Membres du jury
Monsieur le Professeur CONNAN Laurent | Président Madame le Docteur DUBOIS Séverine | Directeur
Monsieur le Professeur CAILLIEZ Éric | Codirecteur Madame le Docteur DORANGE Anne | Membre
Madame le Docteur Dr BRIET Claire | Membre
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en Médecine Générale.
Identification de freins à la mise en route de l'insuline en médecine générale
Etude auprès des médecins généralistes pratiquant en milieu ambulatoire, des départements du Maine et Loire, de la Mayenne et de la Sarthe
DELOUM Alexis
Né le 08 décembre 1988 à Mont Saint Aignan (76)
Sous la direction de Madame le Docteur Séverine DUBOIS et de
Monsieur le Professeur Éric CAILLIEZ
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné(e) DELOUM Alexis
déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 15/09/2020
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS
Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle
Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine :
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et prévention
Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
Médecine ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et
biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique et Mycologie Pharmacie
LEGEAY Samuel Pharmacologie Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de
la reproduction
Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Physiologie Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie et communication cellulaire Pharmacie
HARDONNIERE Kévin Pharmacologie - Toxicologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine
AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LEROUX Gaël Toxico Pharmacie
BRIOT Thomas Pharmacie Galénique Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie Pharmacie
REME RC IEM ENTS
Aux membres du jury,
A Monsieur le Professeur Laurent CONNAN,
D'avoir accepté de juger mon travail et d’en présider le jury. Veuillez accepter ma reconnaissance et mon profond respect.
A Madame le Docteur Séverine DUBOIS,
D'avoir encadré mon travail, et permis d'acquérir une vision d'ensemble de la pratique de la diabétologie.
Veuillez accepter ma gratitude et mon respect.
A Monsieur le Professeur Éric CAILLIEZ,
Pour avoir accepté de co-diriger cette thèse. Je tiens à vous témoigner ma gratitude quant à la justesse de vos éclaircissements tout au long de ce travail et pour votre bienveillance.
A Madame le Docteur Anne DORANGE,
Je suis très honoré que vous ayez accepté de juger mon travail, cela après s'être croisé lors de mon premier stage d'internat en diabétologie. Recevez ici ma reconnaissance et mon respect.
A Monsieur le Docteur Claire BRIET,
D'avoir d'accepté de faire partie du jury afin de juger ma thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et mon respect.
Aux médecins participants,
Un grand merci pour le temps donné à ce travail.
A ma famille,
Mes parents, pour leur patience, dont j'ai eu la chance d'avoir l'écoute et de me faire entendre.
A Lisa, pour ta combativité à toute épreuve, tu as su m'aiguiller.
A Yann, pour tes remarques sur la conciliation entre les sciences et les récits, cela m'a éclairé.
Aux rencontres,
Aux médecins généralistes que j'ai eu la chance de rencontrer et qui ne sont pas avares de leur temps, notamment le Dr Alain BANKOLE et le Dr Hervé TRASSARD. Au Dr Martine DALIBARD et au Dr Michel JEROME, qui m'ont accueilli lors de mon dernier stage, et transmis la rigueur dans l'organisation du travail.
Au Dr Lucie TREMBLAY-NGUYEN, pour votre justesse exemplaire dont je garde un souvenir ému, lors de mon passage dans le service de SSR du CHU d'Angers. Et sans oublier l'attention que je porte à l'ensemble des personnes du service.
A Yannick, qui m'a donné l'impulsion pour cette thèse.
A Demba, Valérie, Magali pour l'écoute et les partages.
Aux auteurs Michel SERRES et Albert CAMUS, avec qui on tend à mieux comprendre l'altérité.
" On ne comprend parfois qu'à condition de liquider sa science dans le récit des circonstances. "
Michel SERRES
Liste des abréviations
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group ADA American Diabetes Association
ADHOC Prise en charge du diabète de type 2 (DT2) traité par l’association antidiabétiques oraux (ADO)/insuline
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation
AGLP Acides gras libres plasmatiques ALD Affection de longue durée
ARGLP-1 Agonistes de récepteurs au Glucagon-like peptide-1 ARS Agence Régionale de Santé
ASALEE Action de santé libérale en équipe
CERTID Centre d’Etude et de Recherches pour l’Intensification du Traitement du Diabète
CNIL Commission nationale de l'informatique et des libertés CNOM Conseil national de l'ordre des médecins
DAWN Diabetes Attitudes, Wishes and Needs
DIATTITUDE Type 2 diabetes treatment intensification in general practice in France DIU Diplôme inter-universitaire
DT2 Diabète de type 2
EASD European Association for the Study of Diabetes
ENTRED Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques EVOLUTIV Évolution des objectifs et des pratiques en diabétologie : place et
contribution des thérapeutiques innovantes ETP Education thérapeutique du patient
EDITH Etude transversale sur des patients diabétiques de type 2 : modalités d'éducation lors de l'initiation d'une insulinothérapie en médecine générale ENMR Expérimentation de nouveaux modes de rémunération
FDA Food Drug Administration FMC Formation médicale continue HAS Haute autorité de santé
IDPP-4 Inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase-4
IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé MG Médecins généralistes
MSI Mise sous insuline
MSP Maison de santé pluridisciplinaire NPH Neutral Protamine Hagedorn
OBSIDIA Observatoire de l’information et de l’éducation des patients diabétiques OMS Organisation mondiale de la santé
ORIGIN Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia
RD Réseau Diabète
RHD Règles hygiéno-diététiques SFD Société française de diabétologie
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT Veterans Affairs Diabetes Trial
Plan
RESUME
INTRODUCTION
1. Epidémiologie
2. Rappels sur le diabète de type 2 3. Recommandations actuelles
3.1. Recommandations sur la stratégie médicamenteuse et notion d’objectif glycémique
3.2. Mise en route d’une insulinothérapie en pratique 4. Retentissement sur la qualité de vie
5. Pratiques d’intensification thérapeutique 6. Freins à la mise en route de l'insuline
7. Objectifs
MÉTHODES
1. Type et population d'étude 2. Élaboration du questionnaire 3. Diffusion et échantillonnage
4. Recueil des données et considérations éthiques
5. Analyse des données
6. Méthodologie de recherche RÉSULTATS
1. Caractéristiques
1.1. Age, genre des MG, effectifs des patients DT2 et insulino-traités 1.2. Lieu et mode d'exercice
1.3. Infirmière ASALEE (Action de santé libérale en équipe)
1.4. FMC (formation médicale continue) pratique à la mise en route de l'insuline et DIU en diabétologie
1.5. Réseau diabète 1.6. Revues lues
2. Freins à initier l'insuline
3. Solutions facilitantes à la mise en route de l'insuline 4. Orientation vers un réseau diabète
5. Impact sur les pratiques de la participation FMC à la mise en route de l'insuline
6. Application de la recommandation HAS de 2013 sur la prise en charge médicamenteuse du DT2
7. Recours à l'hospitalisation pour l'instauration de l'insuline DISCUSSION
1. Principaux résultats
2. Limites de l'étude 3. Population de l'étude 4. Atouts de l'étude
5. Comparaison aux données de la littérature 5.1. Caractéristiques des médecins
5.2. Modalités pratiques de la MSI 5.3. Identification des freins 5.3.1. Conditionnés par le patient 5.3.2. Conditionnés par la pratique 5.3.3. Conditionnés par le traitement
5.4. Recours à l'hospitalisation pour la MSI 5.5. Recours à l'endocrinologue pour la MSI 5.6. Éducation thérapeutique
5.7. Solutions facilitantes
5.7.1. Formations pratique de la MSI 5.7.2. Recours aux ARGLP-1
5.7.3. Recours infirmier pour une consultation d'éducation dédiée 5.7.4. Permanence téléphonique avec un endocrinologue
5.7.5. Plateforme en ligne et support d'information 5.8. Recours à un réseau diabète
5.9. Recommandations de pratiques CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
ANNEXE I : Fiche mémo : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations HAS Janvier 2013
ANNEXE II : Recommandation de Bonne Pratique : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations HAS Janvier 2013
ANNEXE III : Figure représentative des freins et solutions facilitantes à la mise en route de l'insulinothérapie selon Russell-Jones D et al.
ANNEXE IV : Tableau représentatif des craintes des patients à la mise sous insuline et les moyens pour y remédier, selon Kunt T et al.
ANNEXE V : Courriel de présentation à destination des médecins ANNEXE VI : Questionnaire
RESUME
Introduction
La mise sous insuline (MSI) dans le diabète de type 2 peut s'avérer nécessaire à un moment d'évolution de la maladie. Elle est parfois retardée par les médecins généralistes (MG), conduisant à l'entretien d'un mauvais équilibre glycémique et pouvant favoriser la survenue de complications à terme. L'objectif principal était d'identifier l'existence de freins à la MSI en soins primaire chez les MG des départements ligériens.
Sujets et Méthodes
Cette étude quantitative descriptive, a été réalisée auprès de l'ensemble des MG pratiquant en soins primaires, des départements du Maine et Loire de la Mayenne et de la Sarthe, de janvier à février 2020. Le mode de recueil s'est fait par auto-questionnaire transmis par courriel. Le critère de jugement principal était la présence de freins à la mise en route de l'insuline. Le critère de jugement secondaire était la présence de solutions facilitantes pouvant avoir un impact sur leurs pratiques. Cent quatre-vingt-une réponses ont été obtenues et dont 134 réponses complètes ont été incluses.
Résultats
La MSI était considérée comme complexe par 61,33 % des MG. Ils étaient 55,97 % à avoir des freins, dont 65,22 % disant manquer de connaissances (p=0,034). L'existence de freins était corrélée en particulier au recours à l'hospitalisation (p=0,0068), et au recours à l'endocrinologue (p<0,0001). Les raisons aux freins invoquées étaient la nécessité d'une éducation thérapeutique à l'auto-surveillance glycémique (p=0,00009) et aux injections (p=0,000003), à l'inobservance (p=0,0023), aux mauvaises conditions socio-économiques
(p=0,0064) et à la perte d'autonomie des patients (p=0,006). Il n'y avait pas de corrélation entre l'existence de freins et le suivi des dernières recommandations de bonnes pratiques.
Les solutions facilitantes à la MSI pouvant avoir un impact sur leurs pratiques étaient pour 74,63 % (IC95[66,39-81,74]) la participation à une formation médicale, pour 91,79 % (IC95[85,79-95,83]) le recours à une infirmière pour la réalisation de consultations d'éducation dédiées et pour 80,60 % (IC95[72,88-86,92]) de l'utilité d'un outil d'aide en ligne à l'adaptation posologique.
Conclusion
Une majorité des MG de cette étude avaient des freins à la MSI, en particulier par manque de formation et de connaissances, et cela, malgré l'application des dernières recommandations de bonnes pratiques. Ils souhaitaient surtout bénéficier de solutions de formation à la pratique de la MSI et à l’éducation thérapeutique des patients. Des échanges réguliers de qualité entre les professionnels de santé participeraient à une meilleure pratique de l'insulinothérapie, pour mieux adapter les soins au patient, ce qui serait un préalable à la MSI.
INTRODUCTION
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie chronique dont la prévalence est en constante augmentation à l’échelle mondiale (1). Il est responsable d’une forte morbi-mortalité générant de nombreuses complications micro et macroangiopathiques, et ce faisant un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Pourvoyeur de fortes dépenses de santé, rendant sa prise en charge préventive et curative un véritable enjeu de santé publique.
La mise sous insuline (MSI) en milieu ambulatoire est complexe. Il existerait des freins chez les médecins et les patients pouvant aboutir à un retard dans l’optimisation de la prise en charge du diabète. Ce travail a pour but principal d'identifier ces freins dans la population des médecins généralistes pratiquant en milieu ambulatoire dans les départements ligériens.
1. Epidémiologie
Le diabète concernait 422 millions d’adultes dans le monde en 2014 selon l’OMS (Organisation de la santé), ce nombre n’a cessé de croître au cours des dernières années (1).
En France, 3,5 millions de personnes ont reçu un traitement antidiabétique en 2015, soit 5 % de la population (2). Parmi eux, 92 % présentent un DT2 selon l’étude dite "Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques 2007-2010" (ENTRED 2007-2010) (3).
La prévalence du diabète augmente d’année en année, de plus 2,1 % par an en moyenne entre 2010 et 2015 (4). Il est plus fréquent chez les hommes (6,1 % de la population), et augmente avec l’âge (3) avec un quart de patients diabétiques âgés de plus de 75 ans (4). La fréquence
population générale. La prévalence du diabète était 2,5 fois et 3 fois plus élevée chez les hommes et les femmes en surpoids, et 5,5 à 6 fois plus élevée chez les hommes et les femmes obèses (2).
Il existe de fortes disparités territoriales avec une prévalence marquée dans les DOM, et dans les zones métropolitaines socialement défavorisées (4). En région Pays de la Loire, le diabète touchait 150 819 personnes en 2015. Il a progressé pour toucher en 2017 près de 175 000 personnes (4), soit la plus faible prévalence régionale (4,6 % de sa population) avec la Bretagne.
Selon ENTRED 2007-2010, seulement 10 % des patients de type 2 consultait un endocrinologue pour la prise en charge de leur diabète, 19 % étaient traités par insuline (5), et l’insuline est initiée en moyenne 10 ans après le diagnostic (6). L’âge moyen à l’instauration de l’insulinothérapie était de 62 ans, soit 2 ans de moins qu’en 2001.
En cas de mauvais contrôle de leur diabète, les patients sont exposés à des complications micro et macro-vasculaires, responsable d’une augmentation de la mortalité et ainsi de dépenses de santé évitables. Ces complications sont responsables d’une surmortalité chez les patients diabétiques par rapport à la population générale (7). Selon l’OMS, le diabète sera la 7ème cause de décès dans le monde en 2030 (8). La mortalité liée au diabète en France est estimée à 32 156 décès en 2006, elle reste plus élevée chez les hommes (taux standardisé de 41/100000 hommes versus 31/100000 femmes). Entre 2001 et 2006, la part des décès liés au diabète dans la mortalité générale a augmenté de 5,5 % à 6,1 % (2).
En 2015, le coût du diabète en France reste élevé, il a représenté 7,7 milliards d’euros (9). Le diabète de type 2 est la première cause d'ALD (Affections de Longue Durée) pour le régime général en 2016. Selon ENTRED (2007-2010), les patients DT2 traitées par insuline avaient en moyenne des remboursements versés par le régime général de l’Assurance maladie, par patient par an, presque trois fois plus élevés que celles traitées par antidiabétiques oraux (10 400 € vs 3 600 €). Ces dépenses liées au traitement par insuline, avaient presque doublé par rapport à 2004 (5 910 €) (5). L’étude INSTIGATE a décrit que les coûts inhérents à l’instauration d’une insulinothérapie augmentaient de 24,4 % dans les 6 mois suivant cette instauration (10).
2. Rappels sur le diabète de type 2
Le diabète de type 2 se définit par une hyperglycémie à jeun résultant d’un défaut de sécrétion d’insuline à la suite d’un état d’insulino-résistance. Son origine est multiple, favorisée des facteurs environnementaux (l’obésité, l’âge de plus de 65 ans, la sédentarité, le petit poids de naissance, le diabète gestationnel, l'iatrogénie) et par des prédispositions génétiques (11).
L’origine primitive du diabète de type 2 est toujours débattue et fait toujours l’objet de recherches.
Selon l’OMS le diagnostic du diabète de type 2 se base sur (12):
- une Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) (seuil d’apparition de la rétinopathie) vérifiée à deux reprises.
- et/ou glycémie > 2,0 g/l (11 mmol/l) quel que soit le moment de la journée associé aux signes cliniques d’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, amaigrissement).
- ou glycémie > 2,0 g/l, 2 heures après une charge en glucose.
L'insulino-résistance existe dès le stade de prédiabète ou d'intolérance au glucose (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l). Elle est responsable d’une diminution de l’activité de l’insuline sur ses tissus cibles (muscle, foie et tissu adipeux)(13).
Au niveau des adipocytes, l'enzyme lipase hormonosensible se trouve partiellement inhibée par l’insuline, entrainant l'élévation des acides gras libres plasmatiques (AGP). Cette élévation des AGP stimule la production hépatique de triglycérides et la néoglucogénèse, qui rentreront
« en compétition » avec le glucose lors de son métabolisme musculaire, induisant une diminution de la captation du glucose et son catabolisme, une diminution de la glycogénèse musculaire , aboutissant à un état d'hyperglycémie (11).
Cette diminution de l'effet l’insuline sur ses tissus cibles n’est pas responsable d’un diabète si elle est isolée comme en cas de surcharge pondérale. Dans ce cas, l'insulino-résistance est physiologique, ayant pour conséquence un phénomène de compensation par la cellule β pancréatique aboutissant dans ce cas à un hyperinsulinisme.
Pour certains auteurs, le siège primitif de cette insulino-résistance serait le tissu musculaire, pour d’autres il se situerait au niveau du tissu adipeux, où le muscle serait secondairement victime de l’excès de la surproduction d’acides gras libres.
En dehors des patients en surcharge pondérale, chez des patients génétiquement prédisposés, l’insulino-résistance serait le révélateur du diabète ou d’un état d'hyperglycémie (intolérance au glucose) (11).
Dans le même temps, il apparaît progressivement un défaut d’insulino-sécrétion. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) « a montré que la capacité résiduelle d’insulino-sécrétion des patients atteints de DT2 du groupe témoin traité par régime seul, déjà
réduite de 50 % à l’entrée dans l’étude, s’abaissait encore de 15 % après une durée de suivi de 6 ans » (11,13). Il a été retrouvé après autopsie, chez des patients au stade d’intolérance au glucose, que la masse de cellules β était réduite de plus de 40 % (14).
Dans des conditions physiologiques normales, les cellules β augmentent leur production d’insuline en fonction des besoins permettant le maintien d’un taux de glycémie normal.
En cas de diabète déclaré, la production d’insuline devient insuffisante pour compenser l’état d’hyperglycémie favorisé par le phénomène d’insulino-résistance. Deux anomalies sont en cause, une anomalie de la pulsatilité de l'insuline et de sa cinétique de sécrétion.
À l’état normal, l’insuline est secrétée de manière pulsatile, et la libération de l’insuline serait liée aux oscillations intra-cytoplasmiques de Ca2+ contrôlant l’exocytose des grains d’insuline, en cas de diabète elle diminue voire disparaît (11).
L'altération de la cinétique, apparaissant tôt, induit la disparition de la phase précoce de l’insulino-sécrétion. Cette phase précoce « agit comme un signal, en préparant le foie et en permettant l’augmentation de la clairance du glucose » (11), et demeure importante à l'homéostasie métabolique.
La deuxième phase de l’insulino-sécrétion produit la plus grande part l’insuline. Cette deuxième phase est longtemps conservée, et disparaît tardivement au cours de la maladie.
La baisse de sécrétion s'aggravant, elle va concerner les deux phases de l'insulino-sécrétion.
Cette aggravation est liée à la disparition des cellules β provoquée par des phénomènes d'apoptose sans compensation de la néoformation de celles-ci.
Du point de vue thérapeutique, cette aggravation conduit avec le temps à une escalade thérapeutique devant motiver le recours à l'insulinothérapie. Les divers traitements limitent l’évolution, mais la maladie évolue constamment vers l’aggravation.
Enfin, il existe des "déterminants génétiques contrôlant le métabolisme énergétique", avec une plus ou moins grande susceptibilité à développer un excès pondéral modulant "l’insulino- sensibilité des tissus cibles" (11). Il y aurait des preuves de prédispositions génétiques ainsi avec l'identification de polymorphismes génétiques agissant sur l'insulino-sensibilité (13,15).
Lorsque l’un des parents est diabétique, le risque pour les enfants est de 30 %, lorsque les deux parents sont diabétiques, le risque est de 50 % (11).
3. Recommandations actuelles
3.1. Recommandations sur la stratégie médicamenteuse et notion d’objectif glycémique
Les dernières recommandations de bonnes pratiques émanant de la Haute Autorité de Santé (HAS) en janvier 2013, ont établi un changement notable concernant l’objectif glycémique fixé à 6.5 % vers un objectif personnalisé. La dernière recommandation datant de 2014, sous forme d’un guide du parcours de soins, s’attachant surtout à renforcer les pratiques d’éducation thérapeutique et à préciser les modalités de passage à l’insuline (16).
Selon la recommandation HAS de 2013, l’objectif glycémique est variable et individualisé selon les profils au patient. L’objectif recommandé pour la plupart des patients est de 7 %. Pour les patients âgés de plus de 75 ans, les patients ayant un antécédent cardiovasculaire, les patients ayant une insuffisance rénale chronique, et les femmes enceintes, des objectifs plus larges sont recommandés (Annexe I).
Pour atteindre ces objectifs (Annexe II), en premier lieu, il est nécessaire de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (RHD), et une éducation thérapeutique primordiale à une bonne observance des traitements. Puis si nécessaire, par la mise en route de traitements médicamenteux adaptés, que sont :
- Les antidiabétiques oraux (ADO) : la Metformine, les Sulfamides hypoglycémiants, les Glinides, les Inhibiteurs des alpha-glucosidases, les Inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase-4 (IDDP-4) et les Agonistes des récepteurs Glucagon-like peptide 1 (ARGLP- 1).
- L’insuline et ses analogues.
Il existe différents types d’insuline :
- Insulines humaines d’action rapide : insuline humaine produite par la technique de l'ADN recombinant (ACTRAPID) et insuline humaine soluble biogénétique (UMULINE RAPIDE).
- Insulines humaines d’action intermédiaire NPH (Neutral Protamine Hagedorn) : insuline Isophane (UMULINE NPH) et insuline humaine produite par ADN recombinant (INSULATARD).
- Analogues de l’insuline d’action rapide : insuline Lispro (HUMALOG), insuline Asparte (NOVORAPID) et insuline Glulisine (APIDRA).
- Analogues de l’insuline d’action lente : insuline Glargine (LANTUS, TOUJEO, ABASAGLAR, TRESIBA) et insuline Detemir (LEVEMIR).
- Mélanges d’insulines :
o Insuline Isophane d'action intermédiaire et insuline humaine soluble biogénétique d'action rapide (UMULINE PROFIL).
o Insuline humaine d'action intermédiaire et insuline humaine d'action rapide produites par ADN recombinant (MIXTARD).
o Insuline Lispro et insuline Lispro protamine d'action intermédiaire (HUMALOG MIX).
o Insuline Aspartate d'action rapide et insuline Aspartate protamine d'action intermédiaire (NOVOMIX).
Sous réserve du respect des RHD préconisées, si l'écart par rapport à l'objectif d'HbA1c est inférieur à 1 %, après 3 à 6 mois de traitement, il n’est pas recommandé d’instaurer une insulinothérapie, mais de proposer une bithérapie ou trithérapie associant plusieurs ADO (Metformine, Sulfamide, Acarbose, Répaglinide, Inhibiteurs de la DPP-4 et ARGLP-1).
Une insulinothérapie peut être instaurée en cas d’écart par rapport à l'objectif supérieur à 1 % de l'HbA1c après échec des ADOs. Si l'écart par rapport à l'objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, il est recommandé d’associer la Metformine ou Sulfamide Hypoglycémiant (selon l’existence d’une contre-indication à la Metformine ou aux Sulfamides Hypoglycémiants) et les ARGLP-1 en bithérapie.
Une méta-analyse réalisée en 2013, montrait que les insulines basales (Glargine et Detemir) en association à des ADO et/ou l’insuline permettaient une réduction du taux l’HbA1c et de la glycémie capillaire (12,17).
Concernant le schéma d’insulinothérapie à adopter, la HAS recommande en adjonction à une monothérapie ou à une bithérapie, de débuter :
- Par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher.
- Ou par une insuline analogue lente si risque d’hypoglycémie nocturne.
Il est recommandé de recourir à un endocrinologue pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés, et selon le profil de chaque patient (16).
La Société Française de Diabétologie (SFD) dans sa prise de position en 2017, recommandait de privilégier l'insuline basale lors de la MSI, de maintenir la metformine en absence de contre- indication, et d'arrêter les sulfamides ainsi que les Glinides. Concernant les ARGLP-1, il n'y aurait pas de niveau de preuve pour leur maintien en association à l'insuline à l'initiation, étant à individualiser en particulier en cas de risque de prise pondérale (18).
3.2. Mise en route d’une insulinothérapie en pratique
L’étude ENTRED 2001-2003, montrait que l’insulinothérapie était initiée en moyenne 10 ans après le diagnostic de diabète de type 2 (3). Selon une analyse des prescriptions dans le diabète de type 2 entre 2014 et 2015, l’âge moyen d’introduction de l’insuline basale était de 69,7 ans pour les insulines basales (19). Et selon l'étude EVOLUTIV (Évolution des objectifs et des pratiques en diabétologie : place et contribution des thérapeutiques innovantes) conduite en France, 58,9 % des MG indiquaient avoir recours au spécialiste pour instaurer l’insuline.
Les MG français prescrivaient en majorité une insuline lente à l'initiation (10,20).
La HAS recommandait, pour un schéma d’insuline intermédiaire ou insuline lente, une titration à dose faible de 6 à 10 UI/24h (12) ; l’ADA (American Diabetes Association) et l’EASD (European Association for the Study of Diabetes) de 0,1 à 0,2 UI/kg/jour (21). De plus, elle
processus d’éducation thérapeutique pour la mise en place d’une autosurveillance glycémique (ASG), la prévention et correction des hypoglycémies, de l’adaptation des doses d’insuline, et de convenir d’un objectif glycémique réalisable. Il est nécessaire de réinsister sur le respect des RHD (équilibre alimentaire pauvre en sucre à indice glycémique élevé, associé à une activité physique régulière).
La SFD en 2017, recommandait l'instauration d'une insuline basale, permettant une épargne insulinique; et, car il existait une faible incidence d'effets indésirables, notamment dans le cas particulier du sujet âgé de plus de 75 ans (18).
Le recours à l'insuline en milieu ambulatoire peut être ainsi facilité par le recours à l'insuline lente ou basale, étant plus stable, avec un recul d'utilisation important (22).
4. Retentissement sur la qualité de vie
Selon Hayes et al. (2008), aux Etats-Unis les MG rapportaient que leurs patients semblaient en meilleur état général, et étaient souvent satisfaits de leur traitement par insuline (25).
Il existerait une différence entre la représentation de l'impact de la qualité de vie du DT2 entre le médecin et le patient, et les médecins généralistes seraient peu sensibles à le considérer (24). Les patients DT2 étaient 65 % à estimer que leur médecin considérait que le retentissement du diabète sur la vie quotidienne était peu important (6).
L’étude ENTRED 2007-2010 a analysé la qualité de vie des DT2 à l’aide de l’échelle MOS-SF12.
Leurs scores de qualité de vie physiques et mentaux étaient inférieurs à la population générale.
Les principaux facteurs associés à un faible score étaient l’âge élevé, la présence de complications, un revenu jugé insuffisant, la dépendance pour les activités instrumentales de la vie quotidienne et la non-satisfaction du soutien social. Les jeunes patients DT2 seraient plus touchés aussi sur le plan psychologique (5).
À l'échelle internationale, l’étude DAWN ne retrouvait pas de différences entre les personnes diabétiques de type 1 et de type 2, dont la qualité de vie apparaissait affectée de manière identique (25). Dans la cohorte française de l’étude DAWN2, 9 à 13 % des patients diabétiques, et 8 à 13 % de leur entourage, présentaient une altération de leur qualité de vie (26).
Dans l’observatoire « L&Vous », 82 % des patients déclaraient que la MSI avait permis de faciliter leur contrôle glycémique, et pour 69 % qu’ils se sentaient mieux de façon générale depuis son instauration (22).
5. Pratiques d’intensification thérapeutique
Depuis les années 1970, de vastes études à l’échelle internationale sont en partie à l’origine de l’élaboration des stratégies de prise en charge du DT2, avec le recours à des protocoles d’intensification thérapeutique afin d’obtenir un objectif glycémique strict. La pionnière a été l’étude UKPDS, qui a montré que le traitement intensif chez des patients DT2 nouvellement diagnostiqués, était associé à une réduction significative des complications micro-vasculaires et à une réduction non-significative du risque d’infarctus du myocarde. Également plus de la moitié des patients nécessitaient une insulinothérapie dans les 6 ans suivant le début des ADOs
(27). Dix ans après la fin de l'étude, il a été démontré la réduction significative des infarctus du myocarde et de la mortalité cardiovasculaire (28).
Ultérieurement, d’autres études d’intensification thérapeutique de référence ont été publiées : VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation) et ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Ces trois grandes études concernaient des populations plus âgées avec une plus grande ancienneté du DT2, par rapport à l'étude l'UKPDS.
Elles ont confirmé le bénéfice d’un traitement intensif notamment par une diminution des complications micro-vasculaires, moyennant une augmentation des hypoglycémies, et sans réduction significative des complications macro-vasculaires (29–31). Plus précisément, l'étude ADVANCE a montré une réduction non-significative de 10 % de la survenue de complications du critère composite et de 21 % sur la survenue de néphropathie, en cas de traitement intensif avec objectif glycémique inférieur à 6,5 % (31,32). L'étude ACCORD a montré une réduction non significative des complications micro-vasculaires, mais avec un excès de mortalité dans le bras "traitement intensif" pouvant être la conséquence des hypoglycémies et avec le paradoxe d'une rééducation significative de la survenue d'infarctus du myocarde non fatal (29,33).
Une méta-analyse réalisée en 2011, regroupant les résultats sur la mortalité des principales études comparant les traitements dits intensifs, a confirmé qu'il n'y avait pas de réduction significative de la mortalité cardiovasculaire voir une augmentation non-significative de la mortalité toutes causes confondues, possiblement secondaire à la survenue d'hypoglycémies, qui étaient significativement plus sévères dans les groupes intensifs (34).
En France en 2009, l’étude DIATTITUDE, évaluant les pratiques d’intensification chez les médecins généralistes, a montré qu'une part de qu'une intensification a été réalisé pour 39 %
des patients, nécessitant une intensification de leur traitement, ayant toujours un taux d’HbA1c au-dessus des valeurs cibles. La probabilité d’intensifier un traitement sera plus importante si le patient est jeun, sous ADO en bi ou trithérapie, et lorsque le taux HbA1c dépasse 9 % (35).
L’étude ENTRED 2007-2010 soulignait que 41 % des diabétiques de type 2 ont une HbA1c supérieure à 7 %, dont 15% au-dessus de 8 % (5).
6. Freins à la mise en route de l'insuline
De nombreux freins à la MSI chez les MG ont été identifiés dans la littérature. De manière succincte, on retrouvait des réticences liées soit :
- Aux propres croyances et représentations du médecin, en particulier aux effets indésirables, et l'éducation thérapeutique.
- Aux perceptions des craintes et croyances de leurs patients, en particulier à la survenue une réaction négative liée au traitement injectable, à la crainte de survenue d’effets indésirables, ou à la crainte d'altérer leur qualité de vie (36–38).
- Aux comorbidités biologiques, psychologiques et sociales de leurs patients.
- À leur mode de pratique, par manque de temps, par la complexité des recommandations, par manque d’expérience, ou par manque de formation (23,36,39).
- A l’organisation territoriale des soins, par manque de lien avec une infirmière, par manque de lien avec un endocrinologue, de la présence d’un hôpital ou d'un Réseau diabète à proximité (23) .
7. Objectifs
De nombreuses études sur les pratiques de la MSI en milieu ambulatoire, soulignent un retard dans l’optimisation de la prise en charge.
Quelles sont les raisons des médecins généralistes au retard à la mise en route de l’insulinothérapie ? De nombreuses études, notamment en France, retrouvaient de manière consensuelle certains freins. La mise en route de l’insuline est vue par beaucoup de médecins généralistes comme un des aspects les plus complexes de la prise en charge du diabète.
L’objectif principal est d'identifier l'existence de freins rencontrés par les MG, ainsi que leur analyse de leurs représentations et de celles du patient par son biais, et des connaissances générales sur l'instauration de l'insuline. L’objectif secondaire est l’identification de solutions facilitantes à la MSI.
MÉTHODES
1. Type et population d'étude
Il s’agissait d'une étude quantitative descriptive, réalisée sur la base d’un auto-questionnaire.
La population d'étude est celle des médecins généralistes pratiquant en soins primaires, des départements du Maine et Loire, de la Mayenne et de la Sarthe.
2. Élaboration du questionnaire
Le questionnaire a été organisé en 3 parties avec un total de 26 questions : "Généralités sur le diabète de type 2", "Difficultés rencontrées" et "Solutions pour faciliter la mise en route d’une insulinothérapie". Une quatrième partie était consacrée aux caractéristiques des médecins (ANNEXE VI).
Les questions posées ont été basées sur les données de la littérature, à l'exception des questions : " Trouvez-vous plus aisé de mettre en place une insulinothérapie chez des patients déjà sous traitement injectable type analogue du GLP-1 ? ", " Connaissez-vous la plateforme d’aide en ligne à l’adaptation posologique tel INSULIA ? " et " Serait-elle utile en complément de votre prise en charge ? ".
Le questionnaire a été élaboré avec l'outil en ligne LimeSurvey.
Le questionnaire a été testé auprès de 3 médecins généralistes travaillant en milieu
3. Diffusion et échantillonnage
La diffusion du questionnaire a été faite par courriel, accompagnée d'une lettre de présentation.
Le premier envoi a été effectué entre les 7 et 8 janvier 2020 à :
- Près de 180 médecins généralistes de la Mayenne, transmis par le Conseil de l'Ordre des Médecins de la Mayenne.
- Près de 350 médecins maîtres de stage universitaire (MSU) de médecine générale de deuxième et troisième cycle des trois départements concernés, transmis par la scolarité.
Un envoi complémentaire a été réalisé auprès de 1457 médecins de Maine et Loire, et de la Sarthe, à partir d'une liste de diffusion fournie par le Département de médecine générale (DMG).
Deux relances ont été réalisées par la scolarité de la faculté aux MSU les 21 janvier, et 4 février 2020. Deux autres relances ont été réalisées à partir de la liste de diffusion les 23 janvier et 9 février 2020.
La liste de diffusion étant non actualisée, un nombre incertain d'envois pouvaient correspondre à des médecins n'étant plus inscrits à l'ordre. Cette liste a été réactualisée entre les relances :
- 58 courriels de la liste de Maine et Loire et 7 courriels de la liste de la Sarthe ont été écartés pour diverses raisons (refus, retraite, changement de statut, décès).
- 6 doublons parmi les courriels de la liste de Maine et Loire.
Un lien était attaché au courriel de présentation, celui-ci permettant de générer un accès unique au questionnaire en renseignant au préalable leur nom, prénom et adresse mail sans compromission de l'anonymat. L'accès au questionnaire s'est fait par ce moyen à partir du 8 janvier 2020.
La méthode d'échantillonnage était empirique dit "de convenance", mais la diffusion était supposée exhaustive, devant le nombre total d'envois supérieur au nombre de médecins dans la population étudiée (5).
4. Recueil des données et considérations éthiques
Un total de 181 réponses a été obtenu jusqu'à la date de fin d'enregistrement des réponses, à savoir le 24 février 2020.
Les données étaient anonymisées préalablement au recueil lors de l'enregistrement des réponses au questionnaire en ligne.
Les données demandées permettaient de générer un accès au questionnaire et éviter les doublons. Aucune correspondance n'était possible entre les réponses et les coordonnées (adresse mail et le nom) (ANNEXE V).
Aucune demande auprès du Comité de protection des personnes (CPP) n'était requise, ne s'agissant pas d'une recherche impliquant des personnes humaines comme défini par la Loi Jardé. Il n'y a pas eu de déclaration auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) car aucune information personnelle n'était recueillie.
5. Analyse des données
Le tri des données a été réalisé avec le logiciel Excel, et l'analyse avec le logiciel XLSTAT.
Pour l'analyse, utilisation du test du Khi 2 pour la comparaison des variables qualitatives nominales, du test Exact de Fisher pour les petits effectifs (n<5), du test de Cochran-Armitage pour les variables ordinales. Utilisation du test t de Student pour la comparaison des variables quantitatives. Le seuil de significativité était défini par une p-value < 0,05.
6. Méthodologie de recherche
A partir du catalogue du Système Universitaire de Documentation (SUDOC), 51 thèses ont été recensées avec les mots-clefs : diabète+type+2+insuline+générale. Treize concernaient le sujet des freins à l'initiation de l'insuline dans le diabète de type 2 en médecine générale. Une seule étude quantitative a été réalisée en Pays de la Loire, mais au sujet des réticences à l'initiation de l'insuline chez les patients DT2, et aucune ne concernant les médecins dans la région des Pays de la Loire concernant les freins à la mise en route de l'insuline.
Pour l'obtention des références bibliographiques, les recherches ont été réalisées sur les bases de données de PubMed, EmConsulte et CISMef. Les mots-clés suivants ont été utilisés : insulin+intensification, clinical+inertia+diabetes, insulin+providers+adherence, barriers+insulin.
RÉSULTATS
Au total 181 réponses ont été obtenues, soit un taux de réponse de 11,67 %, en considérant la diffusion comme exhaustive. Cent trente-quatre réponses étaient complètes, soit un taux de réponse de 8,59 %, et seules ces dernières ont été incluses pour l'analyse.
1. Caractéristiques
1.1. Age, genre des MG, effectifs des patients DT2 et insulino-traités
Les données sont présentées dans le Tableau I.
Tableau I : Effectifs des caractéristiques de l'âge, du genre, du nombre de patients DT2 et du
nombre de patients insulino-traités.
Résultats (N=134) IC 95% [%]
Classes d'âge
≤45 ans 72(53,73%) [45,29-62,17]
>45 ans 62(46,27%) [37,83-54,71]
Genre
Masculin 77(57,46%) [48,63-65,96]
Féminin 57(42,54%) [34,04-51,37]
Nombre de patients DT2
≤50 75(55,97%) [24,97-41,47]
>50 59(44,03%) [35,62-52,44]
Nombre de patients DT2 sous insuline
≤10 73(54,48%) [46,04-62,90]
>10 61(46,52%) [37,09-53,95]
Les médecins généralistes étaient âgés de 47 ± 11,6 ans (moyenne ± écart-type), avec une médiane de 44 ans.
La part d'hommes était de 57,46 % contre 42,54 % de femmes.
Le nombre de patients pris en charge pour un diabète de type 2 (DT2) par médecin était en moyenne de 69 patients, avec une médiane de 50 patients.
Le nombre de patients insulino-traités par médecin était en moyenne de 17 patients, avec une médiane de 10 patients.
Les médecins travaillant en milieu rural avaient plus de patients DT2 insulino-traités (33 médecins avaient plus de 10 patients insulino-traités soit 59 %) par rapport au milieu urbain (14 médecins avaient plus de 10 patients insulino-traités) et semi-urbain (14 médecins avaient plus de 10 patients insulino-traités soit 36 %) (χ2 : p=0,031). (Figure 1).
Figure 1 : Pourcentages des patients insulino-traités autour de la médiane selon le lieu d'exercice.
Ni l’âge du MG, ni le genre, ni son mode d’exercice n’étaient corrélés avec le nombre de DT2 pris en charge ou insulino-traités.
0 10 20 30 40 50 60 70
lieu-Milieu rural lieu-Milieu semi-urbain lieu-Milieu urbain
Fréquence
< Médiane > Médiane
1.2. Lieu et mode d'exercice
Les données sont présentées dans le Tableau II.
Tableau II : Effectifs des MG selon leur mode et lieu d'exercice.
Effectif (%) IC 95% [%]
Lieu d'exercice
Milieu urbain 39(29,10%) [21,58-37,57]
Milieu semi-urbain 39(29,10%) [21,58-37,57]
Milieu rural 56(41,79%) [33,33-50,62]
Mode d'exercice
En Cabinet de groupe 60(44,78%) [36,18-53,60]
En Cabinet individuel 16(11,94%) [6,98-18,67]
En Maison de Santé pluridisciplinaire 56(41,79%) [36,18-53,16]
Mixte hospitalier/ambulatoire 2(1,49%) [0,18-5,29]
Absence de corrélation du lieu et du mode d'exercice par rapport à l'âge et au genre.
1.3. Infirmière ASALEE (Action de santé libérale en équipe)
Dix-sept médecins (12,69 %) disaient travailler avec une infirmière ASALEE.
Tableau III : Effectif des MG travaillant avec une IDE ASALEE.
Effectif (%) IC 95% [%]
Travaillez-vous avec une IDE ASALEE ?
Oui 17(12,69%) [7,57-19,53]
Non 117(87,31%) [80,47-92,43]
Les médecins travaillant avec une infirmière ASALEE pratiquaient soit en Maison de santé pluridisciplinaire (MSP) (76,47 %), ou en cabinet de groupe (23,53 %) (Test exact de Fisher : p=0,0204).
Il n'y avait pas de différence significative avec la remise d'un protocole d'insuline (p=0,306), la réalisation de l'éducation aux injections (p=0,704) ou à l'ASG (p=0,720).
1.4. FMC (formation médicale continue) pratique à la mise en route de l'insuline et DIU en diabétologie
Soixante-cinq médecins (48,51 %) disaient avoir déjà participé à une FMC pratique à la mise en route de l'insuline (Tableau IV), et 1 seul détenait un DU/DIU en diabétologie.
Tableau IV : Effectifs des médecins ayant participé à une FMC ou titulaire d'un DIU.
Effectif (%) IC 95% [%]
Participation à une formation pratique à la mise en route de l'insuline ?
Oui 65(48,51%) [39,79-57,29]
Non 69(51,49%) [42,71-60,21]
Détenez-vous un DU/DIU en diabétologie ?
Oui 1 /
Non 133 /
Parmi les médecins ayant participés à une FMC, la part d'hommes était plus importante (69,23
%) (χ2 : p=0,007). Ils étaient plus âgés en moyenne de 51,3 ans contre 43,1 ans pour les non participants (Test t : p<0,0001).
Les médecins ayant participé à une FMC suivaient plus de patients DT2 (80,32 vs 58,362;
p=0,033) et plus de diabétiques insulino-traités (21,45 vs 13,38 ; p=0,015).
1.5. Réseau diabète
Vingt-deux médecins (16,42 %) travaillaient en lien avec un Réseau Diabète (RD).
Tableau V : Effectif des MG appartenant à un RD.
Effectif (%) IC 95% [%]
Etes-vous en lien avec un Réseau diabète ?
Oui 22(16,42%) [10,58-23,80]
Non 122(83,58%) [76,20-89,42]
Les médecins étant en lien avec un Réseau diabète étaient plus âgés avec un âge moyen de 52 ans contre 46,1 ans (Test t : p=0,027).
1.6. Revues lues
Tableau VI : Pourcentages des revues lues.
Effectif (%) IC 95% [%]
Revues lues
Exercer 38(28,36%) [20,91-36,79]
Prescrire 95(70,90%) [62,43-78,42]
La Revue du Praticien 51(38,06%) [29,82-46,84]
Médecine 8(5,97%) [2,61-11,42]
Le Concours Médical 17(12,69%) [7,57-19,53]
Autres revues lues :
- Revues en ligne (EmConsulte, Medscape) : 6 médecins - Minerva : 1 médecin
- Le généraliste : 2 médecins - EGORA : 1 médecin
- Pratiques : 1 médecin - Dorroz : 1 médecin
- Sociétés savantes : 1 médecin - JAMA : 1 médecin
2. Freins à initier l'insuline
Soixante-quinze MG avaient des freins pour initier l'insuline, soit 55,97 % [IC 95 : 47,14- 64,53]. Les femmes déclaraient plus de freins que les hommes (70,18 % vs 45,45 %, p=0,00437). L'existence de freins n'était corrélée ni à l’âge des MG, ni au nombre de patients DT2 y compris insulino-traités ni à la présence d’une infirmière ASALEE.
Quarante-deux (71,19%) médecins à avoir déjà participés à une FMC pratique à la MSI n'avaient pas de freins (p<0,00001).
Tableau VII : Analyse de la présence de freins selon les caractéristiques.
Présence de Freins (N= 75) Absence de Freins (N=59) p
Classes d'âge 0,453
[21-40] 32(42,67%) 19(32,20%)
[41-60] 30(40%) 27(45,76%)
[61-80] 13(17,33%) 13(22,04%)
Genre 0,00437
Masculin 35(45,45%) 42(54,55%)
Féminin 40(70,18%) 17(29,82%)
Nombre de patients DT2 par médecin
selon la médiane 0,289
<50 45(60%) 30(50,85%)
>51 30(40%) 29(49,15%)
Nombre de patients DT2 sous insuline
par médecin selon la médiane 0,148
<10 45(60%) 28(47,46%)
>11 30(40%) 31(52,54%)
