Conflits d’intérêts
Roche : Speaker symposium, board
BMS : Speaker symposium, board , soutien recherche MSD : speaker symposium , board
Gilead : speaker symposium, board Bayer : speaker symposium
Janssen : speaker symposium, board
Objectifs pédagogiques
1) Connaitre les indications de traitement 2) Savoir faire un bilan pré-thérapeutique
3) Connaitre les conditions de remboursement
4) Connaitre les associations médicamenteuses et leur résultats 5) Savoir effectuer le suivi du traitement
6) Savoir effectuer le suivi après traitement
Prise en charge des malades
Evaluation de la fibrose Monitorage virologique Eradication virale Indication de traitement Tolérance Evolution fibrose ? Bilan pré-thérapeutique Observance Risque résiduel ? Choix du schéma
Avant Pendant Après
Traitements avec RVS >90%
Recommandations AFEF
• Un traitement antiviral doit être proposé à
tous les patients qui ont une hépatite
chronique C, naïfs ou en échec d'un précédent
traitement, avec une maladie hépatique
compensée ou décompensée, à l'exception de
ceux qui ont une comorbidité limitant leur
espérance de vie à court terme.
Adultes ayant un score de fibrose F3 ou F4
Adultes ayant un score de fibrose F2 sévère*
Adulte atteint d’hépatite chronique C infecté VIH quel que soit le score de fibrose
Adulte atteint d’hépatite chronique C avec cryoglobulinémie symptomatique Adulte atteint d’hépatite chronique C avec lymphome B associé au VHC
* D’après le texte officiel, le score de fibrose F2 sévère est défini au cas par cas et doit tenir compte de l’état clinique et des tests non invasifs de fibrose dont les résultats à deux reprises concordent pour prédire une évolutivité de la fibrose
Critères de remboursement (JO avril 2015)
Indication de traitement validée en RCP
• Fibroscan > 9,5 > 7,0 < 7,0
• Fibrotest > 0,59 > 0,48 < 0,48
• Fibromètre > 0,63 > 0,41 < 0,41
Evaluation de la sévérité de l’hépatite C
Maladie hépatique F3F4 F2 F0F1
Traitement Traitement Surveillance Dépistage du CHC
Afef, 2015 et 2016
Bilan pré-thérapeutique
• Bilan virologique : génotype, ARN VHC, VIH, VHB
• ALAT ASAT NFS Plaq, Bilirubine, Ionogramme créatinine
• Si F3/F4 : échographie hépatique / 6 mois
• Si F4
– Albumine, alpha-foetoprotéine, TP (Child, Meld)
– Gastroscopie si fibroscan > 20 kPa et/ou plaquettes < 150
• Antécédent de traitement anti-VHC
• Comorbidités
• Co-médications
Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5
AVD SOF + DCV SOF + DCV
+ RBV SOF + SMV puis SOF
+ RBV* SOF + DCV SOF + DCV
Amiodarone Non Non Oui Non Non
Diagnostic cardiologique
Dysfonction sinusale
avec échappement
jonctionnel FC = 30/mn
Tachycardie jonctionnelle
FC = 172/mn
Dysfonction sinusale FC = 30 /mn
syncopale Récidive à la réintroduction
BAV 1 avec BAV3 paroxystique
syncopal
Flutter auriculaire
Délai
d’apparition J10 J14 J1 puis J6 J6 J5
Pace-maker Oui (J4) Non Oui (J6 de la
récidive) Oui (J1) Non Evolution
virologique RVS12 RVS12 RVS12 RVS12 Échec
Fontaine H, N Eng J Med 2015
Troubles du rythme cardiaque : comment prévenir?
ECG chez cirrhotiques et avis cardiologique si antécédents
Options thérapeutiques
Sofosbuvir
Sofosbuvir
Dasabuvir Sofosbuvir
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir Paritaprévir/r
Simeprevir 1,4
1,3,4
1,4
1,4
SOF / SMV
3D SOF / LDV
SOF / DCV
NS5b NS5a NS3 Génotypes
Welzel TM, AASLD 2015
RVS 12 27 (77 %) 37 (82 %) 150 (92 %) 44 (85 %)
Rechuteurs 5 (14 %) 2 (4 %) 6 (4 %) 6 (12 %)
Echappeurs 1 (3 %) 1 (2 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Non répondeurs 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %)
0 20 40 60 80 100
Naïfs Cirrhose
RVS12
Prétraités
Cirrhose Naïfs
Pas de cirrhose Prétraités Pas de cirrhose
* Les résultats 12 et 16 semaines ont été poolés
Sofosbuvir + ribavirine : génotype 2
Nelson DR et al. Hepatology 2015 Apr; 61(4): 1127-35
• 152 patients G3 naïfs ou en échec de peg riba traités 12 semaines Sans Ribavirine
SOF + DCV pendant 12 semaines est efficace chez les patients G3 non-cirrhotiques
Sofosbuvir + daclatasvir : génotype 3
Hézode C , AASLD 2015, Abs. 206
23 33 116
135
4 4 39
48 69,7
100
85,9
81,3
ARN VHC < LIQTD/TND
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
12 semaines 24 semaines
DCV + SOF DCV + SOF + RBV
Malades cirrhotiques
Sofosbuvir + daclatasvir : génotype 3
94 93 95
0 20 40 60 80 100
p = 0,70 p = 0,30
206/216
8 Sem. 12 Sem.
LDV/SOF LDV/SOF LDV/SOF + RBV
201 216
202 215 206
216
SVR12 (%)
p = 0,52
Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1978-1888.
Sofosbuvir + ledipasvir : génotypes 1,4,5,6
Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014 Génotype 1
Non cirrhotiques (F0-F3)
Seuil de 6 MUI/ml pour prédire la rechute
8 ou 12 semaines ?
➜ RVS identique après 8 ou 12 semaines de traitement chez les patients naïfs, non-cirrhotiques ayant une charge virale VHC ≤ 6 MUI/ml
➜ 192 patients auraient donc pu bénéficier d’un traitement plus court
AASLD 2015 - D’après Terrault N et al., abstr. OP94, actualisé
97
3 97
0 3 20 40 60 80 100
RVS12 Échecs
RVS 12 selon la durée du traitement (8 vs 12)
8 semaines (n = 131) 12 semaines (n = 192)
(* Naïfs, sans cirrhose, ARN VHC ≤ 6 MUI/ml) 323 malades éligibles pour traitement
de 8 semaines*
n = 131 Traitement de 8 semaines
n = 192 Traitement de 12 semaines
Sofosbuvir + ledipasvir 8 semaines : génotype 1
RVS12, % patients
100
80
60
40
20
0
96% 100%
98% 97%
RVS12, % patients
100
80
60
40
20
0
90%
100%
96% 98%
Sans ribavirine Avec ribavirine
Durée (S) 12 24 12 24
Malades naïfs Malades en échec
Reddy et al, Hepatology 2015
Sofosbuvir + ledipasvir : génotypes 1,4,5,6
Malades cirrhotiques de génotype 1
SVR12 (%)
97 99,5
90,2
99
0 20 40 60 80 100
97 100
185 205
209 210
207 209
3D + RBV 3D 3D + RBV 3D
p=0.038
63 % 21 % 16 %
64 % 17 % 19 %
F0-F1:
F2:
F3:
71 % 18 % 11 %
68 % 22 % 10 %
Paritaprevir/r/ombitasvir QD + dasabuvir BD
G1a G1b
Ferenci P et al. N Engl J Med 2014;370:1983-92.
F0-F1:
F2:
F3:
Malades non cirrhotiques
Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir
0 20 40 60 80
100
88
12-week arm 24-week arm
99
94 100
GT 1a GT 1b
3D + RBV
SVR12, % Patients
124/140 114/121 67/68 51/51
Poordad F, et al. NEJM 2014.
Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir
Cirrhotiques
43/44 41/44 40/44
Ombitasvir/paritaprévir/r (n=44)
Ombitasvir/paritaprévir/r + RBV (n=42)
RVR* (sem. 4) FdT (sem. 12) RVS4 RVS12
Ombitasvir/paritaprévir/r + RBV (n=49)
En échec de traitement
42/44 41/42 42/42 42/42 42/42 49/49 49/49 49/49
*Défini comme <25 IU/mL
**Rechute (n=2), échappement (n=1), perdu de vue (n=1)
**
Hézode C, et al. Lancet 2015
ARN-VHC < 25 IU/ml (%)
Paritaprevir/r + Ombitasvir + RBV: génotype 4
Malades en échec de SOF + anti-NS5a
68 74 80
46
100
60
0 20 40 60 80 100
Non Oui 8S 12S Non Oui
RVS12 (%)
15/22 14/19 24/30 5/11 11/11 18/30
Cirrhose Durée du traitement antérieur
Présence de variants de résistance à l’inclusion
• 41 patients en échec de SOF + LDV 8 à 12 semaines
• Retraités par LDV/SOF pendant 24 semaines
Lawitz E et al, EASL 2015, abstr. O005
21
Bonne observance globale sans influence sur la RVS
Intérêt des piluliers électroniques ?
Influence de la durée du traitement et du nombre de comprimés
Petersen T et al. Hepatol Int 2015
Suivi du traitement : observance
EOT SVR4
Rapid response
n=106 (53%) Early response
n=42 (21%) Late response n=52 (26%)
EOT SVR4 EOT SVR4
SVR4=93% SVR4=98% SVR4=94%
HCV RNA <12 IU/mL detected or not
<12 IU/mL detected or not or >12 IU/mL HCV RNA <12 IU/mL
detected or not
Hézode et al., EASL 2015
Suivi virologique : S0 S4 S12
Absence d’impact de la réduction de dose de RBV en cas d’anémie
Incidence plus élevée sans RBV Incidence plus élevée sous RBV
PEARL-III
Effets indésirables graves Fatigue
Céphalées
Nausée Prurit
Insomnie Toux Anémie < 10g/L
Asthénie
Ferenci P, et al. EASL 2014. Abstract 1299]
Tolérance : exemple 3D : 10% d’anémie si RBV
Tolérance
Génotype Traitement
Rechutes (n) Entre EoT et
FU4 Entre FU4 et
FU12 Entre FU1
et FU24 1, 4-6 SOF + pegIFN/RBV
12 sem 22 6 0
2 SOF + RBV 12 sem 15 6 0
3 SOF + RBV 24 sem 29 5 2
Yoshida et al., Hepatology 2015;61(1):41-
Quand affirmer l’éradication virale ?
12 semaines après la fin du traitement
Dernier contrôle 48 semaines après la fin du traitement
0 5 10 15 20 25
M0 M3 M6 M12 M24 M36 M48 M60 M72 M84 M96 M108
Fibrose Stéatose Inflammation
Dureté hépatique (kPa)
Diagnostic de cirrhose Traitement => découplage
F4
F4
Surveillance des tests non invasifs post-RVS
Pour l’instant ne change pas les modalités de survaillance
1- Continuer le dépistag du CHC
2- Identifier de nouveaux facteurs de risques
2 Messages Risque de CHC en fonction RVS et Sd
Métabolique
ANRS CO12 CirVir EASL 2015
