CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Dissection aortique : savoir ouvrir les yeux devant une amaurose du sujet jeune
Aortic dissection: how to open our eyes to amaurosis in young
L. Livernois · C. Kamga · S. Cognet · T. Guerin
Reçu le 16 mai 2011 ; accepté le 15 juillet 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
La prévalence de la dissection aortique est 100 à 200 fois moindre que celle de la maladie coronarienne. Son incidence dans les services d’urgences a été estimée à trois dissections aortiques pour 1 000 patients se présentant avec une douleur thoracique et/ou une douleur dorsale [1]. La dissection aor- tique reste toutefois une urgence cardiovasculaire nécessitant un diagnostic rapide et un traitement efficace. Tout retard diagnostique entraîne une surmortalité : l’évolution naturelle donne lieu à 1 % de décès à chaque heure écoulée. Cinquante pour cent des patients seront morts à 48 heures [2]. La forme classique décrite comme une douleur dorsale ou thoracique brutale et intense [2–4] n’est pas toujours présente. Les symptômes peuvent être variés et atypiques, la douleur peut être absente [2,5–7] rendant le diagnostic clinique de la dissection aortique difficile. Bien que la littérature rap- porte de nombreux cas dans lesquels une dissection aortique est associée à une atteinte des artères carotidiennes, aucun ne fait état, à notre connaissance, d’un patient souffrant d’une amaurose fugace [8–13]. Cet article présente le cas d’un patient souffrant d’une amaurose fugace de l’œil droit, qui témoigne d’une dissection aortique atypique avec extension à la carotide interne droite.
Observation
Un homme de 43 ans fut pris en charge aux urgences pour des douleurs abdominales paroxystiques associées à des
vomissements. Ses antécédents étaient marqués par une mal- position cardiotubérositaire et une dyslipidémie de décou- verte récente. Il ne présentait pas d’hypertension artérielle, ni d’antécédent familial notable. Le patient pesait 80 kg pour 1,82 m et n’avait pas le morphotype marphanoïde.
À l’interrogatoire, il décrivait la présence de vomisse- ments et de douleurs abdominales intermittentes apparues dans les suites d’une ivresse aiguë. Dans la matinée, il avait présenté un épisode d’amaurose de l’œil droit, persis- tant une quinzaine de minutes. L’examen clinique retrouvait une pression artérielle symétrique à 14/7 mmHg, une fré- quence cardiaque à 86 b/min et une saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. Le patient était bien orienté et conscient. Les bruits du cœur étaient réguliers, sans souffle audible. Les pouls périphériques étaient tous perçus, symé- triques. Il n’existait pas de signe d’insuffisance cardiaque.
On notait la présence d’un souffle carotidien bilatéral.
L’auscultation pulmonaire était libre, l’abdomen souple et indolore à la palpation. L’examen neurologique ne retrouvait pas de déficit sensitivomoteur ni de syndrome cérébelleux ni de syndrome vestibulaire. L’examen des paires crâniennes était normal, les pupilles réactives et symétriques.
L’électrocardiogramme s’inscrivait en rythme sinusal, régulier, sans trouble de la conduction ni de la repolarisa- tion. La radiographie pulmonaire était sans particularité. Le bilan biologique retrouvait uniquement une fonction rénale légèrement altérée avec une clairance de la créatinine à 70 ml/min selon Cockcroft.
Devant l’existence d’un signe neurologique focal associé à un souffle carotidien évoquant un accident ischémique transitoire (AIT), un scanner cérébral injecté associé à un angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) furent initia- lement demandés [14]. Ceux-ci furent rapidement complétés d’un scanner thoracique et abdominal injecté devant la découverte d’une dissection des TSA. Cet examen révéla une dissection aortique de type I associée à une thrombose de la carotide primitive droite quasi totale jusqu’à la carotide externe droite, à une thrombose de la carotide interne droite,
L. Livernois (*) · C. Kamga · T. Guerin Service d’accueil des urgences, CHR de Roanne, route de Charlieu, F-42328 Roanne, France e-mail : [email protected]
S. Cognet
Service de radiologie, CHR de Roanne, route de Charlieu, F-42328 Roanne, France
Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:424-426 DOI 10.1007/s13341-011-0096-2
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à une perfusion des artères rénales par le faux chenal, à un infarctus de l’hémirein antérieur droit et à une perfusion du tronc cœliaque par le vrai chenal. Le scanner cérébral ne visualisait pas de lésion ischémique ni hémorragique.
Le patient fut héliporté dans un service de chirurgie car- diaque. Il bénéficia, en urgence, d’une intervention de type Bentall comprenant un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique associé à un tube en dacron avec réimplantation des ostia coronaires et d’un geste sur une partie de l’arche aortique. Les suites opératoires immé- diates furent simples. Le scanner thoracoabdominal de contrôle montrait un bon résultat du geste chirurgical. Au dixième jour, le patient fut transféré dans un centre de rééducation fonctionnelle.
Discussion
La présence d’une douleur thoracique ou dorsale brutale [2]
est habituellement un signal d’alarme qui permet au médecin d’évoquer rapidement le diagnostic de dissection aortique. Dans notre cas, le patient est jeune, normotendu et sans autre facteur prédisposant. Il présente en revanche une douleur abdominale diffuse rapportée dans 23 % des dissections aortiques aiguës [7]. Ces formes atypiques semblent être responsables d’une surmortalité intrahospita- lière par allongement des investigations et retard diagnos- tique [2,15].
La fréquence des symptômes neurologiques lors d’une dissection aortique varie de 17 à 40 % [2,4,7]. Ceux-ci peuvent être fluctuants, transitoires ou dominer complète- ment le tableau clinique et masquer la pathologie sous- jacente. Les manifestations neurologiques apparaissent généralement rapidement après le début de la dissection aortique. L’amélioration rapide observée dans certains cas est probablement le résultat d’une reperméation artérielle au moment de la progression de la dissection aortique [5,6]. Les symptômes neurologiques décrits dans la littéra- ture sont variés : accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques constitués ou transitoires, syncopes, convul- sions, coma, etc. L’AVC ischémique est plus souvent imputable à l’atteinte de la circulation carotidienne droite [5,6], et l’implication des TSA est retrouvée dans 29 à 43 % des cas selon les études. L’atteinte de la carotide interne se manifestera volontiers par des signes locaux tels des céphalées ou une douleur faciale, un syndrome de Claude-Bernard-Horner, une paralysie des nerfs crâniens, suivis de signes d’ischémie rétinienne ou cérébrale [8].
Dans ce cas clinique, la dissection aortique impliquait la carotide interne droite responsable de l’amaurose fugace de l’œil droit. Ce type de manifestation clinique transitoire n’est pas rapporté à notre connaissance dans la littérature.
L’anomalie du contour aortique et l’élargissement du médiastin sont des éléments intéressants, mais, dans 12 % des cas, la radiographie pulmonaire, comme ici, n’objective aucune anomalie. De même, l’électrocardiogramme est sans particularité dans 31 % des cas [2].
Notre patient a présenté une douleur abdominale aspéci- fique, et ses symptômes neurologiques étaient complètement régressifs lors de sa prise en charge au service des urgences.
Il était stable hémodynamiquement, avec un examen clinique normal, sans abolition des pouls ni asymétrie tensionnelle. Ces éléments soulignent bien là encore la diffi- culté à évoquer le diagnostic de dissection aortique lors de l’examen médical initial. Néanmoins, l’existence d’un souf- fle carotidien bilatéral associé à un épisode d’AIT chez un sujet jeune ont conduit à la réalisation d’une imagerie adap- tée et permis un diagnostic correct. Celui-ci a été réalisé deux heures après son admission, mais plus de 12 heures après la survenue de l’AIT.
Conclusion
La dissection aortique est une pathologie peu fréquente, mais sa forte morbimortalité en l’absence de prise en charge adap- tée en fait une urgence cardiovasculaire à ne pas manquer.
Ce cas clinique illustre bien les difficultés diagnostiques ren- contrées par les urgentistes et confirme la nécessité d’évo- quer le risque de dissection aortique devant l’existence de signes neurologiques focaux associés ou non à un souffle carotidien et/ou à une douleur abdominale.
Références
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