CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Invagination intestinale aiguë de l ’ adulte secondaire à un lipome colique
Acute intestinal intussusception in an adult due to lipoma of the colon
E. Kras · W. Mrabet · M. Gaba
Reçu le 22 mai 2011 ; accepté le 22 août 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
Introduction
L’invagination intestinale aiguë est rare chez l’adulte, son origine est secondaire dans la grande majorité des cas.
Le tableau clinique est souvent aspécifique, et le médecin urgentiste devra orienter le patient vers un examen d’imagerie approprié permettant une prise en charge chirurgicale, constituant la seule thérapeutique recommandée. Tout retard diagnostique aux urgences est susceptible d’entraîner des complications à type de péritonite, de choc ou de dissémi- nation d’une lésion maligne.
Observation
Une patiente âgée de 54 ans est adressée aux urgences par son médecin généraliste pour une découverte de masse abdominale douloureuse. On note dans ses antécédents un asthme léger, un cancer du sein droit opéré il y a six ans, en rémission, une hypothyroïdie substituée par lévothyro- xine sodique. À l’interrogatoire, la patiente précise qu’il s’agit d’une douleur spasmodique et intermittente de la fosse iliaque droite, évoluant depuis cinq jours. On note de nombreux épisodes antérieurs similaires mais de moindre intensité. Il existe depuis quatre jours une diarrhée, une anorexie, des nausées.
L’examen clinique retrouve une patiente apyrétique, sans défaillance hémodynamique (pression artérielle : 136/73 mmHg, fréquence cardiaque : 91 battements par minute) ni respiratoire (saturation pulsée en oxygène [SpO2] : 99 % en air ambiant, fréquence respiratoire : 18 cycles/
minute). Il existe une douleur en fosse iliaque droite, ainsi qu’une défense locale et une masse régulière, rénitente,
douloureuse, cylindrique de 8 cm de grand axe. Les orifices herniaires sont libres, le toucher rectal est normal. Les aires ganglionnaires sont libres, la bandelette urinaire montre une cétonurie à une croix, le reste de l’examen clinique est sans particularité.
La biologie retrouve une hyperleucocytose isolée (19 300 globules blancs/mm3, dont 82 % de polynucléaires neutrophiles). Le bilan hépatopancréatique est normal, l’hémoglobine est à 13,4 g/dl. La tomodensitométrie abdo- minopelvienne avec injection de produit de contraste iodé intraveineux, effectuée en urgence, montre une invagination iléocolique sur lipome colique droit de 3 cm de diamètre (Fig. 1).
La laparotomie en urgence confirme le diagnostic d’inva- gination iléocolique sur lipome colique droit (segment grêlique s’invaginant dans le côlon droit sur 120 mm). Une hémicolectomie droite sans tentative de réduction préalable du boudin d’invagination a été effectuée, immédiatement suivie d’un rétablissement de la continuité par anastomose iléocolique transverse. Les suites opératoires ont été simples et ont permis un retour au domicile après cinq jours de surveillance hospitalière.
Discussion
L’invagination intestinale aiguë se définit par le télescopage (intussusception) d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent [1]. Elle est rare chez l’adulte, Azar et Berger retrouvent 14 cas d’invagination colique chez l’adulte, dont trois sur lipome, lors d’une étude rétrospective sur 30 ans au Massachusetts Hospital de Boston [2]. La symptomatologie est aspécifique, regroupant des tableaux souvent frustres de subocclusion, évoluant sur des modes aigus, intermittents ou chroniques (Tableau 1) [3]. Le manque de spécificité sémiologique et la rareté de l’affection peuvent entraîner des retards de diagnostic et de prise en charge importants, conduisant à des lésions ischémiques ou nécrotiques intesti- nales. Le diagnostic préopératoire reste donc peu fréquent, la symptomatologie douloureuse abdominale conduisant à
E. Kras (*) · W. Mrabet · M. Gaba
Samu 84, Smur, service d’accueil des urgences, centre hospitalier d’Avignon, 305, rue Raoul-Follereau, F-84000 Avignon, France
e-mail : etiennekr@hotmail.com Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:427-429 DOI 10.1007/s13341-011-0120-6
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effectuer un examen d’imagerie. La majorité des diagnostics sont établis en peropératoire.
La tomodensitométrie abdominopelvienne constitue l’examen de référence chez l’adulte [4]. Elle met en évidence une masse de densité tissulaire comprenant une alternance de zones concentriques en cocardes hypo- ou hyperdenses correspondant au boudin d’invagination, surmontée d’une image « en croissant » excentrée de densité graisseuse, correspondant au mésentère et aux vaisseaux. La paroi inva- ginée est séparée de la paroi intestinale par de l’air ou du produit de contraste [5,6]. Dans notre cas, la tomodensitomé- trie a permis de mettre en évidence le lipome colique sous forme d’une masse de densité graisseuse. Le lipome peut être trouvé à tous les niveaux du tube digestif, mais il est dans 70 % des cas de siège colique [7]. Les invaginations sont
classées habituellement en fonction de leur localisation ; quatre entités sont généralement retenues : grêlique, iléocæ- cale, iléocolique et colique. Si la plupart des invaginations intestinales aiguës de l’enfant sont idiopathiques, une lésion organique est retrouvée dans la majorité des cas chez l’adulte, plus souvent bénigne au niveau du grêle et maligne au niveau du côlon. Huit à vingt pour cent des cas sont idiopathiques.
L’intervention chirurgicale est systématique chez l’adulte, permettant une résection intestinale « en bloc », à visée carcinologique, emportant la lésion responsable de l’invagi- nation. Au vu de la présence fréquente de lésions malignes et préalablement à la résection, il est préférable de ne pas faire de tentative de désinvagination peropératoire qui pourrait se compliquer d’une souillure du champ opératoire par du liquide digestif ou du matériel tumoral [2]. Le risque septique, inhérent à la présence de lésions ischémiques en sera également diminué. Contrairement aux situations pédia- triques, l’invagination intestinale aiguë chez l’adulte est une urgence chirurgicale. Aucune des méthodes utilisées chez l’enfant (coloscopie, lavement…) n’est recommandée chez l’adulte, en raison de la fréquence des pathologies tumorales associées.
Conclusion
L’invagination intestinale de l’adulte est une affection rare, conduisant souvent à un retard de diagnostic, en raison de l’absence de spécificité clinique et du tableau de douleurs abdominales chroniques. Le rôle de l’urgentiste est d’éviter tout retard de diagnostic et d’orienter précocement le patient vers un examen tomodensitométrique qui reste l’examen de choix. Devant l’incidence élevée de décou- verte de lésions malignes, la résection chirurgicale en urgence, sans tentative de désinvagination préalable, reste la méthode de référence.
Tableau 1 Fréquence en pourcentage des signes cliniques retrouvés dans l’invagination intestinale aiguë de l’adulte [2]
Symptômes Fréquence (%)
Nausées/vomissements 78
Douleurs abdominales 78
Méléna 29
Amaigrissement 10
Hyperthermie 10
Constipation 9
Diarrhée 7
Masse abdominale 7
Fig. 1 Coupes tomodensitométriques axiales abdominopelvien- nes avec injection de produit de contraste intraveineux iodé, sans lavement de produit hydrosoluble, révélant l’invagination intestinale aiguë sur lipome colique. Coupe A : mise en évidence d’une masse colique de densité tissulaire comprenant une alter- nance de zones concentriques en cocardes hypo- ou hyperdenses correspondant à l’invagination intestinale (flèche) ; coupe B : mis en évidence d’un élément colique ovalaire et intraluminal, de densité graisseuse, correspondant à un lipome colique (tête de flèche)
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Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
Références
1. Oukachbi N, Brouzes S (2010) Invagination intestinale de l’adulte due à un lipome de l’intestin grêle. Gastroenterol Clin Biol 34:413–24
2. Azar T, Berger DL (1997) Adult intussusception. Ann Surg 226:134–8
3. Reynnaert JC, Noel V, Druelle Y, et al (1999) Invagination intesti- nale de l’adulte. JEUR 2:83–6
4. Eisen LK, Cunningham JD, Aufses JR (1999) Intussusception in adults: institutional review. J Am Coll Surg 188:390–5
5. Boubou M, Idrissi M, Chraibi M, et al (2009) Invagination intesti- nale de l’adulte. Feuill Radiol 49:99–104
6. Kamoui I, Bouhouch F, Tizniti S (2007) Invagination grêlo- grêlique chez l’adulte secondaire à un lipome. Feuill Radiol 47:42–5
7. Oyen TL, Wolthuis AM, Tollens T, et al (2007) Ileo-ileal intussus- ception secondary to a lipoma: a litterature review. Acta Chir Belg 107:60–3
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