LES UTERUS CICATRICIELS LES UTERUS CICATRICIELS
D’ORIGINE OBSTETRICALE D’ORIGINE OBSTETRICALE
90 à 95 % des utérus cicatriciels 8 à 12 % des femmes enceintes
Alain Fournié, Lorient juin 2006
RISQUES RISQUES
• MATERNELS
– Rupture utérine – Placenta praevia – Placenta accreta
• FŒTAUX
• PROCEDURES MEDICO-LEGALES
La rupture utérine La rupture utérine
•• DéfinitionsDéfinitions :
– Ruptures totales : péritoine, muscle, membranes
– Ruptures partielles : muscle – Déhiscences : muscle très fin
• Avant travail ou en cours de travail
•• Facteurs favorisants chirurgicauxFacteurs favorisants chirurgicaux – Type d’incision :
• Corporéales : risque x 10
• Segmentaires : transversales ≈ verticales
•• Facteurs favorisants (suite)Facteurs favorisants (suite)
– Endométrites (suites fébriles) – Technique opératoire :
• Suture en 2 plans ≈ 1 plan
• Surjet ≈ points en X ≈ points simples
• Suture du fascia périutérin et suture extra muqueuse (endométriose de la cicatrice)
– L’opérateur ( ? )
• • Fréquence Fréquence
: difficile à donner– Globalement environ 1% ou légèrement moins
– Fonction des conditions d’acceptation de la voie basse et des conditions de poursuite
0.5 à 0.8 % 53%
20095 Lydon-R
2001
0.3%
60%
53%
6138 Mc Mahon
1996
0.7%
82%
73%
12207 Miller 1994
Ruptures utérines Epreuve
réussie Épreuve
tentée Nb de cas
15.6 (8.1-30.0) 24.5
366 Induction
prosta
4.9 (2.4-9.7) 7.7
1960 Induction
synto
3.3 (1.8-6.0) 5.2
10789 Travail
spontané
1.0 1.6
6980 Césa itérative
RR (95% ic) Incidence ‰
nb
Lydon-Rochelle et al. NEJM 2001
Le Placenta
Le Placenta Praevia Praevia
44.9 (13.5-149.5)
≥≥ 4
6.5 (3.6-11.6) 3
7.4 (7.1-7.7) 2
4.5 (3.5-5.5) 1
Odds ratio (95% CI) Nbe de césariennes
antérieures
Association d’un placenta praevia à un utérus césarisé ( Ananth, AJOG 1997)
Le Placenta
Le Placenta Accreta Accreta
10 % 286 (0.29)
97799 Ensemble
67 % 3 (10.0)
≥ 4 29
40 % 5 (3.0)
183 3
47 % 15 (1.8)
850 2
24 % 25 (0.65)
3820 1
5 % 238 (0.26)
92917 0
% de PP avec accreta
Nbe avec PP
% du total Nbe total
Nbe de cés antérieures
Clark, Obst Gynecol 1985
• Si placenta praevia :
– rechercher une accrétion : écho, IRM ; – informer ;
– césarienne au mieux en salle de radiologie interventionnelle …
Complications du
Complications du postpost partum après une partum après une première césarienne
première césarienne (Lydon-Rochelle 2001)
5.5 % 0.5 %
Mort périnatale
35.2 % 0.7 %
Cx chirurgicales
4.4 % 0.1 %
Hystérectomie
3.3 % 0.4 %
Iléus
8.8 % 1.2 %
Infection sévère
10 % 4.8 %
Anémie sévère post hémorragie
Rupture N = 91 Pas de rupture
N = 20004
Risques foetaux Risques foetaux
• Mortalité 5.8 ‰ avec épreuve du travail contre 3.4 ‰ avec césarienne itérative
25 % 62 %
68 % pH AO < 7.00
22 % 46 %
71 % Apgar 5’ <7
2 % 0
14 % Mort périnat
Pas
d’extrusion N = 58
Extrusion
fœtale partielle N =13
Extrusion complète N = 28
Leung et al AJOG 1993
CONDUITE A TENIR CONDUITE A TENIR
• Le plus tôt possible : informer +++
• Réunir les éléments pronostiques : compte- rendu ; sinon analyser les circonstances
• Age gestationnel
• Indication
• En travail ou non
• Technique : hystérotomie, cx per op
• Suites : endométrite ?
• Délai depuis
• Examens des 8° et 9° mois
• Contexte obstétrical : présentation,
segment inférieur, modifications du col
• Radiopelvimétrie ?
• Mesure de l’épaisseur du SI à l’échographie ?
• Douleur ou sensibilité sus pubienne ???
• Pathologies associées …
• Contre-indications à la voie basse
• Bassin pathologique
• Incision corporéale
• Endométrite documentée
• Antécédents de rupture utérine
• Placenta praevia …
• Contre-indications tirées de l’examen
• Siège, gémellaire …
• Souhaits de la mère et du couple
Surveillance du travail Surveillance du travail
• Pas de déclenchement vrai (coup de pouce possible)
• Conditions techniques optimales
• Surveillance continue du RCF
• Tocographie interne ? Si syntocinon ?
• Dilatation harmonieuse ; direction du travail habituelle
• Ne pas tolérer d’arrêt de la dilatation de plus de 2 heures +++
• Signes de pré rupture ou de rupture :
• Douleurs, métrorragies
• Angoisse,
• Collapsus
• Voussure sus pubienne (écho en urgence ?)
• Hypersystolie, hyposystolie
• Décélération prolongée +++
• Anomalies sévères du RCF
Si troubles du RCF majeurs, Si troubles du RCF majeurs,
extraction en 17 minutes
extraction en 17 minutes
• Aide à l’expulsion facile
• DA RU ?
• pour vérifier la cicatrice
• si moindre signe +++
• Que faire si déhiscence ?
• Nb : comment faire la RU ?
Autres cicatrices Autres cicatrices
• Myomectomies par laparotomie
• Myomectomies par coelioscopie : Dangers
• Myomectomies par hystéroscopie Dangers
• Perforations utérines
• Plasties
• Réimplantations tubaires
