IMAGES EN MÉDECINE D’URGENCE /NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Un signe spécifique d ’ infarctus aigu du myocarde en cas de bloc de branche gauche (BBG)
A specific sign of acute myocardial infarct in case of left bundle branch block
S. Thilmany · A. Manara
Reçu le 5 juillet 2011 ; accepté le 1eraoût 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
Une patiente de 67 ans consulte les urgences pour douleur thoracique constrictive au moindre effort voire au repos.
La pression artérielle est à 137/91 mmHg, et la fréquence cardiaque de 109/minute. La douleur est persistante et sug- gestive d’ischémie myocardique. Les antécédents personnels comportent une cardiopathie ischémique traitée par angio- plasties successives des trois artères coronaires ainsi qu’un remplacement valvulaire aortique associé à un pontage d’un greffon saphène sur l’artère interventriculaire postérieure.
La fonction systolique ventriculaire gauche est altérée.
Fig. 1 Infarctus ST+ avec bloc de branche gauche Flèches rouges : majoration de la discordance (> 5 mm) Flèche noire : concordance négative (> 1 mm)
S. Thilmany · A. Manara (*)
Service des urgences, département de médicine aiguë, université catholique de Louvain,
cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, B-1200 Bruxelles, Belgique
e-mail : Alessandro.manara@uclouvain.be Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:421-422 DOI 10.1007/s13341-011-0114-4
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com
L’analyse du tracé ECG (Fig. 1) montre une tachycardie sinusale à 105/minute entrecoupée d’extrasystoles ventricu- laires (en doublet). Les complexes QRS sont élargis (160 millisecondes) avec un aspect de bloc de branche gauche complet (BBGc) [durée du QRS≥120 millisecondes, onde S large et profonde en V1–V2, retard d’apparition de la déflexion intrinsécoïde (≥55 millisecondes) en V5–V6, anomalies secondaires de la repolarisation]. Les QRS sont triphasiques (ou fragmentés) en territoire inférieur et latéral, ce qui plaide pour une cicatrice d’infarctus et est un signe de mauvais pronostic [1]. De plus et malgré le BBGc qui habi- tuellement rend le diagnostic d’infarctus aigu difficile, le tracé révèle des signes (ou critères) caractéristiques d’isché- mie myocardique aiguë. Ces critères sont connus sous le nom de critères de Sgarbossa et al. [2] et reposent sur l’anomalie de la règle de la discordance appropriée (normalement, au cours d’un BBG, la polarité du segment ST et de l’onde T sont en sens inverse de la polarité du QRS). Les critères sont au nombre de trois :
•
une élévation du segment ST de 1 mm ou plus avec concordance positive (c’est-à-dire dans la même direction que le QRS) ;•
la dépression du segment ST de 1 mm ou plus dans les dérivations V1–V2–V3 (concordance négative) ;•
l’élévation du segment ST de 5 mm ou plus avec majo- ration de la discordance (c’est-à-dire dans la direction opposée du QRS).Le tracé de la patiente montre deux des trois critères : un sus-décalage du segment ST de plus de 5 mm en V1–V2 et en V5–V6 (majoration de la discordance appropriée), et un sous-décalage du segment ST de plus de 1 mm en V3 (concordance négative). La spécificité du critère de concordance positive ou négative est élevée (95 %), et sa présence permet de débuter le traitement spécifique d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST. Par contre, la sensibilité de chacun des critères de Sgarbossa et al. est faible (20 %) [3].
La coronarographie réalisée en urgence a confirmé une occlusion aiguë de l’artère circonflexe ainsi qu’une sténose serrée de l’interventriculaire antérieure. Ces lésions ont été traitées par angioplastie primaire.
Références
1. Das MK, Suradi H, Maskoun W, et al (2008) Fragmented wide QRS on a 12-Lead ECG: a sign of myocardial scar and poor pro- gnosis. Circ Arrhythmia Electrophysiol 1:258–68
2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al (1996) Electrocar- diographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 334:481–7 3. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, et al (2008) Electro-
cardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med 52:329–36
422 Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:421-422
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