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Dépistage visuel en cabinet de pédiatrie. Dr Béatrice KUGENER, Pédiatre libéral, Lyon

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Academic year: 2022

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(1)

Dépistage visuel en

cabinet de pédiatrie

Dr Béatrice KUGENER, Pédiatre libéral, Lyon

(2)

Dépistage systématique : pourquoi ?

Anomalies rares…. mais graves

 Glaucome, cataracte, anomalie de la cornée, rétinoblastome, anomalie des paupières

 Prise en charge rapide en circuit spécialisé

Anomalies à risque d’amblyopie fonctionnelle

 Strabisme, nystagmus

 Anomalies de réfraction +++

Trouble de la réfraction d’apparition

secondaire

chez les grands enfants sans SF évident

(3)

Dans l’idéal, pour tout enfant :

Examen orthoptique

Mesure de l’acuité

Mesure de la réfraction sous cycloplégie

(4)

Dans la « vraie vie »

Manque de professionnels formés selon les régions

Parents pas toujours disponibles pour des RV supplémentaires

Bilan dans le cadre scolaire : ne touche pas

tous les enfants

(5)

Consultations médicales répétées pendant les premières années

Propices au dépistage :

Connaissance des ATCD

(prématurité, RCIU, ATCD familiaux etc…)

Signes d’appel repérables en consultation

(interactions, développement psychomoteur)

Répétition des tests possible

si non coopération à un moment donné

A quel moment :

Si inquiétude parentale ou de l’entourage sur la vision

Aux « âges clés »

(6)

Nouveau Carnet de Santé

Pages 18/ 19 - Conseils aux parents - Les troubles sensoriels

LA VISION de votre bébé se développe dès les premières semaines de sa vie. Soyez vigilants si :

• il y a des antécédents de troubles oculaires dans votre famille ;

• votre enfant est né prématurément

;• vous observez qu’un œil est rouge ;

• votre enfant louche, en permanence ou par moments

• ses yeux larmoient en permanence ;

• vous observez un reflet blanc dans le noir de la pupille ;

• vous trouvez que son regard est inexpressif, qu’il cligne des yeux ou les plisse souvent.

Toute suspicion d’anomalie nécessite une consultation auprès d’un ophtalmologiste.

(7)

Nouveau Carnet de Santé

Certificat dans les 8 jours

Examen à 3 et 4 ans

Examen à 2, 4, 9 et 24 mois

Examen à 6 ans et 8 ans

(8)

Comment

En début de consultation +++,

Examen anatomique

paupières, taille des yeux, transparence de la cornée, symétrie des triangles de sclère,

aspect de l’iris…

pupilles, recherche des lueurs pupillaires avec otoscope ou ophtalmoscope

Certificat dans les 8 jours Examen à 2, 4, 9 et 24 mois

(9)

 Lueurs pupillaires normales Leucocorie droite

 Buphtalmie (glaucome congénital) Microphtalmie

(10)

 Colobome irien Membrane pupillaire Aniridie

 Dermoides du limbe Sclérocornée Anomalie de peters

(11)

Examen fonctionnel selon l’âge

Fixation et poursuite oculaire

Recherche d’un nystagmus

Sensibilité à la lumière, clignement à la menace, plissement des yeux

Geste d’autostimulation visuelle

Coordination œil-main avec objets de

plus en plus petits

(12)

Développement de la vue

Naissance 1/30 1 doigt à 30 cm Fixe un visage 1 mois 1/20 1 crayon à 30 cm Fixe des objets

contrastés

4 mois 1/10 1 mine de crayon à 30 cm Vision du rouge, convergence

6 mois 2/10 Vision

stéréoscopique 1 an 4/10 1 cheveu à 30 cm

3 ans 7/1O

(13)

Dépistage du strabisme

 Etude des reflets cornéens

 Test à l’écran

 Lunettes à secteur et cible

 Stéréotest de Lang

Epicanthus

Esotropie

Exotropie

(14)

Mesure de l’acuité visuelle +++

Chronophage…. et « subjectif »

Examen à 3 et 4 ans

Examen à 6 ans et 8 ans

(15)

Place des autoréfractomètres ?

Appareils portables pour mesure binoculaire

Disponibles en France depuis peu

Plusieurs marques

Plusoptix (Abioz) Spot Vision Screener (Welch Allyn) 2WIN (EBC Europe)

(16)

Fonctionnement assez similaires

Mesure sans contact et rapide (1 à 2 secondes)

Distance d’environ 1 m dans la pénombre

Pas de dilatation

Lumière infrarouge (limite le reflexe accommodatif)

Mesure binoculaire, et/ou monoculaire

Utilisable dès 6-9 mois

Résultats « bruts » ou avec indication de

consultation spécialisée, possibilité d’impression,

mise en mémoire etc…

(17)

Avantages supposés

Dépistage des anomalies de réfraction

chez le petit enfant

Anomalies importantes bilatérales

: hypermétropie (seuil d’alerte > 3,5 dpt après 1an), myopie (seuil d’alerte > 3 dpt, rare à cet âge), astigmatisme (seuil d’alerte > 3 dpt)

Asymétrie de réfraction

: pour les enfants d’âge pré- scolaire, seuil d’alerte > 1 dpt pour hypermétropie, > 1,5 dpt pour astigmatisme, > 3 dpt pour myopie

chez le grand enfant sans SF (ex : myopie)

Mesures pupillaires (diamètre, distance)

Axe de vision

(18)

Inconvénients

Prix (6000 à 8000 euros)

Acte sans nomenclature

Fiabilité : études contradictoires…. :

Sous-estimation de l’hypermétropie ?

Sur-estimation de la myopie ?

Bonne fiabilité pour l’astigmatisme

(19)

Littérature très contrastée….

Les plutôt « pour » :

Baumann T, Paediatrica 2012

: Sensibilité 98,9% et spécificité 96,1%. Trop

« beau » pour être vrai ??

Yilmaz et al, 2015

: The Plusoptix A09 may eliminate the need for cycloplegia for the detection of refractive errors in children.

Les plutôt « contre » :

Kinori M, 2017

. Etude sur 321 enfants (3-5 ans) : Retinomax : sensitivité 95%

spécificité 94%/ Plusoptix : sensitivité 86 % spécificité 84 %

Bui Quoc et al, 2017

: 33 enfants. Sensibilité du Plusoptix de 57% pour équivalents sphériques, 43 % pour sphère et 43 % pour astigmatisme.

 Payerols A et al 2016, 35 enfants : The PlusOptix A09 photoscreener underestimated the hyperopia of 0.73 D and slightly overestimated myopia of 0.05 D. The PlusOptix A09 could be used for screening with higher accuracy in myopic than hyperopic children.

Yan XR et al. PLosOne 2015

: 178 enfants. Sensibilité de 40 % et

Spécificité de 98 % pour détecter les strabismes; Sensibilité de 95% mais Spécificité de 67% dans la détection des anomalies réfractives amblyogènes…. Mauvais test de dépistage si utilisé seul !

(20)

Notre expérience avec le Plusoptix

 Achat en janvier 2017 (cabinet de groupe)

 Utilisé systématiquement à partir de 9 mois. Appareil « fixe ». Pénombre +++

 Test rapide, très peu d’échecs techniques

(1 fois en 1an ½), sauf parfois avec yeux très noirs.

Mesure impossible = avis ophtalmologique rapide !

 Utilisé en plus de nos tests habituels +++++

 Test « objectif » qui permet de mieux orienter vers le spécialiste avec courrier argumenté et délai de prise en charge plus court

 Renouvelle l’intérêt des parents pour la vison de leur enfant ++++

(21)

Quelques vignettes cliniques

Fillette de 2ans :

A 9 mois : pas de strabisme, test de Lang non concluant (« pas intéressée ».

Autoréfractométrie asymétrique avec hypermétropie : OD + 3,75 (-1,75 à 179°), OG + 3,25 (-0,75 à 172°). Vue en orthoptie, bilan non concluant car opposante, adressée en ophtalmo.

A 18 mois : pas de consultation organisée par les parents, Lang -, pas de strabisme, coopération difficile pour les autres tests. Nouveau courrier pour consultation

ophtalmologique rapide

A 24 mois : toujours pas de RV…Hypermétropie importante OG, asymétrie AV,signe de la toupie, absence vision des reliefs, pas de strabisme. Les parents prennent enfin RV

Fillette de 9 ans, début de puberté, bonne élève, aucun SF. AV : 10/10 OG et 2/10 OD (normale 1an avant). Autoréfractométrie : myopie OD -2,00 (-0,25 à 109°, OG + 0,75 (-0,25 à 53°). Correction optique

Jeune garçon de 8 ans : CE2, bon élève, pas de SF. Autoréfractométrie : myopie -1,50 (-0,50 à 2°), OD - 1,75 (-0,25 à 66°). AV : 4/10 OD, 3/10 OG.

Correction optique

Nourrisson 9 mois : pas de strabisme, test de Lang non concluant (« pas

intéressé, jette la carte ». Autoréfractométrie rassurante avec hypermétropie paraissant physiologique (OD + 1,75 (-1 à 19°), OG +1,50 (-0,75 à 170°). Adressé en orthoptie puis ophtalmo car ATCD familiaux : hypermétropie importante, correction à + 4 dpt à 13 mois.

(22)

En conclusion

 S’assurer qu’un enfant voit bien est essentiel

 Les signes d’appel sont parfois trompeurs ou absents

 Les ATCD personnels ou familiaux justifient un avis spécialisé

 Le dépistage systématique de l’amblyopie avant 3 ans est justifié (bons résultats thérapeutiques à cet âge)

 Les autoréfractomètres doivent être évalués par des études de

cohorte pour valider leur intérêt en dépistage réfractif « de masse »

Il y a des faux négatifs

Ils ne remplacent pas les tests fonctionnels mais les complètent.

Pas de gain de temps +++.

Ils ne servent pas à prescrire une correction +++

(23)

MERCI !

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