Diagnosi Infermieristica: SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE
Definizione: Rischio di deterioramento dei sistemi o apparati dell’organismo in conseguenza di un’inattività muscolo-scheletrica prescritta o inevitabile
COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’ SUI VARI SISTEMI CORPOREI
SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO
• ↓↓↓↓ forza muscolare
• ↓↓↓↓ resistenza fisica
• ↓↓↓↓ massa muscolare (atrofia)
• demineralizzazione ossea (osteoporosi da disuso) porta a ipercalcemia, ipercalciuria e depositi di calcio sui tessuti lesi
• fibrosi articolare (aumento del tessuto connettivo fibroso)
• anchilosi (fissazione)
• contratture o accorciamento dei muscoli (in flessione)
SISTEMA CARDIO-VASCOLARE
• frequenza cardiaca aumenta a causa del prevalere del sistema nervoso simpatico su quello parasimpatico (↑ circa di 0,5 bpm per ogni giorno di immobilità) →↓↓↓↓ pressione diastolica, il flusso coronarico e il volume di eiezione →→→→ si riduce la capacità del cuore di rispondere alle richieste metaboliche che superino i valori basali →→→→ può presentare tachicardia o angina per piccoli sforzi;
• utilizzo della manovra di Valsalva (inspirazione profonda e forzata a glottide chiusa) per cambiare postura, aiutare la defecazione ecc. Tale manovra ↑ la pressione intratoracica con conseguente aumento del volume di sangue che torna al cuore che può produrre aritmie quando si apre la glottide;
• ipotensione ortostatica; quando una persona a lungo immobilizzata si alza, il normale riflesso di vasocostrizione periferica che permette il mantenimento della pressione arteriosa centrale non funziona, il sangue rimane accumulato nella parte inferiore del corpo, la perfusione cerebrale è insufficiente e la persona può provare capogiro, confusione mentale e svenire; la frequenza cardiaca può aumentare grandemente e in modo repentino;
• difficoltà del ritorno venoso e incompetenza valvolare; in condizioni normali le contrazioni muscolari aiutano il ritorno venoso, soprattutto dagli arti inferiori, con un’azione meccanica di pompa sulle vene sottostanti; in caso di immobilità prolungata il sangue venoso si accumula nelle zone distali dilatando i vasi e rendendo le valvole incompetenti; aumentano le resistenze periferiche al flusso sanguigno e, di conseguenza aumenta la pressione arteriosa e quella venosa: quando quest’ultima diventa superiore a quella dei tessuti circostanti si produce la fuoriuscita di liquido sieroso dai vasi al tessuto interstiziale (edema). I tessuti edematosi rendono ancora più difficile il ritorno venoso al cuore, sono mal nutriti, mal ossigenati e più suscettibili di lesioni;
• tromboflebite (formazione di un coagulo sulla parete di una vena infiammata). Sono fattori predisponenti:
1. ritorno venoso difettoso
2. ipercoagulabilità del sangue (es.: postoperatorio con ↓↓↓↓ volume sanguigno)
3. lesioni delle pareti delle vene (placche aterosclerotiche dovute all’età o pressione prolungata su un arto mal allineato e immobile);
• embolo (un trombo che si distacca dalla parete di un vaso e va in circolo); almeno il 15% dei trombi venosi si distaccano e migrano potendo arrivare ad occludere un vaso più a valle.
SISTEMA RESPIRATORIO
• Respirazione superficiale e riduzione della capacità vitale causate da:
1. pressione del letto sulla gabbia toracica del paziente allettato 2. pressione degli organi addominali sul diaframma
3. atrofia muscolare che colpisce anche i muscoli respiratori
4. blocco in fase espiratoria delle articolazioni intercostali cartilaginee.
Un paziente paralizzato e immobilizzato può perdere dal 25% al 50% della normale capacità vitale (Kottke F J et al Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 1990 Philadelphia)
• accumulo delle secrezioni mucose negli alveoli polmonari dovuto a:
1. respirazione superficiale
2. riduzione dell’espansione polmonare 3. forza di gravità
4. riduzione dei movimenti ciliari
5. diminuzione di efficacia del meccanismo della tosse
• l’alterazione della circolazione sanguigna polmonare con la conseguente riduzione della produzione di sostanze surfattanti, insieme con l’accumulo delle secrezioni negli alveoli, può provocare un’atelettasia (collasso del gruppo di alveoli distali al bronchiolo ostruito)
• la polmonite ipostatica è una complicanza infettiva favorita dall’immobilità e dall’accumulo delle secrezioni mucose che costituiscono un ottimo brodo di coltura per i batteri; può essere letale in persone anziane, debilitate, soprattutto se forti fumatrici.
SISTEMA URINARIO
• stasi urinaria renale e vescicale favorita dalla posizione orizzontale, che ne rende più difficile lo svuotamento contro la forza di gravità, e dalla diminuzione del tono muscolare del muscolo detrusore della vescica;
• calcoli renali dovuti all’aumento della concentrazione di calcio nelle urine, diventate più alcaline; i sali di calcio precipitano sotto forma di cristalli; nelle persone immobilizzate in posizione supina la pelvi renale fornisce una localizzazione ideale per la formazione dei calcoli; se si spostano attraverso gli ureteri possono causare un forte dolore e ostruzione del tratto urinario;
• ritenzione urinaria con incontinenza urinaria occasionale dovuti alla difficoltà nello svuotamento completo della vescica che si distende eccessivamente e può perdere il riflesso menzionale;
• infezione urinaria i fattori correlati possono essere, oltre a quelli appena menzionati: i microtraumi nella mucosa vescicale eccessivamente distesa, l’alcalinità urinaria dovuta all’ipercalciuria, la contaminazione del tratto urinario causata da cure igeniche perineali o a manovre invasive eseguite in modo non corretto, il reflusso urinario;
SISTEMA GASTROINTESTINALE
• stipsi correlata a diminuzione del peristaltismo intestinale per prevalenza del sistema simpatico sul parasimpatico, diminuzione della forza dei muscoli addominali e perineali utilizzati nella
defecazione, scomodità della posizione supina nell’uso della padella ed eventuale mancanza di protezione dell’intimità
• inappetenza
SISTEMA TEGUMENTARIO
• diminuzione del turgore
• rischio di lesioni dell’integrità cutanea correlate alle peggiori condizioni di irrorazione sanguigna periferica
SISTEMA NEUROLOGICO E PSICHE
• diminuzione dell’autostima e alterazione del ruolo dovute alla perdita dell’indipendenza e alla sensazione di inutilità; possono causare svariate reazioni comportamentali, da apatiche ad aggressive;
• rallentamento dello sviluppo psico-motorio dei bambini
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’
- A CARICO DELL’APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
1. cambi posturali con buon allineamento corporeo - mantenere un buon allineamento in ogni posizione - insegnare e/o effettuare cambi posturali:
- un paraplegico su sedia a rotelle può spostare ogni 15’-30’ il suo peso da una tuberosità ischiatica all’altra)
- un emiplegico può cambiare postura nel letto ogni 2ore aiutandosi con gli arti sani e/o afferrandosi alle spondine o altri sostegni del letto
- evitare che la biancheria del letto stringa sui piedi - evitare di poggiare pesi sul letto
2. attività di carico - Carico attivo:
- mobilizzazione precoce
- mobilizzazione progressiva: posizione Fowler sempre più elevata, seduta al bordo del letto, alzarsi in piedi e deambulare con l’assistenza del personale sanitario
- Carico passivo: ai pazienti che non hanno la forza o l’equilibrio sufficiente per deambulare si possono far eseguire esercizi di carico passivo utilizzando i letti rotatori; il paziente è sostenuto da cinghie che lo legano al letto il quale viene elevato progressivamente fino alla posizione verticale in modo che rimane in piedi sopportando il proprio peso.
3. ESERCIZI ISOTONICI ED ISOMETRICI
ISOTONICI: la tensione muscolare è costante e il muscolo si accorcia per produrre la contrazione muscolare e il movimento. Essi potenziano la forza e la resistenza muscolare e migliorano la funzione cardio-respiratoria. La frequenza e la gittata cardiaca aumentano per permettere una maggiore perfusione muscolare. La pressione arteriosa non varia.
ISOMETRICI (possono essere solo attivi): contrazioni muscolari che fanno variare la tensione ma non la lunghezza muscolare. Essi non producono né movimento muscolare né articolare; mantengono o aumentano la forza e la resistenza muscolare, evitano atrofia muscolare (sono utili per rafforzare, ad esempio, le braccia di chi dovrà usare stampelle; i glutei, gli addominali e i quadricipiti per la
deambulazione, mantenere la forza muscolare del quadricipite di una gamba costretta in un apparecchio gessato e così via). Non servono ad evitare la rigidità articolare.
Tecnica efficace: fare 5 contrazioni a tensione massima di 5 secondi ciascuna, a distanza di 2 minuti l’una dall’altra (BROWER, HICKS, Am J N 1972, 1250-53).
4. ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE ATTIVI E PASSIVI A) ESERCIZI ATTIVI
Sono esercizi ISOTONICI in cui il paziente muove le diverse articolazioni stirando al massimo tutti i gruppi muscolari che agiscono in ogni piano delle articolazioni.
Funzione:
- mantengono e aumentano la forza e la resistenza muscolare, evitano atrofia muscolare - prevengono la rigidità articolare e il deterioramento delle capsule articolari
- collaborano nel mantenimento della funzione cardio-respiratoria.
Se lo stato generale del paziente è delicato o è presente una lesione muscolo-scheletrica bisogna assicurarsi che il medico approvi tale programma di esercizi prima di attuarlo.
Occorre insegnare e stimolare il paziente all’esecuzione di ogni esercizio fino al punto in cui trova resistenza, evitando di oltrepassarlo e causare fastidi. Gli esercizi si realizzano in modo sistematico utilizzando la stessa sequenza ad ogni seduta.
All’inizio l’infermiere collabora, poi sarà sufficiente una supervisione periodica.
B) ESERCIZI PASSIVI
E’un’altra persona che muove le diverse parti del corpo del paziente facendo lavorare al massimo tutte le articolazioni ed estendendo tutti i gruppi muscolari nei diversi piani dell’articolazione.
Funzione: servono a prevenire la rigidità articolare ma non a mantenere la forza muscolare o ad evitare l’atrofia muscolare.
Gli esercizi passivi devono realizzare, in modo completo, tutti i movimenti delle braccia, delle gambe, e del collo che il paziente non può compiere autonomamente.
Come quelli attivi, si realizzano solo fino al punto in cui si inizia a trovare resistenza, senza causare fastidi; si compiranno in modo sistematico e ripetendo ogni volta la stessa sequenza di esercizi.
Per gli ANZIANI tener presente che non è necessario ottenere un grado di mobilità totale in tutte le articolazioni, ma cercare di raggiungere la mobilità sufficiente per portare a termine le attività della vita quotidiana come: camminare, vestirsi, pettinarsi, farsi la doccia e preparare da mangiare.
Tecnica di realizzazione:
Si deve ripetere ogni movimento per tre volte e realizzare due serie complete di esercizi al giorno (una delle quali può essere concomitante al momento del bagno).
• Se possibile, far comprendere al paziente quello che si sta per fare e la sua importanza; controllare che il letto si trovi all’altezza corretta;
• utilizzare una meccanica corporea corretta: si evitano lesioni e tensioni muscolari per se stessi e per il paziente;
• assicurarsi che indossi indumenti comodi;
• esporre di volta in volta solo la zona da mobilizzare;
• fornire un sostegno agli arti sia sopra che sotto l’articolazione da mobilizzare (sostegno ”in concavità” o ”a tavoletta”)
• muovere le parti del corpo in modo dolce, lento e ritmico (i movimenti bruschi possono causare fastidi o lesioni, quelli rapidi, spasticità o rigidità)
• evitare di muovere o forzare una parte del corpo oltre il grado di mobilità esistente
• se si produce spasticità di un muscolo durante il movimento occorre interromperlo
momentaneamente, continuando ad applicare una pressione lenta e dolce sulla parte finché il muscolo non si rilassa, poi riprendere il movimento
• se si verifica una contrattura: applicare una pressione lenta e ferma, senza produrre dolore, per stirare le fibre muscolari.
C) ESERCIZI ATTIVI ASSISTITI
Il paziente realizza tali esercizi aiutandosi con gli arti più sani e forti a muovere, quanto più gli è possibile, gli arti immobilizzati; l’infermiere continuerà poi il movimento in modo passivo fino al suo grado massimo.
Questa attività rafforza la parte del corpo che conserva la mobilità e mantiene la flessibilità articolare di quella lesa (esempio: in caso di emiplegia).
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• Movimento ed esercizio (soprattutto delle gambe):
- fanno diminuire la frequenza cardiaca - accrescono la resistenza fisica
- stimolano il sistema nervoso simpatico
- accrescono il tono muscolare ed evitano stasi venosa con prevenzione di tromboembolismi
• evitare la manovra di Valsalva
- insegnare ad evitarla durante i cambi posturali
- prevenire stipsi: accrescere la quantità di liquidi e di fibre ingeriti, fornire un’adeguata protezione dell’intimità, ecc.;
• recuperare la vasocostrizione periferica: programmare una elevazione graduale dalla posizione supina a quella Fowler sempre più alta, poi alla sedestazione a letto e infine alla posizione eretta e alla
deambulazione rilevando i parametri vitali a ogni cambio di posizione significativo e permettendo quello successivo solo quando i parametri emodinamici si mostrano stabili;
• uso di calze o bende elastiche: prevenzione dell’ipotensione ortostatica, della stasi venosa degli arti inferiori e dei tromboembolismi; esse devono essere collocate dopo almeno 20 minuti di permanenza a letto con le gambe leggermente elevate; si possono togliere 2 volte al giorno per lavare e idratare la pelle;
• allineamento corporeo corretto: evitare pressioni sui vasi della regione poplitea e del polpaccio, non collocare direttamente una gamba sopra l’altra in decubito laterale, evitare di sedere con le gambe incrociate;
• evitare indumenti troppo stretti o attillati (calzini stretti);
• elevare le gambe per 20 minuti circa varie volte al giorno e fare esercizi di flessione dorsale del piede e di mobilizzazione articolare del ginocchio varie volte ogni ora, se possibile;
N.B: se si sospetta la presenza di un trombo non eseguire massaggi né mobilizzare l’arto.
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA URINARIO
• cambi posturali favoriscono lo svuotamento vescicale e renale
• curare rilassamento e postura durante la minzione, favorire l’intimità e proteggere il pudore;
• esercizio: rafforza i muscoli che favoriscono la minzione;
• aumentare l’idratazione: diminuisce il rischio di formazione di calcoli, la stasi renale e le infezioni del tratto urinario
• accurata igiene perineale ogni volta che sia necessario, soprattutto in caso di pazienti incontinenti: si evitano infezioni urinarie e lesioni dell’integrità cutanea;
• utilizzare tecniche asettiche nella manipolazione del catetere vescicale: mantenere un sistema chiuso;
• acidificare le urine: dieta ricca in carne, uova, formaggio, cereali integrali, succo d’arancia e di limone;
evitare: bevande carbonate, succo di pompelmo, di pomodoro e di frutta in genere e gli alimenti che contengono lievito. Il medico può prescrivere: acido ascorbico in dosi elevate, cloruro ammonico o acido acetilsalicilico;
• prevenire incontinenza urinaria:
- rispondere sollecitamente alle chiamate
- far bere soprattutto durante il mattino e primo pomeriggio, meno la sera - far urinare prima di dormire e ad intervalli fissi.
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA RESPIRATORIO
• cambi posturali
• esercizi di fisioterapia respiratoria e di drenaggio posturale: migliorano l’espansione polmonare e alveolare, prevengono la stasi delle secrezioni respiratorie e facilitano lo scambio gassoso (vd. parte speciale)
• assunzione di liquidi: almeno 2 litri/dì;
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE
• Movimento ed esercizio - diminuisce l’inappetenza
- stimola il tono muscolare favorendo la peristalsi intestinale e l’azione dei muscoli addominali e perineali che intervengono nella defecazione
• dieta ricca di fibre e di liquidi
• protezione dell’intimità
• favorire il modello di eliminazione intestinale normale
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA NEUROSENSORIALE
• fomentare gli stimoli sensoriali e facilitare i contatti sociali
• preservare controllo del paziente sulla situazione, la partecipazione al programma di cura
• facilitare il mantenimento dell’immagine di sè permettendo l’uso di oggetti personali.
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’IMMOBILITA’A CARICO DEL SISTEMA TEGUMENTARIO (Vd. “Bisogno di Igiene”).
