Traitement médical expulsif des
calculs urétéraux : ef fi cace pour les calculs du bas uretère > 5 mm ?
Medical expulsive therapy: Useful for distal ureteric stones > 5 mm?
F.-X.Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont, 76000Rouen,France
YeZ,ZengG,YangH,TangK, ZhangX,LiH,etal.Efficacyand safetyoftamsulosininmedical expulsivetherapyfordistalureteral stoneswithrenalcolic:a
multicentretherapyforrandomized, double-blind,placebo-controlled trial.EurUrol2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.
2017.10.033 Contexte
Aucoursdesdernièresannées,ledébat surletraitementmédicalexpulsif(TME) des calculs urétéraux a largement occupé le devantde la scène. Depuis quelepotentielintérêtdelatamsulosine pour accélérer le délai d'expulsion des calculs urétéraux a été décrit en 2002par Cervenakov,plusieurs essais cliniquesainsiqueplusieursméta-ana- lysesontétépubliés[1,2].Laplupartde ces publications mettaient en avant l'intérêtd'utiliserunalpha-bloquantdans cette indication et donc de l'utilisation duTME[2,3]. Lesguidelinesde l'EAU ont en conséquence recommandé le recours au TME basée sur les alpha- bloquants [4]. Cependant, de récents essais cliniques randomisés incluant de larges effectifs et basées sur une méthodologiesupérieureauxprécéden- tes sériesont remis enquestion cette efficacité des alpha-bloquants pour le TME. L'essai de Pickard en 2015 qui incluait1167patientsenmulticentrique n'avait pas retrouvé de supériorité du traitementpartamsulosineencomparai- sonauplacébo,ycomprisauseindes analysesensous-groupeselonlataille
etlapositionducalcul[5].Furykrapportait quantàluien2016dansunessairando- misé vs. placebo incluant 403 patients l'intérêtpotentielduTMEpourlescalculs dubasuretèredeplusde5mm[6].Ces résultats récents ont donc amené à la prudenceetàremettreenquestionl'uti- lisation du TME. L'EAU recommande cependant,toujourslerecoursàl'utilisa- tionduTME para-bloquantmaisilest désormais également recommandé d'informerlespatientssurlesremiseen question actuelles de l'efficacité de ce traitementselonlesrésultatsrécents[7].
Danscecontextelesrésultatsd'unnou- vel essai clinique randomisé multicen- triquevs.placéboontétérapportéspar Ye.Cesnouvellesdonnéespermettent derenforceretcomplétercellesdisponi- blessurleTME[8].
Objectifs
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitde comparerletauxd'expulsiondescalculs dubasuretèreaucoursdes28premiers joursdetraitemententre ungroupe de patients traité par tamsulosin et un groupetraitéparPlacébo.
Les objectifs secondaires étaient la comparaison entre les deux groupes du délai d'expulsion du calcul, le taux deconsommationantalgique etla sur- venued'effetsindésirables.
Matérieletméthodes
Unessai cliniquemulticentrique,rando- miséendoubleaveugle,contrôlévs.pla- céboaétéconduitauprèsde30centres deseptembre2011àaoût2013.Untotal de3296patientsaétéinclus.Lespatients âgés de 18–60 ans se présentant aux
servicesdesurgencesd'undescentres participantpourunecoliquenéphrétique ont étéinclus lorsque laprésence d'un calculdel'uretèredistalunilatéralde4– 7mm était confirmée par un examen d'imagerie. La définition retenue pour l'uretèredistalétaitendessousdel'arti- culation sacro-iliaque et la plus grande dimension était retenue pour définir la tailleducalcul.Touslespatientsprésen- tantdescritèresdecomplication(fièvre, sepsis, insuffisance rénale, anomalie anatomique de l'appareil urinaire, dia- bète, femme enceinte) étaient exclus, demêmequelespatientsprenantrégu- lièrement un traitement alpha-bloquant ou par corticoïdes stéroïdiens. Les patients étaient randomisés 1:1 entre unbrastraitépartamsulosineàladose de0,2mgparjourvs.unbrasrecevant unplacébo.Letraitementétaitpoursuivi jusqu'àl'expulsionducalcul oupourun maximumde28jours.Ilétait demandé auxpatientsdeboire2Ld'eauparjour, ainsiquedefiltrerleursurines,ils pou- vaientavoirrecoursàuntraitementantal- gique par Diclofénac 50mg en suppositoire si besoin. Les patients étaient suivis de façon hebdomadaire par un TDM abdomino-pelvien sans contraste. Les patients n'ayant pas expulsélecalcul pendantlapériodede 28jours étaient considérés comme un échecdemême quelespatientsayant nécessitéuneinterventionpourletraite- mentducalculpendantcettepériodede 28jours.Cespatientsétaientinclusdans l'analyseenintentiondetraiter.
Le calcul de l'effectif nécessaire pour mettre en évidence une différence du
F.Nouhaud
ProgrèsenUrologie–FMC2018;28:F20–F21
Veille bibliographique
F20
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.01.001
taux d'expulsion de calcul à 28jours entrele groupetraitementetlegroupe placébo(86%vs.80%)a étécalculé à3100pourunepuissanceà95%et unrisquealphaà0,01.
Résultats
Un total de3296 patientsa été inclus dans l'analyse en intention de traiter (1642 pour le bras tamsulosine et 1654pourlebrasplacebo).Lescarac- téristiquesdémographiquesetcliniques despatientsétaientsimilairesentreles deuxgroupes.
Le traitement par tamsulosine était associé à un meilleur tauxd'expulsion decalculqueleplacébo(86%vs.79% p<0,001).
Enanalyseensous-groupe,latamsulo- sine avait une efficacité supérieure pour les calculs les plus volumineux (>5mm) : HR=2,05 [IC 95 %, 1,64– 2,54;p<0,01].Aucunedifférencen'était retrouvéeselonl'âgeetlesexedupatient ainsiquelalatéralitéducalcul.
De plus le traitement par tamsulosine était également associé à un temps avant expulsion plus court (148,3 vs.
248,7h, p<0,001). Les patients du groupe tamsulosine avaient également moisderécidivesdecoliques néphréti- quesetuneconsommationd'antalgiques réduite(89vs.236mgp<0,001).Enfin, lafréquencedeseffetssecondairesétait similaireentrelesdeuxgroupes.
Commentaires
Cettenouvelleétudedefort niveaude preuve, vient compléter les résultats decesdernièresannéesetaideràcla- rifierla question duTME qui avaitété remiseen questionà la suitedesder- niers résultats publiés. Contrairement auxrésultatsdePickard,cetessairan- domisé également basésur unimpor- tanteffectifrapporteunesupérioritédu
traitementpartamsulosinepourleTME descalculsdubasuretère[5].Deplus ces résultats confirment également l'intérêtsupérieurduTMEpartamsulo- sinepourlescalculs>5mmévoquépar Furyk[6].
De plus au-delà d'un taux d'expulsion amélioré,latamsulosineavaitégalement dans cette étude un impact positif en réduisant significativement le délai d'expulsionainsiquelerecoursauxtrai- tementsantalgiques.Cesdernierspoints étantintéressantscarilssontlerefletdu bénéfice thérapeutique pour le patient traduisant uneréductiondeladurée et du nombre d'épisodes douloureux en rapportaveclamigrationducalcul.
Parailleurs,dufaitdecritèred'inclusion limitant,notammentconcernantlaloca- lisationducalcul,cetteétudenepermet pourautantpasderépondreauxinter- rogationsquantàl'efficacitédeceTME pourlescalculsdel'uretèreproximal.
Il est également intéressant de noter que la méthodologie de suivi des patients employée était assez lourde, reposant notamment sur la réalisation d'unTDMquotidienpendantles28jours de traitement ou jusqu'à l'expulsion.
Bien que les protocoles récents de TDMemployéspourlebilandescalculs soientfaiblementirradiants,larépétition decesexamensrapprochésaucoursdu suivi peut poser question, notamment pourlespatient(es)lesplusjeunes.
Pournotrepratiquequotidienne Ces résultats viennent conforter les recommandationsdel'EAUconcernant l'utilisation du TME. Ils encouragent à considérer le TME par tamsulosine pourletraitementdescoliquesnéphré- tiquesaiguësnoncompliquéesliéàun calculdubasuretèreetenparticulieren casdecalcul>5mm.
Références
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[8] YeZ,ZengG,YangH,TangK,ZhangX,Li H,etal.Efficacyandsafetyoftamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteralstoneswithrenal colic:amulti- center, randomized, double-blind, pla- cebo-controlled trial. Eur Urol 2017;doi:
10.1016/j.eururo.2017.10.033.
Traitementmédicalexpulsifdescalculsurétéraux:efficacepourles
calculsdubasuretère>5mm?
Veille bibliographique
F21
