Jean Bussières, MD

(1)

OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE

Jean Bussières, MD

Professeur agrégé Anesthésiologiste

J

EAN

B

USSIÈRES

, MD

jean.bussieres@anr.ulaval.ca

Cours aux résidents DAUL Cours aux résidents DAUL 18 février 2010, Univ. Laval

Fernando Botero Fernando Botero

(2)

C ^{ONFLIT D} ’ ^INTÉRÊTS



aucun

(3)

OBJECTIFS

Dé i l hé i d l’ bé i é

 Décrire la thérapie de l’obésité

 Revoir les considérations générales

 Revoir les considérations générales spécifiques à l’anesthésie du patient obèse.

 Discuter les implications de la présence de

l’obésité lors d’une anesthésie.

(4)

1750 chirurgies cardiaques, 610 chirurgies thoraciques et 400 chirurgies bariatriques

(5)

PLAN

 Introduction

 Traitement

 Pathophysiologie

 Évaluation pré-anesthésique

 Apnée du sommeil

 Conduite per-opératoire

 Évolution post-chirurgicale

 Problème associé

 Syndrome métabolique

 Conclusion

(6)

I NTRODUCTION

(7)

L’apport

La dépense

(8)

D ^ÉFINITIONS

Surface corporelle (SC)

•

Surface corporelle (SC)

•

Normogramme de Dubois (1936)

•

Index de masse corporelle (IMC)

• poids (kg) / taille (m ² )

(9)

SC vs IMC SC vs IMC

IMC 30

Dubois Body Surface Charts

IMC 30 IMC 40 IMC 50

(10)

D ^ÉFINITIONS

IMC (kg / m

²

) Kg / 1,80 m

²

< 20 = poids insuffisant < 64 kg

20-25 = idéal 65-80

25-30 = surpoids 80-100

30-35 = obésité 100-115

30 35 obés é 00 5

35-40 = obésité sévère 115-130 40-50 = obésité morbide 130-162 40 50 obésité morbide 130 162

> 50 = super obésité > 162

(11)

É VOLUTION OBÉSITÉ 1992-2004

Statistique Canada, 2006

(12)

Sturm, Arch Intern Med, 2003

(13)

et al.

(14)

Androïde

Androïde Obésité Obésité ^Gynécoïde ^Gynécoïde

Abdominale Abdominale ( i é l )

( i é l )

Hanches Hanches (viscérale)

(viscérale) Thoracique

Thoracique Cuisses Cuisses

Masculin

Masculin Féminin Féminin

Syndrome

Syndrome mtb mtb..

Risque

Risque cardio cardio--vasc vasc..

Risque

Risque cardio cardio vasc vasc..

(15)

TRAITEMENT

(16)

T RAITEMENT MÉDICAL



Diète



Activité physique



Pharmacothérapie



Sibutramine (Méridia)



Inhibition recaptage NT au thalamus I d it l tiété



Induit la satiété



CI: cardio-vasculaire



Orlistat (Xenical) Orlistat (Xenical)



 asorption des graisses alimentaires



Phen-fen = cessé



HTTP



Chirurgie bariatrique

(17)

T HÉRAPIE CHIRURGICALE



Candidats



Candidats



IMC ≥ 40 Kg/m

²

S diti bid



Sans condition co-morbide



IMC ≥ 35 Kg/m

²



Avec conditions co-morbides sévères



Cardio-pulmonaires Di bè



Diabète



Échec de diète sous supervision médicale

M ti ti à h t t



Motivation à changer comportement

(18)

P i i b i t i P i i b i t i

Principes bariatriques Principes bariatriques

Restriction

Restriction Malabsorption Malabsorption Restriction

Restriction Malabsorption Malabsorption

diminuer le volume réceptif

diminuer le volume réceptif raccourcir l'anse digestive raccourcir l'anse digestive

ralentir la vidange gastrique

ralentir la vidange gastrique retirer les enzymes digestifs retirer les enzymes digestifs

(19)

Dérivation gastrique Dérivation bilio-pancréatique Bande gastrique ajustable

(20)

(21)

B ANDE GASTRIQUE AJUSTABLE

•• Restrictive pure Restrictive pure Restrictive pure Restrictive pure

•• Laparoscopie… Laparoscopie…

•• Long terme ? Long terme ? Échecs

Échecs Échecs Échecs

Complications

(22)

T HÉRAPIE CHIRURGICALE



Gastric bypass



Bande ajustable



#1 aux USA



Restriction +++



Malabsoprtion +



Mondial



Restriction ++++



Scopie



Scopie >> tomie



Dérivation BP



Québec et europe



Complications



Dysfonction



Etc



Restriction ++



Malabsorption ++++



Tomie >> scopie



Chirurgie endoscopique



Danemark et Québec



Expérimentale p



Gastroplastie

 Québec



Restriction+++

p

(23)

P OST CHIRURGIE BARIATRIQUE



Risques d’aspiration +++



Malnutrition relative



Malnutrition relative



et ses conséquences



 SAOS



Mais attention post-op immédiat



Mais attention post-op immédiat



Oedème des tissus…

(24)

PATHOPHYSIOLOGIE

(25)

P ROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉS



Pulmonaires



Cardiaques



Diabète

 RGO

 Ostéoarthrose

 Cholelithiase

 Stéatotose hépatique ad cirhose

 Néoplasie : Sein, colon

 Aménorrhée et infertilité

 Incontinence urinaire

 Dermatite et ulcères de stadse

 Etc…

(26)

M ÉCANIQUE PULMONAIRE



 compliance pulmonaire totale





 compliance de la paroi



Thoracique



Diaphragme via abdomen +++++



 compliance pulmonaire



 compliance pulmonaire



 volume sanguin pulmonaire

 Associée à  CRF

 Améliorée



par ouverture du péritoine…



Par position de Fowler

 Trendelenburg inversé

(27)

Mécanique pulmonaire Mécanique pulmonaire

Normal Normal

q p q p

Normal Normal

Obese, awake Obese, awake

Closing volume Closing volume

o lume o lume

Functional residual capacity Functional residual capacity

Obese, anaesthetized Obese, anaesthetized

Residual volume Residual volume

Lung v o Lung v o

(28)

P ROBLÈMES PULMONAIRES

 Voies aériennes supérieures

 Apnée obstructive du sommeil

 Syndrome pulmonaire restrictif

 Hypoxémie, HTP, défaillance VD

 Asthme

(29)

S YSTÈME CARDIO - ^VASCULAIRE

HTA

 HTA

 Arythmie y

 MCAS

 Dysfonction cardiaque droite et gauche

 Thrombo-embolies

(30)

ÉVALUATION PRÉ - ANESTHÉSIQUE

(31)

É

É VALUATION PRÉ - ANESTHÉSIQUE

 Habituelle

 et de + en + fréquente

 Évaluation des voies aériennes supérieures

 Incluant la recherche de l’apnée du sommeil

 Incluant la recherche de l apnée du sommeil



Ronflement nocturne



Apnée nocturne



Apnée nocturne



Somnolence diurne



Polysomnographie



…Polysomnographie

(32)

O BÈSE MORBIDE

 Conduite anesthésique

P é t



Pré…per…post….

 Chirurgie bariatrique

 …autres types de chirurgie…

(33)

É

É VALUATION PRÉ - ^OPÉRATOIRE

 Système respiratoire

 Système cardio-vasculaire

 Autres

(34)

E ^À

E T À NE PAS OUBLIER …



Diabète



Infection



Ostéo-arthropathie



Incontinence urinaire à l’effort



Hyperlipidémie

 Hernie

 Évolution psychologique complexe

 Néoplasie

 Et …

 et …

 et…

(35)

A PNÉE DU SOMMEIL

(36)

S ^{YNDROME D} ’ APNÉE OBSTRUCTIVE

(SAOS)

DU SOMMEIL (SAOS)



70% des SAOS = Obèse



40% des Obèses = SAOS



95% H/IMC > 40 kg/m

²

= SAOS

Poulain M. CMAJ, 2006

(37)

P RACTICE GUIDELINES

FOR THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT

OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

A REPORT BY THE

A

MERICAN

S

OCIETY OF

A

NESTHESIOLOGISTS

T

ASK

F

ORCE

A

MERICAN

S

OCIETY OF

A

NESTHESIOLOGISTS

T

ASK

F

ORCE ON

P

ERIOPERATIVE

M

ANAGEMENT

OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

.

ASA Newsletter. 2006 Jan;70(1):17-19;

Anesthesiology. 2006 May;104(5):1081-93;

Benumof. Airway Mngt 2

^nd

Ed, 2007

(38)

Congrès ASA 2008

Symposium du journal Symposium du journal

A Precarious Breath:

Di i d M

Diagnosis and Management of Difficult Airways and

Obstructive Sleep Apnea

Anesthesiology, V 110, No 4, Apr 2009. 869-940 9 publications dont 3 articles de revues 9 publications dont 3 articles de revues

(39)

(40)

SAOS VS ANESTHÉSIE

1.

Obstruction respiratoire haute

- Per (sédation) et postopératoire

2.

Intubation trachéale difficile

3

Dépression respiratoire postopératoire

3.

Dépression respiratoire postopératoire - Périphérique (obstruction)

- Centrale (opioïdes)

4.

Répercussions cardio-métabolique… p q

Benumof. Airway Mngt, 2

^nd

Ed., 2007

(41)

P RÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE



CPAP x 3 mois

 D f ti di l i



 Dysfonction cardio-vasculaire



 Syndrome métabolique (à démontrer…)

Benumof. Airway Mngt 2

^nd

, 2007

(42)

(43)

(44)

SAOS VS ANESTHÉSIE



Intubation trachéale difficile 



Dépression respiratoire postopératoire



Obstruction respiratoire haute (périphérique)



Désensibilisation au CO2 (centrale)

Benumof. Airway Mngt, 2

^nd

Ed., 2007

(45)

È

V OIES AÉRIENNES DE L ’OBÈSE

Possibilité V til ti

 Ventilation au masque

 Intubation

IMPOSSIBLE

(46)

V ENTILATION AU MASQUE DIFFICILE



Dépend



Dépend



Opérateur



Technique



Voies aériennes



Facteurs prédictifs



Anticipation



Anticipation



Plan alternatif



VMD : Prédicteur d’intubation difficile

(47)

(48)

IMC édi tif



IMC : non prédictif



Mallampati III et IV



SAOS



Circonférence cervicale



Femme > 40 cm



Homme > 42.5 cm

 60 cm

Lundstrom LH, Anesthesiology, 2009

Gonzalez H, Anesthesia & Analgesia, 2008 Siyam M, Ann Fr Anesth Reanim, 2007

(49)

Copenhagen University Hospital

(50)

I ^NDUCTION  D ÉSATURATION

IMC pré-O Sat O = 80% Sat O = 60%

IMC pré-O

₂

Sat O

₂

= 80% Sat O

₂

= 60%

kg/m g

²

min min

25* 21% 9 10

40* 21% 3 4

43 déc. dorsal 2’44’’ ND

43 assis (90) 3’36’’ ND

** 8 grandes inspirations à 100% / 60 sec

*Benumof JL. Anesth, 1997 **Altermatt FR. BJA, 2005

8 grandes inspirations à 100% / 60 sec

(51)

et al.

(52)

É VALUATION VOIES AÉRIENNES

 Circonférence cervicale

 Niveau membrane crico-thyroïdienne Niveau membrane crico thyroïdienne



40 cm : 5% de problèmes

60 35% d blè



60 cm : 35% de problèmes

  de 1 cm de cc :  de 1.13 fois



les risques d’intubation problématique

(53)

4

Mesurer à la base du cou, au dessus des trapèzes, en regard de la membrane crico-thyroïdienne

(54)

I NTUBATION SOUS AG



Position optimale du patient



Position optimale de l’anesthésiologiste



Hypotension artérielle…



Pré-oxygénation



Séquence rapide?



Médications

(55)

P HARMACOCINÉTIQUE I

Définition 1 80 m IMC

Définition 1,80 m IMC

kg kg / m

²

Idéal IBW 22 x m

²

72 22

Maigre LBW 130% IBW 94 28

Réel TBW « pèse-

personne » 129 40

p

162 50

Administration IV sur une base de mg / kg

(56)

Pharmacocinétique II

Médications Dose de Dose de

Pharmacocinétique II

Classes médications charge maintient

hypnotiques propofol Pi Pr

benzo midazolam Pr Pi

opioïdes su, al, fentanyl Pr Pi

rémifentanyl Pm Pm

Relax. musc. n- dépolarisant Pi Pi

succinylcholine Pr nd

volatils sevo, desf sp sp

Casati A. JCA, 2005

Pi = Poids idéal; Pm = poids maigre; Pr = poids réel

(57)

P HARMACO - CINÉTIQUE III

Succinylcholine 1 mg/kg

Début Récupé-

ration Fasc. Conditions*

dose sec.

pour max

%

max sec. pour T1=90%

%

excel. bonne pauvre

Idéal 61 91 93* 429 (7’) 86 4 7 13

Maigre 80 84 99 495 (8’) 90 6 4 2

Réel 122 87 100 589*(10’) 86 5 4 0

Lemmens HJ, Brodsky JB. Anesth Analg, 2006

(58)

V OIES AÉRIENNES OPTIONS

I I t b ti AG

I - Intubation sous AG

II - Intubation vigile

II Intubation vigile

(59)

I /

I ^NDUCTION - VENTILATION / ^MASQUE - ^INTUBATION

 Position

 Anesthésie générale

 Intubation vigile

(60)

méat auditif  --  creux sus-sternal

(61)

(62)

(63)

Disposable vs réutilisable

(64)

(65)

(66)

Il ne ronfle plus…

Il ronfle en 

(67)

« A ^IRWAY » ^DIFFICILE

 Intubation vigile

 Si doute pour la ventilation au masque

 Si doute pour l’intubation

 Position

(68)

I NTUBATION VIGILE



Apport d'O pp

₂₂



cathéter nasal vs naso-pharyngé



Robinul (Glycopyrrolate)



Sédation



Midazolam



Rémifentanyl: 0,1 ug/kg/min



poids maigre (IMC=28)



Anesthésie locale



Anesthésie locale



Lidocaïne 2 et 4% = total

(69)

(70)

(71)

(72)

MAD

MAD ® ®

Mucosal Atomization Device

For spraying topical anesthetics in the pharyngo-laryngo-tracheal region.

Typical partical size

Typical partical size 30 microns30 microns

www.wolfetory.com

(73)

Mucosal Atomization Device For spra ing topical anesthetics in the For spraying topical anesthetics in the

pharyngo-laryngo-tracheal region.

Typical

Typical particalpartical sizesize 30 microns30 microns

(74)

II ^NDUCTION - ^INTUBATION

 Aide à l'intubation

 Aide à l intubation

 Glide scope

 Bougie d'Eschmann ou autres

 Alternative à l'intubation …

 ILMA* : plus facile que chez un sujet maigre

*Combes X. Anesth, 2005

(75)

(76)

(77)

(78)

(79)

(80)

GLIDE SCOPE

(81)

I NDUCTION À SÉQUENCE RAPIDE ?

A i ti l i / thé i

 Aspiration pulmonaire / anesthésie

 Rare mais sérieuse complication

 Incidence stable X 20 ans

 56% à l’induction

bè



+ + + + + + + + obèse

P é ti t i

 Préparation gastrique

(82)

B ^RAVO B ^RAVO



Intubation réussie



Bronchoscopie de contôle



Bronchoscopie de contôle



Re intubation endobronchique…



Oxygénation maintenant…

(83)

O ^XYGÉNATION P ^ER -O ^PÉRATOIRE

 Désaturation rapide

 Volume courant vs poids maigre

 Ventilation per-op avec peep à 5-10 cmH

₂

O



Application précoce

 Position de Fowler

(84)

O ^XYGÉNATION P ^ER -O ^PÉRATOIRE

 Position de Fowler 30

 80% patients améliorés

Hé d i t bl

 Hémodynamie stable

 Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %?*&&$) Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %? &&$)

Perilli V. Anesth Analg, 2000

(85)

A CCÈS VASCULAIRES



Voie centrale



Guidage par ultra-son ?

Rét ti d ti di d l i th i



Rétraction des tissus adipeux de la paroi thoracique



Sous-clavière ??



Obstruction par trajet tortueux



Obstruction par trajet tortueux



Utile en post-opératoire +++++



Bien fixée

(86)

M ONITORAGE HÉMODYNAMIQUE

 ≈ co-morbidités ou type de chirurgie

 Canulation artérielle

 Vs TANI (av-bras) ou TL-150

 Cathéters centraux

 Guidage ultrasonique

 Utilité post-opératoire

 Syndrome hypo ventilation

 HTP et cor pulmonale

CAP t ETO



CAP et ETO

(87)

T-line de Tensys

•Non invasif

•« beat to beat »

(88)

C ONDUITE PER - ^OPÉRATOIRE

(89)

P OSITIONNEMENT

 Tissus adipeux  « padding »

 Mais poids supplémentaire

 Nécessitant « padding » supplémentaire

(90)

P OSITIONNEMENT

 Table «résistante» et «puissante»

 Mobilisation minimale après induction

 Risque de blessure…à qui?? Risque de blessure…à qui??

 Décubitus ventral !!!!!

 ‘’pression’’ partout++++++ p p

 Lorsque réussie, très bien tolérée

 Décubitus latéral

 + ou – coussin axillaire

 OLV : %?&?&**()* vs Brodsky…

(91)

450 kg position neutre et 350 kg en inclinaison

Seuil bas

(92)

É

É VALUATION POST - CHIRURGICALE

(93)

Preoperative assesment for obstructive sleep apnea and the prediction of postoperative respiratory obstruction the prediction of postoperative respiratory obstruction And hypoxemia

D.W. BLAKE et al. Melbourne, Australia Anaesth Intensive Care 2008; 36:379-384

FIGURE 2: Time at oxygen saturation <90% and <85% for the OSA risk patients(n=33) and controls (n=30). Time expresses As a percentage of the 12-hour overnight monitored period. Error bars indicate SD.

FIGURE 1: Rate of respiratory events (obstructive central or mixed Apnoeas and hypopneas), averages over the 12-hour overnight monitored period, in the OSA risk patients (n=33) and controls

(n=30). Error bars indicate SD bars indicate SD.

(n 30). Error bars indicate SD

Risques OSA: IMC> 27 + 2 symptômes ou 1 symptôme et 1 signe

(94)

P ^OST - ^OPÉRATOIRE O ^BÉSITÉ + SAOS

I t b ti él ti

 Intubation élective

 Potentiellement difficile…

 Ré-intubation urgente…

 Possiblement encore plus…difficile Possiblement encore plus…difficile

 Désaturation ultra rapide

(95)

P ^OST - ^OPÉRATOIRE

 Extubation

 Force musculaire récupérée

 Éveil complet et coopératif

 Position semi-assise Position semi assise



CPAP précoce

 Équipement pour ré-intubation disponible q p p p

(96)

C ONDUITE POSTOPÉRATOIRE

 Analgésie régionale

 Exclusion des opioïdes de l’analgésie neuraxiale

 AINS - agonistes NMDA – alpha-2 agonistes

 PCA sans perfusion de base

 Saturométrie

 USI, S. progressif, télémétrie…

* Pawlik MT. Anesth Analg 2005

(97)

A NESTHÉSIE RÉGIONALE



Évite manipulation des VAS



Analgésie post-opératoire plus sécuritaire



Attention à la sédation… per-op



Techniquement plus, plus, plus… difficile



Taux d’échec plus élevé



Guidage échographique



 migration céphalade des médications péridurales



 migration céphalade des médications péridurales



 embarras respiratoire avec bloc haut niveau

(98)

Soyez vigilant Soyez vigilant…

ne vous laissez pas entraîner vers des eaux agitées

(99)

2000-2005: >17 OBSERVATIONS RÉTROSPECTIVES EN CHIRURGIE CARDIAQUE



IMC > 30



infection de plaies



déhiscences sternales



déhiscences sternales



durée de ventilation augmentée



retour USI



arythmies supra-ventriculaire



IMC > 35



IMC > 35



IRA



durée d’hospitalisation prolongée

(100)



1995-2004



9,862 PAC initial



Comparaison entre



Obèse non diabétique



Obèse diabétique



Même complications que séries antérieures



Mais principalement chez les diabétique Mais principalement chez les diabétique

(101)

P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania

• Obésité : deux catégories g

– Métaboliquement sain q

– Syndrome métabolique

(102)

• Tissus adipeux (en particulier graisse viscérale) Organe avec des rôles

• Organe avec des rôles

• Endocrinien

• Paracrinien Paracrinien

• Immunologique

• Obésité = état d’inflammation chronique

• Insuline = hormone anti-inflammatoire

(103)

• Peu de données sur les soins périopératoires

• à offrir aux patients porteurs

• d’un syndrome métabolique

• Nouvelles cibles de recherche

(104)

Androïde Obésité ^Gynécoïde

Abdominale ( i é l )

Hanches (viscérale)

M li Fé i i

Masculin Féminin

Syndrome mtb.

Risque

cardio vasc

cardio-vasc.

(105)

É QUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ ) É QUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )



Jean-Pierre Després, PhD



Chaire internationale du risque cardiométabolique



Abdominal Obesity and Metabolic Syndrome, Nature, 2006



Philippe Pibarot, PhD pp ,



Chaire canadienne de recherche sur les pathologies valvulaires



Prosthesis-Patient Mismatch and clinical outcomes: The evidence continues to accumulate, JTCS, 2006.



Paul Poirier, MD



Cardiologue



Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients g y p undergoing surgery. Circulation, 2009.



Patrick Mathieu, MD



Chirurgien cardiaque g q



Visceral Obesity and the Heart, IJBCB, 2008.

(106)

Marked differences in visceral adipose tissue accumulation in two subjects characterized by

Subject A Subject B

the same amount of total body fat

1 5 fold

Visceral adipose tissue (cm²) Fat mass (kg)

90 120 150

180 1.5 fold

15 20 25

19.8 19.8 155

0 30 60 90

0 5

10 96

0

Subject A Subject B 0 Subject A Subject B

Després JP, BCM Reports on Cardiometabolic Disorders, 2006

(107)

Després JP, Nature, 2006

(108)

Québec, Canada

(109)

(110)

2000 2004 46%46%

2000-2004

(111)

Echahidi N, JACC, 2007

(112)

Québec, Canada

(113)

Québec, Canada

 Titre J

 Tabl2 Fi 1 2

 Fig 1, 2

(114)

C ONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE

S YNDROME MÉTABOLIQUE



Contrôle glycémique périopératoire ^1-2

Controverse



Controverse



Risque hypoglycémie



Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?

1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMAJ; 2009

(115)

C ONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE

S YNDROME MÉTABOLIQUE



Contrôle glycémique périopératoire

^1,2



Contrôle glycémique périopératoire



Controverse



Risque hypoglycémie q yp g y



Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?



Contrôle glycémique chronique

^3,4



Contrôle glycémique chronique



Controverse!!



Risque hypoglycémie q yp g y



Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?

1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMJA; 2009

3- ACCORD study. NEJM; 2008 4- ADVANCE Group. NEJM 2008

(116)

C ONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE

S YNDROME MÉTABOLIQUE



Anti-inflammatoire



Stéroïdes

^1,2



Statines

³



Effets anti-inflammatoires



Observations rétrospectives

⁴



Peu d’ERC



Ne pas arrêter en périopératoire



Horizon de recherche

1- Moriaru AM, Chest, 2005 2-Halonen J, JAMA, 2007

3- Howard-Alpe G, Foëx P. Best Pr Res Anesth, 2008 4- Liakopoulos OJ, Eur Heart J, 2008

Jean Bussières, MD

OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE