Primary hepatic localization of the PPNET (primitive peripheral neuroectodermal tumors). Case report [Les tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques PPNET à localisation hépatique primaire. À propos d'un cas]

Fait clinique

Les tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques PPNET à localisation hépatique primaire. À propos d’un cas

Primary hepatic localization of the PPNET

(primitive peripheral neuroectodermal tumors). Case report

A. Ousadden *, K. Mazaz, A. Amraoui, F. Kettani, M.C. Chefchaouni, K. Ait Taleb

Disponible sur internet le 21 janvier 2005

Résumé

Nous nous proposons, à travers le cas d’une patiente, opérée pour tumeur hépatique droite, d’étudier les aspects, cliniques, radiologiques, anatomopathologiques et thérapeutiques des tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques (PPNET). Cette tumeur (PPNET) est un néoplasme appartenant à la famille des tumeurs à d’Ewing dont l’histologie est similaire. Son diagnostic nécessite l’apport aussi bien de l’histopathologie, de l’immunohistochimie que de l’étude cytogénétique. La localisation hépatique primaire de cette tumeur rare (notre cas) n’a jamais été rapportée. Le traitement, en principe calqué sur celui du sarcome d’Ewing, est complexe, et non encore codifié, ce qui en fait un autre aspect décevant de cette maladie dont le pronostic reste sombre.

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Abstract

Our purpose is to study, through the case of a patient operated for right hepatic tumour, the clinical, radiological, anatomopathologic and therapeutic aspects of the peripheral primitive neuroectodermal tumours (PPNET). This tumour (PPNET) is a neoplasm belonging to the Ewing’s family tumours, whose histology is similar. Its diagnosis requires the contribution of histopathology, immunohistochimy and cyto- genetic studies. The primary hepatic localization of this rare tumour (our case), has never been reported. The treatment, in theory copied on that of the Ewing’s sarcoma, is complex and not yet codified, which makes it another disappointing aspect of this disease whose prognosis remains dark.

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Mots clés : Tumeur neuroectodermique primitive périphérique ; PPNET ; Hépatique Keywords: Primitive peripheral neuroectodermal tumors; PPNET; Hepatic

1. Introduction

Les tumeurs neuroectodermiques périphériques primiti- ves sont des néoplasmes à petites cellules rondes présentant une différenciation neuroectodermique et se développant en dehors des systèmes nerveux central et sympathique. Ces tumeurs, très rares, ont une similitude d’expression biochi- mique et oncogénique avec plusieurs autres tumeurs, telle la tumeur d’Askin ou le sarcome d’Ewing, ce qui les fait appar-

tenir à la famille des tumeurs sarcomateuses d’Ewing [1] qui dérivent toutes de la même cellule souche. Les cellules de la crête neurale sont soupçonnées d’être à l’origine de ces tumeurs [2].

2. Observation

Il s’agit d’une femme de 58 ans, sans antécédents particu- liers, se plaignant de douleurs de l’hypochondre droit évo- luant depuis un an, dans un contexte d’apyrexie et de conser- vation de l’état général, sans autre signe accompagnateur.

* Auteur correspondant. 15, Mohamed-Diouri VN, Fès, 30000, Maroc.

Adresse e-mail : aousadden@yahoo.fr (A. Ousadden).

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doi:10.1016/j.anchir.2005.01.004

L’examen clinique était sans particularités. L’échographie abdominale révélait l’existence d’une tumeur hépatique des segments VII et VIII, kystique, volumineuse, ayant 10 cm de grand axe, de contenu finement échogéne et présentant des végétations endokystiques. La Tomodensitométrie (TDM) abdominale confirmait ces données, et visualisait la tumeur kystique avec sa composante tissulaire périphérique rehaus- sée par le produit de contraste (Fig. 1). Biologiquement, seu- les les transaminases hépatiques étaient à deux fois la nor- male. Le dosage de l’alphafœtoprotéine était normal alors que la sérologie hydatique était négative. Le bilan d’extension réa- lisé ainsi que le bilan préopératoire étaient sans particulari- tés. Une hépatectomie droite réglée, emportant la totalité de la tumeur, a été réalisée (Fig. 2), avec libération de la masse du diaphragme au prix d’une brèche diaphragmaticopleurale suturée. Les suites opératoires ont été marquées par un ictère

à J

, ainsi que par un épanchement pleural droit réactionnel à J

, apyrétiques et spontanément résolutifs.

L’examen anatomopathologique de la tumeur trouvait des massifs de petites cellules agencées parfois autour de pla- ques fibrohyalines, une discrète différentiation en rosette et un stroma de nature desmoplastique. L’immunomarquage par les anticorps anticytokératine, antichromagranine, antidés- mine et antisynaptophysine était négatif. En revanche, celui par l’anticorps anti-CD99 (Mic2) était fortement positif. Il s’agissait donc, d’une localisation hépatique d’une tumeur neuroectodérmique primitive périphérique.

La surveillance postopératoire, clinique et radiologique, de la patiente a montré, dans un premier temps, une bonne évolution malgré la non-réalisation du complément radio et chimiothérapeutique. Le recul atteignait 15 mois au bout des- quels la patiente se plaignait de points douloureux diffus évo- luant dans un contexte d’asthénie marquée. La scintigraphie osseuse réalisée alors, montrait l’existence d’une fixation importante au niveau du cinquième arc costal antérieur gau- che, synonyme de métastase, pour laquelle un complément thérapeutique a été préconisé.

3. Discussion

Les PPNET représentent moins d’1 % de tous les sarco- mes. Elles prédominent avant l’âge de 35 ans (75 % des cas) avec un pic de fréquence entre 15 et 20 ans. Neuf cas sur dix sont de race blanche avec une légère prédominance mascu- line, mais aucun facteur favorisant n’est retrouvé [2]. Les PPNET sont retrouvées d’abord au niveau thoracique (44 %), puis abdominopelvien (26 %), aux extrémités (20 %) et à la tête (6 %) [1]. Bien qu’une PPNET du canal hépatique a été rapportée dans la littérature [3], à notre connaissance, aucune localisation hépatique primaire ne l’a été. Notre cas serait donc le premier.

Le polymorphisme et le manque de spécificité de la clini- que caractérisent ces tumeurs. La douleur est le signe le plus fréquemment retrouvé avec la perception d’une masse. À un stade avancé, des signes systémiques (fièvre, anémie, amai- grissement) ou une fracture pathologique peuvent être retrouvé [1,2]. Les explorations biologiques manquent, elles aussi, de spécificité. Les examens radiologiques, permettent d’explorer la lésion primaire, offrant une idée sur sa réséca- bilité, et participent au bilan d’extension. Ce bilan permet de rechercher les métastases, localisées par ordre de fréquence aux poumons (50 %), os (25 %), moelle (20 %), foie et cer- veau [2].

Le diagnostic repose sur l’anatomo-pathologie [3]. Macros- copiquement, les PPNET se présentent sous forme de masses tissulaires à composantes hémorragiques et nécrotiques. Elles sont faites de petites cellules rondes, sombres, ressemblant à des lymphocytes, à nucleus rond ou ovale et à cytoplasme indifférencié, organisées en nids ou en travées avec occasion- nellement une différentiation en rosette, comme dans notre cas. La mise en évidence de granules neurosécrétoires au

Fig. 1 . TDM abdominale visualisant le foie droit siége d’une masse kysti- que, avec une composante tissulaire périphérique.

Fig. 2 . Ouverture de la tumeur et visualisation des bourgeons intrakystiques.

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microscope électronique, augmente les chances de diagnos- tic [3]. L’histopathologie et l’immunohistochimie apportent le diagnostic dans 95 % des cas. D’abord par l’identification, parmi le large spectre de marqueurs exprimé par les PPNET [3,4], de marqueurs de différentiation ectodermique et d’au moins deux marqueurs de différentiation neurale. Ensuite par la positivité de l’expression du gène MIC2 par l’antigène CD99 (caractéristique de la famille des tumeurs sarcomateu- ses d’Ewing) [1,3,4] avec la négativité des marqueurs mus- culaires, adrénergiques et lymphoïdes. Enfin, l’absence de coexpression de cytokératine et de désmine (clé du diagnos- tic).

L’étude cytogénétique faite par RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction), permet de mettre en évidence une des translocations chromosomiques récipro- ques entre le gène EWS (situé au niveau 22q12) et un gène de transcription de la famille des ETS [1,5]. La structure du gène de fusion résultant a un rôle pronostic [1,5].

Le traitement est lourd alliant le plus souvent chirurgie, radiothérapie et polychimiothérapie [3,4]. Il doit être pré- coce, avec recours systématique au comité de concertation pluridisciplinaire à chaque étape, et inclusion dans des pro- tocoles contrôlés. En général, l’évaluation et le traitement sont les mêmes que pour le sarcome d’Ewing [6,7], avec lequel le taux de réponse et de survie sont similaires. La chirurgie réglée garde une place prépondérante, surtout dans les formes loca- lisées. En cas de marge de résection insuffisante ou envahie, ou de forme métastasée, la radiothérapie devient nécessaire.

La dose délivrée (45 à 56 Grays), et son fractionnement sont site dépendant [2,3]. Les protocoles chimiothérapeutiques sont un pan important du traitement, bien qu’aucun ne soit consi- déré comme standard vu la rareté des PPNET. Ceci dit, la plupart proposent l’alternance sur six à neuf mois de cures VAdriaC (Vincristine–Doxorubicine–Cyclophosphamide) et IE (Ifosfamide–Étoposide–Mesna) [8,9]. La chimiothérapie néoadjuvante est préférable à l’adjuvante car elle permet d’évaluer la réponse tumorale au temps chirurgical et de déci- der de l’intensification éventuelle ou d’un complément radio- thérapeutique. En cas de métastases, le traitement associe une polychimiothérapie à une irradiation de tous les sites tumo- raux décelables avec possible exérèse chirurgicale de tissu tumoral. Le traitement des récidives tumorales dépend du site de récurrence, du traitement déjà entrepris et de l’état du malade. En général, une radiothérapie première ou une inten- sification de celle-ci ainsi que l’utilisation d’ifosfamide, d’éto- poside ou de l’association cyclophosphamide — topotécan (surtout chez l’enfant) sont proposées selon la nature du trai- tement de la tumeur initiale [1,7,8]. L’exérèse chirurgicale des résidus tumoraux peut être également indiquée.

Après le traitement, la surveillance est nécessaire pour guetter la récidive tumorale, (risque majeur durant les dix pre- mières années), et l’apparition d’une métastase ou d’une néo- plasie induite par le traitement [3]. Cette surveillance clini- que et radiologique des localisations tumorales primaire et métastatiques est trimestrielle sur trois ans, puis semestrielle sur deux ans, et enfin annuelle.

La survie globale est inférieure à 50 % à trois ans, chutant à 30–40 % à cinq ans [6]. Quatre tumeurs sur cinq sont loca- lisées avec une survie à long terme de 60 à 70 %, chutant à 20 % en présence de métastases, qui restent de meilleur pro- nostic si pulmonaires [5,6].

4. Conclusion

La localisation hépatique primitive des PPNET est excep- tionnelle à plus d’un titre. Tout d’abord, c’est la première fois que l’on décrit cette localisation dans la littérature. Ensuite, les PPNET étant des tumeurs très rares, présentant un poly- morphisme clinique et une spécificité nulle, leur diagnostic est difficile. Ce dernier repose principalement sur l’étude immunohistochimique et cytogénétique de la tumeur. Par ailleurs, le traitement bien qu’il ne soit pas encore standar- disé, reste complexe et lourd car calqué sur celui des sarco- mes d’Ewing. La chirurgie y est toutefois prépondérante. On comprend alors, l’importance des difficultés que posent ces tumeurs au pronostic sombre.

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