Recours à l'endocrinologue pour la MSI

Dans ce travail, 70 médecins (52,23 %) recouraient "Toujours" et "Souvent" à l'endocrinologue, ayant significativement plus de freins à la MSI. Ces résultats ne corroborent pas avec ceux de la littérature, dans laquelle le recours au spécialiste est de moins en moins fréquent.

Dans EDITH en 2016, les MG adressaient 40,4 % de leurs patients vers un spécialiste pour avis ou pour prise en charge (42). Et dans la cohorte française de PANORAMA montrant que les MG en situation d'échec thérapeutique orientaient leurs patients vers le diabétologue dans 9,2 % des cas (52). Cette différence avec notre travail, réside peut-être par la formulation de

pas introduire l'insuline, et en conséquence la tendance à recourir à l'endocrinologue dans notre étude ne s'avèrerait pas comparable.

L'orientation vers un endocrinologue devrait être facilitée pour des avis au moyen d'une permanence téléphonique dédiée par exemple. D'autant que, lorsque l'endocrinologue instaure l'insuline, les patients étaient moins suivis par leur MG. À l'inverse lorsque que les MG instauraient l'insuline, ils poursuivaient le suivi pour 92 % de leurs patients d'après "L&Vous"

(22).

5.6. Éducation thérapeutique

La notion d'éducation thérapeutique (ETP) a été reconnue comme faisant partie intégrante du projet de soins, au travers de la Loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) de 2009, et devait permettre un renforcement et une valorisation du rôle du médecin généraliste (5). L'ETP serait un déterminant pour une prise en charge holistique, sur un modèle biopsychosociale, pour obtenir à terme la meilleure autonomie du patient vis-à-vis de sa maladie et des traitements (57). L'ETP a été renforcée dans le parcours de soins du diabète de type 2 de la HAS en 2014, en la renforçant et l'intégrant dans ses objectifs principaux (16).

Dans ce travail, les MG étaient nombreux à ne jamais réaliser l'éducation aux injections (39

%) ou à l'ASG (26 %). Les bénéfices d'une meilleure éducation vis-à-vis de l'insulinothérapie sont importants. Pour l'International Diabetes Federation (IDF), c'est dès le début de la maladie que le recours à l'insuline devrait être évoqué au travers de l'éducation (36), permettant à ce que l'insulinothérapie ne soit pas vue comme une sanction. Les patients insulino-traités

l'adaptation posologique d'insuline avaient un meilleur équilibre glycémique (58). Les patients insulino-traités semblaient aussi plus investis dans la prise en charge et le respect des RHD (5).

Les freins à l'éducation sont semblables à ceux retrouvés pour la MSI, expliqués par la nécessaire éducation inhérente à la MSI. Selon ENTRED 2007-2010, les MG limitaient l'éducation du fait du manque de temps, du manque de formation et du manque de matériel.

Ils souhaitaient se perfectionner pour proposer des objectifs et une éducation adaptée, et ainsi de pouvoir disposer de plus de supports d'information et d'outils d'aide à la consultation pour eux et les patients (45). Du point de vue des patients, 83 % disaient que le MG était le principal vecteur de leur éducation, mais seul 25 % des MG se disaient formés à l'ETP (59).

Le constat d'une distorsion entre ce que pense proposer le médecin et ce que perçoit le patient semble aussi constaté pour l'éducation thérapeutique, d'autant qu'il existe une demande importante de la part des patients.

Dans ENTRED 2007-2010, les patients DT2 étaient 80 % à se sentir bien informés (corrélé au niveau d’étude élevé, une aisance financière, une ancienneté du diabète et un traitement lourd, une communication facile avec le médecin, et les démarches d’auto-information), et 76 % souhaitent des informations complémentaires (en particulier chez les jeunes et les personnes en difficultés financières) (5).

Dans "L&Vous", on retrouvait que 40 % des patients DT2 disaient n'avoir bénéficié d'aucune éducation, et 1/3 d'entre eux concernant l'insuline. Ils étaient autonomes en majeure partie, dont 83 % à réaliser eux même leurs injections. En revanche, seulement 65 % adaptaient la posologie d’insuline (55). Le Dr LABOUE dans sa thèse en 2015 sur l'impact de l'ETP chez les

patients DT2 de Maine et Loire, où les patients partageaient peu leur expérience d'ETP avec leur MT.

Aussi, les MG semblaient négliger l'impact de l'ETP sur l'entourage du patient. Cela est souligné concernant l'éducation à la MSI dans l'observatoire L&Vous (22). C'est un rôle qui pourrait être porté par les structures éducatives ambulatoires ou hospitalières pouvant être mieux adapté à former l'entourage. En effet selon l'étude DAWN2, l'entourage des patients sous insuline se sent souvent mal informé, notamment pour la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie.Dans les données internationales, l'entourage de 71 % des patients insulino-traités ou 78 % des patients non insulino-traités disaient n’avoir jamais participé à des sessions éducatives. En France, les chiffres étaient plus péjoratifs (85 % et 89 %) (51).

Enfin, l'ETP devrait à terme permettre l'obtention d'une meilleure l'autonomie vis-à-vis de l'insulinothérapie, sachant que l'auto-titration de l'insuline était corrélé à l'objectif de meilleurs objectifs glycémiques et ainsi d'améliorer la qualité de vie (54,60).

5.7. Solutions facilitantes

5.7.1. Formations pratique de la MSI

Les médecins ayant déjà reçu une FMC pratique à la MSI avaient moins de freins (35,38 %), le recours à une formation à la mise en pratique de l'insuline semble être centrale, d'autant que ce recours aux formations pratiques était associé significativement aux MG se sentant découragés (70 %). Il existait une corrélation significative avec les autres solutions associées

aux modalités pratiques comme le souhait d'une permanence téléphonique avec un endocrinologue, l'utilité d'une plateforme d'aide en ligne, et le souhait de plus de supports d'information.

La littérature rapportait que le manque de formation était un frein majeur. Dans ENTRED 2007-2010, la MSI était influencée par l’expérience du médecin (par le suivi d’un plus grand nombre de personnes diabétiques et bénéficiant d'une formation à l'éducation sur le diabète) (5). Dans la cohorte française de DAWN2, les MG se déclaraient être peu formés, et émettaient le souhait de participer à des formations. Cela semble aller de pair avec nos précédents résultats où les MG craignaient la MSI par manque de connaissance.

Il semble nécessaire de renforcer la formation des futurs MG dans leur cursus, en particulier par des FMC à la pratique, afin de dépasser une simple application de protocoles de soins, par le recours à notions pratiques mieux adaptées aux conditions de "vie réelle". Ce constat se rapproche des résultats où les MG ne trouvaient pas la dernière recommandation HAS complexe à appliquer, alors qu'ils confirmaient avoir des freins à la MSI.

5.7.2. Recours aux ARGLP-1

Dans la littérature, les MG français privilégiaient le recours aux ADOs plutôt que les stratégies injectables, notamment celles des ARGLP-1 (61). En cas de déséquilibre du diabète, les MG renforçaient l'éducation thérapeutique plutôt que d'intensifier le traitement (52).

La crainte de la MSI n'est pas liée au seul fait de l'injection. Dans DAWN2, l'ensemble des médecins recouraient plutôt aux ARGLP-1 qu'à l'insuline, et ils étaient 37 % à être réticents à l'introduction d'un ARGLP-1 contre 56 % à celle d'une insulinothérapie (26).

Dans un article sur les déterminants de l'insulinorésistance, Gérard Reach évoquait le recours à un traitement injectable comme les ARGLP-1, permettant de ne pas présenter les traitements injectables a fortiori l'insulinothérapie comme une menace (47).

Une vaste étude analysant des prescriptions de 846.122 patients de 2014 à 2015, montrait que les initiations de traitements injectables étaient pour 32 % une insuline lente seule, pour 24 % une insuline lente associé à une insuline rapide et pour 11 % un ARGLP-1. Les MG étaient à l'origine de quasiment à part égale avec les spécialistes (46%) des initiations des traitements injectables de type ARGLP-1, de 52% des initiations d'insuline basales, et de 32% de l'initiation des schémas basal-bolus. Une fois sous traitement injectable les adaptations thérapeutiques semblaient plus fréquentes. Ainsi une part importante (1/4) des patients déjà sous traitement injectable avaient vus leur traitement modifié sur l'année (19).

On peut spéculer que l'initiation d'un traitement injectable de type ARGLP-1 pourrait être efficace pour motiver la mise en route d'une insulinothérapie secondairement si nécessaire (19).

5.7.3. Recours infirmier pour une consultation d'éducation dédiée

Quatre-vingt-douze % des MG souhaitaient recourir à des consultations dédiées par le biais des infirmières ASALEE ou des IDE éducatrices en milieu hospitalier. Ces derniers avaient

significativement plus de freins. Selon ENTRED 2007-2010, les spécialistes recouraient beaucoup plus à l'éducation que les MG (45), sûrement facilité par la présence d'IDE dédiées au diabète en milieu hospitalier. Le recours à ces IDE de milieu hospitalier est moins aisé pour les MG en ambulatoire du fait d'un manque de lien direct avec celles-ci.

Une alternative serait de favoriser le recours à une IDE appartenant au dispositif ASALEE pour des consultations dédiées à l'éducation au diabète et à l'insuline en milieu ambulatoire. Ce dispositif est différent des programmes d'ETP promus par l'Agence Régionale de Santé (ARS) (62). Ces derniers ont l'inconvénient de ne concerner que les MSP ou les réseaux de soins, et sont complexes et longs à instaurer, de par la nécessité de porter un projet d'éducation auprès de l'ARS avant une possible validation par celle-ci (57).

Le dispositif ASALEE est plus simple, il concerne tous les modes d'exercice, basé sur une coopération d'un binôme médecin-infirmière avec les patients (63), partageant les modalités de leur travail porté sur l'éducation de manière transversale. Contrairement au recours à une IDE à domicile, ce mode de pratique permet un échange continu et dynamique.

Ce dispositif a été fondé sous forme d'association de Loi 1901, où les IDE sont salariées, et est financé depuis 2015 par un Collège des financeurs (ministère en charge de la santé et principaux assureurs sociaux) (62).

Ce dispositif est encore à développer dans la région, d'autant que 90 % des MG répondants disaient travailler en cabinet de groupe ou en MSP, et que seulement 13 % des MG travaillaient avec une IDE ASALEE (dont l'intégralité pratique en cabinet de groupe ou en MSP).

Une étude récente rapportée par l'IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) et effectuée auprès des participants à ce dispositif en collaboration avec une IDE ASALEE, montrait que les MG engageaient plus de temps de travail. Et ceux disant en tirer des avantages étaient plus motivés, et que cette collaboration semblait plus bénéfique avec le temps (63). Aussi la répartition sur le territoire y était plus importante en milieu rural (63), convenant avec nos résultats (54% des MG).

Au final, le recours à une IDE d'éducation dédiée est souhaitable, non pas pour faire le relais avec celle-ci, mais pour créer une coopération active, afin de proposer une multiplicité de ressources éducationnelles au patient. Cela ne peut se faire sans la motivation et l'impulsion du MG, étant donné aussi que le médecin peut être méconnaissant quant à l'existence de structures ou de professionnels à proximité (45).

5.7.4. Permanence téléphonique avec un endocrinologue

Près de 66 % des MG souhaitaient une permanence téléphonique avec un endocrinologue pour faciliter la MSI. Cette solution était significativement associée aux réticences liées à la barrière culturelle et du langage, ainsi qu'au manque de connaissances.

Le lien avec un endocrinologue ou par l’intermédiaire d’infirmières spécialisées (ASALEE ou en milieu hospitalier) permettrait de faciliter les prises en charge pluridisciplinaires notamment au sein des réseaux diabète (36).

5.7.5. Plateforme en ligne et support d'information

Les MG étaient 65,67% à souhaiter plus de support d'information, avec une corrélation aux limitations lié l'âge élevé et à la perte d'autonomie du patient.

Les MG ayant des freins trouvaient le recours à une plateforme d'aide en ligne utile de façon significative.

Le développement d'outils d'aide à la pratique, via des plateformes en ligne, permettrait de faciliter le partage d'information avec le spécialiste, mais surtout d'améliorer les échanges avec le patient ainsi que pour permettre la surveillance rapprochée de son traitement. Le recours à ces nouveaux outils est de plus en plus invoqué dans la littérature et dans les dernières recommandations de pratique (36,64).

Le dispositif INSULIA® a été pris en exemple, mais d'autres dispositifs existent ou sont en cours de développement. Ce dispositif payant disponible en France depuis 2017, est proposé aux patients DT2 sous insuline lente ou intermédiaire sur prescription médicale, et fournit aux patients des recommandations de doses d’insuline et des messages de coaching éducationnels basés notamment sur les valeurs des glycémies. Il est accessible par Internet ou via une application dédiée (65,66). Initialement, en France, ces dispositifs de télésurveillance ont été élaborés en partenariat avec le Centre d’Etude et de Recherches pour l’Intensification du Traitement du Diabète (CERTID) dans le cadre des diabètes traités par pompes à insuline. En 2017, il a été étendu au diabète sous insuline en schéma basal bolus via la plateforme DIABEO® pour le diabète sous un schéma basal-bolus, qui avec INSULIA® ont obtenu le marquage CE, et une autorisation de mise sur le marché de la Food Drug Administration (FDA).

Ces dispositifs ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie à l'heure actuelle (67).

Ces outils permettraient de renforcer "l'arsenal éducationnel" des soignants en complément.

Ils ont l'avantage de faciliter un remboursement de la pratique du médecin, et pourraient renforcer l'observance des patients. En France, les patients DT2 semblaient réticents à participer à des séances d'éducation en groupe selon l'Observatoire de l’information et de l’éducation des patients diabétiques (OBSIDIA) (26,68), de ce constat ces derniers pourraient bénéficier de ces plateformes d'aide à distance.

5.8. Recours à un réseau diabète

Les MG répondants orientaient peu leurs patients vers un réseau diabète (RD), 50 % orientant

"Parfois" et 83 % n'avaient aucun lien avec un réseau diabète. Cela semble très faible au regard des structures déjà présentes sur le territoire ligérien notamment l'association REMMEDIA49 présente à Angers, qui comptait une inclusion de 2700 patients en 2017 (69).

Les RD ont été inaugurés en 1996 en région Poitou-Charentes, bien avant que l'ETP ne soit inscrit dans les directives de loi et de santé. Les RD sont moins nombreux sur le territoire depuis quelques années. Ils ont muté en faveur de plateformes territoriales d'appui. Elles auraient progressivement la charge de répondre à la prise en charge éducationnelle d'un ensemble de maladies chroniques. Cette recentralisation sur le territoire des structures de soins à vocation d'éducation semble aller à rebours avec la volonté d'une prise en charge ambulatoire du DT2, notamment pour la MSI (22). En sachant que le recours à des séances d'éducation en groupe serait un bon moyen d'approche et permettrait de sensibiliser l'entourage du patient.

5.9. Recommandations de pratiques

Nous trouvions qu'une majorité des MG appliquaient la recommandation sur la stratégie médicamenteuse dans le diabète de type 2 de la HAS (2013), et une minorité (32 %) la trouvait complexe. Cette recommandation n'impactait pas l'existence de réticences, néanmoins les MG appliquant les recommandations remettaient plus souvent un protocole d'adaptation posologique.

Selon la SFD en 2017, le recours à l'insuline basale (analogue lent de l'insuline) est promu en première intention (18), il permet de limiter l'appréhension de l'insulinothérapie, par sa facilité d'emploi par une seule injection quotidienne, et tout en étant moins à risque d'hypoglycémies (53,56). Aussi, ce traitement est sécurisé par une neutralité sur les effets cardio-vasculaire selon l'étude ORIGIN (18,56).

La dernière recommandation de l'ADA (American Diabetes Association), insistait sur la notion d'autonomie et d'éducation centrée sur le patient, dès le stade de prédiabète, et encourageait entre autres le recours aux nouvelles technologies (64). Cela ayant un effet bénéfique sur l'objectif glycémique et permettant une réduction des dépenses de santé.

Une nouvelle recommandation nationale adaptée aux nouveaux enjeux éducationnels serait souhaitable.

CONCLUSION

La mise en route de l’insuline était considérée comme complexe par la majorité des MG de notre étude. La littérature récente montrait que les médecins avaient toujours des réticences à instaurer l’insuline, et ce, malgré les volontés d'améliorer les pratiques et le suivi des patients DT2 promu par les recommandations de bonnes pratiques.

L'existence de freins à la MSI a été confirmée dans la population des MG du territoire ligérien.

En particulier, a été fait le constat du manque de formation et de connaissance. De manière concordante, on a retrouvé que les MG souhaitaient bénéficier de solutions facilitantes permettant d'améliorer les pratiques à la MSI et à l’éducation thérapeutique des patients.

Les MG devraient s'aider d'une réflexion adaptative dans leurs pratiques et leurs perceptions du vécu de leurs patients, afin de pourvoir une éducation thérapeutique dédiée, condition préalable à la pratique de la MSI. Ils ont la responsabilité d'échanger avec les autres professionnels de santé, et de se former à la pratique de l'insuline.

Cependant, la MSI est la première étape, s'en suit une adaptation et une intensification du traitement, soumise également à de l'inertie thérapeutique. Pour l'heure, l'objectif glycémique est rarement atteint après la MSI (22,60).

Comme le promeut l'ADA dans sa dernière recommandation, la clef pourrait être le renforcement d'une éducation à l'insulinothérapie insistant sur l'autonomie du patient pour l'adaptation de l'insuline. De nombreuses études ont montré que les objectifs glycémiques chez les patients insulino-traités étaient mieux atteint en cas d'auto-titration (58). Ce faisant en France en 2015, les patients étaient seulement 50 % à adapter leur dose d'insuline eux-mêmes.

L'étude ORIGIN de 2012, qui montrait une réduction de la survenue de nouveaux diabètes

rapport à un traitement standard porté sur les RHD et les ADOs. Cela apporte un nouvel argument pour une initiation plus précoce de l’insuline, en particulier en recourant à une forme basale (56).

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