie DC, dépôts 4
Score total 9 (diagnostic retenu si score ≥8)
Cas clinique N°3 Iconographie et commentaires Mme G.A, 66 ans, femme au foyer.
ATCD
Ménopause à l’âge de 50 ans.
Diabète type II sous antidiabétiques oraux, équilibré (Hg glyquée : 7%).
Consulte pour une arthrite aigue du coude droit depuis 2 jous, sensations de frissons sans fièvre.
Examen clinique et praclinique
TA : 130/70 mmHg ; apyrétique, BMI : 28kg/M2.
Arthrite du coude droit.
Obésité abdominale (Tour de taille : 100 cm).
VS à 60 mm/1ère heure.
CRP à 120 mg/l.
Absence de néphropathie chronique (Clcréat : 65ml/
min).
Radiographie standard : Epaississement des paties molles.
Echographie du coude: Présence d’un épanchement articulaire grade 2, tophis articulaires et doppler grade 3 et un aspect probable de « Tempête de neige » Démarche
- Ponction articulaire avec asepsie rigoureuse.
- Demande d’analyse cytobactériologique avec recherche de microcristaux.
- Repos et glaçage de l’articulation.
- Colchicine à faible dose 0,5 mg/J.
- Contrôle de la patiente le lendemain.
Evolution à J2
Amélioration notable de l’état de l’inflammation et de la douleur.
Le principal diagnostic différentiel d’une crise de goutte est l’arthrite septique, d’autant plus que la localisation de la goutte au niveau du coude est moins classique que celle des pieds et que la patiente est diabétique.
La recherche des microcistaux au microscope optique à mis en évidence les cristaux d’UMS longs à bouts pointus, dont certains apparaissent transpercer des polynucléaires neutrophiles.
L’arthrite septique a été éliminée après les résultats de la biologie, notamment l’absence de germes à l’examen direct et la culture du liquide articulaire, la présence de tophis à l’échographie ostéoarticulaire et l’évolution favorable sous colchicine.
Mr E.A, 70 ans, retraité des FAR (forces armées royales).
ATCD : Sans particularités.
Consulte en néphrologie pour bilan de calculs rénaux avec dilatation pyélocalicielle et insuffisance rénale modérée, de découverte fortuite.
Examen clinique et praclinique - TA : 130/70 mmHg ; BMI : 21kg/M2.
- Présence de néphropathie modérée : (Clcréat : 54ml/
min).
- ASP (Abdomen sans préparation): RAS.
- Echographie rénale +TDM abdominale sans injection:
calculs coraliformes du rein gauche avec dilatation pyélocalcielle et hydronéphrose.
Démarche
- Chirurgie urologique : Néphrolithotomie percutanée (NLPC).
- Analyse spectrométrique du calcul : Calcul mixte : oxalate, acide urique.
- Complément par lithotricie extracorporelle.
- Citrate de potassium (Foncitril®).
- Education thérapeutique du patient.
- Allopurinol (100mg/l /jour)
- Mesures diététiques : boissons abondantes, diète pauvre en purines animales, en fructose et en oxalates.
Evolution
- Amélioration de la fonction rénale.
- Cible thérapeutique de l’uricémie atteinte (<60mg/l).
- Bonne observance thérapeutique du patient.
La formation de calculs d’acide urique est généralement associée à un faible pH urinaire.
Le traitement des calculs d’acide urique devrait viser principalement à corriger le pH de l’urine au-dessus de 5,5 (visant un pH urinaire de 6,5) et à augmenter le volume de l’urine.
Un excellent succès avec la dissolution in situ des calculs a été démontré avec du citrate de potassium.
La formation de calculs d’acide urique est généralement associée à un faible pH urinaire.
La lithiase uratique est radiotransparente. Elle est explorable par l’échoraphie et la TDM.
Cas clinique N°4 Iconographie et commentaires
Chez les patients présentant des calculs d’acide urique, l’Allopurinol peut être utilisé en tant que traitement adjuvant chez les patients présentant une hyperuricémie ou une hyperuricosurie.
Mr S.A, 70 ans, Médecin.
ATCD
Diabète type II mal equilibré sous insuline.
HTA équilibrée sous antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
Cardiopathie ischémique, implant de 4 stents, sous bétabloquants et diurétiques.
Bloc auriculo-ventriculaire avec pace-maker.
Fibrillation auriculaire sous anticoagulant.
Insuffisance rénale chronique sévère (Clcréat à 40 ml/min).
Référé au service de Rhumatologie B pour avis spécialisé.
Diagnostic probable d’arthrite septique de la cheville, Drainage et antibiothérapie parentérale sans amélioration (service de traumatologie-orthopédie)
Bilan et examen clinique à l’admission Etat hémodynamique stable, impotence fonctionnelle.
Oligoarthrite, tophis sous cutanés.
Obésité abdominale, uricémie à 76 mg/l.
Absence d’hyperleucocytose à la NFS, procalcitonine : négative.
Le reste du bilan infectieux : négatif.
Radiographie standard : Arthropathie goutteuse.
Echographie articulaire
Dépôts d’UMS sous forme de double contour au niveau de plusieurs articulations et sous forme de multiples tophis articulaires et abarticulaires.
Présence de cristaux d’UMS sur le prélèvement articulaire d’un genou en poussée.
Diagnostic de certitude de goutte tophacée sévère.
Démarche thérapeutique - ETP individualisée du patient.
- Repos et glaçage, alcalinisation des urines.
- Faible dose de colchicine 0, 5 mg 1 jour sur 2.
- Inhibiteur de l’antiIL1 : en autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
- Allopurinol switché par fébuxostat, démarré sous couverure de colchicine à faible doses 1/ 3.
- T2T et surveillance rapprochée.
Evolution
Ce cas montre la complexité de la prise ncharge de la goutte sévère tophacée avec comorbidités cardiovasculaires, rénales et métaboliques.
Le tableau clinique et le contexte de comorbidités ont orienté vers l’arthrite septique : principal diagnostic différentiel.
Le bilan clinique et paraclinique ont permis de redresser le diagnostic et d’ajuster la conduite à tenir ultérieure.
La gestion de goutte tophacée sévère avec des comorbidités cardiovasculaires, rénales et métaboliques nécessitent l’intervention de différentes spécialistes pour :
- Le choix des traitements de la crise et des traitements hypouricémiants.
- L’ajustement des traitements des comorbidités en prenant en considération les intéractions
RÉFÉRENCES
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4. Yu KH, Luo SF, Liou LB et al. Concomitant septic and gouty arthritis–an analysis of 30 cases. Rheumatology (Oxford) 2003 ; 42, 1062–6.
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