Dépistage visuel en cabinet de pédiatrie. Dr Béatrice KUGENER, Pédiatre libéral, Lyon

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Dépistage visuel en

cabinet de pédiatrie

Dr Béatrice KUGENER, Pédiatre libéral, Lyon

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Dépistage systématique : pourquoi ?

Anomalies rares…. mais graves

 Glaucome, cataracte, anomalie de la cornée, rétinoblastome, anomalie des paupières

 Prise en charge rapide en circuit spécialisé

Anomalies à risque d’amblyopie fonctionnelle

 Strabisme, nystagmus

 Anomalies de réfraction +++

Trouble de la réfraction d’apparition

secondaire

chez les grands enfants sans SF évident

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Dans l’idéal, pour tout enfant :

Examen orthoptique

Mesure de l’acuité

Mesure de la réfraction sous cycloplégie

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Dans la « vraie vie »

Manque de professionnels formés selon les régions

Parents pas toujours disponibles pour des RV supplémentaires

Bilan dans le cadre scolaire : ne touche pas

tous les enfants

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Consultations médicales répétées pendant les premières années

Propices au dépistage :

Connaissance des ATCD

(prématurité, RCIU, ATCD familiaux etc…)

Signes d’appel repérables en consultation

(interactions, développement psychomoteur)

Répétition des tests possible

si non coopération à un moment donné

A quel moment :

Si inquiétude parentale ou de l’entourage sur la vision

Aux « âges clés »

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Nouveau Carnet de Santé

Pages 18/ 19 - Conseils aux parents - Les troubles sensoriels

LA VISION de votre bébé se développe dès les premières semaines de sa vie. Soyez vigilants si :

• il y a des antécédents de troubles oculaires dans votre famille ;

• votre enfant est né prématurément

;• vous observez qu’un œil est rouge ;

• votre enfant louche, en permanence ou par moments

• ses yeux larmoient en permanence ;

• vous observez un reflet blanc dans le noir de la pupille ;

• vous trouvez que son regard est inexpressif, qu’il cligne des yeux ou les plisse souvent.

Toute suspicion d’anomalie nécessite une consultation auprès d’un ophtalmologiste.

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Nouveau Carnet de Santé

Certificat dans les 8 jours

Examen à 3 et 4 ans

Examen à 2, 4, 9 et 24 mois

Examen à 6 ans et 8 ans

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Comment

En début de consultation +++,

Examen anatomique

paupières, taille des yeux, transparence de la cornée, symétrie des triangles de sclère,

aspect de l’iris…

pupilles, recherche des lueurs pupillaires avec otoscope ou ophtalmoscope

Certificat dans les 8 jours Examen à 2, 4, 9 et 24 mois

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 Lueurs pupillaires normales Leucocorie droite

 Buphtalmie (glaucome congénital) Microphtalmie

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 Colobome irien Membrane pupillaire Aniridie

 Dermoides du limbe Sclérocornée Anomalie de peters

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Examen fonctionnel selon l’âge

Fixation et poursuite oculaire

Recherche d’un nystagmus

Sensibilité à la lumière, clignement à la menace, plissement des yeux

Geste d’autostimulation visuelle

Coordination œil-main avec objets de

plus en plus petits

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Développement de la vue

Naissance 1/30 1 doigt à 30 cm Fixe un visage 1 mois 1/20 1 crayon à 30 cm Fixe des objets

contrastés

4 mois 1/10 1 mine de crayon à 30 cm Vision du rouge, convergence

6 mois 2/10 Vision

stéréoscopique 1 an 4/10 1 cheveu à 30 cm

3 ans 7/1O

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Dépistage du strabisme

 Etude des reflets cornéens

 Test à l’écran

 Lunettes à secteur et cible

 Stéréotest de Lang

Epicanthus

Esotropie

Exotropie

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Mesure de l’acuité visuelle +++

Chronophage…. et « subjectif »

Examen à 3 et 4 ans

Examen à 6 ans et 8 ans

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Place des autoréfractomètres ?

Appareils portables pour mesure binoculaire

Disponibles en France depuis peu

Plusieurs marques

Plusoptix (Abioz) Spot Vision Screener (Welch Allyn) 2WIN (EBC Europe)

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Fonctionnement assez similaires

Mesure sans contact et rapide (1 à 2 secondes)

Distance d’environ 1 m dans la pénombre

Pas de dilatation

Lumière infrarouge (limite le reflexe accommodatif)

Mesure binoculaire, et/ou monoculaire

Utilisable dès 6-9 mois

Résultats « bruts » ou avec indication de

consultation spécialisée, possibilité d’impression,

mise en mémoire etc…

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Avantages supposés

Dépistage des anomalies de réfraction

chez le petit enfant

Anomalies importantes bilatérales

: hypermétropie (seuil d’alerte > 3,5 dpt après 1an), myopie (seuil d’alerte > 3 dpt, rare à cet âge), astigmatisme (seuil d’alerte > 3 dpt)

Asymétrie de réfraction

: pour les enfants d’âge pré- scolaire, seuil d’alerte > 1 dpt pour hypermétropie, > 1,5 dpt pour astigmatisme, > 3 dpt pour myopie

chez le grand enfant sans SF (ex : myopie)

Mesures pupillaires (diamètre, distance)

Axe de vision

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Inconvénients

Prix (6000 à 8000 euros)

Acte sans nomenclature

Fiabilité : études contradictoires…. :

Sous-estimation de l’hypermétropie ?

Sur-estimation de la myopie ?

Bonne fiabilité pour l’astigmatisme

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Littérature très contrastée….

Les plutôt « pour » :

Baumann T, Paediatrica 2012

: Sensibilité 98,9% et spécificité 96,1%. Trop

« beau » pour être vrai ??

Yilmaz et al, 2015

^:The Plusoptix A09 may eliminate the need for cycloplegia for the detection of refractive errors in children.

Les plutôt « contre » :

Kinori M, 2017

. Etude sur 321 enfants (3-5 ans) : Retinomax : sensitivité 95%

spécificité 94%/ Plusoptix : sensitivité 86 % spécificité 84 %

Bui Quoc et al, 2017

: 33 enfants. Sensibilité du Plusoptix de 57% pour équivalents sphériques, 43 % pour sphère et 43 % pour astigmatisme.

 Payerols A et al 2016^,35 enfants : The PlusOptix A09 photoscreener underestimated the hyperopia of 0.73 D and slightly overestimated myopia of 0.05 D. The PlusOptix A09 could be used for screening with higher accuracy in myopic than hyperopic children.

Yan XR et al. PLosOne 2015

: 178 enfants. Sensibilité de 40 % et

Spécificité de 98 % pour détecter les strabismes; Sensibilité de 95% mais Spécificité de 67% dans la détection des anomalies réfractives amblyogènes…. Mauvais test de dépistage si utilisé seul !

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Notre expérience avec le Plusoptix

 Achat en janvier 2017 (cabinet de groupe)

 Utilisé systématiquement à partir de 9 mois. Appareil « fixe ». Pénombre +++

 Test rapide, très peu d’échecs techniques

(1 fois en 1an ½), sauf parfois avec yeux très noirs.



Mesure impossible = avis ophtalmologique rapide !

 Utilisé en plus de nos tests habituels +++++

 Test « objectif » qui permet de mieux orienter vers le spécialiste avec courrier argumenté et délai de prise en charge plus court

 Renouvelle l’intérêt des parents pour la vison de leur enfant ++++

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Quelques vignettes cliniques

 Fillette de 2ans :

 A 9 mois : pas de strabisme, test de Lang non concluant (« pas intéressée ».

Autoréfractométrie asymétrique avec hypermétropie : OD + 3,75 (-1,75 à 179°), OG + 3,25 (-0,75 à 172°). Vue en orthoptie, bilan non concluant car opposante, adressée en ophtalmo.

 A 18 mois : pas de consultation organisée par les parents, Lang -, pas de strabisme, coopération difficile pour les autres tests. Nouveau courrier pour consultation

ophtalmologique rapide

 A 24 mois : toujours pas de RV…Hypermétropie importante OG, asymétrie AV,signe de la toupie, absence vision des reliefs, pas de strabisme. Les parents prennent enfin RV

 Fillette de 9 ans, début de puberté, bonne élève, aucun SF. AV : 10/10 OG et 2/10 OD (normale 1an avant). Autoréfractométrie : myopie OD -2,00 (-0,25 à 109°, OG + 0,75 (-0,25 à 53°). Correction optique

 Jeune garçon de 8 ans : CE2, bon élève, pas de SF. Autoréfractométrie : myopie -1,50 (-0,50 à 2°), OD - 1,75 (-0,25 à 66°). AV : 4/10 OD, 3/10 OG.

Correction optique

 Nourrisson 9 mois : pas de strabisme, test de Lang non concluant (« pas

intéressé, jette la carte ». Autoréfractométrie rassurante avec hypermétropie paraissant physiologique (OD + 1,75 (-1 à 19°), OG +1,50 (-0,75 à 170°). Adressé en orthoptie puis ophtalmo car ATCD familiaux : hypermétropie importante, correction à + 4 dpt à 13 mois.

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