S Le traitement médical de la lithiaseurique

Le traitement médical de la lithiase urique

Medical treatment of uric acid urolithiasis

Servicedenéphrologie,hôpitalprivéSaint-Martin,alléedesTulipes,33600Pessac, France

S

^{idesdel'urologielacalculs}lithotritie^{estcalciquesreine}extracorporelle,^{dansparlelestraitementapports}de l'urétéroscopie,delanéphrolithotomiepercu- tanéeetdel'urétérorénoscopie,letraitement médicaldevraitêtrelapanacéepourlalithiase urique puisqu'il est toujours efficace, aussi bienpourladissolutionducalculquelapré- ventiondelarécidive.

La lithiase uriquereste unproblème écono- mique majeur[1].Sa prévalencereprésente 10% deslithiases enFrance [2];5à 10% auxÉtats-Unis,25%enAllemagne.Elleest sous-estimée,puisqu'uneproportiondescal- culsd'acideuriquen'estpasanalysée,carils sontdissouspartraitementmédical.

Lalithiaseuriqueestune«lithiased'avenir» puisqu'elleestbeaucoupplusfréquentechez lediabétiquedetype2[2,3],encasdesyn- drome métabolique (jusqu'à 50% des

lithiases),et chezlesujet âgéoùellerepré- senteplusde20%descalculsaprès55ans, etplusde50%descalculsaprès70ansdans notresérie(Fig.1).

Outrelesfacteurslithogènesquesontl'hyper- uricurie,ladiurèseinsuffisante,leplusimpor- tant est le pH urinaire acide. C'est sa correctionquipermettradedissoudreuncal- cul [4,5] et d'éviter toute récidive. Il faudra doncalcaliniserlesurines,sipossibleparle citratedepotassiumqui,s'ilestbienprescrit,a démontrésonefficacité.

ÉLÉMENTSDU DIAGNOSTICDELA LITHIASEURIQUE

Le diagnosticn'estpas toujoursévident. En effet il s'agit d'une lithiase dont les calculs sont radio-transparents, comme ceux de

M.Normand

Motsclés Lithiaseurique

Syndromemétabolique Citratedepotassium pHurinaire

Keywords

Uricacidkidneystone Metabolicsyndrome Potassiumcitrate UrinarypH

Adressee-mail:

michelnormand@wanadoo.fr

RÉSUMÉ

Laprévalencedelalithiaseuriqueaugmenterégulièrementpuisqu'elleestplusfréquenteencas d'obésité,d'HTA,desyndromemétabolique,dediabèteetchezlessujetsâgés.Letraitement chirurgicaldes calculsn'en estpas toujours aisé, la LEC peuefficace. Aussi, le traitement médical bien prescrit par le médecin et bien suivi par le patient est aussi efficace pour la dissolutionducalculquesurlapréventiondelarécidive.LepHurinaireacidequiestlefacteur majeurdelithogenèsedoitêtrecorrigéparunealcalinisationdesurines.Leplusefficaceavecle moinsd'effetsecondaireestlecitratedepotassiumquidoitêtreprescritdiluédans1,5L/d'eau pourêtreactiftoutaulongdelajournéeetéviterlestroublesdigestifs.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Theprevalenceofurickidneystoneincreasesregularly,duetoitshighcorrelationwithobesity, HTA,metabolicsyndrome,diabetesandelderlyage.Thesurgicaltreatmentofurolithiasismay not bealwayseasy,andthe lithotripsyhasa verylowefficiency.So,anappropriatemedical prescription,withagoodpatientobservance,isveryeffectiveregardingkidneystonedissolution as well as for recurrence prevention. The urinarypH isacidic, which is the main factor of lithogenesis. It must be corrected by the alkalization of the urines. The potassium citrate treatmentisveryefficient,andhaslowsideeffects.Itmustbeprescribed dilutedin 1.5L of water,tobeeffectivealloverthedayandtoavoidgastro-intestinaldisorders.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

M.Normand

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

2,8dihydroxyadénine, de médicament, de cystine, de protéine.

Examensradiologiques

Entomodensitométrie,ladensitéenunitésHounsfield(envi- ron400UH)descalculsd'acideuriqueestplusfaiblequecelle descalculscalciques(oxalate,phosphate)maisl'information n'estqu'approximative,enparticulierencasdecalculmixte.

LepHurinaire

C'estuneaideaudiagnosticlorsqu'onn'apasdecalculana- lysé. Ilesttoujours acide:inférieurà 5,5, souventinférieur à5,3etparfoismêmeinférieurà5,0.Ildoitêtremesurésurles urinesduréveil,lematin,aupH-mètre(précisionà0,1unité)et nonavecunebandeletteréactive,dontlaprécisionn'estque 0,5unitéetdépendantedel'opérateur.Aussiest-ilnécessaire devérifierauprèsdulaboratoirequelletechniqueestutiliséeet del'informerdel'intérêt,voiredelanécessitéd'utiliserunpH- mètre.

Lacristallurie

C'estunexcellentoutildiagnostique,sielleestfaitecomme le pH urinaire sur les urines du réveil par une personne expérimentée. La forme cristalline renseigne sur le facteur métabolique majeur de la lithiase urique (hyperacidité ou hyperuricurie).

Comme le pHurinaire, ellesera intéressanteà suivrepour contrôlerl'efficacitédutraitementmédical.

L'analysemorphoconstitutionnelle descalculs; associéeàl'analyseparspectrophotométrie infrarouge

C'estl'élémentclédudiagnosticdelalithiase.Ilpeuts'agird'un calcul entier extrait par chirurgie ou urétéroscopie, de frag- mentsdecalculsextraitsparNLPCourecueillisaprèsLECou decalculsexpulsésspontanément.

Ondistingue(classificationdeDaudon):

acide urique anhydre: IIIa (surface: cristalline lisse ou légèrement rugueusebeigeouocrejaune;section:cou- chescristallinesconcentriquesradialesocrejauneàjaune orangé);

acideurique dihydrate:IIIb (surface: cristallinebosselée rugueuse,poreusejauneorangé;sectioncristalline,plusou moinsinorganisée,lâche avecquelques foisébauche de concentricité,jauneorangéplusoumoinsfoncé).

Lors d'une récidivelithiasique il peutêtre bon d'analyser le nouveau calcul poursavoir s'iln'y a pasune proportionde phosphate decalciumpouvant êtresecondaireàunealcali- nisationexcessive.

Encasd'absenced'analysedecalculle binôme pHurinaire-cristalluriepeutêtred'ungrand secours

Un patient avec un calcul radio-transparent ou sans calcul mais avecdescrisesdecoliques néphrétiquesà répétition, tirerabénéficedelamesuredupHurinaireacide(<5,5)etde lamiseenévidenced'unecristallurieuriqueconduisantàun traitementmédicalquiéviteratouterécidive.

Demême,siunpatientaunpHurinairesupérieurà6,5,ilne s'agitprobablementpasd'unelithiaseurique,cequipeutêtre confirméparlacristalluriepositivepourunphosphateouune autreespècecristalline.

PHYSIOPATHOLOGIE DELALITHIASEURIQUE L'éliminationurinairedesubstanceslithogènesnejouequ'un rôle secondaire dans la lithiase urique. Malgrédesapports alimentairesexcessifs,l'hyperuricurien'estpasfréquente.En casd'insulino-résistance,l'acideuriqueurinaireamêmeten- danceàdiminuerparaugmentationdesaréabsorptiontubu- laire.L'hypocitraturienejouepasunrôlemajeuretestrégulée parlepHintracellulairedescellulestubulairesproximales[6].

LerôleleplusimportantestceluidupHurinairedontilfauttenir comptedanslacristallogenèseetlesuividutraitement[7].Le pHurinaireesttoujoursinférieurà5,3avecpertedurythme

Figure2.Mécanismedelalithogenèseuriquedanslediabètegoutteux.

Figure1.Fréquencedesconstituantslithiasiquesavantetaprès 55ans.

circadien du pH et disparition de la vague alcaline post- prandiale.

Deplus,unrégimericheenprotéinesanimales,fréquentchez ces patients, élève l'excrétion netteacide et diminuele pH urinaire.

L'acideuriqueestunacidefaibledontlapremièreconstante dedissociation (pKa) estde5,47. Àcette valeur, 50%de l'acideuriqueestsousformenondissociée,50%sousforme ionisée, essentiellementen équilibre avec les ions Na.La solubilitédesuratesest20foissupérieureàcelledel'acide urique.ÀunpHde5:20%del'acideuriqueestsousforme d'urate,100%àunpHsupérieurà7.Lerôledelaconcen- trationioniquedesurinesdoitêtreprisencompte,lesodiumet l'ammoniumdiminuantlasolubilité de l'urate,le potassium l'augmentant.

Ce pH urinaire acide s'explique par une ammoniogenèse rénaleinsuffisantepouréliminerlaproductionacide(Fig.2), ce qui est responsable d'une baisse du pH urinaire avec augmentationdel'aciditétitrable.

Lemécanismedel'hyperaciditédesurinesdanslesyndrome métaboliqueetdanslediabèteestliéàundéfautdel'ammo- niogenèserénale,lié à la résistancedescellulestubulaires proximales à l'insuline [8] et à une augmentation de la réabsorption du sodium par le tube proximal conduisant à une acidificationde l'urine et à une cristallisation d'acide urique[9].

TRAITEMENTDELALITHIASE URIQUE Règleshygiéno-diététiques

Lesrecommandationssontcellesquis'appliquentaudiabète, ausyndromemétabolique,àl'hypertensionartérielle,àl'obé- sité.Ilfautdiminuerlesalimentsrichesenpurines:viandes, abats,gibier,poissons(sardines,anchois,thon,truite...)etles légumes secs et corriger les excès caloriques. On peut conseiller lejus d'orangeoudecitron frais pourleur apport encitrate.

Apportshydriques

Ilestrecommandéd'avoirunediurèsededeuxlitresparjour pouravoirunedensitéurinaireinférieureà1012,deboirele soir au coucher et en cas de miction nocturne de reboire 250mL. Il est souhaitable d'éviter les eaux trop riches en sodiumetencalciumetderemettreaupatientlaficheCLAFU

«Conseils diététiques pourles patientsporteursde calculs rénaux».

Médicamentsdiminuantl'uricémieetl'uricurie Ilfaut,s'ilexisteunehyperuricémie,éviterlesuricosuriquesqui augmententl'hyperuricurieetdonclerisquelithogène.

Deuxmédicaments,inhibiteursdelaxanthineoxydase,abais- sentl'uricémieetl'uricurie(normale<750mg/24h).Cesont: l'allopurinol(Zyloric^®),àladosede100à300mg,métabo- lisé en oxypurinol, le métabolite actif. L'effet secondaire majeur est une allergie cutanée pouvant apparaître plu- sieursmoisaprèsledébutdutraitement;

lefébuxostat(Adenuric^®),àladosede80ou120mgestun inhibiteursélectifdelaxanthineoxydase.Ilestplusefficace quel'allopurinol.Ilpeutaussiêtreresponsablederarescas detroublesdigestifsouderéactionscutanées.

Alcalinisationdesurines

Elleestcapitale pourobtenirunpH entre6,5et7,0, cequi permetd'augmenterlaproportiond'uratedeNaetdeK,plus solublesque l'acide urique.Laconcentration d'acideurique urinairesolublepassede100mg/Làprèsde2000mg/L,en fonctiondel'augmentationdupH.

Médicationsalcalinisantesautresquelecitrate:

leVichyCélestinsetleVichySaint-Yorreapportentrespec- tivement3et4,3gdebicarbonate,maiségalement1200et 1700mgdesodiumparlitre;

lebicarbonatedesodium,largementutiliséenAustralieàla dosede3à7g/jestefficacesurl'alcalinisationdesurines, maisl'apportensodiumaugmentelanatriurèseetdoncla calciurie,favorisantledéveloppementd'unelithiaseoxalo- calcique avec diminution de la citraturie [9]. L'apport en sodium peut également aggraver une insuffisance car- diaque ou une HTA mal contrôlée, complications assez fréquentesdanslediabètedetype2etlesyndromeméta- bolique[10,11].

Citratede potassium

Iln'existepasenFrancedemédicamentsnecontenantquedu citratedeK.

Médicaments existant en dehors de la France: Oxalyt-C (Allemagne),Urocit-K(États-Unis),Bio-KcitouLithos(Italie), potassiumeffervescent(Suisse).

MédicamentsexistantenFrance,maiscontenantdusodiumet nonremboursés:

Foncitril^®:acidecitriqueetcitratedepotassiumetsodium (apportde200mgdesodiumparsachet);

Alcaphor^®:trométanol+citrate deKetde Na(apportde 46mgdeNaparcuillerée).

Préparationàutiliser :citrate depotassium (tripotassique)

Présentation

Soit en gélule de 1g de citrate de K=3mmol ou 650mg d'acide citrique+9mEq de potassium; deux à six gélules par jour (mauvaise tolérance digestive); soit en sachet de 4à12gdecitratedepotassiumàdiluerdans1,5Ld'eau.

Avantagespratiques

Lesavantagespratiquessontlessuivants:

bien toléré sur le plan digestif puisque dilué dans 1,5L d'eau;

répartisurtoutlenycthémère; contrôledesapportshydriques;

rembourséparlasécuritésocialesil'onécrit:«préparation magistraleàusagethérapeutiqueenl'absencedespécialité déjàexistante».

Latolérancedigestivedesgélulesdecitratedepotassiumest médiocre.Danslaplupartdesséries,deseffetssecondaires sontretrouvéschezplusde40%despatients,modérésdans lamajoritédescas,maissévères(diarrhées)pour15à20% despatients.Decefait,lacomplianceautraitementn'estque de50%.Elle estlégèrement améliorée lorsqueles gélules sontenrobéesetprisespendantlesrepas[12].

Enrevanche,dansnotre expérience,la toléranceducitrate diluédansl'eaudeboissonestexcellente(>90%descas).Il fautdoncéviterlesgélulesetpréférerlapoudre.

Avantagesducitratesurleplanmétabolique

LepHurinaireestaisémentcontrôléetdoitêtremaintenuentre 6et6,5pouréviterlerisquedelithiasephosphocalcique[13].

LecitratepermetdemaintenirlepHurinaireau-dessusdupKa del'acide urique,permettantainsi la dissolutiond'éventuels cristauxd'acideurique.

Lecitrate de potassium estefficace même s'il n'existe pas d'augmentationdeladiurèse,àladifférencedeseauxalca- linesquiaugmententmoinslepHurinaireetlacitraturie[14].

Lacitraturieaugmente soustraitementpar citratedepotas- sium,bienqu'ellenesoitpascorréléeaupHurinaire[15].

Le citrate de potassium n'apporte pasde sodium. Iln'aug- mentedoncpaslerisquedelithiasecalciquecommelebicar- bonatedesodiumetn'aggravepasunehypertensionartérielle ouuneinsuffisancecardiaque.

Contre-indicationsducitratedepotassium

Encasd'insuffisancerénale,lecitratedepotassiumpeutêtre remplacé par le citrate de sodium ou utilisé à des doses modéréesaveccontrôlerégulierdelakaliémie.

En casdemaladiegastriqueoucolique(maladiedeCrohn, RCH...)ilvautmieuxnepasl'utiliserouàdosesmodérées.

Tableau1.PapiersindicateursdepHetpH-mètre.

Nom Laboratoirefabriquant Élémentspouvantêtrerecherchés

CheckerportablepH-meter Prix46,34^Esuramazone

HANNAinstruments TesteurdepH avecélectrodeHI1270

Multistix8SG SIEMENS LEU,NIT,PROT,pH,

BLO,SG,KET,GLU

URISCAN6Lstrip 35sboitede100

YDDiagnostics GLU,PROT,NIT,pH,SANG

Comburtest Cobas LEU,NIT,pH,PRO,GLU,

KET,UBG,BIL,ERY,Hb

Medi-TestProtein2 50parboite

MACHEREY-NAGEL Proteines–pH

Hema-Combistix boitede10034,74s

SIEMENS GLU,PROT,pH,BLO

Languettesdecontrôle dupHurinaire boitede2513,50s

BIOSANA pH

pHindicatorpaper

pH0–10(tantqu'àfaire,autantproposer desrouleauxdepHplusprécis (entre5et8parexemple)

Batch(MarqueDuotest parexemple,mais ilyenad'autres)

pHpeutavoirunesensibilité à1;0,5;0,3pointpH

Moded'emploiducitratedepotassium

Dissolution d'un calcul, quelle que soit sa taille (même coralliforme)

Le but est d'avoirun pH urinaire toute la journée compris entre 6,5et 7,0par administration au départ d'un sachet de 9g de citratede K,diluédans 1,5L d'eau enplus des règles hygiéno-diététiques et de la prise d'un comprimé d'allopurinol200.

LecontrôledupHurinairesefaitsurlesurinesdumatin au réveil, en post-prandial à 13h et à 18h avec utilisation de bandelettesréactivescolorimétriquesouaupH-mètreaulabo- ratoire(avecenpluscontrôledelacristallurie).Ilestpréférable d'utiliser des bandelettes réactives mesurant le pH urinaire avecuneprécisionmeilleureque0,5unitépH.

LepatientpeutégalementacquérirunpH-mètredontlecoût estde46setestd'utilisationsimple(Tableau1).

SilestroismesuresdupHsontcomprisesentre6,5et7,0,le patientcontinueàboirel'eaucitratéedelamêmefaçon.

SiundespHestsupérieurà7,0,ilfautqu'ildiminuelaprise d'eaucitratéedanslademi-journéesuivante.

SilepHestinférieurà6,0,ilfautqu'ilaugmentelaprised'eau citratéedanslademi-journéesuivante.

SilestroispHsontinférieursà6,5,ilfautaugmenterlecitrate depotassiumde9à10,voire12g.

SilestroispHsontsupérieursà7,0,ilfautdiminuerlecitratede 9à7,voire6g.

Lamesure destroispH doitêtrefaiteune foisparsemaine jusqu'àobtentiondupHurinairedésiré,puisunefoisparmois lorsqu'ilestconforme.

Letraitementpréventifdelalithiaseurinaire

Letraitementpréventifdelalithiaseurinaireparlecitratede potassiumestlemêmequeprécédemment,maisensefixant unpHurinairecomprisentre6et6,5,etencommençantpar unedosedecitratede4à6g(40à60mEq/j).

RÉSULTATSDENOTRE ÉTUDE

Entre2000et2007,81patientsontétésuivispourunelithiase uriquedont46traitésparlecitratedepotassium.Depuiscette date,45nouveauxpatientsontbénéficiédumêmetraitement.

Entre2000et2004,lespatients(n=35)ontététraitésparle Vichy(n=16),leFoncitril^®(n=10),lebicarbonatedesodium (n=9).

Depuis2004pouréviterl'apportdesodium,nousutilisonsle citratedepotassium.Nousrapportonsicilerésultatdelaprise enchargedespatientstraitésparlecitratedeK.

Ils'agissaitde 28hommes(61%) etde18femmes(39%) avecunâgemoyende62ans(60pourleshommeset64pour lesfemmes).Unehypertensionartérielleétaitprésentechez 43%despatients,undiabètechez24%etlaprisedebêta- bloquantschez22%.

L'analyse infrarouge des calculs a permis de retrouver de l'acideurique(IIIa)dans48%descas,anhydreetdihydrate (IIIa+IIIb)dans 43% et anhydreassocié à del'oxalate de calciummonohydratedans9%descas(l'oxalateétaitmino- ritaire10à35%).

Figure3.Tomodensitométrierénaleavantetaprèstraitementparlecitratedepotassium.

Tableau2.Évolutivitédelamaladielithiasiqueavantetpendantletraitementparlecitratedepotassium.

Lalithiaseurique

Avant Soustraitement p

Nombretotaldecalculs 5,263,31(1à20) 0,070,25(0à1) <0,001

Nombred'années 6,836,40 2,491,95

Nombredecalculs/an 1,521,33 0,030,10 <0,001

Surleplanbiologique,onretrouvaitunpHurinairetrèsacide inférieur à 5,3dans 48% des cas, une hyperuricurie (>750mg pourleshommes et>700mg chez les femmes) dans46%;unehypocitraturie(<350mg)dans33%.

Lecitratedepotassiumaété prescritàla dosede4à 12g (moyenne8,6gavecunebonnetolérancedans91%descas, moyennedans 9% descas; associé à l'allopurinol (100à 300mg)chez35patientssur46(76%).

Dix-huit patientsétaient porteursd'un à six calculs; la dis- solution sous citrate a été obtenue dans tous les cas. De mêmequechezsixpatientsporteursd'uncalculcoralliforme (Fig.3),unerécidiven'aétéobservéequechezdeuxpatients, tousdeuxrestaurateursquiprenaientletraitementdefaçon épisodique (Tableau 2). Sous traitement le pH urinaire est passé d'une moyenne de 5,3à 6,6. La prise de citrate de potassiumaété confirméeparl'augmentation dupotassium urinairequipassaitde66à119mEq/j(Tableau3).

CONCLUSION

Pourqueletraitementdelalithiaseuriquesoitefficace,trois critèressontnécessaires:

êtrecertainqu'ils'agitd'uncalculd'acideuriqueparl'analyse infrarougeet sibesoin(calcul non disponible) ens'aidant desmesuresdupHurinaireetdelacristallurie;

bienconnaîtrelemoded'administrationducitratedepotas- sium pourqu'il soitbien toléréparlepatient.Ils'agitd'un traitement au long cours;aussi convient-il qu'il n'ait pas d'effetssecondaires,encommençantsibesoinpardepeti- tesdoses.Prescrirelecitrateselonl'ordonnance-typepour qu'ilsoitrembourséparlasécuritésociale;

bien expliquer au patient le nécessité de prendre l'eau citratée toute la journée et lui apprendre à contrôler son pHurinaire.

Sicesconditionssontremplieslepatientnerécidiveraplus.Le traitementmédicalaideramêmelechirurgienparfoisendiffi- culté pour traiter certainscalculs. Il faut continuer à suivre régulièrement le patient car l'arrêt du traitement conduira àunerécidiverapide.

Ilestsouhaitablequel'onpuisseobtenirrapidementenFrance descomprimésdecitratedepotassiumretardqui,bientolérés, avectroisprisesparjour,simplifieraientletraitement.

Déclarationd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelationaveccet article.

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Tableau3.Résultatsdelabiologiedesurinesde24heuresavantetpendantletraitementparlecitratedepotassium.

Lithiaseurique

Avant Soustraitement p

Diurèse(1/24h) 1,750,32 2,040,42 <0,003

Créât(mg/24h) 1457448 1381456 NS

UpH 5,280,37 6,580,46 <0,001

Cristaux AU64% AU0%

Potassium(mEq/24h) 66,5819,86 119,7123,28 <0,001

Citrate(mg/24h) 478,9209,9 775,0157,3 <0,001

AU(mg/24h) 721,1198,7 475,2148,0 <0,001

Urée(g/24h) 26,467,05 24,96645 NS

AUsg(mg/l) 61,3915,30 54,504,50 NS

Lespointsessentiels

Lalithiaseuriqueestessentiellementdueàunehyper- aciditépermanentedesurines.

LecontrôledupHparapportd'alcalin,notammentde citratedepotassium,estlabasedutraitementmédical.

La tolérance du citrate de potassium est excellente lorsqu'ilestajoutéàl'eaudeboissonpréconiséepour assurerlacuredediurèse.

Lescalculsd'acideurique,mêmevolumineux,peuvent êtretotalementdissousparuntraitementmédicalbien conduit.

L'objectifoptimaldepHàatteindresesitueentre6,5 et7.

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