Article pp.156-158 du Vol.1 n°2 (2011)

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Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:156-158 DOI 10.1007/s13341-011-0049-9

ActUAlItés en MéDecIne D’Urgence / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE

Comparaison entre l’échographie pleurale et la radiographie pour le suivi des pneumothorax après drainage thoracique

galbois A, Ait-Oufella H, Baudel Jl, et al (2010) Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. chest 138:648–55 Problématique : le scanner thoracique est l’examen le plus précis pour le diagnostic de pneumothorax. Dans 30 à 72 % des cas, la radiographie standard ne permet pas de retenir le diagnostic, surtout en cas de localisation anté- rieure du pneumothorax. Malgré cette faible sensibilité, le suivi du pneumothorax après drainage repose encore sur la radiographie.

Objectif : l’échographie pleurale, qui a une meilleure sen- sibilité que la radiographie pour le diagnostic de pneumothorax, est étudiée dans le suivi du pneumothorax drainé.

Type d’étude et pertinence : étude observationnelle, pros- pective, monocentrique, en double insu, incluant les patients atteints de pneumothorax unilatéral nécessitant un drainage thoracique dans une unité de surveillance continue.

Critère de jugement principal : l’échographie pleurale établissait le diagnostic de pneumothorax par la mise en évidence de l’abolition du glissement pleural et la présence du signe des lignes A, la présence du lung point étant spé- cifique mais inconstante. en cas de pneumothorax résiduel diagnostiqué par l’échographie mais pas par la radiographie, le diagnostic était confirmé par un scanner thoracique ou l’aspiration de plus de 10 ml d’air dans la cavité pleurale.

Résultats : Quarante-quatre patients sont inclus (70 % de pneumothorax primaires spontanés), avec réalisation de 162 associations radiographie + échographie pleurale (en double insu) pour leur suivi. Vingt pneumothorax résiduels après drainage sont détectés par la radiographie et l’écho- graphie pleurale. Parmi 14 pneumothorax résiduels suspec- tés en échographie mais non vus en radiographie, 13 sont confirmés. trente-neuf pour cent des pneumothorax rési- duels confirmés n’ont pas été identifiés par la radiographie.

tous les pneumothorax confirmés ont été traités par drainage ou chirurgie. en cas de pneumothorax spontané primitif, la valeur prédictive positive de l’échographie pleurale dans le diagnostic de l’épanchement résiduel était de 100 %, et les résultats sont obtenus plus rapidement qu’avec la radiographie standard (35 ± 34 vs 71 ± 56 minutes, p < 0,001).

Commentaires : Il s’agit de la première étude française, montrant la supériorité de l’échographie pleurale sur la radiographie thoracique dans la recherche de pneumothorax résiduels après drainage thoracique. ce travail présente certaines limites. l’étude est monocentrique, le drainage thoracique effectué par cathéter pleural (un travail montre que si la valeur prédictive positive de l’échographie pleurale est de 100 % le premier jour, elle chute à 25 % le second en cas de drainage de gros calibre [1]). le biais principal est la comparaison de l’échographie pleurale à la radiographie, considérée comme examen de référence malgré ses faibles performances diagnostiques. Au total, travail intéressant malgré ses biais, qui ne change cependant pas la conduite à tenir, le rôle de l’échographie pleurale dans le diagnostic du pneumothorax (primitif ou résiduel) étant déjà connu.

1. Dente cJ, Ustin J, FelicianoDV, et al (2007) the accuracy of tho- racic ulstrasound for detection of pneumothorax is not sustained over time: a preliminary study. J trauma 62:1384–9

c. rothmann

structure des urgences,

centre Hospitalier régional de Metz-thionville, Metz, France

e-mail : christophe.rothmann@orange.fr

Devenir des traumatisés crâniens graves

après réanimation hypertonique préhospitalière : étude contrôlée randomisée

Bulger eM, May s, Brasel KJ, et al (2010) Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 304:1455–64.

clinicaltrials.gov: nct00316004

Problématique : chez les traumatisés crâniens, du fait des lésions directes et secondaires à l’hypoperfusion cérébrale, la mortalité et la perte en qualité de vie restent un problème majeur. les solutions hypertoniques améliorent la perfusion cérébrale en diminuant la pression intracrânienne (PIc). les études décrivant les effets bénéfiques des solutions hypertoniques chez les traumatisés crâniens étaient réalisées chez des patients en choc hypovolémique.

Objectif : Déterminer le bénéfice neurologique à l’adminis- tration préhospitalière de solutés hypertoniques dans la prise en charge des traumatisés crâniens graves non choqués.

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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Type d’étude et pertinence : Dans cette étude randomi- sée, multicentrique, en double insu, prévoyant d’inclure 2122 patients, 1282 patients présentant à la prise en charge préhospitalière un score de glasgow (gcs) inférieur ou égal à 8 sans signe de choc hypovolémique ont été inclus et randomisés en trois groupes : administration intraveineuse de 250 ml de sérum salé isotonique (ssI) ou 250 ml de sérum salé hypertonique 7,5 %, ou 250 ml d’une association sérum à 7,5 % + dextran 70 à 6 %. le critère de jugement principal consistait en une évaluation téléphonique de l’état neurologique par le gOse (glasgow Outcome score extended).

Résultats principaux : étude arrêtée par le comité d’experts indépendants chargés de la surveillance des essais cliniques pour cause de futilité. sur les 1 282 patients inclus, 1 087 ont pu être recontactés à six mois et analy- sés. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes ssI et solutions hypertoniques, que ce soit concernant l’état neurologique à six mois (gOse), la survie à 28 jours, le taux de survie à la sortie de l’hôpital, les défaillances d’organes, la durée de séjour en réanimation ou à l’hôpital.

Commentaires : c’est à notre connaissance la plus impor- tante étude en termes d’effectif et de méthodologie concernant le sujet. cependant, une importante proportion (15 %) de patients perdus de vue est à noter. Par ailleurs, les inves- tigateurs de l’étude n’avaient pas de contrôle sur la prise en charge hospitalière médicale (types de solutions et quantités utilisés après randomisation non connus) et neurochirurgi- cale. De manière étonnante, l’étude décrit une importante proportion de patients non ventilés (≃ 40 %) malgré un gcs moyen inférieur à 5. enfin, seule une faible proportion (< 30 %) de patients bénéficiaient d’un monitorage de la PIc. Avec ces limitations, cette étude suggère néanmoins l’absence d’intérêt du sérum salé hypertonique en préhospi- talier chez les patients non choqués.

P.-g. claret

Pôle d’anesthésie–réanimation–douleur–urgences, cHU de nîmes, nîmes, France

e-mail : pierre.geraud.claret@chu-nimes.fr

Le sufentanil n’est pas supérieur à la morphine pour le traitement des douleurs traumatiques aiguës en urgence : un essai préhospitalier randomisé en double insu

Bounes V, Barthélémy r, Diez O, et al (2010) sufentanil is not superior to morphine for the treatment of acute traumatic pain in an emergency setting: a randomized, double blind, out-of-hospital trial. Ann emerg Med 56:509–16.

clinicaltrials.gov: nct00656773

Problématique : l’obtention rapide d’une analgésie pour la prise en charge des traumatismes en urgence préhospitalière est une priorité. Près de 50 % des patients traités par morphine titrée, selon les recommandations usuelles, ne sont pas améliorés à la 15^e minute. le choix de la molécule et les modalités d’administration sont discutés.

Objectif : comparer les effets du sufentanil en titration à ceux de la morphine, pour la prise en charge de la douleur traumatique aiguë en situation d’urgence préhospitalière, par l’évaluation verbale numérique (eVn).

Type d’étude : étude randomisée en double insu monocen- trique chez des patients traumatisés avec eVn supérieure à 6 et âgés de plus de 18 ans. les auteurs ont comparé le sufentanil titré, premier bolus de 0,15 µg/kg suivi de réinjec- tions de 0,075 µg/kg toutes les trois minutes et la morphine titrée, premier bolus de 0,15 mg/kg suivi de réinjections de 0,075 mg/kg toutes les trois minutes : les réinjections étaient poursuivies jusqu’à l’obtention d’une eVn inférieure ou égale à 3. tous les patients ont reçu 1 g de paracétamol et 100 mg de kétoprofène par voie veineuse avant le traitement. Une analgésie complémentaire, non morphinique, pouvait être administrée si nécessaire après la 15^e minute.

le critère de jugement principal était l’analgésie définie par une eVn inférieure ou égale à 3 à la 15^e minute. les critè- res de jugement secondaires sont le temps d’obtention de l’analgésie, les effets indésirables et la durée de l’analgésie au cours des six premières heures.

Résultats : sur 192 patients éligibles, 108 ont été randomi- sés : 54 dans le groupe sufentanil et 54 dans le groupe morphine. soixante-quatorze pour cent des patients du groupe sufentanil et 70 % des patients du groupe morphine attei- gnaient le critère de jugement principal à la 15^e minute (ns), et à la 30^e minute, il n’y a aucune différence entre les deux groupes. Une analyse plus minutieuse montre une analgésie plus précoce (neuvième minute) pour le groupe sufentanil.

trente-deux pour cent des patients du groupe morphine ver- sus 51 % du groupe sufentanil nécessitaient une réinjection d’analgésique aux urgences durant les six premières heures.

la fréquence d’effets indésirables (19 %), tous mineurs ou modérés, est la même dans les deux groupes.

Commentaires : les modalités de randomisation sont bien explicitées, le secret d’allocation est respecté, l’analyse est en intention de traiter, il n’y a pas de perdu de vue. les auteurs ont initialement posé l’hypothèse de supériorité du sufentanil, en tablant sur une différence de 30 % sur le cri- tère principal, issue d’une étude antérieure. ce n’est donc pas une étude de non-infériorité. le choix du ratio d’équ i- analgésie (1:1000) entre les deux médicaments, en l’absence de consensus, est établi d’après un ouvrage de pharmaco- logie récemment réédité [1]. la bénignité des effets secondaires relevés ici ne doit pas inciter à conclure à tort à une

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très bonne tolérance, la détection d’effets secondaires fai- sant appel à des études de plus grande puissance. les doses de morphine préconisées ici sont plus importantes que celles habituellement recommandées : mais malgré cela, il reste encore plus de 25 % de patients non soulagés.

Conclusion : chez le traumatisé, en situation préhospita- lière, le sufentanil n’est pas supérieur à la morphine. ce qui importe, plus que la dose et le médicament utilisé, et qui a déjà été montré, c’est la rigueur avec laquelle est réalisée la titration d’analgésique ainsi que la surveillance du patient et l’évaluation continue de la douleur.

1. Hardman J, et al (2001) goodman and gilman’s. the pharmalo- gical basis of therapeutics. 10th ed., Mcgraw Hill Professional, new York

M. el Khebir

samu 60, centre Hospitalier de Beauvais, Beauvais, France e-mail : m.elkhebir@ch-beauvais.fr

Détermination de la sensibilité du scanner

dans la détection précoce de l’hémorragie méningée cortnum s, sørensen P, Jørgensen J (2010) Determining the sensitivity of computed tomography scanning in early detection of subarachnoid hemorrhage. neurosurgery 66:900–3 Problématique : la céphalée aiguë est un motif fréquent de consultation aux urgences et la crainte du médecin est de méconnaître l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HsA).

la pratique du scanner cérébral est large, mais un examen normal ne permet pas d’exclure le diagnostic et impose le recours à la ponction lombaire (Pl). cependant, cette attitude repose sur des données déjà anciennes qui ne tiennent pas compte de l’évolution technologique de l’imagerie.

Objectif : Déterminer la sensibilité des scanners actuels dans la détection de l’HsA et vérifier s’il y a toujours lieu de réaliser une Pl pour exclure le diagnostic.

Type d’étude et pertinence : étude monocentrique rétros- pective menée de 2000 à 2005, recensant tous les patients admis pour suspicion d’HsA ou HsA authentifiée, avec confrontation des données du scanner, de l’angiographie et de la Pl. l’exclusion du diagnostic reposait sur un scanner normal confirmé par une Pl négative.

Critère de jugement principal : sensibilité d’un scan- ner normal pour éliminer l’HsA en tenant compte du délai de réalisation de l’examen par rapport à l’apparition de la céphalée.

Résultats : Inclusion de 499 patients dont 296 avaient une HsA. Un seul patient présentait une HsA sur les seules don- nées de la Pl, avec un scanner normal, mais sur un examen réalisé à six jours de l’apparition de la céphalée. la sensibilité du scanner pour éliminer l’HsA est de 99,7 % (Ic 95 % : [98,1–99,99]) et de 100 % avant le cinquième jour, sa spécificité atteint 100 % (Ic 95 % : [98,2–100]).

la Pl a permis de diagnostiquer quatre méningites virales.

Des céphalées post-Pl sont notées chez 7,4 % des patients.

les auteurs plaident pour l’abandon de la Pl pour élimi- ner l’HsA si le scanner, réalisé avant le troisième jour de l’apparition de la céphalée, est normal.

Commentaires : tout patient suspect d’HsA bénéficie actuellement d’un scanner puis d’une Pl si ce dernier est normal, en raison d’un taux de faux-négatifs estimé à 2 %.

cependant, cette attitude repose sur des études antérieu- res à 2000, ne prenant pas en compte l’évolution technologique des scanners (multibarrettes) dont la résolution est aujourd’hui beaucoup plus fine. la Pl, considérée comme une méthode de référence, comporte en fait des inconvé- nients non négligeables : ponction traumatique (jusqu’à 20 %) obligeant à l’angiographie, céphalées post-Pl (jusqu’à 40 % dans certaines études). elle impose aussi une prolongation du séjour aux urgences. ce travail nécessite cependant d’être confirmé par d’autres études prospectives menées en services d’urgences, précisant le délai d’apparition de la céphalée et le taux d’hémoglobine, car l’anémie diminue la sensibilité du scanner. ce changement de pratique permettrait la gestion ambulatoire rapide de la céphalée aiguë sans le risque iatrogène de la Pl qui resterait indiquée en cas de très forte suspicion clinique ou de doute sur une possible méningite. la sécurité impose que le scanner soit interprété par un spécialiste averti.

D. Honnart

service régional d’accueil des urgences, cHU de Dijon, Dijon, France

e-mail : didier.honnart@chu-dijon.fr