7. Objectifs
MÉTHODES
1. Type et population d'étude 2. Élaboration du questionnaire 3. Diffusion et échantillonnage
4. Recueil des données et considérations éthiques
5. Analyse des données
6. Méthodologie de recherche RÉSULTATS
1. Caractéristiques
1.1. Age, genre des MG, effectifs des patients DT2 et insulino-traités 1.2. Lieu et mode d'exercice
1.3. Infirmière ASALEE (Action de santé libérale en équipe)
1.4. FMC (formation médicale continue) pratique à la mise en route de l'insuline et DIU en diabétologie
1.5. Réseau diabète 1.6. Revues lues
2. Freins à initier l'insuline
3. Solutions facilitantes à la mise en route de l'insuline 4. Orientation vers un réseau diabète
5. Impact sur les pratiques de la participation FMC à la mise en route de l'insuline
6. Application de la recommandation HAS de 2013 sur la prise en charge médicamenteuse du DT2
7. Recours à l'hospitalisation pour l'instauration de l'insuline DISCUSSION
1. Principaux résultats
2. Limites de l'étude 3. Population de l'étude 4. Atouts de l'étude
5. Comparaison aux données de la littérature 5.1. Caractéristiques des médecins
5.4. Recours à l'hospitalisation pour la MSI 5.5. Recours à l'endocrinologue pour la MSI 5.6. Éducation thérapeutique
5.7. Solutions facilitantes
5.7.1. Formations pratique de la MSI 5.7.2. Recours aux ARGLP-1
5.7.3. Recours infirmier pour une consultation d'éducation dédiée 5.7.4. Permanence téléphonique avec un endocrinologue
5.7.5. Plateforme en ligne et support d'information 5.8. Recours à un réseau diabète
ANNEXE I : Fiche mémo : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations HAS Janvier 2013
ANNEXE II : Recommandation de Bonne Pratique : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations HAS Janvier 2013
ANNEXE III : Figure représentative des freins et solutions facilitantes à la mise en route de l'insulinothérapie selon Russell-Jones D et al.
ANNEXE IV : Tableau représentatif des craintes des patients à la mise sous insuline et les moyens pour y remédier, selon Kunt T et al.
ANNEXE V : Courriel de présentation à destination des médecins ANNEXE VI : Questionnaire
RESUME
Introduction
La mise sous insuline (MSI) dans le diabète de type 2 peut s'avérer nécessaire à un moment d'évolution de la maladie. Elle est parfois retardée par les médecins généralistes (MG), conduisant à l'entretien d'un mauvais équilibre glycémique et pouvant favoriser la survenue de complications à terme. L'objectif principal était d'identifier l'existence de freins à la MSI en soins primaire chez les MG des départements ligériens.
Sujets et Méthodes
Cette étude quantitative descriptive, a été réalisée auprès de l'ensemble des MG pratiquant en soins primaires, des départements du Maine et Loire de la Mayenne et de la Sarthe, de janvier à février 2020. Le mode de recueil s'est fait par auto-questionnaire transmis par courriel. Le critère de jugement principal était la présence de freins à la mise en route de l'insuline. Le critère de jugement secondaire était la présence de solutions facilitantes pouvant avoir un impact sur leurs pratiques. Cent quatre-vingt-une réponses ont été obtenues et dont 134 réponses complètes ont été incluses.
Résultats
La MSI était considérée comme complexe par 61,33 % des MG. Ils étaient 55,97 % à avoir des freins, dont 65,22 % disant manquer de connaissances (p=0,034). L'existence de freins était corrélée en particulier au recours à l'hospitalisation (p=0,0068), et au recours à l'endocrinologue (p<0,0001). Les raisons aux freins invoquées étaient la nécessité d'une éducation thérapeutique à l'auto-surveillance glycémique (p=0,00009) et aux injections (p=0,000003), à l'inobservance (p=0,0023), aux mauvaises conditions socio-économiques
(p=0,0064) et à la perte d'autonomie des patients (p=0,006). Il n'y avait pas de corrélation entre l'existence de freins et le suivi des dernières recommandations de bonnes pratiques.
Les solutions facilitantes à la MSI pouvant avoir un impact sur leurs pratiques étaient pour 74,63 % (IC95[66,39-81,74]) la participation à une formation médicale, pour 91,79 % (IC95[85,79-95,83]) le recours à une infirmière pour la réalisation de consultations d'éducation dédiées et pour 80,60 % (IC95[72,88-86,92]) de l'utilité d'un outil d'aide en ligne à l'adaptation posologique.
Conclusion
Une majorité des MG de cette étude avaient des freins à la MSI, en particulier par manque de formation et de connaissances, et cela, malgré l'application des dernières recommandations de bonnes pratiques. Ils souhaitaient surtout bénéficier de solutions de formation à la pratique de la MSI et à l’éducation thérapeutique des patients. Des échanges réguliers de qualité entre les professionnels de santé participeraient à une meilleure pratique de l'insulinothérapie, pour mieux adapter les soins au patient, ce qui serait un préalable à la MSI.
INTRODUCTION
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie chronique dont la prévalence est en constante augmentation à l’échelle mondiale (1). Il est responsable d’une forte morbi-mortalité générant de nombreuses complications micro et macroangiopathiques, et ce faisant un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Pourvoyeur de fortes dépenses de santé, rendant sa prise en charge préventive et curative un véritable enjeu de santé publique.
La mise sous insuline (MSI) en milieu ambulatoire est complexe. Il existerait des freins chez les médecins et les patients pouvant aboutir à un retard dans l’optimisation de la prise en charge du diabète. Ce travail a pour but principal d'identifier ces freins dans la population des médecins généralistes pratiquant en milieu ambulatoire dans les départements ligériens.
1. Epidémiologie
Le diabète concernait 422 millions d’adultes dans le monde en 2014 selon l’OMS (Organisation de la santé), ce nombre n’a cessé de croître au cours des dernières années (1).
En France, 3,5 millions de personnes ont reçu un traitement antidiabétique en 2015, soit 5 % de la population (2). Parmi eux, 92 % présentent un DT2 selon l’étude dite "Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques 2007-2010" (ENTRED 2007-2010) (3).
La prévalence du diabète augmente d’année en année, de plus 2,1 % par an en moyenne entre 2010 et 2015 (4). Il est plus fréquent chez les hommes (6,1 % de la population), et augmente avec l’âge (3) avec un quart de patients diabétiques âgés de plus de 75 ans (4). La fréquence
population générale. La prévalence du diabète était 2,5 fois et 3 fois plus élevée chez les hommes et les femmes en surpoids, et 5,5 à 6 fois plus élevée chez les hommes et les femmes obèses (2).
Il existe de fortes disparités territoriales avec une prévalence marquée dans les DOM, et dans les zones métropolitaines socialement défavorisées (4). En région Pays de la Loire, le diabète touchait 150 819 personnes en 2015. Il a progressé pour toucher en 2017 près de 175 000 personnes (4), soit la plus faible prévalence régionale (4,6 % de sa population) avec la Bretagne.
Selon ENTRED 2007-2010, seulement 10 % des patients de type 2 consultait un endocrinologue pour la prise en charge de leur diabète, 19 % étaient traités par insuline (5), et l’insuline est initiée en moyenne 10 ans après le diagnostic (6). L’âge moyen à l’instauration de l’insulinothérapie était de 62 ans, soit 2 ans de moins qu’en 2001.
En cas de mauvais contrôle de leur diabète, les patients sont exposés à des complications micro et macro-vasculaires, responsable d’une augmentation de la mortalité et ainsi de dépenses de santé évitables. Ces complications sont responsables d’une surmortalité chez les patients diabétiques par rapport à la population générale (7). Selon l’OMS, le diabète sera la 7ème cause de décès dans le monde en 2030 (8). La mortalité liée au diabète en France est estimée à 32 156 décès en 2006, elle reste plus élevée chez les hommes (taux standardisé de 41/100000 hommes versus 31/100000 femmes). Entre 2001 et 2006, la part des décès liés au diabète dans la mortalité générale a augmenté de 5,5 % à 6,1 % (2).
En 2015, le coût du diabète en France reste élevé, il a représenté 7,7 milliards d’euros (9). Le diabète de type 2 est la première cause d'ALD (Affections de Longue Durée) pour le régime général en 2016. Selon ENTRED (2007-2010), les patients DT2 traitées par insuline avaient en moyenne des remboursements versés par le régime général de l’Assurance maladie, par patient par an, presque trois fois plus élevés que celles traitées par antidiabétiques oraux (10 400 € vs 3 600 €). Ces dépenses liées au traitement par insuline, avaient presque doublé par rapport à 2004 (5 910 €) (5). L’étude INSTIGATE a décrit que les coûts inhérents à l’instauration d’une insulinothérapie augmentaient de 24,4 % dans les 6 mois suivant cette instauration (10).
2. Rappels sur le diabète de type 2
Le diabète de type 2 se définit par une hyperglycémie à jeun résultant d’un défaut de sécrétion d’insuline à la suite d’un état d’insulino-résistance. Son origine est multiple, favorisée des facteurs environnementaux (l’obésité, l’âge de plus de 65 ans, la sédentarité, le petit poids de naissance, le diabète gestationnel, l'iatrogénie) et par des prédispositions génétiques (11).
L’origine primitive du diabète de type 2 est toujours débattue et fait toujours l’objet de recherches.
Selon l’OMS le diagnostic du diabète de type 2 se base sur (12):
- une Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) (seuil d’apparition de la rétinopathie) vérifiée à deux reprises.
- et/ou glycémie > 2,0 g/l (11 mmol/l) quel que soit le moment de la journée associé aux signes cliniques d’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, amaigrissement).
- ou glycémie > 2,0 g/l, 2 heures après une charge en glucose.
L'insulino-résistance existe dès le stade de prédiabète ou d'intolérance au glucose (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l). Elle est responsable d’une diminution de l’activité de l’insuline sur ses tissus cibles (muscle, foie et tissu adipeux)(13).
Au niveau des adipocytes, l'enzyme lipase hormonosensible se trouve partiellement inhibée par l’insuline, entrainant l'élévation des acides gras libres plasmatiques (AGP). Cette élévation des AGP stimule la production hépatique de triglycérides et la néoglucogénèse, qui rentreront
« en compétition » avec le glucose lors de son métabolisme musculaire, induisant une diminution de la captation du glucose et son catabolisme, une diminution de la glycogénèse musculaire , aboutissant à un état d'hyperglycémie (11).
Cette diminution de l'effet l’insuline sur ses tissus cibles n’est pas responsable d’un diabète si elle est isolée comme en cas de surcharge pondérale. Dans ce cas, l'insulino-résistance est physiologique, ayant pour conséquence un phénomène de compensation par la cellule β pancréatique aboutissant dans ce cas à un hyperinsulinisme.
Pour certains auteurs, le siège primitif de cette insulino-résistance serait le tissu musculaire, pour d’autres il se situerait au niveau du tissu adipeux, où le muscle serait secondairement victime de l’excès de la surproduction d’acides gras libres.
En dehors des patients en surcharge pondérale, chez des patients génétiquement prédisposés, l’insulino-résistance serait le révélateur du diabète ou d’un état d'hyperglycémie (intolérance au glucose) (11).
Dans le même temps, il apparaît progressivement un défaut d’insulino-sécrétion. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) « a montré que la capacité résiduelle d’insulino-sécrétion des patients atteints de DT2 du groupe témoin traité par régime seul, déjà
réduite de 50 % à l’entrée dans l’étude, s’abaissait encore de 15 % après une durée de suivi de 6 ans » (11,13). Il a été retrouvé après autopsie, chez des patients au stade d’intolérance au glucose, que la masse de cellules β était réduite de plus de 40 % (14).
Dans des conditions physiologiques normales, les cellules β augmentent leur production d’insuline en fonction des besoins permettant le maintien d’un taux de glycémie normal.
En cas de diabète déclaré, la production d’insuline devient insuffisante pour compenser l’état d’hyperglycémie favorisé par le phénomène d’insulino-résistance. Deux anomalies sont en cause, une anomalie de la pulsatilité de l'insuline et de sa cinétique de sécrétion.
À l’état normal, l’insuline est secrétée de manière pulsatile, et la libération de l’insuline serait liée aux oscillations intra-cytoplasmiques de Ca2+ contrôlant l’exocytose des grains d’insuline, en cas de diabète elle diminue voire disparaît (11).
L'altération de la cinétique, apparaissant tôt, induit la disparition de la phase précoce de l’insulino-sécrétion. Cette phase précoce « agit comme un signal, en préparant le foie et en permettant l’augmentation de la clairance du glucose » (11), et demeure importante à l'homéostasie métabolique.
La deuxième phase de l’insulino-sécrétion produit la plus grande part l’insuline. Cette deuxième phase est longtemps conservée, et disparaît tardivement au cours de la maladie.
La baisse de sécrétion s'aggravant, elle va concerner les deux phases de l'insulino-sécrétion.
Cette aggravation est liée à la disparition des cellules β provoquée par des phénomènes d'apoptose sans compensation de la néoformation de celles-ci.
Du point de vue thérapeutique, cette aggravation conduit avec le temps à une escalade thérapeutique devant motiver le recours à l'insulinothérapie. Les divers traitements limitent l’évolution, mais la maladie évolue constamment vers l’aggravation.
Enfin, il existe des "déterminants génétiques contrôlant le métabolisme énergétique", avec une plus ou moins grande susceptibilité à développer un excès pondéral modulant "l’insulino-sensibilité des tissus cibles" (11). Il y aurait des preuves de prédispositions génétiques ainsi avec l'identification de polymorphismes génétiques agissant sur l'insulino-sensibilité (13,15).
Lorsque l’un des parents est diabétique, le risque pour les enfants est de 30 %, lorsque les deux parents sont diabétiques, le risque est de 50 % (11).
3. Recommandations actuelles
3.1. Recommandations sur la stratégie médicamenteuse et notion d’objectif glycémique
Les dernières recommandations de bonnes pratiques émanant de la Haute Autorité de Santé (HAS) en janvier 2013, ont établi un changement notable concernant l’objectif glycémique fixé à 6.5 % vers un objectif personnalisé. La dernière recommandation datant de 2014, sous forme d’un guide du parcours de soins, s’attachant surtout à renforcer les pratiques d’éducation thérapeutique et à préciser les modalités de passage à l’insuline (16).
Selon la recommandation HAS de 2013, l’objectif glycémique est variable et individualisé selon les profils au patient. L’objectif recommandé pour la plupart des patients est de 7 %. Pour les patients âgés de plus de 75 ans, les patients ayant un antécédent cardiovasculaire, les patients ayant une insuffisance rénale chronique, et les femmes enceintes, des objectifs plus larges sont recommandés (Annexe I).
Pour atteindre ces objectifs (Annexe II), en premier lieu, il est nécessaire de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (RHD), et une éducation thérapeutique primordiale à une bonne observance des traitements. Puis si nécessaire, par la mise en route de traitements médicamenteux adaptés, que sont :
- Les antidiabétiques oraux (ADO) : la Metformine, les Sulfamides hypoglycémiants, les Glinides, les Inhibiteurs des alpha-glucosidases, les Inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase-4 (IDDP-4) et les Agonistes des récepteurs Glucagon-like peptide 1 (ARGLP-1).
- L’insuline et ses analogues.
Il existe différents types d’insuline :
- Insulines humaines d’action rapide : insuline humaine produite par la technique de l'ADN recombinant (ACTRAPID) et insuline humaine soluble biogénétique (UMULINE RAPIDE).
- Insulines humaines d’action intermédiaire NPH (Neutral Protamine Hagedorn) : insuline Isophane (UMULINE NPH) et insuline humaine produite par ADN recombinant (INSULATARD).
- Analogues de l’insuline d’action rapide : insuline Lispro (HUMALOG), insuline Asparte (NOVORAPID) et insuline Glulisine (APIDRA).
- Analogues de l’insuline d’action lente : insuline Glargine (LANTUS, TOUJEO, ABASAGLAR, TRESIBA) et insuline Detemir (LEVEMIR).
- Mélanges d’insulines :
o Insuline Isophane d'action intermédiaire et insuline humaine soluble biogénétique d'action rapide (UMULINE PROFIL).
o Insuline humaine d'action intermédiaire et insuline humaine d'action rapide produites par ADN recombinant (MIXTARD).
o Insuline Lispro et insuline Lispro protamine d'action intermédiaire (HUMALOG MIX).
o Insuline Aspartate d'action rapide et insuline Aspartate protamine d'action intermédiaire (NOVOMIX).
Sous réserve du respect des RHD préconisées, si l'écart par rapport à l'objectif d'HbA1c est inférieur à 1 %, après 3 à 6 mois de traitement, il n’est pas recommandé d’instaurer une insulinothérapie, mais de proposer une bithérapie ou trithérapie associant plusieurs ADO (Metformine, Sulfamide, Acarbose, Répaglinide, Inhibiteurs de la DPP-4 et ARGLP-1).
Une insulinothérapie peut être instaurée en cas d’écart par rapport à l'objectif supérieur à 1 % de l'HbA1c après échec des ADOs. Si l'écart par rapport à l'objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, il est recommandé d’associer la Metformine ou Sulfamide Hypoglycémiant (selon l’existence d’une contre-indication à la Metformine ou aux Sulfamides Hypoglycémiants) et les ARGLP-1 en bithérapie.
Une méta-analyse réalisée en 2013, montrait que les insulines basales (Glargine et Detemir) en association à des ADO et/ou l’insuline permettaient une réduction du taux l’HbA1c et de la glycémie capillaire (12,17).
Concernant le schéma d’insulinothérapie à adopter, la HAS recommande en adjonction à une monothérapie ou à une bithérapie, de débuter :
- Par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher.
- Ou par une insuline analogue lente si risque d’hypoglycémie nocturne.
Il est recommandé de recourir à un endocrinologue pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés, et selon le profil de chaque patient (16).
La Société Française de Diabétologie (SFD) dans sa prise de position en 2017, recommandait de privilégier l'insuline basale lors de la MSI, de maintenir la metformine en absence de contre-indication, et d'arrêter les sulfamides ainsi que les Glinides. Concernant les ARGLP-1, il n'y aurait pas de niveau de preuve pour leur maintien en association à l'insuline à l'initiation, étant à individualiser en particulier en cas de risque de prise pondérale (18).
3.2. Mise en route d’une insulinothérapie en pratique
L’étude ENTRED 2001-2003, montrait que l’insulinothérapie était initiée en moyenne 10 ans après le diagnostic de diabète de type 2 (3). Selon une analyse des prescriptions dans le diabète de type 2 entre 2014 et 2015, l’âge moyen d’introduction de l’insuline basale était de 69,7 ans pour les insulines basales (19). Et selon l'étude EVOLUTIV (Évolution des objectifs et des pratiques en diabétologie : place et contribution des thérapeutiques innovantes) conduite en France, 58,9 % des MG indiquaient avoir recours au spécialiste pour instaurer l’insuline.
Les MG français prescrivaient en majorité une insuline lente à l'initiation (10,20).
La HAS recommandait, pour un schéma d’insuline intermédiaire ou insuline lente, une titration à dose faible de 6 à 10 UI/24h (12) ; l’ADA (American Diabetes Association) et l’EASD (European Association for the Study of Diabetes) de 0,1 à 0,2 UI/kg/jour (21). De plus, elle
processus d’éducation thérapeutique pour la mise en place d’une autosurveillance glycémique (ASG), la prévention et correction des hypoglycémies, de l’adaptation des doses d’insuline, et de convenir d’un objectif glycémique réalisable. Il est nécessaire de réinsister sur le respect des RHD (équilibre alimentaire pauvre en sucre à indice glycémique élevé, associé à une activité physique régulière).
La SFD en 2017, recommandait l'instauration d'une insuline basale, permettant une épargne insulinique; et, car il existait une faible incidence d'effets indésirables, notamment dans le cas particulier du sujet âgé de plus de 75 ans (18).
Le recours à l'insuline en milieu ambulatoire peut être ainsi facilité par le recours à l'insuline lente ou basale, étant plus stable, avec un recul d'utilisation important (22).
4. Retentissement sur la qualité de vie
Selon Hayes et al. (2008), aux Etats-Unis les MG rapportaient que leurs patients semblaient en meilleur état général, et étaient souvent satisfaits de leur traitement par insuline (25).
Il existerait une différence entre la représentation de l'impact de la qualité de vie du DT2 entre le médecin et le patient, et les médecins généralistes seraient peu sensibles à le considérer (24). Les patients DT2 étaient 65 % à estimer que leur médecin considérait que le retentissement du diabète sur la vie quotidienne était peu important (6).
L’étude ENTRED 2007-2010 a analysé la qualité de vie des DT2 à l’aide de l’échelle MOS-SF12.
Leurs scores de qualité de vie physiques et mentaux étaient inférieurs à la population générale.
Les principaux facteurs associés à un faible score étaient l’âge élevé, la présence de complications, un revenu jugé insuffisant, la dépendance pour les activités instrumentales de la vie quotidienne et la non-satisfaction du soutien social. Les jeunes patients DT2 seraient plus touchés aussi sur le plan psychologique (5).
À l'échelle internationale, l’étude DAWN ne retrouvait pas de différences entre les personnes diabétiques de type 1 et de type 2, dont la qualité de vie apparaissait affectée de manière identique (25). Dans la cohorte française de l’étude DAWN2, 9 à 13 % des patients diabétiques, et 8 à 13 % de leur entourage, présentaient une altération de leur qualité de vie (26).
Dans l’observatoire « L&Vous », 82 % des patients déclaraient que la MSI avait permis de faciliter leur contrôle glycémique, et pour 69 % qu’ils se sentaient mieux de façon générale depuis son instauration (22).
5. Pratiques d’intensification thérapeutique
Depuis les années 1970, de vastes études à l’échelle internationale sont en partie à l’origine de l’élaboration des stratégies de prise en charge du DT2, avec le recours à des protocoles d’intensification thérapeutique afin d’obtenir un objectif glycémique strict. La pionnière a été l’étude UKPDS, qui a montré que le traitement intensif chez des patients DT2 nouvellement diagnostiqués, était associé à une réduction significative des complications micro-vasculaires et à une réduction non-significative du risque d’infarctus du myocarde. Également plus de la moitié des patients nécessitaient une insulinothérapie dans les 6 ans suivant le début des ADOs
(27). Dix ans après la fin de l'étude, il a été démontré la réduction significative des infarctus du myocarde et de la mortalité cardiovasculaire (28).
Ultérieurement, d’autres études d’intensification thérapeutique de référence ont été publiées : VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation) et ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Ces trois grandes études concernaient des populations plus âgées avec une plus grande ancienneté du DT2, par rapport à l'étude l'UKPDS.
Elles ont confirmé le bénéfice d’un traitement intensif notamment par une diminution des complications micro-vasculaires, moyennant une augmentation des hypoglycémies, et sans
Elles ont confirmé le bénéfice d’un traitement intensif notamment par une diminution des complications micro-vasculaires, moyennant une augmentation des hypoglycémies, et sans