246 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue •
Vol. XIX - n° 5 - septembre-octobre 2016DOSSIER
Actualités aux 27
esJFCD
Cancer du rectum : stratégie de traitement de la tumeur
primitive en cas de métastases synchrones
Rectal cancer: treatment strategy of the primary tumor in case of synchronous metastases
J.B. Bachet*
* Service d’hépato-gastroentérologie, groupe hospitalier de la Pitié-Salpê- trière, Paris.
En cas de métastases résécables au diagnostic
L’administration d’une chimiothérapie périopératoire par FOLFOX est devenue un standard depuis l’essai de l’EORTC 40983, avec une augmentation signifi- cative de la survie sans récidive et une augmentation de la survie globale [1]. Le traitement optimal de la tumeur primitive rectale dépend, lui, de sa localisa- tion et du stade au diagnostic. En cas de tumeur du bas ou du moyen rectum, une radiochimiothérapie néo-adjuvante doit être proposée selon la marge de résection circonférentielle et le caractère N+ au bilan préthérapeutique (http://www.tncd.org).
Dans cette situation, plusieurs stratégies chirurgi- cales peuvent être proposées :
➤ En 1 temps : proctectomie et hépatectomie dans le même temps opératoire, précédées d’une chimio- thérapie ou d’une radiochimiothérapie préopératoires, et suivies d’une chimiothérapie adjuvante. Cette stra- tégie est réalisable et sûre chez des patients sélectionnés ne nécessitant qu’une résection hépatique limitée.
➤ En 2 temps : proctectomie première (précédée éventuellement d’une radiochimiothérapie ou d’une radiothérapie), puis hépatectomie dans un deuxième temps avec chimiothérapie d’intervalle ou adjuvante.
Cette stratégie est à privilégier en cas d’atteinte hépa- tique limitée, non menaçante, et de tumeur rectale avancée ou symptomatique.
➤ Le “reverse” ou stratégie inverse : hépatectomie première souvent précédée d’une chimiothérapie, puis proctectomie dans un deuxième temps, précédée d’une radiochimiothérapie ou d’une radiothérapie, puis chimiothérapie adjuvante. Cette stratégie est à privilégier en cas de métastases hépatiques, dont la résécabilité pourrait être remise en cause en cas de progression, et de tumeur rectale non compliquée.
Plusieurs études historiques comparatives, et séries rétrospectives ou prospectives ont comparé ces diffé- rentes stratégies (2-7). Sous réserve de biais dus à l’absence de randomisation et à une méthodologie non optimale malgré une juste sélection des patients, les résultats carcinologiques semblent identiques, et la mortalité et la morbidité opératoire, équivalentes.
En cas de métastases non résécables
Dans cette situation, plusieurs options théra- peutiques premières peuvent être théoriquement Tableau I. Séries de la littérature comparant la chirurgie première à la chimiothérapie première
chez les patients atteints d’un cancer rectal et porteurs de métastases synchrones non résécables.
Traitement Nombre de patients
(rectum %) Survie (mois) Scoggins CR et al. (8) Chirurgie
CT (ou RCT) 66 (21)
23 (48)
14,5 16,6 Tebbut NC et al. (9) Chirurgie
CT
280 (33) 82 (46)
14,0 8,2 Michel P et al. (10) Chirurgie
CT
31 (10) 23 (35)
20,1 18,4 Benoist S et al. (11) Chirurgie
CT
32 (28) 27 (15)
23 22 Declety G et al.
ESMO 2009 Chirurgie
CT
18 (100) 19 (100)
24,4 25,1 Cellini C et al. (12) Chirurgie
CT
22 (100) 9 (100)
32
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CT : chimiothérapie ; RCT : radiochimiothérapie.La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue •
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Résumé
proposées. Chacune a ses avantages et ses inconvé- nients, et aucune étude randomisée ne les a compa- rées entre elles. Plusieurs séries rétrospectives ou prospectives ont comparé la chirurgie première à la chimiothérapie première, avec des résultats équiva- lents en survie globale (tableau I) [8-12].
Chirurgie première
L’avantage est le contrôle des symptômes rectaux dans plus de 95 % des cas, mais avec le risque d’une résection R1 ou R2, d’une morbidité élevée (4 à 33 %) et d’une mortalité non négligeable (0 à 11 %) selon les séries (11-17). La survenue d’une fistule anastomotique a par ailleurs été rapportée comme un facteur pronostique majeur, grevant le pronostic des patients (17). De plus, la chirurgie première retarde l’administration d’une chimiothérapie et le contrôle des métastases qui conditionnent le pronostic. Cette option n’est plus recommandée.
Radiochimiothérapie première
L’avantage est, là encore, le contrôle des symptômes rectaux, dans 70 à 95 % des cas. Néanmoins, la fenêtre est étroite pour la chirurgie secondaire, et la dose-intensité de la chimiothérapie est le plus
souvent non optimale pour le contrôle des méta- stases. Cette option reste envisageable à condition d’administrer une chimiothérapie systémique clas- sique, le plus souvent du FOLFOX, en même temps que la radiothérapie (18).
Chimiothérapie première
L’avantage est une efficacité immédiate sur les méta- stases et la tumeur rectale, qui permet d’adapter ensuite la stratégie thérapeutique après chaque bilan d’évaluation. Les principaux inconvénients théoriques sont un contrôle non optimal des symptômes rectaux et le risque de complications de la tumeur primitive au cours du traitement, de l’ordre de 20 % (8-11, 16, 19, 20). Les symptômes rectaux initiaux peuvent le plus souvent être contrôlés relativement facile- ment : stomie d’amont en cas de subocclusion ou d’occlusion (prothèse endoscopique contre-indiquée par les recommandations SFCD-FFCD 2014), hémor- ragie rarement importante, antalgiques efficaces pour les douleurs rectales. De plus, plusieurs études ont rapporté une efficacité importante de la chimio- thérapie sur la tumeur rectale, tant pour le contrôle des symptômes que pour l’obtention d’une réponse tumorale (tableau II) [21-24].
Cette stratégie de chimiothérapie première ou d’induction a été évaluée dans l’étude de phase II La prise en charge des patients atteints d’un cancer du rectum et porteurs de métastases synchrones est une situation complexe et difficile. La stratégie thérapeutique doit prendre en compte la tumeur rectale responsable de symptômes et de complications locales, mais également les métastases, dont l’évolution conditionne le pronostic vital. La prise en charge thérapeutique dépend aussi fortement de la possibilité de réséquer les métastases.
Mots-clés
Cancer du rectum Métastases
Radiochimiothérapie Chimiothérapie Chirurgie
Summary
The management of patients with rectal cancer and synchro- nous metastases is complex and difficult. The therapeutic strategy should take into account the rectal tumor responsible for the symptoms and local complications but also metastasis, whose evolu- tion determines the prognosis.
The therapeutic management is also greatly affected by the resectability of the metastases.
Keywords
Rectal cancer Metastases Chemoradiotherapy Chemotherapy Surgery
Tableau II. Données d’efficacité de la chimiothérapie sur la tumeur rectale.
Nombre
de patients Stade Chimiothérapie Évaluation Réponse
objective (%) Évaluation
clinique Amélioration ou disparition des symptômes rectaux (%)
Chau I et al. (21) 36 II-III 5FU + mitomycine
(12 sem.) TDM
(OMS)
28 15 items 65
Chua I et al. (22) 105 II-III CAPOX
(4 cycles) IRM
(RECIST)
83 4 items 86
Yokomizo H et al.
ESMO 2014 47 II-III FOLFOX
(4 cycles) TDM
(RECIST)
34 NR NR
Fernandez-Martos
C et al. (23) 46 II-III CAPOX
bévacizumab (4 cycles)
IRM (RECIST)
78 NR NR
Schrag D et al.
(24) 30 II-III FOLFOX
+ bévacizumab (4 + 2 cycles)
NR NR NR 100
NR : non renseigné ; OMS : critères de réponse objective de l’OMS ; RECIST : critères de réponse objective RECIST.
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Vol. XIX - n° 5 - septembre-octobre 2016Cancer du rectum : stratégie de traitement de la tumeur primitive en cas de métastases synchrones
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FFCD 1102 (n = 65 patients). Les patients recevaient 8 cycles de FOLFIRINOX en induction, puis la stra- tégie était laissée au libre choix de l’investigateur.
Les résultats de cette étude ont été présentés au congrès américain d’oncologie clinique en juin
1.
Conclusion
En cas de métastases résécables, la stratégie théra- peutique décidée en réunion de concertation pluri- disciplinaire doit être pragmatique et prendre en compte la tumeur rectale et les métastases. L’ob- jectif doit être un traitement optimal des 2 sites
tumoraux, et la stratégie adaptée au site le plus menaçant ou symptomatique. Les 3 options théra- peutiques, 1 temps, 2 temps, reverse, peuvent être envisagées.
En cas de métastases non résécables, de plus en plus d’arguments soutiennent l’utilisation d’une chimiothérapie d’induction. Celle-ci est efficace sur tous les sites tumoraux, sur la tumeur primitive et les symptômes liés mais également sur les méta- stases. Elle permet en outre de rediscuter la stra- tégie après chaque évaluation et ne ferme aucune porte. L’essai GRECCAR 8 évalue actuellement la valeur pronostique de la résection du primitif après une chimiothérapie d’induction. ■ J.B. Bachet déclare avoir
des liens d’intérêts : consultant pour Amgen, Bayer, Merck, Roche, Servier ; honoraires : Amgen, Baxter, Lilly, Merck, Roche, Sanofi.
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